2 - Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
3 - Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsianãoconstam desta Classificação. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.
4 - Exames angiográficos e intervencionistas terão seus portes fixados independentemente de taxas de sala. 5 - Eventuais adequações de portes devem obedecer critérios técnicos recomendados e supervisionados pelo CBR.
7 - Os procedimentos de Radiologia intervencionista serão valorados por vaso tratado, por número de cavidades drenadas e por número de corpos estranhos retirados. 8 - Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um segmento.
9 - Em exame medular de malformação incluem-se no máximo dois segmentos.
10 - Angiografias por cateter (4.08.12.03-0, 4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7, 4.08.12.06-5 e 4.08.12.07-3) incluem-se no máximo de 3 vasos.
11 - Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 4 das Instruções Gerais.
12 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais examesrealizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso 2,00 0,340 - AN 0 04A 1,00 37,00 10,50 R$ 8,40 R$ 164,60 R$ 388,50 R$ 561,51 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 28,00 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 294,00 R$ 423,16 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto 3,00 0,510 - AN 0 02A 1,00 16,00 10,50 R$ 12,61 R$ 44,33 R$ 168,00 R$ 224,94 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 28,00 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 294,00 R$ 423,16 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 2,00 0,340 - AN 0 02A 1,00 20,00 10,50 R$ 8,40 R$ 44,33 R$ 210,00 R$ 262,73 40901114 US - Mamas 2,00 0,340 - AN 0 02B 1,00 3,42 10,50 R$ 8,40 R$ 58,43 R$ 35,91 R$ 102,75 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) 4,00 0,680 - AN 0 03A 1,00 5,85 10,50 R$ 16,81 R$ 94,49 R$ 61,43 R$ 172,73 40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) 3,00 0,510 - AN 0 02C 1,00 3,86 10,50 R$ 12,61 R$ 69,15 R$ 40,53 R$ 122,29 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 2,00 0,340 - AN 0 03A 1,00 3,78 10,50 R$ 8,40 R$ 94,49 R$ 39,69 R$ 142,59 40901750 US - Próstata (via abdominal) 3,00 0,510 - AN 0 02B 1,00 3,41 10,50 R$ 12,61 R$ 58,43 R$ 35,81 R$ 106,85 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 3,00 0,510 - AN 0 02B 1,00 3,41 10,50 R$ 12,61 R$ 58,43 R$ 35,81 R$ 106,85 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 3,00 0,510 - AN 0 02B 1,00 3,86 10,50 R$ 12,61 R$ 58,43 R$ 40,53 R$ 111,57 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 2,00 0,340 - AN 0 02A 1,00 2,25 10,50 R$ 8,40 R$ 44,33 R$ 23,63 R$ 76,36 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 1,00 0,170 - AN 0 02A 1,00 3,42 10,50 R$ 4,20 R$ 44,33 R$ 35,91 R$ 84,44 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) 1,00 0,170 - AN 0 02A 1,00 3,42 10,50 R$ 4,20 R$ 44,33 R$ 35,91 R$ 84,44 40901220 US - Articular (por articulação) 2,00 0,340 - AN 0 02B 1,00 3,42 10,50 R$ 8,40 R$ 58,43 R$ 35,91 R$ 102,75 40901238 US - Obstétrica 1,00 0,170 - AN 0 02A 1,00 2,65 10,50 R$ 4,20 R$ 44,33 R$ 27,83 R$ 76,36 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 3,00 0,510 - AN 0 03A 1,00 6,27 10,50 R$ 12,61 R$ 94,49 R$ 65,84 R$ 172,94 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 2,00 0,340 - AN 0 03A 1,00 5,19 10,50 R$ 8,40 R$ 94,49 R$ 54,50 R$ 157,40 40901262 US - Obstétrica morfológica 3,00 0,510 - AN 0 03C 1,00 4,72 10,50 R$ 12,61 R$ 138,30 R$ 49,56 R$ 200,47 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 1,00 0,170 - AN 0 01C 1,00 1,52 10,50 R$ 4,20 R$ 33,25 R$ 15,96 R$ 53,41 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 1,00 0,170 - AN 0 02B 1,00 3,25 10,50 R$ 4,20 R$ 58,43 R$ 34,13 R$ 96,76 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 3,82 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 40,11 R$ 186,81 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) 1,00 0,170 - AN 0 02B 1,00 3,82 10,50 R$ 4,20 R$ 58,43 R$ 40,11 R$ 102,74 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) 3,00 0,510 - AN 0 03A 1,00 8,80 10,50 R$ 12,61 R$ 94,49 R$ 92,40 R$ 199,50 40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) 2,00 0,340 - AN 0 03A 1,00 5,68 10,50 R$ 8,40 R$ 94,49 R$ 59,64 R$ 162,54 40901351 Doppler colorido transfontanela 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 86,73 R$ 215,89 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) 4,00 0,680 - AN 0 04A 1,00 8,26 10,50 R$ 16,81 R$ 164,60 R$ 86,73 R$ 268,14 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 4,00 0,680 - AN 0 04A 1,00 10,81 10,50 R$ 16,81 R$ 164,60 R$ 113,51 R$ 294,92 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 3,00 0,510 - AN 0 03B 1,00 7,39 10,50 R$ 12,61 R$ 120,75 R$ 77,60 R$ 210,96 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901424 Doppler colorido de hemangioma 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 2,00 0,340 - AN 0 04C 1,00 5,68 10,50 R$ 8,40 R$ 203,56 R$ 59,64 R$ 271,60 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 8,26 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 86,73 R$ 318,48 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 10,81 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 113,51 R$ 345,26 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 8,26 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 86,73 R$ 318,48 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 10,81 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 113,51 R$ 345,26 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 3,00 0,510 - AN 0 03C 1,00 4,72 10,50 R$ 12,61 R$ 138,30 R$ 49,56 R$ 200,47 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 2,00 0,340 - AN 0 03C 1,00 3,78 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 39,69 R$ 186,39 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular - - - AN 0 03A 1,00 6,29 10,50 R$ - R$ 94,49 R$ 66,05 R$ 160,54 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular - - - AN 0 03A 1,00 2,50 10,50 R$ - R$ 94,49 R$ 26,25 R$ 120,74 40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino - - - AN 0 - - - - R$ - R$ 65,89 R$ - R$ 65,89 40901602 Doppler transcraniano 2,00 0,340 - AN 0 04A 1,00 15,00 10,50 R$ 8,40 R$ 164,60 R$ 157,50 R$ 330,51 40901610 US - Crânio para criança 2,00 0,340 - AN 0 02C 1,00 4,13 10,50 R$ 8,40 R$ 69,15 R$ 43,37 R$ 120,93 40901629 Ecodopplercardiograma com avaliação do sincronismo cardíaco 2,00 0,380 - AN 0 03B 1,00 37,00 10,50 R$ 9,39 R$ 120,75 R$ 388,50 R$ 518,65 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 28,00 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 294,00 R$ 423,16 40901700 Econdoplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 2,00 0,340 - AN 0 04A 1,00 45,00 10,50 R$ 8,40 R$ 164,60 R$ 472,50 R$ 645,51 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 50,00 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 525,00 R$ 654,16 40901734 US - Peça cirúgica - 0,170 - AN 0 02A 1,00 3,42 10,50 R$ 4,20 R$ 44,33 R$ 35,91 R$ 84,44 40901742 US - Transretal Radial - 0,340 - AN 0 03C 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 138,30 R$ 86,73 R$ 233,43 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 2,00 0,340 - AN 0 02B 1,00 3,78 10,50 R$ 8,40 R$ 58,43 R$ 39,69 R$ 106,53 40901777 Ecocardiograma transtorácico tridimensional 4,00 - AN 0 03B 1,00 38,00 10,50 R$ 16,81 R$ 120,75 R$ 399,00 R$ 536,56 40901785 Ecocardiograma transesofágico tridimensional 4,00 0,680 - AN 0 04B 1,00 50,00 10,50 R$ 16,81 R$ 180,19 R$ 525,00 R$ 722,00 40901793 Elastografia hepática ultrassônica 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 21,62 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 227,01 R$ 458,76
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA (4.09.02.00-5) - -
40902013 US - Obstétrica: com amniocentese 2,00 0,340 - AN 0 03B 1,00 3,72 10,50 R$ 8,40 R$ 120,75 R$ 39,06 R$ 168,22 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 3,00 0,510 - AN 0 05A 1,00 4,05 10,50 R$ 12,61 R$ 219,14 R$ 42,53 R$ 274,28
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 2,00 0,340 - AN 0 04C 1,00 5,68 10,50 R$ 8,40 R$ 203,56 R$ 59,64 R$ 271,60 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 2,00 0,340 - AN 0 05B 1,00 8,52 10,50 R$ 8,40 R$ 236,67 R$ 89,46 R$ 334,53 40902056 US - Intra-operatório 2,00 0,340 - AN 0 04A 1,00 6,04 10,50 R$ 8,40 R$ 164,60 R$ 63,42 R$ 236,43 40902064 Doppler colorido intra-operatório 2,00 0,340 - AN 0 05B 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 236,67 R$ 86,73 R$ 331,80 40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 2,00 0,340 - AN 0 04A 1,00 - - R$ 8,40 R$ 164,60 R$ - R$ 173,01 40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar 1,00 0,170 - AN 0 02A 1,00 - - R$ 4,20 R$ 44,33 R$ - R$ 48,53 40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 40902129 Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 40902137 Monitorização por Doppler transcraniano - 0,340 - AN 0 01B 1,00 3,33 9,75 R$ 8,40 R$ 22,16 R$ 32,47 R$ 63,03 40902994
40999009
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5 - -
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA (4.10.01.00-1) - -
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas - 1,000 - AN 0 03B 1,00 19,10 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 186,23 R$ 331,70 41001028 TC - Mastóides ou orelhas - 1,500 - AN 0 03A 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 94,49 R$ 218,21 R$ 349,78 41001036 TC - Face ou seios da face - 1,000 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 363,68 41001044 TC - Articulações temporomandibulares - 1,000 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 363,68 41001052 TC - Dental (dentascan) - 1,000 - AN 0 03A 1,00 19,10 9,75 R$ 24,72 R$ 94,49 R$ 186,23 R$ 305,44 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) - 1,500 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 376,04 41001079 TC - Tórax - 1,500 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 376,04 41001087 TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano - 1,000 - AN 0 03A 1,00 28,75 9,75 R$ 24,72 R$ 94,49 R$ 280,31 R$ 399,52 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - 2,500 - AN 0 03C 1,00 37,45 9,75 R$ 61,80 R$ 138,30 R$ 365,14 R$ 565,24 41001109 TC - Abdome superior - 1,500 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 376,04 41001117 TC - Pelve ou bacia - 1,500 - AN 0 03A 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 94,49 R$ 218,21 R$ 349,78 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) - 1,000 - AN 0 03A 1,00 18,20 9,75 R$ 24,72 R$ 94,49 R$ 177,45 R$ 296,66 41001133 TC - Coluna - segmento adicional - 0,500 - AN 0 01C 1,00 4,28 9,75 R$ 12,36 R$ 33,25 R$ 41,73 R$ 87,34 41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou
coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
- 1,500 - AN 0 03A 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 94,49 R$ 218,21 R$ 349,78 41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral - 1,500 - AN 0 03A 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 94,49 R$ 218,21 R$ 349,78 41001176 Angiotomografia de aorta torácica - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001222 TC para PET dedicado oncológico - 1,500 - AN 0 05A 1,00 44,08 9,75 R$ 37,08 R$ 219,14 R$ 429,78 R$ 686,00 41001230 TC - Angiotomografia coronariana - 2,500 - AN 0 03C 1,00 33,57 9,75 R$ 61,80 R$ 138,30 R$ 327,31 R$ 527,41 41001273 TC - Mandíbula - 1,000 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 363,68 41001281 TC - Maxilar - 1,000 - AN 0 03B 1,00 22,38 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 218,21 R$ 363,68 41001320 TC - Tomossíntese digital mamária - 2,500 - AN 0 03C 1,00 37,45 9,75 R$ 61,80 R$ 138,30 R$ 365,14 R$ 565,24 41001370 Angiotomografia arterial de crânio - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001389 Angiotomografia venosa de crânio - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001419 Angiotomografia arterial de tórax - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001427 Angiotomografia venosa de tórax - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59
OBSERVAÇÕES:
1 - Os contrastes serão reembolsados, de acordo com listagem de preços atualizada.
2 - Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem portes e normas do código 4.08.13.00-2.
3 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2, código 31602266.
4 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente.
5 - Os procedimentos 4.09.01.33-5 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino), e4.09.01.17-3, Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais), não são remunerados concomitantemente; entretanto, poderão ser autorizados quando justificados pelo médico solicitante. Este critério se aplica também aos procedimentos 4.09.01.30-0Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) e 3.09.01.18-1 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexo).
6 - Para pacientes internados, os portes dos procedimentos de ultrassonografia intervencionista obedecerão ao previsto no item 6 das Instruções Gerais; este adicional contudo, não se aplica ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.
OBSERVAÇÃO:
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001451 Angiotomografia arterial de pelve - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001460 Angiotomografia venosa de pelve - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar - 1,500 - AN 0 03C 1,00 22,38 9,75 R$ 37,08 R$ 138,30 R$ 218,21 R$ 393,59 41001532 TC para planejamento oncológico - 1,500 - AN 0 03B 1,00 25,74 9,75 R$ 37,08 R$ 120,75 R$ 250,97 R$ 408,80
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA (4.10.02.00-8) - -
41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção - - - AN 0 02A 1,00 - - R$ - R$ 44,33 R$ - R$ 44,33 41002024 Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 41002059 Artro-TC - 1,500 - AN 0 04C 1,50 22,68 9,75 R$ 37,08 R$ 305,34 R$ 221,13 R$ 563,55
41099001
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - 4.11.00.00-0 - -
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA (4.11.01.00-6) - -
41101014 RM - Crânio (encéfalo) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101030 RM - Base do crânio - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101057 Perfusão cerebral por RM - 1,000 - AN 0 03B 1,00 11,95 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 116,51 R$ 261,98 41101065 Espectroscopia por RM - 1,000 - AN 0 03B 1,00 11,95 9,75 R$ 24,72 R$ 120,75 R$ 116,51 R$ 261,98 41101073 RM - Órbita bilateral - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101081 RM - Ossos temporais bilateral - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101090 RM - Face (inclui seios da face) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) - 4,000 - AN 0 03B 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 120,75 R$ 460,59 R$ 680,23 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse - 5,000 - AN 0 03C 1,00 53,78 9,75 R$ 123,60 R$ 138,30 R$ 524,36 R$ 786,26 41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica - 5,000 - AN 0 03C 1,00 59,62 9,75 R$ 123,60 R$ 138,30 R$ 581,30 R$ 843,20 41101480 RM - Mama (bilateral) - 4,000 - AN 0 06A 1,00 80,38 9,75 R$ 98,89 R$ 273,68 R$ 783,71 R$ 1.156,28 41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101197 RM - Fetal - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101200 RM - Pênis - 4,000 - AN 0 03B 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 120,75 R$ 460,59 R$ 680,23 41101219 RM - Bolsa escrotal - 4,000 - AN 0 03B 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 120,75 R$ 460,59 R$ 680,23 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) - 0,500 - AN 0 02C 1,00 11,95 9,75 R$ 12,36 R$ 69,15 R$ 116,51 R$ 198,02 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101260 RM - Mão (não inclui punho) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101286 RM - Coxa (unilateral) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101294 RM - Perna (unilateral) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101316 RM - Articular (por articulação) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101332 Angio-RM de aorta torácica - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101340 Angio-RM de aorta abdominal - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29 41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101499 Angio-RM arterial pulmonar - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101502 Angio-RM venosa pulmonar - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77
OBSERVAÇÕES:
1 - Contrastes serão remunerados à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.
2 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce portes do item 40813002.
3 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
41101529 Angio-RM venosa de abdome superior - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101537 Angio-RM arterial de crânio - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101545 Angio-RM venosa de crânio - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101570 Angio-RM arterial de membro superior - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101596 Angio-RM arterial de pelve - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101600 Angio-RM venosa de pelve - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101618 Angio-RM arterial de pescoço - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101626 Angio-RM venosa de pescoço - 4,000 - AN 0 03C 1,00 47,24 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 460,59 R$ 697,77 41101669 RM para planejamento oncológico - 4,000 - AN 0 03C 1,00 58,40 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 569,40 R$ 806,58
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA (4.11.02.00-2) - -
41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação - 4,000 - AN 0 03C 1,00 50,78 9,75 R$ 98,88 R$ 138,30 R$ 495,11 R$ 732,29
41199006
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4 - -
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA (4.12.03.00-3) - -
41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo - - - AN 0 01A 1,00 1,80 11,25 R$ - R$ 11,08 R$ 20,25 R$ 31,33 41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento - - - AN 0 14A 1,00 756,93 11,25 R$ - R$ 2.390,05 R$ 8.515,46 R$ 10.905,51 41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento - - - AN 0 14B 1,00 908,32 11,25 R$ - R$ 2.600,43 R$ 10.218,60 R$ 12.819,03 41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento - - - AN 0 14C 1,00 1.067,13 11,25 R$ - R$ 2.868,26 R$ 12.005,21 R$ 14.873,47 41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento - - - AN 0 14C 1,00 1.476,21 11,25 R$ - R$ 2.868,26 R$ 16.607,36 R$ 19.475,62 41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento - - - AN 0 14C 1,00 1.067,13 11,25 R$ - R$ 2.868,26 R$ 12.005,21 R$ 14.873,47 41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por
campo
- - - AN 0 01C 1,00 3,61 11,25 R$ - R$ 33,25 R$ 40,61 R$ 73,86 41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo - - - AN 0 01C 1,00 3,33 11,25 R$ - R$ 33,25 R$ 37,46 R$ 70,71 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo - - - AN 0 01A 1,00 2,30 11,25 R$ - R$ 11,08 R$ 25,88 R$ 36,96 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento - - - AN 0 13A 1,00 217,04 11,25 R$ - R$ 1.767,71 R$ 2.441,70 R$ 4.209,41 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento - - - AN 0 03C 1,00 19,13 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 215,21 R$ 353,51 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento - - - AN 0 14C 1,00 1.067,13 11,25 R$ - R$ 2.868,26 R$ 12.005,21 R$ 14.873,47 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento - - - AN 0 14B 1,00 524,52 11,25 R$ - R$ 2.600,43 R$ 5.900,85 R$ 8.501,28 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente - - - AN 0 04B 1,00 23,30 11,25 R$ - R$ 180,19 R$ 262,13 R$ 442,32 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo - - - AN 0 01A 1,00 1,80 11,25 R$ - R$ 11,08 R$ 20,25 R$ 31,33 41203208 Sangues e derivados (por unidade) - - - AN 0 01C 1,00 4,86 11,25 R$ - R$ 33,25 R$ 54,68 R$ 87,93 41203992
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA (4.12.04.00-0) - -
41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada - - - AN 0 03C 1,00 9,73 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 109,46 R$ 247,76 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte - - - AN 0 01A 1,00 1,80 11,25 R$ - R$ 11,08 R$ 20,25 R$ 31,33 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado - - - AN 0 03C 1,00 20,52 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 230,85 R$ 369,15 41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado - - - AN 0 08C 1,00 72,26 11,25 R$ - R$ 559,04 R$ 812,93 R$ 1.371,97 41204050 Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado - - - AN 0 03A 1,00 12,52 11,25 R$ - R$ 94,49 R$ 140,85 R$ 235,34 41204069 Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado - - - AN 0 03C 1,00 16,38 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 184,28 R$ 322,58 41204077 Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado - - - AN 0 03A 1,00 13,96 11,25 R$ - R$ 94,49 R$ 157,05 R$ 251,54 41204085 Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado - - - AN 0 02C 1,00 10,57 11,25 R$ - R$ 69,15 R$ 118,91 R$ 188,06 41204093 Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento - - - AN 0 02C 1,00 9,73 11,25 R$ - R$ 69,15 R$ 109,46 R$ 178,61 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento - - - AN 0 05A 1,00 27,82 11,25 R$ - R$ 219,14 R$ 312,98 R$ 532,12
PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA (4.12.05.00-6) - -
OBSERVAÇÃO:
Nos portes e custos operacionais dos procedimentos 41203020, 41203038, 41203046, 41203054, 41203062, 41203135, 41203143, acrescentar 20% quando associados a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT). OBSERVAÇÕES:
1 - Contraste paramagnético será reembolsado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada.
2 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Classificação, e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos nem ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente.
3 - Estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção - - - AN 0 11A 1,00 122,08 11,25 R$ - R$ 977,84 R$ 1.373,40 R$ 2.351,24 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção - - - AN 0 09A 1,00 73,39 11,25 R$ - R$ 594,11 R$ 825,64 R$ 1.419,75 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção - - - AN 0 11A 1,00 122,08 11,25 R$ - R$ 977,84 R$ 1.373,40 R$ 2.351,24 41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção - - - AN 0 09A 1,00 73,39 11,25 R$ - R$ 594,11 R$ 825,64 R$ 1.419,75 41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento - - - AN 0 14B 1,00 751,30 11,25 R$ - R$ 2.600,43 R$ 8.452,13 R$ 11.052,56 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento - - - AN 0 12B 1,00 133,04 11,25 R$ - R$ 1.310,93 R$ 1.496,70 R$ 2.807,63 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção - - - AN 0 11A 1,00 122,08 11,25 R$ - R$ 977,84 R$ 1.373,40 R$ 2.351,24 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção - - - AN 0 09A 1,00 73,39 11,25 R$ - R$ 594,11 R$ 825,64 R$ 1.419,75 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção - - - AN 0 10A 1,00 90,43 11,25 R$ - R$ 768,44 R$ 1.017,34 R$ 1.785,78 41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção - - - AN 0 09A 1,00 73,39 11,25 R$ - R$ 594,11 R$ 825,64 R$ 1.419,75 41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo -
por tratamento
- - - AN 0 14B 1,00 751,30 11,25 R$ - R$ 2.600,43 R$ 8.452,13 R$ 11.052,56 41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção - - - AN 0 11A 1,00 122,08 11,25 R$ - R$ 977,84 R$ 1.373,40 R$ 2.351,24
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA (4.12.06.00-2) - -
41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte - - - AN 0 01A 1,00 1,80 11,25 R$ - R$ 11,08 R$ 20,25 R$ 31,33 41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento - - - AN 0 05A 1,00 27,82 11,25 R$ - R$ 219,14 R$ 312,98 R$ 532,12 41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção - - - AN 0 05A 1,00 27,82 11,25 R$ - R$ 219,14 R$ 312,98 R$ 532,12 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção - - - AN 0 03C 1,00 20,52 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 230,85 R$ 369,15 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção - - - AN 0 08C 1,00 72,26 11,25 R$ - R$ 559,04 R$ 812,93 R$ 1.371,97 41206061 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção - - - AN 0 03A 1,00 12,52 11,25 R$ - R$ 94,49 R$ 140,85 R$ 235,34 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção - - - AN 0 03C 1,00 16,38 11,25 R$ - R$ 138,30 R$ 184,28 R$ 322,58
41299990
OBSERVAÇÕES:
1 - Serão valorados separadamente:
- Fontes radioativas; - Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia, Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear); - Cistoscopia; 2 - O número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem;
3 - Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código 31602290. 4 - Observações Referentes aos códigos:
- Código 4.12.03.01-1: Indicações CID 10: C69, H11.0, L91.0. Procedimentos Secundários: Planejamento simples.
- Código 4.12.03.02-0, 4.12.03.03-8 e 4.12.03.04-6: Indicações CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2. Procedimentos Secundários: Implantação de halo para radiocirurgia. Anestesia. Simulação intermediária ou complexa. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação,Colimação Individual), estão incluídos no valor procedimento principal.
- Código 4.12.03.05-4: Indicações CID 10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento
computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação,Colimação Individual), estão incluídosno valor do procedimento principal.
- Código 4.12.03.06-2: CID 10: C00 a C16, C20 a C25, C30 a C39, C40, C41, C48 a C57, C61, C67, C69 a C83, C85, D05. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp.
tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação,Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal Código 4.12.03.07-0: Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, B07, B35.1, D05, D07.4, D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, D48.1, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, L91.0, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.0, N48.6, N62. Procedimentos Secundários: Simulaçãosimples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.
- Código 4.12.03.08-9: Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4,
D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44,D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6,N62. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária oucomplexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.
Código 4.12.03.09-7: Indicações CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07.4,
D10.6, D11, D16.4, D16.5, D18, D32, D33, D35, D37 a D44, D44.3, D44.4, D47, D48, D48.0, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5, N48.6,N62. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.
Código 4.12.03.10-0: Indicações CID 10: C81 a C96, D46, D61.0, D61.2, D61.3. Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
41299990
41299990
EXAMES ESPECÍFICOS - 4.13.00.00-9 - -
PROCEDIMENTOS (4.13.01.00-5) - -
41301013 complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
- - - AN 0 03A 1,00 4,23 11,25 R$ - R$ 94,49 R$ 47,59 R$ 142,08 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301056 Biópsia do vilo corial - - - AN 0 03B 1,00 - - R$ - R$ 120,75 R$ - R$ 120,75 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame - - - AN 0 01B 1,00 1,00 7,50 R$ - R$ 22,16 R$ 7,50 R$ 29,66 41301072 Campimetria manual - monocular - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular - - - AN 0 02C 1,00 - - R$ - R$ 69,15 R$ - R$ 69,15 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal - - - AN 0 01A 1,00 - - R$ - R$ 11,08 R$ - R$ 11,08 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) - - - AN 0 01C 1,00 2,78 9,75 R$ - R$ 33,25 R$ 27,11 R$ 60,36 41301110 Cordocentese - - - AN 0 03B 1,00 - - R$ - R$ 120,75 R$ - R$ 120,75 41301129 Curva tensional diária - binocular - - - AN 0 02B 1,00 - - R$ - R$ 58,43 R$ - R$ 58,43 41301137 Dermatoscopia (por lesão) - - - AN 0 01A 1,00 - - R$ - R$ 11,08 R$ - R$ 11,08
Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código 4.12.05.09-0: Indicações CID 10: C63.2, C69.3. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Colocação e retirada da Placa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Filmes de Verificação. Anestesia.
Código 4.12.05.10-3: Indicações CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação simples, intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código 4.12.05.11-1: Indicações CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação simples, intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado oucomp. tridimensional. Anestesia. Código 4.12.05.12-0: Indicações CID 10:C00 a C14, C44, C50, C60. Procedimentos Secundários: Simulação simples, intermediária ou
complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código 4.12.03.11-9: Indicações CID 10: C79.5,C90.0. Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código 4.12.03.12-7: Indicações CID 10: C46, C84.0 . Procedimentos Secundários: Planejamento computadorizado. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia.
Código 4.12.03.13-5 e 4.12.03.14-3: Indicações CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C79.3, D43.0, D43.1, Q28.1, Q28.2. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária oucomplexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundários (Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional, Imobilizadores (da área a ser tratada), Filmes de Verificação, Colimação Individual), estão incluídos no valor do procedimento principal.
Código 4.12.03.15-1: Indicações CID 10: C43, C44, C50, C79.2, B07, B35.1, D07.4, L91.0,M15 a M19, M35.0, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, N48.6. Procedimentos Secundários: Planejamento simples.
Código 4.12.03.16-0: Indicações CID 10: C16, C18 a C26, C48 a C55, C76 a C78. Procedimentos Secundários de: Os procedimentos
secundários (Planejamentocomputadorizado. Imobilizadores -da área a ser tratada-. Filmes de Verificação. Colimação Individual) estão incluídos no valor do procedimento principal. Código 4.12.03.17-8, 4.12.03.18-6 e 4.12.03.19-4: CID 10: C15, C33, C34, C53, C54, C61, C67. Procedimentos Secundários: Simulação
simples, intermediária ou complexa. Planejamento simples, computadorizado ou comp. Tridimensional. Imobilizadores (da área a ser tratada). Filmes de Verificação. Colimação Individual. Anestesia. Código 4.12.05.01-4: Indicações CID 10: C15, C33 a C34. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código 4.12.05.02-2: Indicações CID 10: C15, C33 a C34. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código 4.12.05.03-0: Indicações CID 10: C00 a C14, C20, C21, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código: 4.12.05.04-9: Indicações CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários de Braquiterapia: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código: 4.12.05.05-7: Indicações CID 10: C61. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código: 4.12.05.06-5: Indicações CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos Secundários:
Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia.
Código 4.12.05.07-3: Indicações CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos Secundários: Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou comp. tridimensional. Anestesia. Código 4.12.05.08-1: Indicações CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos Secundários: Internação (proteção radiológica). Simulação intermediária ou complexa. Colocação e retirada dos cateteres.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
41301145 Ereção fármaco-induzida - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular - - - AN 0 01B 1,00 4,23 7,50 R$ - R$ 22,16 R$ 31,73 R$ 53,89 41301161 Estesiometria (por membro) - - - AN 0 01A 1,00 - - R$ - R$ 11,08 R$ - R$ 11,08 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular - - - AN 0 02B 1,00 - - R$ - R$ 58,43 R$ - R$ 58,43 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical - - - AN 0 01A 0,04 3,55 7,50 R$ - R$ 0,44 R$ 26,63 R$ 27,07 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia - - - AN 0 01A 0,04 2,97 7,50 R$ - R$ 0,44 R$ 22,28 R$ 22,72 41301226 Exame micológico direto (por local) - - - AN 0 01A 0,04 2,06 7,50 R$ - R$ 0,44 R$ 15,45 R$ 15,89 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) - - - AN 0 01A 1,00 - - R$ - R$ 11,08 R$ - R$ 11,08 41301242 Gonioscopia - binocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular - - - AN 0 02A 1,00 - - R$ - R$ 44,33 R$ - R$ 44,33 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular - - - AN 0 02C 1,00 - - R$ - R$ 69,15 R$ - R$ 69,15 41301277 Oftalmodinamometria - monocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301315 Retinografia (só honorário) monocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301323 Tonometria - binocular - - - AN 0 01B 1,00 - - R$ - R$ 22,16 R$ - R$ 22,16 41301331 Tricograma - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301340 Urodinâmica completa - - - AN 0 04B 1,00 10,61 7,50 R$ - R$ 180,19 R$ 79,58 R$ 259,77 41301358 Urofluxometria - - - AN 0 01C 1,00 1,38 7,50 R$ - R$ 33,25 R$ 10,35 R$ 43,60 41301366 Visão subnormal - monocular - - - AN 0 03A 1,00 1,00 7,50 R$ - R$ 94,49 R$ 7,50 R$ 101,99 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301382 Capilaroscopia periungueal - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) - - - AN 0 01A 0,50 - - R$ - R$ 5,54 R$ - R$ 5,54 41301420 Biomicroscopia de fundo - binocular - - - AN 0 02A 2,00 - - R$ - R$ 88,66 R$ - R$ 88,66 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular - - - AN 0 - - - - R$ - R$ 9,00 R$ - R$ 9,00 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil - - - AN 0 - - - - R$ - R$ 16,26 R$ - R$ 16,26 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301536 Colposcopia anal - - - AN 0 02B 1,00 2,78 7,50 R$ - R$ 58,43 R$ 20,85 R$ 79,28 41301544 Colposcopia por vídeo - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301552 Vulvoscopia por vídeo - - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41301994
TESTES PARA DIAGNÓSTICO - 4.14.00.00-3 - -
PROCEDIMENTOS (4.14.01.00-0) - -
41401018 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) - - - AN 0 01C 1,00 1,02 7,50 R$ - R$ 33,25 R$ 7,65 R$ 40,90 41401026 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico
(dinamometria/módulos de cargas)
- - - AN 0 01C 1,00 - - R$ - R$ 33,25 R$ - R$ 33,25 41401042 Prova de auto-rotação cefálica - - - AN 0 02A 1,00 4,88 7,50 R$ - R$ 44,33 R$ 36,60 R$ 80,93 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) - - - AN 0 01C 1,00 0,10 15,00 R$ - R$ 33,25 R$ 1,50 R$ 34,75 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) - - - AN 0 01C 1,00 0,10 15,00 R$ - R$ 33,25 R$ 1,50 R$ 34,75 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) - - - AN 0 01A 1,00 - - R$ - R$ 11,08 R$ - R$ 11,08 41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) - - - AN 0 01C 1,00 0,16 15,00 R$ - R$ 33,25 R$ 2,40 R$ 35,65 41401107 Teste de broncoprovocação - - - AN 0 03B 1,00 3,20 7,50 R$ - R$ 120,75 R$ 24,00 R$ 144,75 41401115 Teste de caminhada de 6 minutos - - - AN 0 01C 1,00 0,80 7,50 R$ - R$ 33,25 R$ 6,00 R$ 39,25 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) - - - AN 0 02A 1,00 - - R$ - R$ 44,33 R$ - R$ 44,33 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial - - - AN 0 02A 1,00 - - R$ - R$ 44,33 R$ - R$ 44,33 41401174 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca - - - AN 0 02A 1,00 0,94 11,25 R$ - R$ 44,33 R$ 10,58 R$ 54,91 41401182 Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma - - - AN 0 02A 1,00 0,94 11,25 R$ - R$ 44,33 R$ 10,58 R$ 54,91