3. METODOLOGIA E HIPÓTESES DA PESQUISA
3.4. Etapa 2: Desenvolver o modelo de medição
3.4.1. Instrumento de medição
Trata-se da identificação das variáveis indicadoras, ou seja, os itens de medição dos construtos definidos anteriormente. A operacionalização dos construtos resultam em uma série de indicadores escalonados em um formato comum, normalmente, utiliza-se a escala do tipo
likert (HAIR et al., 2010). A definição das variáveis manifestas ou indicadoras, que foram
utilizadas nesta tese, foram desenvolvidas a partir de um questionário construído a partir das pesquisas realizadas na etapa 1 (Revisão da literatura). Isso é fundamental para garantir a qualidade das medições a serem desenvolvidas. A figura 3.5 apresenta os passos para desenvolvimento do questionário.
Figura 3.5. Etapas do desenvolvimento do questionário.
Esse processo teve como objetivo identificar quais as principais variáveis indicadoras são utilizadas pelos pesquisadores que medem os construtos selecionados para este trabalho. Para El - Jardali et al. (2008), não há um único instrumento que possa ser utilizado no mundo inteiro para as organizações de cuidados de saúde. Porém, o seu desenvolvimento requer a definição de uma forma objetiva para coletar as informações de um conceito específico. Nesse sentido, o formato, bem como a confecção do questionário seguiram as proposições estabelecidas por Forza (2002).
Seleção de todos artigos encontrados na literatura que
apresentavam em anexo o questionário utilizado
Seleção das questões correspondentes aos construtos utilizados nesta
tese
Eliminação das questões que apresentavam o mesmo
objetivo de medição – questões repetidas
Elaboração de um questionário com todas as
questões encontradas e selecionadas na literatura
Seleção das questões
relevantes por especialistas Elaboração do questionário
Validação do questionário com especialistas
Elaboração do questionário final
Primeiramente, foram coletadas 78 questões baseadas nos questionários encontrados na literatura. Em seguida, foi realizada a seleção das principais questões para elaboração do questionário. Esse processo realizou-se juntamente com a superintendência da ONA. O objetivo desta etapa foi identificar e selecionar as questões “variáveis-chave” que contribuem para avaliar (medir) os oito construtos selecionados para esta pesquisa, ou seja, foram selecionadas as questões que representam fielmente cada construto. Os resultados desse processo, juntamente com a revisão da literatura, ajudaram na identificação das variáveis de medida, resultando em um inquérito com 59 questões.
Após a elaboração do questionário inicial, a etapa seguinte foi a avaliação do instrumento feito por especialistas. Para Hair et al. (2006), a avaliação dos especialistas deve ser feita de forma homogênea e, para tanto, foram escolhidos profissionais com elevada experiência no seguimento de acreditação pela metodologia da ONA, survey e gestão da qualidade.
Em seguida, foi examinada a viabilidade do questionário por meio de avaliação de dois grupos de especialistas, seguindo as proposições estabelecidas por Forza (2002): o primeiro grupo de especialistas era composto por 04 professores, sendo 03 professores de universidades brasileiras com ampla experiência em gestão da qualidade e survey, 01 professor de universidade estrangeira com ampla experiência em acreditação e engenharia clínica. O segundo grupo foi composto por 10 especialistas na área de acreditação que atuam diretamente como avaliadores da metodologia ONA. O objetivo desta etapa foi avaliar se as instruções, bem como as questões do questionário, foram estabelecidas de forma clara e de fácil entendimento. Após a selecão dos especialistas, estes foram contatados por telefone, ou pessoalmente, com o intuito de explicar o objetivo da pesquisa, bem como todas as informações necessárias para um bom entendimento da proposta. Em seguida, os especialistas receberam o questionário por e- mail, juntamente com todas explicações necessárias, para que pudessem analisar, propor modificações e possíveis contribuições. A avaliação apresentada pelos especialistas indicou que as questões estavam escritas em forma de perguntas complexas, pouco objetivas, podendo dificultar e influenciar o respondente nas suas respostas. Nesse sentido, as questões foram transformadas em proposições simples e objetivas que buscassem evidências para medir os construtos em questão.
Dessa forma, foram eliminadas oito questões do questionário inicial. Após a revisão dos especialistas, o questionário final com 51 perguntas foi desenvolvido e considerado apropriado para atender aos objetivos desta pesquisa. O quadro 3.2 apresenta a estrutura geral do questionário.
Quadro 3.2. Estrutura geral do questionário
Questões / proposições Referem-se a(os)
1 a 11 Dados dos respondentes e da instituição
12 a 17 Avaliação do construto liderança
18 a 23 Avaliação do construto sustentabilidade
24 a 28 Avaliação do construto gestão de pessoas
29 a 33 Avaliação do construto cultura organzacional
34 a 38 Avaliação do construto gestão da qualidade
39 a 42 Avaliação do construto orientação para processos
43 a 47 Avaliação do construto segurança
48 a 51 Avaliação do construto acreditação
Para o desenvolvimento do questionário foi utilizada a escala likert de 01 a 07 (variando de 01 discordo totalmente a 07 concordo totalmente), de acordo com as proposições de Hair
et al. (2010) e é apresentado no apêndice 1 desta tese. Este tipo de escala foi adotado por sua
maior confiabilidade, maior facilidade ao respondentes e, também, por se tratar de um tipo de escala bastante utilizado no desenvolvimento de modelos estruturais (VIEIRA et al., 2010; MEYER et al., 2001).
3.4.1.a. Seleção das variáveis de medição para o construto liderança:
Esse construto foi selecionado com o objetivo de avaliar qual o impacto da liderança no processo de acreditação hospitalar. De acordo com Ovretveit e Gustafson (2002), a implantação de um sistema da gestão da qualidade, com vista à acreditação, exige um forte comprometimento da alta direção, pois envolve uma mudança cultural e filosófica do hospital. Essas questões envolvem recursos financeiros e decisões importantes que, necessariamente, devem ter a autorização dos gestores, razão pela qual, seu envolvimento torna-se um requisito básico para a construção de um sistema de gestão da qualidade O processo de seleção das variáveis manifestas referentes a esse construto, bem como os autores relacionados são demonstrados no quadro 3.3.
Quadro 3.3. Seleção das variáveis referentes ao construto liderança
Dimensão Variável manifesta Fonte
Atuação
Atuação de forma otimista, com entusiasmo Mcfadden et al. (2014)
Importância, moral, visão, missão, confidência Woo et al. (2013)
Disponibiliza recursos suficientes para prestação de um serviço de excelência,
Ashill et al. (2006)
Estabelecimento de metas
Participação nas atividades de melhoria da qualidade dos serviços
El-Jardali et al. (2008)
Acompanhada do andamento e resultados da acreditação Woo et al. (2013)
Segurança Influência nas práticas relacionadas à segurança Awuor et al. (2013)
Competência da liderança Mcfadden et al. (2014)
Cultura justa
Desenvolvimento de um plano de gestão da qualidade Kunkel et al. (2006)
Acompanhada do andamento e resultados da acreditação Kunkel et al. (2006)
Acompanhada do andamento e resultados da acreditação Ashill et al. (2006)
Utilização de indicadores
Medição da qualidade do serviço Claver et al. (2003)
Responsabilidade pelo desempenho de qualidade Douglas et al. (2004)
Participação
Comunicação ativa e um compromisso de qualidade aos empregados
Ashill et al. (2006)
Autonomia dos colaboradores. Li (1997)
A partir da seleção dessas variáveis foram desenvolvidas as proposições para o construto liderança.
3.4.1.b. Seleção das variáveis de medição para o construto sustentabilidade
O objetivo deste construto é avaliar como a metodologia brasileira de acreditação contribui para a sustentabilidade organizacional dos serviços de saúde acreditados pela ONA. Verifica-se, a partir das relações estabelecidas, que o construto sustentabilidade tem sido afetado diretamente pelo construto acreditação, que está relacionado aos demais construtos selecionados para esta tese. Nesse sentido, o construto sustentabilidade é a consequência do construto acreditação que é consequência dos demais construtos.
O que se pretende é verificar se a acreditação tem afetado, positivamente ou negativamente, na sustentabilidade das organizações uma vez que a sustentabilidade é caracterizada nesta pesquisa como a capacidade de as organizações utilizarem melhores práticas de qualidade, gerando resultados eficazes e comprovados, nos processos de trabalho, na segurança do paciente e na estabilidade financeira da organização. A seleção das variáveis manifestas referentes a esse construto, bem como os autores relacionados, está apresentada no quadro 3.4.
Quadro 3.4. Construto sustentabilidade com as variáveis manifestas
Dimensão Variável manifesta Fonte
Uso de indicadores
Uso contínuo de ferramentas de qualidade. Parand et al. (2012)
Medição de desempenho
Alcance de resultados semelhantes nas equipes de trabalho Slaghuis et al. (2013)
Resultados disponíveis a toda organização Slaghuis et al. (2011)
Foco da força de trabalho tem um efeito positivo nos resultados de desempenho organizacional
Lee et al. (2013)
A gestão de processos tem um efeito positivo nos resultados de desempenho organizacional
Tejedor, (2009)
Comprometimento com a
Sustentabilidade
Capacidade de sustentar e manter os programas de melhoria da qualidade
Parand et al. (2012)
Habilidades tornam-se parte de padrões profissionais Parand et al. (2012)
Metas e objetivos
Permanência da gerência no cargo Parand et al. (2012)
Habilidades ensinadas em muitos ciclos de treinamento Scheirer, (2005)
Propagação das práticas de trabalho. Slaghuis et al. (2013)
Metas de melhoria em conjunto. Slaghuis et al. (2011)
Responsabilidades definidas. Slaghuis et al. (2011)
Desempenho Financeiro
Existência de um orçamento ciclos orçamentais anuais. Scheirer, (2005)
Crescimento da quota de mercado, retorno sobre ativos. Scheirer, (2005)
Retorno sobre o investimento (ROI) Li et. al (2002)
Lucro operacional Li et. al (2002)
Influência direta da perspectiva financeira nos resultados para o cliente.
Kunst e Lemmiinsh (2000)
Uso de indicadores de desempenho dos negócios. Kunst e Lemmiinsh
(2000)
Redução de custos
Custos de internações, produtividade. Li et. al (2002)
Utilização da capacidade. Li et. al (2002)
A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto sustentabilidade. As questões desenvolvidas para esse construto foram as que obtiveram maior atenção por parte dos pesquisadores e da Direção da Organização Nacional de Acreditação (ONA) que contribui para o desenvolvimento desta etapa.
3.4.1.c. Seleção das variáveis de medição para o construto gestão de pessoas
A finalidade desse construto é verificar como a gestão de pessoas tem influenciado na acreditação hospitalar brasileira. O quadro 3.5 apresenta a seleção das variáveis manifestas referentes ao construto recursos humanos e os autores utilizadores deste construto. A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto gestão de pessoas.
Quadro 3.5. Construto gestão de pessoas com variáveis manifestas
Dimensão Variável manifesta Fonte
Indicadores estratégicos
Alinhamento do RH com a estratégia da organização
Meyer et al. (2001), El-Jardali et al.
(2008);
Programa de reconhecimento El-Jardali et al. (2008); Faye et al.
(2013);
Salários e benefícios Meyer et al. (2001); Faye et al.
(2013);
Programas de avaliação Ashill et al. (2006)
Programa de recompensas. Ashill et al. (2006)
Programas de carreiras e seleção
Planos de carreiras, desenvolvimento das pessoas, seleção e treinamento.
Faye et al. (2013)
Avaliação de desempenho
Planejamento de recursos humanos Meyer et al. (2001)
Gestão de recursos humanos Meyer et al. (2001)
Competências El-Jardali et al. (2008)
Informações de pessoal
Nível de responsabilidade Faye et al. (2013)
Carga de trabalho Faye et al. (2013)
Descrição do trabalho e tarefas eficazes Faye et al. (2013)
Retenção de talentos
Relações de trabalho Meyer et al. (2001)
Programa motivacional Meyer et al. (2001)
3.4.1.d. Seleção das variáveis de medição para o construto cultura organizacional
O objetivo desse construto é verificar se a organização possui uma cultura orientada para a qualidade, o que exige mudança de atitudes e um sistema de valores e crenças e como essas perspectivas têm influenciado nos processos relacionados à acreditação.
É verificado se a organização possui um processo educativo com o objetivo de mudar o comportamento e as atitudes dos membros da organização e, em seguida, desenvolver a qualidade sensível à cultura organizacional (AWUOR et al., 2013). A seleção das variáveis manifestas referentes ao construto cultura organizacional, bem como os autores relacionados, está demonstrados no quadro 3.6.
Quadro 3.6. Construto cultura organizacional com as variáveis manifestas
Quadro 3.6 - Dimensão
Variável manifesta Fonte
Usuário O impacto da satisfação do usuário sobre o
desempenho organizacional.
Choi (2013)
Filosofia
Missão bem desenvolvida, valores, Douglas et al. (2004)
Planejamento estratégico Douglas et al. (2004)
Desenvolve a cultura para lidar com erros
Benchmarking competitivo. Choi (2013)
Troca de informação e práticas. Choi (2013)
Reconhecimento dos resultados ao empregado.
Choi (2013)
Programa de treinamento. Douglas et al. (2004)
Programa de recompensas. Choi (2013)
Aprendizagem com erros. Choi (2013)
Prática motivacional. Douglas et al. (2004)
Qualidade focada no paciente
Reuniões do programa de qualidade. Douglas et al. (2004)
A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto cultura organizacional.
3.4.1.e. Seleção das variáveis de medição para o construto gestão da qualidade
Esse construto tem o objetivo de estabelecer a relação entre o que as práticas da qualidade têm afetado diretamente na acreditação, verificando a existência de práticas de qualidade como um meio de implementar um serviço com foco no cliente.
Para Claver et al. (2003), o uso de modelos que avaliam periodicamente as práticas de qualidade de uma organização possibilita a identificação de fatores críticos fornecendo uma base para o planejamento de esforços na gestão da qualidade
A seleção das variáveis manifestas referentes a esse construto, bem como os autores relacionados, está demonstrada no quadro 3.7.
Quadro 3.7. Construto gestão da qualidade com as variáveis manifestas
Dimensão Variável manifesta Fonte
Indicadores de acompanhamento
Exixtência de ciclos de melhoria Li et al. (2002)
Impacto da qualidade atinge o usuário Li et al. (2002)
Impacto da qualidade na assistência Li et al. (2002)
Indicadores assistenciais
Desenvolvimento de uma política de qualidade. Choi (2013)
Adota práticas de melhoria na assitência qualidade. Choi (2013)
Promove uso de indicadores clínicos. Choi (2013)
Indicadores de desempenho
Existência de um setor de qualidade. Xiong et al. (2015)
Comprometimento com a qualidade. El-Jardali et al. (2008)
A liderança demostra ter preocupação com a qualidade. Xiong et al. (2015)
Indicadoresde gestão. El-Jardali et al. (2008)
Métodos de qualidade
Ferramentas de qualidade. Mcfadden et al. (2014)
Medição da qualidade. Boyer et al. (2012).
Indicadores de qualidade. Douglas et al. (2004)
Geral Acompanhamento de não conformidades Xiong et al. (2015)
A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto gestão da qualidade.
A seleção desse construto tem como objetivo identificar se as organizações implementam práticas relacionadas à orientação para processos em todas as suas atividades desenvolvidas e como essas práticas interferem na acreditação. O desenvolvimento dos processos organizacionais é de suma importância para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. A seleção das variáveis manifestas referentes a esse construto, bem como os autores relacionados, é apresentada no quadro 3.8.
A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto orientação para processos.
Quadro 3.8. Construto orientação para processo com as variáveis manifestas
Dimensão Variável manifesta Fonte
Planejamento do cuidado
Existência de processos centrados na segurança do paciente Boyer et al. (2012)
Trabalha com linhas de cuidado Boyer et al. (2012)
Uso de protocolos e padrões internacionais Douglas et al. (2004)
Controle
Existência de indicadores de processo Boyer et al. (2012);
Kunkel et al. (2006) Medidas para identificar necessidade dos clientes
Uso de indicadores de processos
Kunst e Lemmiinsh (2000); Douglas et al.
(2004)
Planos de ação
Melhorias nos processos organizacionais Kunkel et al. (2006);
Douglas et al. (2004) Existência de um time efetivo na elaboração e
acompanhamento dos procedimentos Kunkel et al. (2006)
Desenvolve barreiras
Avaliação permanente dos processos críticos Kunst e Lemmiinsh
(2000)
Existência de um canal de notificação eficiente Tejedor (2009); Douglas
et al. (2004)
3.4.1.g. Seleção das variáveis de medição para o construto segurança
Essse construto foi selecionado com objetivo de verificar como a organização estabelece uma política de segurança em relação a outros objetivos da organização e como esse vem interferindo na acreditação hospitalar. O desenvolvimento de uma cultura de segurança dentro dos serviços de saúde no Brasil, tem ganhado bastante relevância no contexto nacional, tanto no âmbito publico quanto no âmbito privado. Por outro lado, as organizações acreditadas
possuem uma cobrança maior por parte da agencia de saúde suplementar e demais agencias reguladoras.
De acordo com a literatura, um forte clima de segurança gera maior compreensão por parte dos colaboradores sobre a importância da segurança. É, normalmente, examinada através de questionários relativos à percepção pessoal, atitudes, bem como a existência de comportamentos de segurança, ou através do uso de indicadores de segurança do paciente que pode afetar o processo de acreditação da instituição (BOYER et al., 2012). A seleção das variáveis manifestas referentes a esse construto, bem como os autores relacionados, está apresentada no quadro 3.9.
Quadro 3.9. Construto segurança com variáveis manifestas - continua
Dimensão Variável manifesta Fonte
Segurança Existência de núcleos de segurança - política de
segurança
Mcfadden et al. (2014)
Riscos Promove ações para mitigação de riscos Mcfadden et al. (2014)
Planos de açãpo Investigação de eventos adversos Mcfadden et al. (2014)
Existência de planos de trabalho Boyer et al. (2012)
Gestão Incentivo a comunicar problemas de segurança dos
pacientes, através de um conjunto de ferramentas de qualidade
Boyer et al. (2012)
Cultura Participação da equipe Boyer et al. (2012)
Os empregados da clínica positiva para a notificação de incidentes
Boyer et al. (2012)
A partir da seleção dessas variáveis, foram desenvolvidas as proposições para o construto segurança.
3.4.1.h. Seleção das variáveis de medição para o construto acreditação
Esse construto trata de verificar se o objetivo da acreditação tem atingido a organização como um todo, avaliando seu impacto na sustentabilidade organizacional e, consequentemente, buscando provas conclusivas de que a acreditação melhora a qualidade em diversos aspectos, a saber: melhoria para paciente, motivação, desenvolvimento profissional, avaliação de mudanças, resultados, comunidade, implementação de mudanças, expectativa do cliente, futuro, resolução e identificação de problemas, melhoria dos serviços, inovação, segurança,
melhoria contínua, gestão administrativa e financeira (EL-JARDALI et al., 2008; WOO et al., 2013). Nesse contexto a acreditação tem como principal objetivo promover a melhoria da qualidade através de diversas abordagens, incluindo novas tecnologias de gestão de seus processos, melhoria do parque tecnológico e principalmente desenvolver e potencializar os colaboradores. O investimento e o desenvolvimento desses três fatores torana-se fundamental para a melhoria dos processos, contribuindo para uma melhor qualidade dos serviços oferecidos e também cumprindo com as exigências dos órgãos acreditadores. O quadro 3.10 apresenta a seleção das variáveis manifestas referentes ao construto acreditação, bem como os autores que utilizaram este construto.
Quadro 3.10. Construto acreditação com variáveis manifestas
Dimensão Variável manifesta Fonte
Recursos A acreditação permite melhorar a utilização dos recursos
Resolução de problemas
Participação dos médicos no processo de acreditação El-Jardali et al. (2008)
A acreditação permite a motivação da equipe
Colabora na redução de erros - melhoria na assistência.
Qualidade Indicadores de qualidade melhorados a partir da acreditação. El-Jardali et al. (2008)
Woo et al. (2013) Acreditação melhora a qualidade dos serviços.
Colaborador A acreditação permite responder melhor aos seus parceiros
A acreditação contribui para o desenvolvimento das pessoas
A partir da seleção dessas variáveis foram desenvolveram-se as proposições para o construto segurança.