3. MÉTODOS
3.4 Instrumentos de Coleta de dados
A. Caracterização sociodemográfica (Apêndice 1): para todos os sujeitos incluídos no
estudo foram obtidas informações referentes a nome (iniciais), número de registro na instituição,
idade (em anos), sexo (masculino e feminino), escolaridade (em anos, sendo considerado o
nível mais elevado atingido pelo sujeito); estado civil (solteiro, união consensual, viúvo,
separado/desquitado/divorciado); vínculo empregatício (ativo, aposentado+trabalho,
aposentado compulsoriamente, aposentado por invalidez, recebendo auxílio-doença,
desempregado, do lar, pensionista), profissão, renda mensal (individual e familiar, em reais – R$).
B. Caracterização Clínica (Apêndice 1): destinou-se ao levantamento da história
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tempo de diagnóstico da patologia principal (anos); medicações em uso (nome, posologia),
informações relacionadas a tosse (sim ou não), secreção (sim ou não), tabagismo, avaliação da
frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, frequência cardíaca (no repouso e no
esforço) (por meio do oxímetro digital portátil – FINGERTIP, modelo MD 300 C2), do peso (kg) e altura (cm) por meio do exame físico, no momento da entrevista.
Os itens do instrumento de Caracterização sóciodemográfica e clínica foram inspirados
de trabalhos anteriores do grupo de pesquisa(22), submetido à validade de face, junto a
profissionais especialistas na área de cuidados da cardiorrespiratória (fisioterapeutas,
enfermeiros e médicos).
C. Versão Brasileira do Modified Dyspnea Index (MDI):
A versão brasileira do Modified Dyspnea Index – MDI(21) foi o instrumento testado quanto
à sua validade convergente.
Este instrumento propõe a classificação da dispneia de acordo com cada um dos três
componentes: Comprometimento funcional (a extensão em que a realização das atividades
domiciliares e/ou do trabalho são prejudicadas pela falta de ar), Amplitude da tarefa (o limiar
de tarefa em que a presença da dispneia torna-se evidente para o paciente), e Amplitude do
esforço (o vigor com que os indivíduos podem desempenhar sua tarefa máxima)(19,67).
Sendo assim, a dispneia é avaliada de acordo com as três categorias em cinco níveis
numéricos de comprometimento, variando de 0 (zero) - comprometimento grave, a 4 - sem
comprometimento. Além da avaliação numérica, o instrumento permite a avaliação por meio de
letras que ocorre nas seguintes situações:
W: Quando existe comprometimento por causa da falta de ar (dispneia), mas o nível não pode
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X: Informação não disponível.
Y: Atribuído se o paciente apresenta como principal limitação outra incapacidade, diferente da
falta de ar (dispneia); como por exemplo, dor torácica, afecção do quadril ou algum outro
comprometimento musculoesquelético.
Z: Atribuição dada na avaliação do Comprometimento Funcional do Trabalho quando o paciente
se encontra desempregado (mesmo antes do aparecimento da falta de ar e encontra-se
desempregado desde então).
O Comprometimento Funcional Composto é a combinação dos escores referentes ao
impacto do sintoma no domicílio e no trabalho avaliados nas dimensões do Comprometimento
das atividades domiciliares e do trabalho, formando um único escore de composição, com
pontuação também de 0 (zero) a quatro. O pior escore é utilizado para o cômputo do escore
final dessa dimensão.
Para avaliação final, o escore dos três componentes (composto, magnitude da tarefa e
do esforço) é somado, considerando os valores numéricos. Quando os escores resultam em
combinação de letra e número, considera-se o valor numérico de acordo com as instruções
para atribuição do grau estabelecido originalmente por Mahler et al. (1984)(20). Quando há
combinação de duas letras, o escore é dado como missing. O escore total varia de zero a 12;
quanto menor o escore, maior a gravidade da dispneia(19).
A confiabilidade da versão brasileira do MDI foi avaliada segundo critério da equivalência
interobservadores, com emprego do coeficiente Kappa (variação de 0,946 a 1,000) apontando
evidências de equivalência de avaliação entre observadores(21).
A aplicação da versão brasileira do MDI (Anexo 2) foi guiada por um Roteiro para
Aplicação do MDI (Anexo 1), desenvolvido especificamente para aplicação do instrumento no
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versão brasileira, no estabelecimento de seus escores, para o registro mais acurado possível da
percepção do sintoma pelo paciente, sem afetar a estrutura do instrumento original(21).
D. Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ)
O VSAQ é um questionário curto, autoadministrável desenvolvido originalmente por
Jonathan Myers et al. (1994)(101), designado para determinar o nível em que a atividade física é
limitada pelo desencadeamento de sintomas cardiovasculares como a dispneia. Neste estudo
foi utilizada a versão brasileira do VSAQ (Anexo 3), adaptado por Domingues et al. (2011)(102),
que apresentou evidências de confiabilidade e de validade junto a uma população de
cardiopatas(102-103).
O instrumento consiste em uma lista de atividades elencadas em ordem progressiva
(variando de 1 a 13 itens), de acordo com seu Equivalente Metabólico de Tarefa (MET). Os
pacientes são instruídos no momento da avaliação, a determinar qual(is) das atividades listadas
no questionário deflagram a dispneia que determina a interrupção da atividade (101,104-105).
Embora o VSAQ seja um questionário autoadministrado, neste estudo ele foi aplicado sob
forma de entrevista em virtude do baixo nível educacional da população alvo.
Em estudo de validação do VSAQ(101) foi observado que a inclusão da idade do paciente
no escore melhorou a capacidade de prever a tolerância do paciente ao exercício. Assim, os
autores propuseram um nomograma, em que os valores obtidos em METs foram ajustados
considerando o peso relativo da idade e do escore do VSAQ, na predição da capacidade para
realização do exercício físico, expresso pela seguinte equação:
METs = 4,7 + 0,97 (VSAQ) – 0,06 (idade)
A lista de atividades varia de 1 a 13 METs, e quanto maior o escore, melhor a capacidade
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O emprego do VSAQ é rápido (cinco minutos no máximo para a maioria dos participantes)
e apresenta precisão satisfatória na estimativa da capacidade física(101,103-104).
E. Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36)
Trata-se de instrumento de avaliação genérica de saúde, de fácil administração e
compreensão, escrito originalmente na língua inglesa(106) e adaptado e validado para a cultura
brasileira(107). O SF-36 (Anexo 4) é composto por 36 itens, dos quais 35 são agrupados em 8
domínios que avaliam: Capacidade Funcional (dez itens), Aspectos Físicos (quatro itens), Dor
(dois itens), Estado Geral de Saúde (cinco itens), Vitalidade (quatro itens), Aspectos Sociais
(dois itens), Aspectos Emocionais (três itens), Saúde Mental (cinco itens). Uma questão isolada
de avaliação compara as condições de saúde atual àquelas de um ano atrás. O escore final de
cada domínio varia de 0 a 100, onde zero corresponde a um pior estado geral de saúde e cem a
um melhor estado de saúde(106,108).
Dada a sua característica genérica, com conceitos não específicos para uma determinada
idade, doença ou grupo de tratamento, o SF-36 permite a comparação de seus resultados entre
pacientes com diversas patologias e tratamentos. No presente estudo, os valores de coeficiente
alfa de Cronbach variaram 0,70 a 0,92, indicando evidências de consistência interna (Apêndice
2). Para a utilização do SF-36 neste estudo, foi concedido uma licença formal e exclusiva
(número QM021687) da QualityMetric Health Surveys – OptumInsight (Anexo 5).
F. Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQm)
O Questionário Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) é um instrumento
específico para avaliação da QVRS em pacientes portadores de doenças pulmonares
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Camelier et al. (2006)(109) modificaram e validaram o SGRQ com a finalidade de facilitar a
compreensão dos pacientes sobre o conteúdo de algumas questões (principalmente as de
dupla negativa). Além disto, o período de tempo de avaliação dos sintomas foi trocado de um
ano (na versão original) para três meses (parte 1, questões 1 a 8), visando adequar o período
coberto para a avaliação de algumas intervenções de resultado mais rápido(110).
O SGRQm (Anexo 6) é composto por 76 itens que abordam os aspectos relacionados a
três domínios: Sintomas (avalia o nível da sintomatologia, incluindo frequência e duração da
tosse, produção de “catarro”, falta de ar e “chiado no peito”, por meio de todas as questões da parte 1 do questionário), Atividade (avalia as causas e limitações relacionadas com a falta de
ar durante as atividades, compreendendo as seções 2 e 6 da parte 2 do questionário) e
Impactos psicossociais que a doença respiratória causa ao paciente (avalia fatores
relacionados com o emprego, estado de controle da doença, pânico, necessidade de
medicação e seus efeitos, expectativa da saúde e distúrbios da vida diária, ao longo das seções
1, 3, 4, 5 e 7 da parte 2 do questionário)(68). Neste estudo o SGRQm, foi aplicado sob forma de
entevista em virtude do baixo nível de escolaridade da população alvo.
A pontuação total é calculada dividindo a soma dos valores pela máxima possibilidade
de pontos para cada domínio, expressando o resultado final em porcentagem. Valores acima de
10% refletem uma qualidade de vida alterada naquele domínio, sendo que quanto maior o valor
percentual, maior o impacto negativo da dispneia sobre a QVRS(68). No presente estudo, os
valores de coeficiente alfa de Cronbach foram de 0,90 para o escore total e entre 0,73 à 0,90
para os domínos (Apêndice 2).
G. Escala Modificada de Borg (MBS)
A MBS trata-se de uma escala vertical, graduada de 0 a 10, na qual os números
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Os indivíduos foram solicitados a selecionar o número correspondente à expressão que mais
apropriadamente descrevesse as sensações de dispneia e fadiga de membros inferiores
(MMII)(57,111). O grau 10 da escala corresponde a “muito, muito severo”, e a extremidade oposta da escala, como “nenhuma”(57) (Anexo 7). A magnitude percebida de dispneia e de fadiga de
MMII foi mensurada após a realização do Teste de Caminhada de seis minutos.
Medidas Bio-fisiológicas
A. Medida do Peso, Altura e determinação do Índice de Massa Corporal (IMC):
Os pacientes foram pesados e medidos no momento antecedente à entrevista, com uso de
uma única balança antropométrica (Filizola® Personal PL200), alocada no campo de
pesquisa. Durante as medidas, todos os participantes foram orientados a retirarem os
calçados e deixarem os braços estendidos na lateral do corpo, mantendo a cabeça ereta
como o olhar voltado para frente. O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado pela
fórmula = (peso/altura2);
B. Teste da Força Muscular Respiratória (TFMR)
O TFMR foi realizado por meio da avaliação da manovacuômetria com um
manovacuômetro da marca Comercial Médica®, composto por um marcador analógico, com
variação de 0 a +120, para a pressão expiratória máxima (PE máx) e de 0 a -120, para pressão
inspiratória máxima (PI máx), apresentados em escala de 4 cm/H2O. O manovacuômetro foi
conectado a uma linha de pressão em silicone de 70 cm ligado a um rescal plástico, com orifício
de 2 mm (para evitar a influência da musculatura orofacial nos níveis pressóricos) conectados a
um bocal descartável.
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era instruído a colocar o bocal entre os dentes, envolvendo-o com os lábios, para evitar escape
aéreo. As narinas eram ocluídas com clipe nasal, com a mesma finalidade (112-113).
Os pacientes realizaram primeiramente duas manobras para aprendizado. A PI máx foi
obtida a partir do volume residual (VR - volume de ar que permanece no pulmão após uma
expiração máxima) e a PE máx, a partir da capacidade pulmonar total (CPT - volume contido
nos pulmões após uma inspiração plena). A avaliação foi considerada completa quando obtidas
três medidas aceitáveis (manobras sem vazamento de ar e com sustentação de pressão por
pelo menos um segundo), e dentre essas, um número mínimo de duas medidas reprodutíveis,
com variação igual ou inferior a 10% do maior valor. Ainda, o último valor encontrado não
poderia ser superior aos demais. Foram empregados intervalos de um minuto entre as medidas.
O maior valor entre as manobras reprodutíveis foi selecionado para análise(114).
Os valores de PI máx e PE máx encontrados foram comparados com os valores preditos
pelas equações de Neder et al. (1999)(114):
C. Prova de Função Pulmonar
A espirometria ou prova de função pulmonar mensura os volumes e fluxos pulmonares,
durante uma respiração lenta ou mesmo em manobras expiratórias forçadas. Seu principal
objetivo é avaliar a capacidade dos pulmões de mover rapidamente grandes quantidades de ar. PI máx (mulheres): y=-0,49 (idade) + 110,4; erro-padrão da estimativa = 9,1
PI máx (homens): y=-0,80 (idade) + 155,3; erro-padrão da estimativa = 17,3
PE máx (mulheres): y=-0,61 (idade) + 115,6; erro-padrão da estimativa = 11,2 PE máx (homens): y=-0,81 (idade) + 165,3; erro-padrão da estimativa = 15,6
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O teste permite identificar alterações nas vias aéreas, sendo especialmente útil, a análise dos
dados derivados da manobra expiratória forçada(115-117).
O procedimento foi realizado segundo as normas do serviço local, que obedecem aos
padrões internacionais para este tipo de exame(115). A avaliação da função pulmonar foi
realizada em um ambiente calmo e privado, com o indivíduo sentado, após um repouso de
cinco a 10 minutos. Foi utilizado um espirômetro da marca Cosmed – MicroQuark, calibrado previamente. O procedimento foi descrito e demonstrado cuidadosamente ao paciente,
enfatizando a necessidade de evitar vazamentos em torno da peça bucal e a importância da
realização de uma inspiração máxima seguida de expiração rápida e sustentada (até o
profissional de saúde ordenar a interrupção) assegurando sucesso no processo.
Durante todo o exame, o paciente utilizava um clipe nasal, enquanto um tubete era
colocado sobre a língua, entre os dentes e os lábios cerrados, evitando-se vazamentos. O
profissional da saúde (técnico de enfermagem previamente treinado para a realização do
exame) estimulava vigorosamente o paciente no início da manobra. Durante a expiração, o
profissional observava o paciente, estimulando-o positivamente para que o esforço fosse
mantido pelo tempo necessário (seis segundos)(115).
O número de tentativas dependeu da obtenção de três curvas aceitáveis e duas
reprodutíveis. Porém se valores reprodutíveis não foram obtidos após oito tentativas, o teste foi
suspenso(118-119). Os valores de referência adotados pelo serviço foram os estabelecidos por
Pereira et al. (2007)(120).
D. Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M)
O TC6M foi adaptado do teste de corrida de 12 minutos, descrito originalmente por
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doenças pulmonares entre outras. O teste tem como objetivo avaliar a capacidade física, bem
como a capacidade submáxima de exercício, propiciando uma análise global dos sistemas
respiratório, cardíaco e metabólico(122-123).
O TC6M foi realizado em um corredor ao ar livre, com 30 metros de comprimento,
demarcado a cada 3 metros, sem obstáculos, de piso nivelado em toda extensão e superfície
resistente. O objetivo do teste era caminhar, em ritmo próprio, perfazendo a maior distância
possível durante os seis minutos. Era permitido andar devagar ou parar quando presente
alguma sintomatologia, como dispneia, sendo possível o seu retorno à caminhada após melhora
do sintoma(124). Os sujeitos foram orientados previamente pelo fisioterapeuta responsável sobre
o caminho e sobre a realização do teste.
A frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e a saturação periférica de oxigênio
(SpO2) foram avaliados antes do início do teste (paciente em repouso) e ao término do mesmo;
a escala modificada de Borg foi empregada somente no final do teste de caminhada tanto para
a avaliação da dispneia, como da fadiga em MMII. Durante a realização do teste foram
avaliadas a FC e a SpO2, por meio de um oxímetro digital (FINGERTIP). O registro da distância
percorrida foi efetuado ao final do teste(125).