AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE DA
INSPEÇÃO VISUAL, SONDAGEM,
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL,
SEPARAÇÃO DENTAL E LASER DE
FLUORESCÊNCIA NO DIAGNÓSTICO DE
AVALIAÇÃO DA PERFORMANCE DA
INSPEÇÃO VISUAL, SONDAGEM,
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL,
SEPARAÇÃO DENTAL E LASER DE
FLUORESCÊNCIA NO DIAGNÓSTICO DE
LESÕES CARIOSAS PROXIMAIS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Araçatuba, para a obtenção do título de Doutor em Odontologia (Área de concentração: Odontopediatria)
Orientador: Prof. Titular Pedro Felício Estrada Bernabé
SILVANA FICHE DA MATA GONÇALVES
CRO MG:
15283
NASCIMENTO:
São Tiago / MG
FILIAÇÃO:
Rubens de Oliveira Mata
Maria Teresa Fiche da Mata
1985/1988:
Curso de Graduação em Odontologia
Universidade do Vale do Rio Verde – UNINCOR
Três Corações / MG
A DEUS
Razão Suprema da minha existência e minha Luz...
Ao conceder-me o Dom da vida deu-me também
todas as oportunidades e me permitiu realizá-las.
Ao meu marido
MARCELO
, pelo apoio, paciência e amor ...
Sem você nada disso seria possível.
Às minhas filhas
RENATA E LÍCIA
, a alegria e o amor de
vocês são essenciais para minha vida e minha busca da realização.
Perdoem-me pela ausência
À minha mãe,
MARIA TERESA
.
O nosso tempo foi curto, mas o meu amor sempre será eterno.
Ao meu pai,
RUBENS
, por tudo que me proporcionou , ensinou e
pelo estímulo para seguir sempre em frente.
EU OS AMO
Aos meus irmãos,
PEDRO PAULO
,
JULIETA
,
JUSSARA
,
SIMONE
e
JULIANA
, pelo amor, apoio e estímulo em minha busca.
À minha eterna amiga
AURORA
, pela sua capacidade de ajudar
as pessoas a encontrarem o seu verdadeiro caminho e serem felizes...
Agradeço a Deus por tê-la colocada em minha vida.
Você estará sempre em meu coração!
À minha tia,
Arlete
, pela dedicação, presença e estímulo sempre
constantes . Muito obrigada!
Aos meus sogros,
MARÍLIA
e
JOSÉ
GONÇALVES
Pelos exemplos de
caráter, amor...
Ao Professor Titular,
Pedro Felício Estrada Bernabé
, pelo apoio ao
desenvolvimento desta tese, pela disponibilidade e sua infinita
capacidade de compreensão.
Obrigada professor!
És um grande ser humano, uma pessoa muito iluminada.
Ao Professor Titular,
CÉLIO PERCINOTO
, o meu respeito e gratidão
Ao cirurgião-dentista
MAURÍCIO WATANABE
pela confiança e
desprendimento ao ceder o aparelho de laser, para o desenvolvimento
deste trabalho.
A Professora
ANNE STELLA SALGADO XAVIER
, pelo
companheirismo e ajuda incomparável nos exames das crianças.
Muito obrigada!
A Professora
FÁTIMA ZANIM
do Instituto Brugnera – Odontologia a
Laser, pelo esclarecimento e orientação quanto ao uso do aparelho de
À Faculdade de Odontologia de Três Corações, da Universidade do Vale do Rio Verde / UNINCOR, na pessoa de seu coordenador, Professor Doutor ADAIR RIBEIRO, pela minha formação.
À Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” / UNESP, na pessoa de seu diretor, Professor Dr. Paulo Botacim, pela oportunidade proporcionada.
Aos professores da disciplina de Odontopediatria, ALBERTO CARLOS BOTAZZO DELBEM, CÉLIO PERCINOTO, ROBSON FREDERICO CUNHA, ROSÂNGELA DOS SANTOS NERY, SANDRA MARIA HERONDINA COELHO ÁVILA DE AGUIAR pela admirável dedicação à docência.
Ao professor JOÃO NIVALDO ANDRIONI (in memorian) pelo carinho e confiança em minha família.
E aos funcionários do Departamento de Odontologia Infantil e Social, MARIA BERTOLINA MESQUITA DE OLIVEIRA, MARIA DOS SANTOS FERREIRA
Às colegas e amigas do curso de pós-graduação, DIONE, FARLI, KÀTIA, MARIA, VANDA, ALESSANDRA, CÍNTIA pelo convívio agradável e oportunidade de crescimento pessoal durante o curso.
Aos amigos da biblioteca, Sra. HELENA SUMIKA SANOMIYA OTSUKI, ISABEL PEREIRA DE MATOS, IZAMAR DA SILVA FREITAS, CLÁUDIO HIDEO MATSUMOTO, ELIZABETH PIGOSSI MENDES, FÁTIMA MARIA METELLO, IVONE ROSA LIMA MUNHOZ, LUZIA ANDERLINI, MARIA CLÁUDIA DE CASTRO BENEZ, MARTA DE OLIVEIRA SENRA SPESSOTTO, SADAKO FUJINO, pela assistência atenciosa e profissionalismo admirável.
Ao Sr. FRANCISCO INÁCIO PINHEIRO, Sra. MARINA MIDORI SAKAMOTO KAWAGOE, da seção de Pós Graduação da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba, meu grande agradecimento pela atenção constante.
A toda equipe multidiciplinar do Centro de Assistência Odontológica a Pacientes Especiais – CAOE, que carinhosamente, nos receberam assim que fixamos residência em Araçatuba.
Às crianças que participaram deste trabalho. É gratificante trabalhar com vocês e para vocês.
A todos que direta ou indiretamente tornaram possível a realização deste trabalho.
“ O IMPORTANTE NÃO É A SAÍDA, MAS SIM A TRAVESSIA.
QUEM PASSA POR NÓS NUNCA VAI SÓ, NUNCA NOS DEIXA
SÓS; DEIXA SEMPRE UM POUCO DE SI, LEVA SEMPRE UM POUCO
DE NÓS ”
S
UMÁRIO
LISTA DE FIGURAS...19
LISTA DE TABELAS...21
1 INTRODUÇÃO...24
2 REVISÃO DA LITERATURA...29
3 PROPOSIÇÃO...54
4 MATERIAL E MÉTODO...56
5 RESULTADO E DISCUSSÃO...76
6 CONCLUSÃO...110
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...112
Resumo...119
Abstract...121
L
ISTA DE
F
IGURAS
FIGURA 1 - Exame I : Inspeção visual e sondagem (IV+S) 63 FIGURA 2 - Tipos de ponteiras do aparelho DIAGNOdent 63 FIGURA 3 - Imagem mostrando o uso da ponteira do aparelho a laser na
superfície interproximal 64
FIGURA 4 - Aparelho a laser (DIAGNOdent, Birerach, Alemanha) 64 FIGURA 5 - Imagem mostrando o exame radiográfico interproximal (filme
posicionado com aleta de mordida) 65
FIGURA 6 - Processadora automática 65
FIGURA 7 - Aspecto do elástico para separação dental preso ao fio
dental 66
FIGURA 8 - Aspecto do elástico distendido ao ser colocado no espaço
interdental 66
FIGURA 9 - Elástico posicionado na região interdental 67 FIGURA 10 - Aspecto clínico do espaço interdental obtido 68 FIGURA 11 - Exame IV: Inspeção visual e sondagem após separação
dental (SD+IV+S) 69
FIGURA 12 - Imagem radiográfica da ausência de radiolucidez (Escore 0) 69 FIGURA 13 - Imagem radiográfica da radiolucidez na metade externa do
esmalte (Escore 1) 70
FIGURA 14 - Imagem radiográfica da radiolucidez na metade interna do
esmalte (Escore2) 70
FIGURA 15 - Imagem radiográfica da radiolucidez no terço externo da
dentina (Escore 3) 71
FIGURA 16 - Imagem radiográfica da radiolucidez nos dois terços internos
FIGURA 17 - Imagem mostrando a execução da moldagem das
superfícies interproximais com silicona pesada 72 FIGURA 18 - Aspecto final do alívio realizado na silicona pesada 72 FIGURA 19 - Imagem mostrando a inserção da silicona leve na moldeira
(a) e no espaço interdental com seringa apropriada (b) 73 FIGURA 20 - Aspecto final da moldagem dupla 74 FIGURA 21 - Aspecto final do vazamento parcial em gesso da área a ser
examinada 74
FIGURA 22 - Aspecto visual da superfície interproximal sem cavitação, no
troquel em gesso (Escore 1) 75
FIGURA 23 - Aspecto visual da superfície interproximal com cavitação, no
L
ISTA DE
T
ABELAS
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens associadas com o uso de separadores dentais elásticos
41
Tabela 2 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência, radiografia interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem, separação dental + laser de fluorescência, relacionados ao diagnóstico de lesões cariosas proximais sem cavitação para os 2 examinadores
77
Tabela 3 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência , radiografia interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem, separação dental + laser de fluorescência, relacionados ao diagnóstico de lesões cariosas proximais com cavitação para os 2 examinadores
81
Tabela 4 - Relação entre os escores da inspeção visual +
sondagem(IV+S) e laser de fluorescência (L) para os 2 examinadores
84
Tabela 5 - Relação entre os escores da inspeção visual +
sondagem(IV+S) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
86
Tabela 6 - Relação entre os escores da inspeção visual +
sondagem(IV+S) e separação dental + inspeção visual + sondagem(SD+IV+S) para os 2 examinadores
88
Tabela 7 - Relação entre os escores da inspeção visual + sondagem(IV+S) e separação dental + laser de
fluorescência (SD+L) para os 2 examinadores
Tabela 8 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e radiografia interproximal (RXI) para os 2
examinadores
90
Tabela 9 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) para os 2 examinadores
92
Tabela 10 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e separação dental + laser de fluorescência (SD+L) para os 2 examinadores
93
Tabela 11 - Relação entre os escores separação dental +
inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
94
Tabela 12 - Relação entre os escores da separação dental + laser de fluorescência (SD+L) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
95
Tabela 13 - Relação entre os escores da separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e separação dental + laser de fluorescência (SD+L) para os 2 examinadores
97
Tabela 14 - Correlação de Spearman para as variáveis inspeção visual + sondagem (IV+S), laser de fluorescência (L), radiografia interproximal (RXI), separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e separação dental + laser de fluorescência (SD+L) para os 2 examinadores
98
Tabela 15 - Concordância inter-examinadores frente à inspeção visual + sondagem (IV+S), laser de fluorescência (L), radiografia interproximal (RXI), separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e separação
dental + laser de fluorescência (SD+L)
Tabela 16 - Relação entre a inspeção visual + sondagem (IV+S) e o método de validação (impressão) para lesões cariosas com cavitação para os 2 examinadores
100
Tabela 17 - Relação entre o laser de fluorescência (L) e o método de validação (impressão) para lesões cariosas com cavitação para os 2 examinadores
101
Tabela 18- Relação entre a radiografia interproximal (RXI) e o método de validação (impressão) para lesões cariosas com cavitação para os 2 examinadores
102
Tabela 19 - Relação entre a separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e o método de validação (impressão) para lesões cariosas com cavitação para os 2 examinadores
103
Tabela 20 – Relação entre a separação dental + laser de fluorescência (SD+L) e o método de validação (impressão) para lesões cariosas com cavitação para os 2 examinadores
1
.
I
NTRODUÇÃO
A cárie dental é uma doença que se manifesta através do desequilíbrio de fatores psicossomático-ambientais, com suas dimensões sociais, políticas, econômicas e culturais, levando também à quebra da homeostase das complexas interações intrabucais, causando uma perda mineral à estrutura dental (Gonçalves, 1998).25
Esta doença acomete a população mundial de maneira endêmica mesmo com os recentes avanços tecnológicos (Brathall et al., 1996)12 , sendo que as lesões cariosas de superfícies proximais se destacam por sua grande incidência, tanto pelo fato da região propiciar o acúmulo de placa bacteriana, quanto pelas dificuldades de higienização e de diagnóstico precoce.
1996; 42 Hintze et al., 1998; 33 Eggertsson et al., 1999) 18 têm demonstrado que mesmo aquelas superfícies que apresentam desmineralizações em dentina podem não estar cavitadas, maior empenho deve ser dispensado no diagnóstico de lesões proximais em seus estágios iniciais.
Em relação a estas superfícies de contato, têm sido mostrado a dificuldade de estimar a profundidade de uma lesão ou a presença de cavitação através de um exame clínico convencional assim como de um exame com transluminação ( Araújo et al., 1992;8 Peers et al., 1993)51. As radiografias interproximais também têm se mostrado inadequadas para a identificação de lesões com cavitação (Hintze et al., 1996)32, pois pesquisas não têm demonstrado uma relação absoluta entre profundidade radiográfica e aparência clínica de uma lesão cariosa , embora a probabilidade de presença de cavitação clínica seja maior com o aumento da profundidade da radiolucidez (Bille & Thylstrup, 1982;11 Pitts & Rimmer, 1992;53 Akpata et al., 1996;1 Nielsen et al., 1996; 48 Mejàre et al., 1985;44 Mejàre & Malmgren, 1986;45 Thylstrup et al., 1986)67.
Porém, com o advento dos raios-X, este método de diagnóstico ficou relativamente esquecido, sendo que com a verificação da limitação dos exames clínicos e radiográficos interproximais convencionais para o diagnóstico das lesões cariosas proximais, maior relevância tem sido dada à separação dental nos últimos anos (Seow, 1984;61 Seddon, 1986;59 Pitts & Longbottom, 1987; 52 Seddon, 1989;60 Stokes, 1989;67 Beltrami et al.; 1989; 10 Rimmer & Pitts, 1990; 56 Araújo et al., 1992; 8 Pitts & Rimmer, 1992;53 Lunder & Von der Fehr, 1996;41 Danielsen et al., 1996;15 Hintze et al., 1996;32 Araújo et al., 1996;7 Hintze et al. 1998;33 Gonçalves, 1999).26
Atualmente, a técnica utilizada consiste na colocação de separadores elásticos ortodônticos nos pontos de contato de dentes afetados e removendo-os 24 à 48 horas após. Segundo Seddon (1986),44 isto resulta um espaço entre as áreas de contato que variam de 0,35 mm a 1,00 mm, permitindo o acesso visual para determinar mudanças existentes e integridade superficial. Os espaços largos permitem também a realização da sondagem para determinar a presença de rugosidade superficial ou cavitação.
Francescut & Lussi, 1999;24 Ando et al., 1999;2 Longbottom et al., 1999;38 Wagner et al., 1999;70 Reich et al., 1999;55 Lussi et al., 1999)40 .
Este método opera de uma forma suave e rápida, no qual lesões iniciais podem ser diagnosticadas mesmo quando apresentam ainda uma superfície intacta, proporcionando ao profissional decidir entre uma intervenção conservadora ou invasiva. Seu sistema, de medição por fluorescência de laser, se baseia no fato de que substâncias duras desmineralizadas e bactérias fluorescem quando excitadas por irradiação de laser com comprimento de onda entre 550 e 670 mm. Desta forma, a luz do laser é irradiada através de uma ponteira luminosa flexível, a qual incide e penetra no dente, de modo que a luz fluorescente das lesões cariosas reflete e é avaliada pelos componentes eletrônicos do aparelho, demonstrando quantitativamente o estágio do problema (Hibst & Paulus, 1999;30 Klimm et al., 1999;36 Francescut & Lussi, 1999;24 Ando et al., 1999;2 Longbottom et al., 1999;31 Wagner et al., 1999;70 Reich et al., 1999;55 Lussi et al., 1999;40 Longbottom et al., 1999).29
2
.
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
Para melhor exposição e compreensão, o assunto será descrito abordando os seguintes tópicos:
•
Inspeção visual, sondagem e exame radiográfico interproximal•
Separação dental temporária e impressão dental•
Laser de fluorescência.2.1 Inspeção visual (IV), sondagem (S) e exame radiográfico interproximal
(RXI)
Em 1950, Barr & Gresham9 desenvolveram um estudo no sentido de avaliar a eficácia dos exames radiográfico e clínico na detecção de lesões cariosas com cavitação em superfícies proximais. Foram examinados, por 4 profissionais, 416 pacientes de faixa etária entre 5 e 30 anos. Os resultados mostraram que o exame clínico foi menos consistente do que o radiográfico, sendo que o número de cavidades proximais diagnosticadas foi de 1552 e 3082, respectivamente.
de idade. Os resultados mostraram que houve a detecção de mais lesões cariosas quando utilizou-se o exame clínico com a radiografia interproximal, com uma diferença que variou entre 37,1% a 48,8% em relação ao exame clínico isoladamente.
Com o objetivo de comparar o aspecto radiográfico de superfícies proximais com sua aparência visual, Marthaler & Germann (1970)42 desenvolveram um estudo e examinaram 580 superfícies de todos os tipos de dentes permanentes extraídos livres de cáries ou com pequenas lesões. Neste estudo in vitro os autores diagnosticaram mais lesões pela inspeção visual do que em radiografias. Eles verificaram que cavidades foram encontradas em 34% das superfícies com radiolucidez limitada à metade externa do esmalte, e em 66% quando a área radiolúcida alcançava a metade interna. Nas superfícies em que as áreas radiolúcidas envolviam a metade externa da dentina, as cavidades foram encontradas em 87% dos casos.
manchas brancas sem brilho não foram detectadas radiograficamente. Em relação às lesões com pequenas cavidades, 80,9% mostraram radiolucidez confinada ao esmalte e somente 14,3% alcançaram a dentina. Das lesões com grandes cavidades 69,3% foram taxadas radiograficamente em dentina.
Ao comparar os métodos clínico e radiográfico no diagnóstico de cáries proximais, Murray & Shaw (1975)47 examinaram 1417 crianças de 11 a 12 anos de idade. Radiograficamente, foram diagnosticadas 551 superfícies cariadas por ambos os examinadores, sendo que destas, 445 foram taxadas como sadias ao exame clínico. Um total de 167 lesões foram detectadas apenas clinicamente. Em relação ao total de superfícies cariadas diagnosticadas, isto representa que 56,6% foram detectadas somente pelo exame radiográfico, e 21,2%, pelo exame clínico.
Bille & Thylstrup (1982)11 estabeleceram uma relação entre aspectos radiográficos e clínicos ao analisarem os dados de 158 lesões cariosas de crianças entre 8 e 15 anos de idade, examinadas e tratadas em um Serviço de Saúde Pública Odontológica. Os autores verificaram que, de 56 lesões restauradas nas quais as alterações radiográficas estavam restritas ao esmalte, apenas 13% possuíam cavitação clínica. De 35 lesões com radiolucidez na junção amelodentinária, somente 20% tinham uma formação de cavidade detectável clinicamente, e de 67 lesões com radiolucidez igual ou maior que a metade da espessura da dentina, 58% mostraram cavitação clínica.
Com o objetivo de verificar a aplicação do exame radiográfico no diagnóstico de lesões cariosas proximais em crianças pré-escolares, Stecksén-Blicks & Wahlin (1983)65 examinaram, clinica e radiograficamente, 142 crianças entre 4 e 6 anos de idade. O número médio de superfícies cariosas foi de 2,8 no Grupo de 4 anos, 3,0 no Grupo de 5 anos e 3,2 no Grupo de 6 anos. Em relação ao número total de superfícies cariadas, as proporções das lesões cariosas proximais diagnosticadas somente pela radiografia foram de 28%, 47% e 64%, respectivamente em cada um dos grupos. Quarenta e oito porcento das crianças de 5 e 6 anos de idade sem evidência clínica de lesões cariosas possuíam cáries radiograficamente. Somente 9% das lesões foram detectadas sem o exame radiográfico.
inspeção visual direta revelou que 51% das superfícies possuiam lesões cariosas incipientes, e 5%, lesões com cavidades. Das superfícies com cavidade, 82,1% foram corretamente diagnosticadas pela radiografia quando a presença de alguma radiolucidez foi usada como um critério diagnóstico. Entretanto, isto produziu uma taxa falso-positiva de 19,6%. Se somente as radiolucências que se extendiam ao menos no terço interno do esmalte era considerado como positivo, a taxa verdadeiro-positiva foi de 36,7% e a taxa falso-positiva associada, 1,6%. A sondagem produziu uma taxa verdadeiro-positiva em torno de 29% e uma taxa falso-positiva de 1,1%, com um valor preditivo positivo de 50-57%. Todas as radiolucências estendendo à dentina foram associadas com cavidades.
Espelid & Tveit (1986)22 desenvolveram um estudo in vitro, comparando o diagnóstico radiográfico de lesões cariosas com observações visuais das superfícies proximais de 151 dentes molares e premolares extraídos. Os autores verificaram que a freqüência de detecção de lesões sem cavitação mostrou uma grande variação entre os 7 (sete) observadores, a qual foi entre 47,8% e 91,3%. Com base no taxamento médio, pôde-se concluir que 61% de lesões cariosas sem cavitação não foram detectadas radiograficamente; em torno de 63% das lesões com pequenas cavidades foram diagnosticadas, radiograficamente, como intactas ou restritas ao esmalte, enquanto que 37% alcançavam a dentina.
que a metade interna do esmalte, as cavidades foram encontradas em 61% dos casos. Para as lesões com uma radiolucidez estendendo-se na metade externa da dentina, a porcentagem foi de 78%.
Thylstrup et al. (1986)68 realizaram um estudo no qual foi demonstrada a relação entre as alterações clínicas e radiográficas de 789 dentes decíduos e permanentes. Os autores verificaram, que dos 14 casos nos quais a radiografia não indicava a presença de radiolucidez, 100% apresentavam sinais clínicos de lesão cariosa, sendo que 28% já estavam em estágio de cavitação. Dos 546 casos nos quais a radiolucidez alcançava a dentina, 49% não apresentavam cavidades clinicamente.
Com o objetivo de comparar os dados radiográficos coletados de superfícies proximais, utilizando filmes Ekta e Ultraspeed em diferentes kilovoltagens, e a aparência histológica dos mesmos, Kleier et al. (1987)35 utilizaram 18 dentes molares e premolares, totalizando um total de 36 superfícies examinadas. Os autores verificaram que, embora tenha havido superfícies taxadas como sadias ao exame radiográfico, ao exame microscópico de luz polarizada não houve qualquer superfície completamente livre de cárie. Os resultados também indicaram que nem o filme radiográfico Ektaspeed nem o Ultraspeed expostos à 60, 70 ou 90 kVp forneceram uma vantagem clínica na detecção das lesões cariosas interproximais.
inicial, o IV diagnosticou 214 lesões, enquanto que a FOTI diagnosticou 397. Ao final do período experimental, o IV diagnosticou 610, e a FOTI, 1078. Quando comparado o RX com a FOTI em relação ao diagnóstico de lesões cariosas de esmalte, os números de lesões diagnosticadas foram 1650 e 369, respectivamente, no exame inicial, e 5862 e 1014, ao final do estudo.
Trabalho semelhante foi realizado por Sidi & Naylor (1988),62 no qual compararam os três métodos citados anteriormente em relação ao diagnóstico de lesões cariosas proximais em 385 crianças entre 12 e 13 anos de idade. Quando comparado o exame clínico (IV) com o radiográfico (RX), os números de lesões detectadas foram 337 e 608, respectivamente. Ao comparar o IV com o RX, os números foram 300 e 285, respectivamente. E finalmente, quando comparado a FOTI com o RX, os números de lesões proximais diagnosticadas foram 134 e 135, respectivamente.
lesão se estendia à dentina (escores “3” e “4” ), as porcentagens eram de 76% e 65%, respectivamente.
Longbottom & Pitts (1990)37 compararam os métodos endoscópico, radiográfico, clínico e transluminação em relação a performance diagnóstica de lesões cariosas proximais. Os autores examinaram 25 pacientes entre 11 e 17 anos de idade, e diagnosticaram um total de 186 lesões com o método endoscópico, 50 com o exame clínico, 84 com a associação dos exames clínico e radiográfico, e 104 com a associação destes últimos com a transluminação.
Com o objetivo de realizar uma revisão da literatura examinando o valor da radiografia interproximal no diagnóstico de lesões cariosas proximais e de comparar o valor relativo dos exames clínico e radiográfico, Kidd & Pitts (1990)34 avaliaram 29 artigos de pesquisa publicados entre 1933 e 1987. Os resultados deste estudo mostraram que o uso da radiografia interproximal é essencial para que dados sobre lesões cariosas proximais não sejam perdidos, e para que se possa definir entre uma atuação preventiva e operatória.
foram de 99%, 97% e 96%, respectivamente. A reprodutibilidade intra-examinador de todos os três métodos de diagnóstico foi boa, apresentando valores Kappa de 76%, 65% e 79% para o IV, FOTI e RXI, respectivamente.
Hintze & Wenzel (1994)31 desenvolveram um estudo com o propósito de comparar o valor do exame clínico e da radiografia interproximal no diagnóstico de lesões cariosas proximais e oclusais. Foram examinadas 168 crianças de 14 anos de idade, as quais tinham baixa experiência de lesões cariosas. Os autores verificaram que as radiografias detectaram mais do que 94% do número total de lesões cariosas reportadas clínica e radiograficamente, e que 1,2% das superfícies oclusais e 10,2% das proximais designadas sadias pelo exame clínico, foram taxadas como cariadas pelo radiográfico. Destas lesões clinicamente não diagnosticadas, 15% tinham penetrado radiograficamente em dentina.
Para investigar os fatores que influenciam a probabilidade de cavitação clínica em áreas radiolúcidas em radiografias de superfícies proximais de dentes posteriores, Akpata et al. (1996)1 realizaram um estudo no qual 108 molares e premolares com profundidades variadas de radiolucidez proximal foram examinados clinicamente após preparo cavitário nas superfícies cariosas contíguas. Os autores verificaram que quando a radiolucidez proximal foi confinada à metade externa do esmalte, nenhuma cavitação foi encontrada, mas quando ela estendia-se à junção amelodentinária e às metades externa e interna da dentina, houve cavitação em 19,3%, 79,1% e 100% dos casos, respectivamente.
fluorescência (LF), laser de fluorescência melhorado por um corante (DELF) e exame visual direto (IV) como métodos de diagnóstico. Um total de 120 superfícies proximais de premolares e molares foram examinadas por 3 profissionais, e como método de validação da presença de lesões usou-se o exame microscópico de varredura por laser confocal. Os autores verificaram que as sensibilidades médias para os exames de LF, DELF e IV foram 64%, 69% e 67%, respectivamente, e as especificidades médias foram 71%, 92% e 91%, respectivamente.
2.2 Separação dental temporária e impressão dental
Foi penas em 1984, em um artigo de Seow,61 que a separação dental voltou a ser citada na literatura como uma forma mais conclusiva de diagnóstico de lesões cariosas proximais, principalmente aquelas em estágios iniciais.
Seddon (1986)59 realizou um estudo descrevendo um método simples para exame visual direto de lesões cariosas proximais, consistindo na colocação de separadores elásticos ortodônticos nos pontos de contato de dentes afetados e removendo-os uma semana mais tarde. Segundo o autor, isto resulta um espaço entre as áreas de contato que variam de 0,35 mm a 1,00 mm, permitindo o acesso visual para determinar mudanças existentes e integridade superficial. Os espaços largos permitem também a realização da sondagem para determinar a presença de rugosidade superficial ou cavitação.
como mostrado na tabela abaixo, as vantagens e desvantagens do método de separação dental.
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens associadas com o uso de elásticos para separação dental
VANTAGENS DESVANTAGENS
• Permite a diferenciação de lesões cavitadas das não cavitadas
• Provê um resultado inequívoco em contraposição à uma probabilidade • Permite taxar a extensão
vestíbulo-lingual de uma lesão • É um método reversível e
não-invasivo que não envolve exposição à radiação ionizante • É um método geralmente bem
tolerado, rápido, efetivo e barato • É versátil, podendo ser usado para
regiões anteriores ou posteriores, e em adultos ou crianças
• Permite preservação da crista marginal se o preparo cavitário for necessário para lesões com cavidade moderada
• Permite efetivo acabamento de restaurações conservadoras, evitando danos gengivais.
• Requer uma visita adicional, apesar de breve
• Desconforto ocasional
• Falha ocasional da separação, em caso de perda do separador
• Perigo potencial de ingestão e inalação
• Exarcebação potencial de inflamação gengival
Seddon (1989),60 realizou um estudo com o objetivo de descrever um método que provê uma visualização detalhada da superfície proximal. Esta técnica consistiu na separação dental seguida de impressão da área examinada com material à base de silicona. Foi demonstrado, através deste estudo, a efetividade desta técnica em determinar, in vivo e em detalhes, a extensão da cavitação das lesões cariosas.
Com o intuito de realizar uma prática mais conservadora em casos de lesões proximais anteriores duvidosas, Stokes (1989)67 relatou um caso clínico no qual a inspeção visual, sondagem e transluminação não foram eficazes na determinação da presença de cavitação na superfície distal de um incisivo superior esquerdo. Considerando-se, também, que o paciente preferiu não submeter-se a uma tomada radiográfica, o autor utilizou a separação dental através de um separador elástico, possibilitando a visualização direta da lesão e escolha de um tratamento mais conservador, a aplicação de um verniz fluoretado.
Ao estudar, baseando-se na literatura, os métodos de diagnóstico de lesões cariosas proximais em dentes posteriores, Beltrami et al. (1989)10 concluíram que os meios usuais de diagnóstico deixam muitas dúvidas quanto à existência de cavitação ou não de lesões incipientes. Os autores relatam também que a utilização da separação temporária, nos casos de dúvida, oferece a possibilidade de efetuar o diagnóstico definitivo, bem como a aplicação de meios preventivos e restauradores tendentes a preservar a estrutura dental.
aceitabilidade e o valor potencial de diagnóstico da separação temporária dos dentes como um auxiliar no diagnóstico de lesões cariosas proximais. Todas as crianças aceitaram o exame clínico sem separadores, 37 não aceitaram o exame radiográfico e 12 das 146 que necessitavam de separação dental recusaram ou removeram-nas. O uso da técnica como um auxiliar rotineiro foi aceitável pelos profissionais, pais e por muitos dos pacientes. O método mostrou ser valioso para revelar lesões proximais adicionais. Um total de 703 lesões foram descobertas pelo método de separação dental, comparado com 479 diagnosticadas pelo exame clínico rotineiro isoladamente. Os autores verificaram também que as lesões dentinárias extensas reveladas pela separação dental foram confirmadas pelas radiografias interproximais, sendo que o mesmo não aconteceu com muitas das lesões iniciais sem cavitação.
resultados mostraram pequena diferença entre os métodos, porém com uma melhor performance do IV+SD. Em relação ao RXI e o IV+SD, foi observado que das 27 superfícies proximais de dentes permanentes taxadas como “R3” e “R4” (radiolucidez em dentina), somente 1(uma) mostrou-se sadia frente ao IV+SD, enquanto que das 203 superfícies proximais de dentes decíduos, 22 foram aparentemente sadias.
Araújo et al. (1992)8 compararam a acurácia do exame clínico com radiografias interproximais e exame clínico com a separação dental para reconhecimento da atividade das lesões cariosas. Para a realização do estudo, três examinadores interpretaram 336 imagens radiográficas interproximais de 168 estudantes de ensino superior para a seleção dos casos, e realizaram a separação dental em 77 espaços proximais. Os autores revelaram que 51% das lesões diagnosticadas usando-se radiografias não foram confirmadas pelo exame clínico sem separação dental. Quando, pela radiografia, 2/3 do esmalte estava cariado, 87% das lesões não exibiam cavitação. Nos casos em que a lesão invadiu mais do que 2/3 do esmalte, as lesões de manchas brancas predominaram sobre as cavidades em 74% dos casos.
dentes permanentes, nenhuma das áreas radiolúcidas restritas à metade externa do esmalte apresentava-se cavitada clinicamente; porém, para 10,5% das superfícies que apresentavam radiolucidez à metade interna do esmalte, 40,9% estendidas à metade externa da dentina e 100% à metade interna da dentina, foram encontradas cavitações. Para os dentes decíduos, os resultados análogos foram que 2,0%, 2,9%, 28,3% e 95,5%, respectivamente, das radiolucências apresentavam-se cavitadas.
autores verificaram que quase a metade (47,8%) das superfícies proximais que apresentaram lesões radiograficamente estavam cavitadas, e 2/3 das lesões D3 tinham cavidades enquanto que as superfícies intactas foram mais comuns para as lesões D2. Os resultados demonstraram, também, que o risco relativo para cavitação em uma lesão D3 comparado com uma lesão D2 foi de 2,14. O risco relativo para cavitação no grupo CA comparado com o grupo MA foi de 2,99. Considerando as superfícies intactas, o risco relativo das lesões de nível D2 foi 4,17 vezes maior no grupo MA do que no grupo CA. Através deste estudo, a facilidade do método de impressão e inspeção pareceu bem estabelecido, pelo que pode-se considerá-lo como uma opção diagnóstica em casos duvidosos.
uma substancial fração de diagnósticos falso-negativos, mas, mais surpreendentemente, uma considerável fração falso-positiva, o que mostrou a ineficácia deste método para o diagnóstico de cavitação em superfícies proximais.
Hintze et al. (1996)32 desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a acurácia de duas escalas de registro radiográfico usadas para a detecção de lesões cariosas cavitadas em superfícies proximais. Participaram do trabalho, 48 estudantes os quais submeteram-se a duas tomadas radiográficas interproximais posteriores, abrangendo duas superfícies de contato por quadrante de cada indivíduo. As superfícies foram taxadas radiograficamente por 4 observadores usando duas escalas de registro: escala de 5 pontos de confidência e escala de profundidade de lesão. A validação para cavitação foi realizada por um exame clínico usando inspeção visual direta e sonda exploradora após separação dental temporária por 3 dias. No total, 314 superfícies foram registradas, dos quais 30 foram clinicamente cavitadas. A média dos escores radiográficos para cada superfície com cada escala de registro foi comparada com o resultado de validação. Em relação à escala de confidência, ao considerar os escores 1 e 2 (cavitação definitivamente presente e cavitação provavelmente presente) como preditores para a presença de cavitação, a sensibilidade e o valor preditivo positivo foram de 23% e 78%, respectivamente. Já em relação à escala de profundidade da lesão, ao considerar os escores 3 e 4 (lesão menor ou igual a 1/3 da dentina e lesão maior a 1/3 da dentina), os valores foram de 60% e 47%.
lesões cariosas proximais, Araújo et al. (1996)7 desenvolveram um estudo utilizando 20 crianças entre 3 e 10 anos de idade, as quais tiveram um total de 320 superfícies examinadas por 2 profissionais. Os resultados mostraram que 54% das lesões diagnosticadas pelas radiografias interproximais não tinham sido diagnosticadas pelo exame clínico visual normal. O exame clínico com a separação dental resultou em um diagnóstico mais acurado, já que 69% das superfícies julgadas clinicamente como sadias possuíam manchas brancas após a separação, e 31% apresentavam-se cavitadas.
variaram entre 56% e 69%, 90% e 96%, 27% e 45%, e 97% e 98%, respectivamente. Os valores de reprodutibilidade inter-examinadores frente à inspeção visual + sondagem, à transluminação, à radiografia interproximal e ao método de validação (separação dental + inspeção visual + sondagem) variaram entre 40% e 50%, 14% e 26%, 48% e 65%, e 60% e 75%, respectivamente.
2.3. Laser de Fluorescência
este fenômeno e usaram um laser de 655 nm como fonte de excitação, com filtros de 680 nm, e mediram o sinal fluorescente em comprimentos de onda maiores. Estes estudos culminaram no desenvolvimento de um aparelho comercial denominado DIAGNOdent (KaVo, Alemanha), o qual está em uso nos países europeus, Brasil e , desde abril de 2000, nos Estados Unidos. O aparelho foi, inicialmente, elaborado para o diagnóstico de lesões cariosas oclusais, de modo que a luz vermelha do laser de diodo seja direcionada para a superfície oclusal, através de uma sonda específica, sendo que a emissão de luz é realizada por um feixe de fibra óptica com 1 fibra central, e 8 fibras periféricas, para a detecção. Desta forma, o sinal retorna como um número para o aparelho, em uma escala de 0 a 99, sendo que quanto menor o valor, maior a higidez do tecido dental. O princípio desta quantificação é que o aumento da fluorescência na presença de lesões cariosas, o qual indica um maior valor no aparelho, se deve à integração de metabólitos bacterianos e à desintegração cristalina do tecido dental”.23
ponto de contato, na metade das superfícies, e exposta a uma solução ácida por 5 dias. Na seqüência, os dentes foram remontados em gesso e examinados por três examinadores independentes. Para o LF e o DELF um laser de argônio foi usado (comprimento de onda misto de 488 e 514 NM) , sendo que para o segundo, um corante fluorescente de sódio (0.075%) foi aplicado antes do exame. Para o DV foi utilizada luz de refletor . As superfícies proximais foram escoreadas para presença ou ausência de lesão. Para verificar a presença de lesão, a área abaixo do contato foi cortada perpendicularmente a superfície, corada com rhodamine B, e observada no microscópio confocal. As imagens foram analisadas usando um programa de histograma para profundidade de lesão e área de imagem. As lesões estavam presentes em 62 das 120 superfícies proximais, com uma profundidade média de 60 µm (variação de 17-190 µm). A sensibilidade para LF, DELF, e DV variou de
56-74%, 61-79% e 58-56-74%, e a especificidade de 67-78%, 86-98% e 83-97%, respectivamente. Com este modelo, a sensibilidade do DELF equiparou-se favoravelmente com o DV e LF, mas a especificidade foi melhor para o DELF e o DV do que para LF.
o L, foram de 55% e 90%. Em relação às lesões cariosas com cavitação, a RXI apresentou valores de 64% e 96%, respectivamente, e o L de 76% e 92%.
Wagner et al. (1999)70 compararam, in vitro, a validade da aplicação direta do laser de fluorescência (L) em superfícies proximais em relação à radiografia interproximal (RXI). Foram utilizados 128 dentes molares e premolares, os quais foram montados em blocos de quadrantes para simulação do exame radiográfico e retirados para o exame direto das superfícies proximais através do laser de fluorescência. Os autores verificaram que para o diagnóstico de lesões cariosas sem cavitação, a sensibilidade e especificidade da RXI foram de 43% a 93%, respectivamente, enquanto para o L foram de 52% e 86%. Em relação ao diagnóstico de lesões cariosas com cavitação, os valores foram de 63% e 96% para o RXI, e de 90% e 89% para o L.
enquanto que para o QLF foi de 94% e 100%, respectivamente. Em relação a perda mineral de esmalte, o coeficiente de correlação de Spearman para o QLF e o DIAGNOdent foi de 76% e 67%, respectivamente.
3
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P
ROPOSIÇÃO
As propostas do presente estudo são:
• avaliar a performance dos métodos de inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência, radiografia interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem e separação dental + laser de fluorescência, quanto ao diagnóstico de lesões cariosas proximais (com ou sem cavitação) através do cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia;
4
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M
ATERIAL E
M
ÉTODO
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de odontologia de Araçatuba, sendo observados e respeitados todos os requisitos e normas da Resolução nº 1 de 13/06/1998 do CNS durante a sua execução.
4.1. Seleção da amostra
Participaram da amostra deste trabalho, 30 pacientes de faixa etária entre 4 e 12 anos, de ambos os gêneros, assistidos na Clínica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP.
Foi objetivo selecionar, em cada criança, 2 superfícies por quadrante. Os critérios de seleção clínica foram os seguintes:
Ø os dentes teriam que ser decíduos;
Ø as superfícies proximais não poderiam estar restauradas; Ø deveriam estar em contato com o dente adjacente.
Foram excluídas as superfícies que sugeriam amelogênese imperfeita e aquelas cuja inspeção visual não foi possível devido à perda da borracha afastadora durante a técnica de separação.
4.2. Exames de diagnóstico
Após orientação e explicação aos responsáveis pelos pacientes sobre todos os passos clínicos do trabalho, caso estivessem em acordo, os mesmos assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A).
Os pacientes foram examinados por dois examinadores em consultório odontológico, sob iluminação artificial, com os critérios de diagnóstico devidamente padronizados. Após o polimento das superfícies dentais, com o auxílio da escova tipo Robinson, pasta profilática e fio dental, realizou-se o exame, observando seqüencialmente os métodos a seguir:
EXAME I - Inspeção visual e sondagem (IV+S) – após secagem da área a ser examinada, com jatos de ar, , os examinadores procuraram visualizar alguma alteração da superfície através da inspeção visual auxiliada pelo espelho clínico e sonda exploradora. A sonda não foi usada para explorar as superfícies proximais de forma invasiva, mas somente para examinar o contorno das mesmas através da inspeção tátil (FIGURA 1).
superfície proximal, dentro das possibilidades de acesso devido ao contato dos dentes e de modo a impedir o direcionamento ao dente vizinho, rastreando-a à partir de uma posição vestibular até à lingual (FIGURA 3). A medição foi realizada ao acionar o aparelho com pequena pressão no anel emborrachado presente na ponteira, sendo que a luz de laser irradiada sobre a superfície dental foi detectada através da captação da fluorescência tecidual e os valores expostos nos dois visores digitais existentes no painel frontal do aparelho, variando numa escala de 0 a 99. O valor à esquerda indicou o valor atual medido, e o da direita, o valor máximo (FIGURA 4). Antes de examinar cada superfície, calibrou-se o aparelho, de acordo com as recomendações do fabricante, colocando a ponteira sobre uma superfície hígida do dente, preferencialmente na ponta de cúspide, obtendo-se um ajuste mais preciso do aparelho.
EXAME III - Radiográfico interproximal (RXI) – na seqüência, as tomadas radiográficas foram realizadas através da técnica interproximal (Raper, 1925)54, utilizando-se aparelho de raios-X, marca Dabi-Atlante, modelo Spectro II (60Hz, 880 W), filmes Ektaspeed plus tamanho 2 (kodak), presos a aletas de mordida para seu posicionamento adequado (FIGURA 5), expostos a radiação à um tempo de 0,3 segundos e processados em processadora automática (Air Pechmiq Perio pró, EUA) (FIGURA 6). Para a execução da técnica em crianças menores foi realizada uma dobra na película para sua melhor adaptação na cavidade bucal.
Dental Morelli) nas regiões selecionadas e removidos após 48 horas para obtenção do espaço necessário para a inspeção visual e sondagem. Em seguida, realizou-se a secagem da região, usou-se o fio dental para remoção de biofilme bacteriano, quando necessário, e utilizou-se a sonda exploradora, seguindo os mesmos critérios especificados no exame I (FIGURAS 7,8,9,10 e 11).
EXAME V - Separação dental e laser de fluorescência (SD+L) – logo após o procedimento descrito no exame IV, realizou-se a secagem das superfícies e utilizou-se a ponteira a laser em substituição a sonda exploradora, seguindo os mesmos critérios especificados no exame II.
As observações de cada exame foram anotadas em fichas individuais, sendo que para os exames I e IV utilizou-se os seguintes códigos (Hintze et al., 1998):33 escore 0 - ausência de lesão cariosa
escore 1 - presença de lesão cariosa sem cavitação escore 2 - presença de lesão cariosa com cavitação
As imagens radiográficas (exame III) foram examinadas em negatoscópio, através da observação direta, com lente de aumento de 2x, sendo que as observações foram registradas de acordo com os seguintes códigos (Marthaler & Germann, 1970;42 Araújo, 1996;7 Hintze et al., 199833 )
escore 0 - ausência de radiolucência (FIGURA 12),
escore 3 - radiolucência no terço externo da dentina (FIGURA 15),
escore 4 - radiolucência nos dois terços internos da dentina (FIGURA 16).
Para os exames II e V, utilizou-se a escala sugerida pelo fabricante para a transformação de dados quantitativos em qualitativos para o diagnóstico da condição da superfície examinada:
escore 0 - dente saudável (valores de 0 a 5)
escore 1 - lesão superficial -desmineralização (valores de 6 a 10) escore 2 - lesão de esmalte (valores de 11 a 15)
escore 3 - lesão profunda de esmalte (valores de 16 a 20) escore 4 - lesão em dentina (valores a partir de 21)
4.3. Método de validação
Como método de validação dos testes de diagnóstico em relação às lesões cariosas sem cavitação, foi utilizado o método da SD+IV+S, sendo que, para a validação do exame radiográfico, foi convencionado que os Escores “1” e “2” representariam as lesões sem cavitação, e os Escores “3” e “4”, as lesões com cavitação (Hintze et al., 1998).33
(Herodent – Vigodent) para obtenção do troquel (Seddon, 1989;60 Gonçalves, 1999 26), como mostram as FIGURAS 22 e 23.
As observações dos troquéis foram realizadas pelos 2 (dois) examinadores, classificadas de maneira consensual e anotadas em fichas individuais utilizando-se os seguintes critérios:
Escore 0 - ausência de cavitação Escore 1 - presença de cavitação
4.4. Análise estatística
Os dados obtidos foram processados pelo “software” GMC (versão 6.6) desenvolvido no Departamento de Estomatologia da FORP-USP, e analisados para as seguintes finalidades:
• Cálculo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia dos métodos dos métodos de inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência, radiográfico interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem e separação dental + laser de fluorescência;
FIGURA 1 – Exame I : Inspeção visual e sondagem (IV+S).
FIGURA 3 - Imagem mostrando o uso da ponteira do aparelho a laser na superfície interproximal.
FIGURA 5 - Imagem mostrando o exame
radiográfico interproximal (filme posicionado com aleta de mordida).
FIGURA 7 – Aspecto do elástico para separação dental preso ao fio dental.
FIGURA 11 – Exame IV: Inspeção visual e sondagem após separação dental (SD+IV+S).
FIGURA 13 – Imagem radiográfica da radiolucidez na metade externa do esmalte (Escore1)
FIGURA 15 - Imagem radiográfica da radiolucidez no terço externo da dentina (Escore 3).
FIGURA 17 – Moldagem das superficies interproximais com silicona pesada.
FIGURA 20 – Aspecto final da moldagem dupla.
FIGURA 22 – Aspecto visual da superfície interproximal sem cavitação, no troquel em gesso (escore 0).
5
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R
ESULTADO E
D
ISCUSSÃO
Tabela 2 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência, radiografia interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem e separação dental + laser de fluorescência, realcionadas ao diagnóstico de lesões cariosas proximais sem cavitação para os 2 examinadores
IV+S L RXI SD+IV+S SD+L
EX.I Ex. II Ex. I Ex. II Ex. I Ex.II Ex. I Ex. II Ex. I Ex. II Sensibilidade 40% 47% 31% 36% 42% 55% 100% 100% 51% 46% Especificidade 97% 92% 93% 85% 87% 67% 100% 100% 84% 90%
VPP 94% 72% 83% 51% 75% 41% 100% 100% 75% 64%
VPN 61% 78% 57% 75% 62% 78% 100% 100% 66% 80%
Acurácia 68% 77% 62% 70% 65% 63% 100% 100% 69% 77%
IV+S – inspeção visual e sondagem L – laser de fluorescência
RXI – radiografia interproximal
SD+IV+S – separação dental, inspeção visual e sondagem SD+L – separação dental e laser de fluorescência
Ex. I – examinador I Ex. II – examinador II
alcançaram o nível de 100% de eficácia. Por se tratar de uma pesquisa in vivo , não há a possibilidade de utilizar-se de um método de validação sem as limitações inerentes aos exames clínicos, porém acredita-se que o escolhido, é o mais adequado por proporcionar um maior campo de visualização associado ao acesso para exame táctil com sonda exploradora.
(1999)38, com valores de 52% e 55%, respectivamente, porém diferente de Eggertsson et al. (1999)18, o qual encontrou um valor de 64%. Observou-se, contudo, que a separação possibilitou um melhor posicionamento da sonda do laser no espaço interproximal, proporcionando a determinação de maior número de casos positivo-verdadeiros (PV) e menor de falso-negativos (FN).
Os valores preditivos positivos (VPP) para os métodos estudados apresentaram, em relação à performance, maiores valores para a IV+S, SD+L, L e RXI, em ordem decrescente. Os resultados encontrados neste estudo para o método radiográfico foram semelhantes ao de Gonçalves (1999)26, porém menores do que o verificado por Mejàre et al. (1985),31 os quais foram de 54% e 76%, respectivamente. Esta diferença pode ser explicada estatisticamente pelo fato de que o número de casos FP encontrados no estudo foi praticamente o mesmo que o número de PV, enquanto que o segundo autor citado, determinou um número de PV três vezes maior do que de FP. Através destes dados pode-se deduzir que houve uma superestimação no diagnóstico de lesões cariosas sem cavitação através do exame radiográfico (Escores “1” e “2”). Isto pode ter ocorrido por características da amostra e/ou por critérios de diagnóstico dos examinadores.
Em relação aos valores preditivos negativos (VPN), os resultados do método radiográfico foram similares aos de Mejàre et al. (1985)44 e Gonçalves (1999)26. Sobretudo, observou-se a mesma performance entre os métodos, variando entre 66% e 73%, sendo a SD+L com o melhor desempenho.
Tabela 3 - Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia da inspeção visual + sondagem, laser de fluorescência, radiografia interproximal, separação dental + inspeção visual + sondagem e separação dental + laser de fluorescência, relacionadas ao diagnóstico de lesões cariosas proximais com cavitação para os 2 examinadores
IV+S L RXI SD+IV+S SD+L
EX.I Ex. II Ex. I Ex. II Ex. I Ex.II Ex. I Ex. II Ex. I Ex. II Sensibilidade 18% 12% 35% 44% 59% 59% 53% 65% 41% 40% Especificidade 98% 99% 99% 99% 97% 96% 98% 99% 100% 100%
VPP 60% 66% 86% 80% 67% 62% 75% 92% 100% 100%
VPN 90% 91% 93% 94% 95% 95% 95% 96% 94% 94%
Acurácia 89% 90% 93% 91% 93% 92% 93% 96% 94% 95%
IV+S – inspeção visual e sondagem L – laser de fluorescência
RXI – radiografia interproximal
SD+IV+S – separação dental, inspeção visual e sondagem SD+L – separação dental e laser
Ex. I – examinador I Ex. II – examinador II
ao desempenho do método, possivelmente pela persistência da dificuldade em posicionar a sonda do laser de forma mais satisfatória em relação às superfícies proximais. Estes valores diferem daqueles encontrados por Longbotton et al. (1999)38 e Wagner et al. (1999)70, os quais verificaram valores de 76% e 90%, respectivamente, valendo ressaltar que estes estudos foram realizados in vitro.
A especificidade de todos os métodos de diagnóstico demonstrados na Tabela 3 apresentou valores médios altos, variando entre 96% e 100%, ou seja, em relação à capacidade de detectar a ausência de cavitações, os métodos foram semelhantes. Em relação à IV+S e RXI, estes achados foram similares aos encontrados por Danielsen et al. (1996)14 , Hintze et al. (1998)33 , e Gonçalves (1999)26. Os dados referentes aos métodos de laser de fluorescência foram semelhantes aos de Longbotton et al. (1999)39 e Wagner et al. (1999)70, os quais apresentaram valores de 92% e 89%, respectivamente.
A SD+L apresentou o maior valor preditivo positivo (VPP), seguida da SD+IV+S e IV+L, ambos com valor de 83%, e RXI e IV+S, com valores de 65% e 63%, respectivamente. O VPP médio da IV+S foi semelhante aos valores encontrados por Danielsen et al. (1996)14 e Hintze et al. (1998),33 porém, diferente ao valor encontrado por Gonçalves (1999)26. Em relação ao RXI, o valor médio encontrou semelhança na literatura com Gonçalves (1999)26, diferindo dos achados de Mejàre et al. (1985)44 e Hintze et al. (1996, 1998).32,33
(1999)25. Os dados verificados pela IV+S e RXI do presente estudo, diferem daqueles encontrados por Danielsen et al. (1996)14, Hintze et al. (1998)33 e Gonçalves (1999)26. Estas diferenças estão relacionadas ao tipo e tamanho da amostra, critérios dos examinadores e metodologias diferentes.
Os valores médios de acurácia de todos os métodos foram semelhantes, sendo de 90% para a IV+S, 93% para o RXI, 95% para SD+IV+S, 92% para o L e 95% para a SD+L. Estes dados foram diferentes daqueles encontrados por Gonçalves (1999)26.
Tabela 4 - Relação entre os escores da inspeção visual + sondagem (IV+S) e laser de fluorescência (L) para os 2 examinadores
Escore Escore L Total
IV + S 0 1 2 3 4
Exam. I
0 101 22 0 0 1 124
1 23 10 2 1 2 38
2 0 1 0 0 4 5
Total 125 33 2 1 7 167
Exam. II
0 107 18 1 2 4 132
1 15 10 4 1 2 32
2 0 0 0 1 2 3
Total 122 28 5 4 8 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,34 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,37 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
Tabela 5 - Relação entre os escores da inspeção visual + sondagem (IV+S) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
Escore Escore RXI Total
IV + S 0 1 2 3 4
Exam. I
0 92 23 4 5 0 124
1 18 8 5 4 3 38
2 0 1 1 3 0 5
Total 110 32 10 12 3 167
Exam. II
0 77 38 9 7 1 132
1 15 7 4 4 2 32
2 0 1 0 2 0 3
Total 92 46 13 13 3 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,41 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,19 **
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01) ** Há correlação ao nível de 5% ( α = 0,05)
Tabela 6 - Relação entre os escores da inspeção visual + sondagem (IV+S) e separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) para os 2 examinadores
Escore Escore SD + IV + S Total
IV + S 0 1 2
Exam. I
0 75 46 3 124
1 2 32 4 38
2 0 0 5 5
Total 77 78 12 167
Exam. II
0 100 26 6 132
1 7 21 4 32
2 1 0 2 3
Total 108 47 12 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,54 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,45 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
detectados, em média, 4 casos, e após, 12. A mesma tendência foi verificada por Araújo et al. (1992, 1996)3,4 , Hintze et al. (1998)33 e Gonçalves (1999)26. Estes achados sugerem um melhor desempenho diagnóstico quando se utiliza a separação temporária dos dentes.
Tabela 7 - Relação entre os escores da inspeção visual + sondagem (IV+S) e separação dental + laser (SD+L) para os 2 examinadores
Escore Escore SD + L Total
IV + S 0 1 2 3 4
Exam. I
0 93 29 1 0 1 124
1 16 15 2 1 4 38
2 0 1 1 2 1 5
Total 109 45 4 3 6 167
Exam. II
0 109 16 3 0 4 132
1 13 12 4 1 2 32
2 1 0 1 0 1 3
Total 123 28 8 1 7 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,37 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,40 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
qualidade do diagnóstico. De acordo com a SD+L, dos 54 casos, em média, que apresentaram alterações, 88% se restringiram ao esmalte, demonstrando que a utilização deste método pode facilitar a escolha pela abordagem conservadora durante o tratamento das lesões.
Tabela 8 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
Escore Escore RXI Total
L 0 1 2 3 4
Exam. I
0 92 26 4 2 0 124
1 18 6 4 5 0 33
2 0 0 1 0 1 2
3 0 0 0 0 1 1
4 0 0 1 5 1 7
Total 110 32 10 12 3 167
Exam. II
0 74 37 8 3 0 122
1 15 7 3 3 0 28
2 2 1 0 1 1 5
3 1 1 1 1 0 4
4 0 0 1 5 2 8
Total 92 46 13 13 3 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,42 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,32 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
Tabela 9 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) para os 2 examinadores
Escore Escore SD + IV + S Total
L 0 1 2
Exam. I
0 71 53 0 124
1 6 24 3 33
2 0 1 1 2
3 0 0 1 1
4 0 0 7 7
Total 77 78 12 167
Exam. II
0 92 29 1 122
1 13 12 3 28
2 0 4 1 5
3 3 1 0 4
4 0 1 7 8
Total 108 47 12 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,49 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,44 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
52%, sugerindo, neste aspecto, um menor desempenho do laser. Vale ressaltar que de todos os casos nos quais o L diagnosticou lesões de dentina (escore 4), apenas um caso não apresentou cavitação pela SD+IV+S, o que sugere que a grande maioria destas lesões pode apresentar perda de estrutura quando detectadas pelo laser.
Tabela 10 - Relação entre os escores do laser de fluorescência (L) e separação dental + laser (SD+L) para os 2 examinadores
Escore Escore SD + L Total
L 0 1 2 3 4
Exam. I
0 98 26 0 0 0 124
1 11 18 3 1 0 33
2 0 1 0 1 0 2
3 0 0 0 0 1 1
4 0 0 1 1 5 7
Total 109 45 4 3 6 167
Exam. II
0 110 11 1 0 0 122
1 10 13 4 0 1 28
2 0 3 1 0 1 5
3 2 1 1 0 0 4
4 1 0 1 1 5 8
Total 123 28 8 1 7 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,58 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,66 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
dental melhora o posicionamento da ponteira do laser e, consequentemente, o desempenho do método. Da mesma maneira, dos casos que a SD+L indicou escore 0, em média, 12 casos foram detectados com alterações pelo laser de fluorescência, sugerindo um erro de posicionamento da ponteira. Em relação às lesões cariosas dentinárias (escore 4), pode-se observar que, em média, o número de superfícies diagnosticadas foi semelhante para os dois métodos, 7 casos para a SD+L e 8 casos para o L, sendo que a maioria (5 casos), para ambos os examinadores, houve coincidência em relação ao escore 4 dos métodos.
Tabela 11 - Relação entre os escores da separação dental + inspeção visual + sondagem (SD+IV+S) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
Escore Escore RXI Total
SD + IV + S 0 1 2 3 4
Exam. I
0 68 9 0 0 0 77
1 42 21 9 6 0 78
2 0 2 1 6 3 12
Total 110 32 10 12 3 167
Exam. II
0 70 27 7 4 0 108
1 19 19 6 3 0 47
2 3 0 0 6 3 12
Total 92 46 13 13 3 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,54 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,34 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
Das superfícies que exibiram radiolucidez em esmalte, em média, 4% mostraram cavitações, assemelhando aos achados de Pitts & Rimmer (1992),39 Araújo et al. (1996)3 e Hintze et al. (1996, 1998),32,33 e diferentes aos de Mejàre et al. (1985)31 e Araújo et al. (1992).4 Quando houve radiolucidez em dentina, 58% apresentaram-se com cavidades, confirmando que a radiolucidez vista em dentina não pode ser usada como um fator para a presença ou ausência de cavitação. Estes resultados diferem daqueles de Mejàre et al. (1985),31 Araújo et al. (1992, 1996)3,4 e Hintze et al. (1998),33 porém são semelhantes aos de Pitts & Rimmer (1992)39 , Hintze et al. (1996)32 e Gonçalves (1999)26.
Tabela 12 - Relação entre os escores da separação dental + laser (SD+L) e radiografia interproximal (RXI) para os 2 examinadores
Escore Escore RXI Total
SD + L 0 1 2 3 4
Exam. I
0 85 19 2 3 0 109
1 22 11 7 5 0 45
2 1 2 1 0 0 4
3 1 0 0 1 1 3
4 1 0 0 3 2 6
Total 110 32 10 12 3 167
Exam. II
0 75 38 6 4 0 123
1 14 7 5 2 0 28
2 3 1 1 3 0 8
3 0 0 0 0 1 1
4 0 0 1 4 2 7
Total 92 46 13 13 3 167
Exam. I – examinador I Exam. II – examinador II
coeficiente de correlação (Exam. I) - rsI = 0,45 *
coeficiente de correlação (Exam. II) - rsII = 0,33 *
* Há correlação ao nível de 1% ( α = 0,01)
