1 - Na Classificação estão incluídos os custos operacionais e os portes correspondentes aos atos médicos.
2 - Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada.
3 - Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta Classificação, seu reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços atualizada. 4 - Tratamento de câncer de tireoide: as doses podem variar de 80 até 400 Mci.
5 - Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte 2.
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado 1,00 0,080 - AN 0 01B 1,00 1,07 10,50 R$ 1,98 R$ 22,16 R$ 11,24 R$ 35,37 40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado 2,00 0,150 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,71 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,67 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) 8,00 0,130 - AN 0 01B 1,00 0,96 10,50 R$ 3,21 R$ 22,16 R$ 10,08 R$ 35,45 40801179 RX - Radiografia peri-apical 1,00 0,030 - AN 0 01A 1,00 0,30 10,50 R$ 0,74 R$ 11,08 R$ 3,15 R$ 14,97 40801187 RX - Radiografia oclusal 1,00 0,130 - AN 0 01A 1,00 0,39 10,50 R$ 3,21 R$ 11,08 R$ 4,10 R$ 18,40 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 12,00 0,700 - AN 0 01C 1,00 3,12 10,50 R$ 17,30 R$ 33,25 R$ 32,76 R$ 83,31 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face 1,00 0,080 - AN 0 01A 1,00 0,27 10,50 R$ 1,98 R$ 11,08 R$ 2,84 R$ 15,90
COLUNA VERTEBRAL (4.08.02.00-0) - -
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências 3,00 0,130 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 3,21 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 39,13 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências 5,00 0,220 - AN 0 01C 1,00 1,58 10,50 R$ 5,44 R$ 33,25 R$ 16,59 R$ 55,27 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 2,00 0,240 - AN 0 01B 1,00 1,40 10,50 R$ 5,93 R$ 22,16 R$ 14,70 R$ 42,79 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 4,00 0,460 - AN 0 01C 1,00 1,62 10,50 R$ 11,37 R$ 33,25 R$ 17,01 R$ 61,63 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 3,00 0,320 - AN 0 01B 1,00 1,40 10,50 R$ 7,91 R$ 22,16 R$ 14,70 R$ 44,77 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 5,00 0,460 - AN 0 01C 1,00 1,62 10,50 R$ 11,37 R$ 33,25 R$ 17,01 R$ 61,63 40802078 RX - Sacro-coccix 2,00 0,180 - AN 0 01B 1,00 1,40 10,50 R$ 4,45 R$ 22,16 R$ 14,70 R$ 41,31 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 2,00 0,310 - AN 0 01C 1,00 1,47 10,50 R$ 7,66 R$ 33,25 R$ 15,44 R$ 56,35 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) 2,00 0,620 - AN 0 01C 1,00 2,84 10,50 R$ 15,33 R$ 33,25 R$ 29,82 R$ 78,39 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 12,00 0,520 - AN 0 01C 1,00 7,12 10,50 R$ 12,85 R$ 33,25 R$ 74,76 R$ 120,86 40802116 RX - Incidência adicional de coluna 1,00 0,120 - AN 0 01A 1,00 0,32 10,50 R$ 2,97 R$ 11,08 R$ 3,36 R$ 17,41
ESQUELÉTICO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES (4.08.03.00-7) - -
40803015 RX - Esterno 2,00 0,220 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 5,44 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 41,35 40803023 RX - Articulação esternoclavicular 2,00 0,130 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 3,21 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 39,13 40803031 RX - Costelas - por hemitórax 2,00 0,240 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 5,93 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 41,85 40803040 RX - Clavícula 2,00 0,150 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 3,71 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 39,62 40803058 RX - Omoplata ou escápula 2,00 0,220 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 5,44 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 41,35 40803066 RX - Articulação acromioclavicular 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 38,14 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 38,14 40803082 RX - Braço 2,00 0,150 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 3,71 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 39,62 40803090 RX - Cotovelo 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 37,19 40803104 RX - Antebraço 2,00 0,150 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,71 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,67 40803112 RX - Punho 2,00 0,180 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 4,45 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 39,42 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 37,19 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea 1,00 0,080 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 1,98 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 36,94 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior 1,00 0,080 - AN 0 01A 1,00 0,24 10,50 R$ 1,98 R$ 11,08 R$ 2,52 R$ 15,58
BACIA E MEMBROS INFERIORES (4.08.04.00-3) - -
40804011 RX - Bacia 1,00 0,160 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,96 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,92 40804020 RX - Articulações sacroilíacas 3,00 0,130 - AN 0 01B 1,00 1,40 10,50 R$ 3,21 R$ 22,16 R$ 14,70 R$ 40,07 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 2,00 0,200 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 4,94 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 40,86 40804046 RX - Coxa 2,00 0,240 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 5,93 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 41,85 40804054 RX - Joelho 2,00 0,144 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,56 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,53 40804062 RX - Patela 3,00 0,190 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 4,70 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 40,61 40804070 RX - Perna 2,00 0,240 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 5,93 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 40,90 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 37,19 40804097 RX - Pé ou pododáctilo 2,00 0,150 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,71 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,67 40804100 RX - Calcâneo 2,00 0,090 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 2,22 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 37,19 40804119 RX - Escanometria 3,00 0,160 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 3,96 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 39,87 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores 1,00 0,320 - AN 0 01B 1,00 2,31 10,50 R$ 7,91 R$ 22,16 R$ 24,26 R$ 54,33 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior 1,00 0,080 - AN 0 01A 1,00 0,24 10,50 R$ 1,98 R$ 11,08 R$ 2,52 R$ 15,58
TÓRAX (4.08.05.00-0) - -
40805018 RX - Tórax - 1 incidência 1,00 0,160 - AN 0 01B 1,00 0,83 10,50 R$ 3,96 R$ 22,16 R$ 8,72 R$ 34,83 40805026 RX - Tórax - 2 incidências 2,00 0,310 - AN 0 01B 1,00 1,18 10,50 R$ 7,66 R$ 22,16 R$ 12,39 R$ 42,21 40805034 RX - Tórax - 3 incidências 3,00 0,470 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 11,62 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 46,58 40805042 RX - Tórax - 4 incidências 4,00 0,620 - AN 0 01C 1,00 1,34 10,50 R$ 15,33 R$ 33,25 R$ 14,07 R$ 62,64 40805050 RX - Coração e vasos da base 4,00 0,620 - AN 0 01C 1,00 1,34 10,50 R$ 15,33 R$ 33,25 R$ 14,07 R$ 62,64 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 9,00 0,580 - AN 0 02A 1,00 3,17 10,50 R$ 14,34 R$ 44,33 R$ 33,29 R$ 91,96 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 4,00 0,180 - AN 0 01B 1,00 1,31 10,50 R$ 4,45 R$ 22,16 R$ 13,76 R$ 40,37
SISTEMA DIGESTIVO (4.08.06.00-6) - -
40806014 RX - Deglutograma 8,00 0,240 - AN 0 02C 1,00 2,40 10,50 R$ 5,93 R$ 69,15 R$ 25,20 R$ 100,29 40806022 RX - Videodeglutograma 8,00 0,240 - AN 0 03B 1,00 4,08 10,50 R$ 5,93 R$ 120,75 R$ 42,84 R$ 169,53 40806030 RX - Esôfago 8,00 0,240 - AN 0 02A 1,00 2,40 10,50 R$ 5,93 R$ 44,33 R$ 25,20 R$ 75,46
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40806049 RX - Estômago e duodeno 20,00 0,390 - AN 0 02C 1,00 3,72 10,50 R$ 9,64 R$ 69,15 R$ 39,06 R$ 117,85 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24,00 0,580 - AN 0 03A 1,00 3,83 10,50 R$ 14,34 R$ 94,49 R$ 40,22 R$ 149,05 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado 6,00 0,600 - AN 0 02C 1,00 3,83 10,50 R$ 14,83 R$ 69,15 R$ 40,22 R$ 124,21 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 9,00 0,770 - AN 0 02C 1,00 4,12 10,50 R$ 19,03 R$ 69,15 R$ 43,26 R$ 131,45 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 6,00 0,770 - AN 0 03A 1,00 4,68 10,50 R$ 19,03 R$ 94,49 R$ 49,14 R$ 162,67 40806090 RX - Defecograma 6,00 0,440 - AN 0 03A 1,00 3,99 10,50 R$ 10,88 R$ 94,49 R$ 41,90 R$ 147,27 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória 4,00 0,290 - AN 0 02A 1,00 2,31 10,50 R$ 7,17 R$ 44,33 R$ 24,26 R$ 75,76 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 4,00 0,290 - AN 0 02A 1,00 2,31 10,50 R$ 7,17 R$ 44,33 R$ 24,26 R$ 75,76 40806189 RX - Trânsito colônico - - - AN 0 - - - - R$ - R$ 42,05 R$ - R$ 42,05 40806200 RX - Videodefecograma - 0,240 - AN 0 03B 1,00 4,08 10,50 R$ 5,93 R$ 120,75 R$ 42,84 R$ 169,53 40807088 RX - Pênis 2,00 0,180 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 4,45 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 39,42
SISTEMA URINÁRIO (4.08.07.00-2) - -
40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 7,00 0,620 - AN 0 02C 1,00 3,85 10,50 R$ 15,33 R$ 69,15 R$ 40,43 R$ 124,91 40807029 RX - Pielografia ascendente 4,00 0,480 - AN 0 02A 1,00 2,95 10,50 R$ 11,87 R$ 44,33 R$ 30,98 R$ 87,17 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 10,00 0,880 - AN 0 02C 1,00 3,85 10,50 R$ 21,75 R$ 69,15 R$ 40,43 R$ 131,34 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 11,00 1,020 - AN 0 02C 1,00 4,91 10,50 R$ 25,21 R$ 69,15 R$ 51,56 R$ 145,93 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 6,00 0,440 - AN 0 02C 1,00 4,08 10,50 R$ 10,88 R$ 69,15 R$ 42,84 R$ 122,87 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 6,00 0,440 - AN 0 03A 1,00 4,33 10,50 R$ 10,88 R$ 94,49 R$ 45,47 R$ 150,84 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste 6,00 0,440 - AN 0 01C 1,00 2,60 10,50 R$ 10,88 R$ 33,25 R$ 27,30 R$ 71,42
OUTROS EXAMES (4.08.08.00-9) - -
40808017 RX - Abdome simples 1,00 0,160 - AN 0 01B 1,00 1,22 10,50 R$ 3,96 R$ 22,16 R$ 12,81 R$ 38,92 40808025 RX - Abdome agudo 3,00 0,430 - AN 0 01C 1,00 1,75 10,50 R$ 10,63 R$ 33,25 R$ 18,38 R$ 62,26 40808033 Mamografia convencional bilateral 4,00 1,200 - AN 0 02C 1,00 2,76 10,50 R$ 29,66 R$ 69,15 R$ 28,98 R$ 127,80 40808041 Mamografia digital bilateral 4,00 1,200 - AN 0 02C 1,00 6,48 10,50 R$ 29,66 R$ 69,15 R$ 68,04 R$ 166,86 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 2,00 0,600 - AN 0 01B 1,00 1,24 10,50 R$ 14,83 R$ 22,16 R$ 13,02 R$ 50,01 40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não
inclui exame de imagem)
- - - AN 0 03B 1,00 4,18 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 43,89 R$ 164,64 40808114 RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) 19,00 3,040 - AN 0 03A 1,00 16,34 10,50 R$ 75,15 R$ 94,49 R$ 171,57 R$ 341,21 40808122 Densitometria óssea (um segmento) - - - AN 0 02A 1,00 6,95 10,50 R$ - R$ 44,33 R$ 72,98 R$ 117,31 40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) - - - AN 0 02C 1,00 10,25 10,50 R$ - R$ 69,15 R$ 107,63 R$ 176,78 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) - - - AN 0 02B 1,00 8,94 10,50 R$ - R$ 58,43 R$ 93,87 R$ 152,30 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA - - - AN 0 02B 1,00 7,89 10,50 R$ - R$ 58,43 R$ 82,85 R$ 141,28 40808165 Planigrafia de osso 5,00 0,360 - AN 0 01C 1,00 2,58 10,50 R$ 8,90 R$ 33,25 R$ 27,09 R$ 69,24 40808203 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame
de imagem)
- - - AN 0 03B 1,00 3,52 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 36,96 R$ 157,71 40808211 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame
de imagem)
- - - AN 0 03B 1,00 4,18 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 43,89 R$ 164,64 40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o
exame de base)
- - - AN 0 03B 1,00 4,18 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 43,89 R$ 164,64 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de
base)
- - - AN 0 03B 1,00 3,52 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 36,96 R$ 157,71 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de
base)
- - - AN 0 03B 1,00 4,18 10,50 R$ - R$ 120,75 R$ 43,89 R$ 164,64 40808254 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por
estereotaxia (não inclui o exame de imagem)
- - - AN 0 04A 1,00 9,62 10,50 R$ - R$ 164,60 R$ 101,01 R$ 265,61 40808262 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não
inclui o exame de imagem)
- - - AN 0 04A 1,00 8,96 10,50 R$ - R$ 164,60 R$ 94,08 R$ 258,68 40808270 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM
(não inclui o exame de imagem)
- - - AN 0 04A 1,00 9,62 10,50 R$ - R$ 164,60 R$ 101,01 R$ 265,61 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) - - - AN 0 05B 1,00 19,16 10,50 R$ - R$ 236,67 R$ 201,18 R$ 437,85 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) - - - AN 0 05B 1,00 18,50 10,50 R$ - R$ 236,67 R$ 194,25 R$ 430,92
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (4.08.09.00-5) - -
40809013 Ductografia (por mama) 4,00 0,600 - AN 0 02C 1,00 2,87 10,50 R$ 14,83 R$ 69,15 R$ 30,14 R$ 114,13 40809021 Sialografia (por glândula) 6,00 0,260 - AN 0 02C 1,00 2,87 10,50 R$ 6,43 R$ 69,15 R$ 30,14 R$ 105,72 40809030 Histerossalpingografia 6,00 0,260 - AN 0 02C 1,00 3,75 10,50 R$ 6,43 R$ 69,15 R$ 39,38 R$ 114,96 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 16,00 0,260 - AN 0 02C 1,00 3,75 10,50 R$ 6,43 R$ 69,15 R$ 39,38 R$ 114,96 40809056 Fistulografia 4,00 0,290 - AN 0 02A 1,00 2,45 10,50 R$ 7,17 R$ 44,33 R$ 25,73 R$ 77,23 40809064 Colangiografia transcutânea 6,00 0,440 - AN 0 03B 1,00 5,19 10,50 R$ 10,88 R$ 120,75 R$ 54,50 R$ 186,13 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 6,00 0,440 - AN 0 02B 1,00 3,79 10,50 R$ 10,88 R$ 58,43 R$ 39,80 R$ 109,11
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40809080 Dacriocistografia 5,00 0,220 - AN 0 02C 1,00 2,87 10,50 R$ 5,44 R$ 69,15 R$ 30,14 R$ 104,73 40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) - - - AN 0 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) - - - AN 0 03A 1,00 - - R$ - R$ 94,49 R$ - R$ 94,49
NEURORRADIOLOGIA (4.08.10.00-3) - -
40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 6,00 0,440 - AN 0 03A 1,00 9,72 10,50 R$ 10,88 R$ 94,49 R$ 102,06 R$ 207,43 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 16,00 1,160 - AN 0 07B 1,00 13,71 10,50 R$ 28,68 R$ 393,47 R$ 143,96 R$ 566,11 40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) - - - AN 0 04C 1,00 14,51 10,50 R$ - R$ 203,56 R$ 152,36 R$ 355,92
RADIOSCOPIA (4.08.11.00-0) - -
40811018 Radioscopia diagnóstica - - - AN 0 02C 1,00 2,21 10,50 R$ - R$ 69,15 R$ 23,21 R$ 92,36 40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) - - - AN 0 02B 1,00 3,16 10,50 R$ - R$ 58,43 R$ 33,18 R$ 91,61 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 5,00 0,640 - AN 0 04A 1,00 9,37 10,50 R$ 15,82 R$ 164,60 R$ 98,39 R$ 278,81
ANGIORRADIOLOGIA (4.08.12.00-6) - -
40812022 Angiografia por punção 5,00 0,640 - AN 0 03C 1,00 9,37 10,50 R$ 15,82 R$ 138,30 R$ 98,39 R$ 252,51 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 12,00 1,530 - AN 0 05B 1,00 16,86 10,50 R$ 37,82 R$ 236,67 R$ 177,03 R$ 451,52 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 12,00 1,530 - AN 0 04C 1,00 17,35 10,50 R$ 37,82 R$ 203,56 R$ 182,18 R$ 423,56 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 12,00 1,530 - AN 0 05C 1,00 18,95 10,50 R$ 37,82 R$ 251,27 R$ 198,98 R$ 488,07 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 4,00 0,500 - AN 0 02C 1,00 8,21 10,50 R$ 12,36 R$ 69,15 R$ 86,21 R$ 167,72 40812073 Angiografia pós-operatória de controle 4,00 0,500 - AN 0 02C 1,00 8,21 10,50 R$ 12,36 R$ 69,15 R$ 86,21 R$ 167,72 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 10,00 1,270 - AN 0 03B 1,00 8,88 10,50 R$ 31,39 R$ 120,75 R$ 93,24 R$ 245,39 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 10,00 1,270 - AN 0 05C 1,00 15,26 10,50 R$ 31,39 R$ 251,27 R$ 160,23 R$ 442,89 40812103 Portografia trans-hepática 10,00 1,270 - AN 0 06B 1,00 16,34 10,50 R$ 31,39 R$ 300,96 R$ 171,57 R$ 503,92 40812111 Esplenoportografia percutânea 10,00 1,270 - AN 0 05B 1,00 15,26 10,50 R$ 31,39 R$ 236,67 R$ 160,23 R$ 428,29 40812120 Linfangioadenografia unilateral 8,00 1,240 - AN 0 04C 1,00 9,06 10,50 R$ 30,65 R$ 203,56 R$ 95,13 R$ 329,34 40812138 Cavernosografia 5,00 0,640 - AN 0 03A 1,00 8,21 10,50 R$ 15,82 R$ 94,49 R$ 86,21 R$ 196,52 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 5,00 0,640 - AN 0 03C 1,00 8,21 10,50 R$ 15,82 R$ 138,30 R$ 86,21 R$ 240,33 40812995 OBSERVAÇÃO:
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3, código 31602258.
- - -
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8 - -
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM (4.08.13.00-2) - -
40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem
- - 1,00 AN 5 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40813037 Ablação percutânea por radiofrequência para tratamento do osteoma osteóide - - 1,00 AN 5 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer método) - - 1,00 AN 5 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40813053 Alcoolização percutânea de angioma - - - AN 5 07B 1,00 - - R$ - R$ 393,47 R$ - R$ 393,47 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano - - 2,00 AN 5 11A 1,00 - - R$ - R$ 977,84 R$ - R$ 977,84 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação - - 1,00 AN 5 09B 1,00 - - R$ - R$ 649,63 R$ - R$ 649,63 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado - - 2,00 AN 5 11A 1,00 - - R$ - R$ 977,84 R$ - R$ 977,84 40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência - - 1,00 AN 5 09C 1,00 - - R$ - R$ 715,84 R$ - R$ 715,84 40813150 Angioplastia de tronco venoso - - 1,00 AN 3 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI - - 1,00 AN 5 10C 1,00 - - R$ - R$ 924,27 R$ - R$ 924,27 40813177 Angioplastia transluminal percutânea - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial - - 1,00 AN 3 09B 1,00 - - R$ - R$ 649,63 R$ - R$ 649,63 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano - - 1,00 AN 5 11A 1,00 - - R$ - R$ 977,84 R$ - R$ 977,84 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40813215 Colocação de stent aórtico - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI - - 1,00 AN 5 09C 1,00 - - R$ - R$ 715,84 R$ - R$ 715,84 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath - - 1,00 AN 2 04A 1,00 - - R$ - R$ 164,60 R$ - R$ 164,60 40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP - - 2,00 AN 5 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso - - 2,00 AN 5 10C 1,00 - - R$ - R$ 924,27 R$ - R$ 924,27 40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813282 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado - - 1,00 AN 5 10C 1,00 - - R$ - R$ 924,27 R$ - R$ 924,27 40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio - - - AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico - - - AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813320 Colocação de stent biliar - - 1,00 AN 3 09A 1,00 - - R$ - R$ 594,11 R$ - R$ 594,11 40813339 Colocação de stent renal - - 1,00 AN 5 10B 1,00 - - R$ - R$ 832,72 R$ - R$ 832,72 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical - - 1,00 AN 5 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40813355 Colocação percutânea de stent vascular - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular - - - AN 5 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário - - 1,00 AN 5 07A 1,00 - - R$ - R$ 355,49 R$ - R$ 355,49 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático - - 1,00 AN 5 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX - - - AN 3 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural - - 1,00 AN 2 04C 1,00 - - R$ - R$ 203,56 R$ - R$ 203,56 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax - - - AN 2 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal - - 1,00 AN 3 05C 1,00 - - R$ - R$ 251,27 R$ - R$ 251,27 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC - - - AN 3 05A 1,00 - - R$ - R$ 219,14 R$ - R$ 219,14 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal - - 1,00 AN 3 05B 1,00 - - R$ - R$ 236,67 R$ - R$ 236,67 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático - - 1,00 AN 3 05C 1,00 - - R$ - R$ 251,27 R$ - R$ 251,27 40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático - - 1,00 AN 3 05C 1,00 - - R$ - R$ 251,27 R$ - R$ 251,27 40813487 Drenagem percutânea de via biliar - - 2,00 AN 3 06A 1,00 - - R$ - R$ 273,68 R$ - R$ 273,68 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal - - - AN 3 04B 1,00 - - R$ - R$ 180,19 R$ - R$ 180,19 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal - - 1,00 AN 3 05C 1,00 - - R$ - R$ 251,27 R$ - R$ 251,27 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda - - 1,00 AN 3 06B 1,00 - - R$ - R$ 300,96 R$ - R$ 300,96 40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico - - 1,00 AN 3 05C 1,00 - - R$ - R$ 251,27 R$ - R$ 251,27 40813533 Drenagem percutânea não especificada - - - AN 3 06B 1,00 - - R$ - R$ 300,96 R$ - R$ 300,96 40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso - - 1,00 AN 6 11B 1,00 - - R$ - R$ 1.072,31 R$ - R$ 1.072,31 40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso - - 1,00 AN 6 10B 1,00 - - R$ - R$ 832,72 R$ - R$ 832,72 40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso - - 1,00 AN 6 10B 1,00 - - R$ - R$ 832,72 R$ - R$ 832,72 40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso - - 1,00 AN 6 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral - - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813614 Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas - - 1,00 AN 2 09A 1,00 - - R$ - R$ 594,11 R$ - R$ 594,11 40813630 Embolização de hemorragia digestiva - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813649 Embolização de ramo portal - - 1,00 AN 5 10B 1,00 - - R$ - R$ 832,72 R$ - R$ 832,72 40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813673 Embolização para tratamento de impotência - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813681 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso - - 1,00 AN 3 09A 1,00 - - R$ - R$ 594,11 R$ - R$ 594,11 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso - - 1,00 AN 3 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813746 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813754 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele - - 1,00 AN 3 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813770 Embolização definitiva não especificada acima - por vaso - - 1,00 AN 5 09C 1,00 - - R$ - R$ 715,84 R$ - R$ 715,84 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813819 Embolização de tumor não especificado - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56
CÓD. PROCEDIMENTO INCID. QTDE DE
FILME AUX. P.A. PORTE PESO QTDE DE UCO UCO FILME HM UCO (R$) TOTAL DO PROCEDIMENTO
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC - - - AN 2 04C 1,00 - - R$ - R$ 203,56 R$ - R$ 203,56 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC - - 1,00 AN 2 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19 40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC - - 1,00 AN 3 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático - - 1,00 AN 3 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC - - 1,00 AN 3 07A 1,00 - - R$ - R$ 355,49 R$ - R$ 355,49 40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM - - 1,00 AN 5 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19 40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM - - - AN 3 04A 1,00 - - R$ - R$ 164,60 R$ - R$ 164,60 40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM - - 1,00 AN 3 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço - - 1,00 AN 5 07A 1,00 - - R$ - R$ 355,49 R$ - R$ 355,49 40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático - - 1,00 AN 5 08A 1,00 - - R$ - R$ 502,56 R$ - R$ 502,56 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial - - 1,00 AN 5 07C 1,00 - - R$ - R$ 465,53 R$ - R$ 465,53 40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal - - 2,00 AN 7 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido
(stent-graft)
- - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813959 Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido
(stent-graft)
- - 2,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma - - 1,00 AN 5 09A 1,00 - - R$ - R$ 594,11 R$ - R$ 594,11 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP - - 1,00 AN 5 10C 1,00 - - R$ - R$ 924,27 R$ - R$ 924,27 40813991 Trombectomia mecânica venosa - - 1,00 AN 3 10C 1,00 - - R$ - R$ 924,27 R$ - R$ 924,27 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP - - 1,00 AN 5 10B 1,00 - - R$ - R$ 832,72 R$ - R$ 832,72 40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso - - 1,00 AN 3 09C 1,00 - - R$ - R$ 715,84 R$ - R$ 715,84 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica - - 1,00 AN 5 09C 1,00 - - R$ - R$ 715,84 R$ - R$ 715,84 40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos - - 1,00 AN 5 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade - - 1,00 AN 4 10A 1,00 - - R$ - R$ 768,44 R$ - R$ 768,44 40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC - - 1,00 AN 5 07C 1,00 - - R$ - R$ 465,53 R$ - R$ 465,53 40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC - - 1,00 AN 5 07C 1,00 - - R$ - R$ 465,53 R$ - R$ 465,53 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular - - 1,00 AN 5 09A 1,00 - - R$ - R$ 594,11 R$ - R$ 594,11 40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) - - 1,00 AN 5 08C 1,00 - - R$ - R$ 559,04 R$ - R$ 559,04 40814106 Discografia - - - AN 3 04A 1,00 - - R$ - R$ 164,60 R$ - R$ 164,60 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US - - - AN 4 08B 1,00 - - R$ - R$ 526,90 R$ - R$ 526,90 40814130 Sinusografia (abscessografia) - - - AN 3 03C 1,00 - - R$ - R$ 138,30 R$ - R$ 138,30 40814149 Paracentese orientada por RX ou US - - - AN 0 03C 1,00 - - R$ - R$ 138,30 R$ - R$ 138,30 40814157 Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) - - - AN 0 03B 1,00 - - R$ - R$ 120,75 R$ - R$ 120,75 40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM - - 1,00 AN 3 06C 1,00 - - R$ - R$ 329,19 R$ - R$ 329,19
40899004
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2 - -
ULTRA-SONOGRAFIA DIGNÓSTICA (4.09.01.00-9) - -
40901017 US - Globo ocular - bilateral 2,00 0,340 - AN 0 02B 1,00 3,42 10,50 R$ 8,40 R$ 58,43 R$ 35,91 R$ 102,75 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 2,00 0,340 - AN 0 03A 1,00 8,26 10,50 R$ 8,40 R$ 94,49 R$ 86,73 R$ 189,63 40901033 US - Glândulas salivares (todas) 2,00 0,340 - AN 0 02B 1,00 3,42 10,50 R$ 8,40 R$ 58,43 R$ 35,91 R$ 102,75 40901041 US - Torácico extracardíaco 1,00 0,170 - AN 0 02A 1,00 2,25 10,50 R$ 4,20 R$ 44,33 R$ 23,63 R$ 72,16 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 2,00 0,340 - AN 0 02A 1,00 17,56 10,50 R$ 8,40 R$ 44,33 R$ 184,38 R$ 237,11
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MÉTODOS DIAGNÓSTICOSE INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM