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CINTHYA TAMIE PASSOS MIURA
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA: VALIDAÇÃO DA
VERSÃO BRASILEIRA DO MODIFIED DYSPNEA
INDEX EM PACIENTES PORTADORES DE
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
CAMPINAS
2014
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
CINTHYA TAMIE PASSOS MIURA
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA: VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA
DO MODIFIED DYSPNEA INDEX EM PACIENTES PORTADORES DE
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Orientadora: Profa. Dra. Maria Cecília Bueno Jayme Gallani
Co-Orientadora: Profa. Dra. Roberta Cunha Matheus Rodrigues
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de
Campinas para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, Área de Concentração:
Enfermagem e Trabalho
.ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA CINTHYA TAMIE PASSOS MIURA
E ORIENTADA PELA PROFa.DRA. MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI.
____________________________ Assinatura da Orientadora
CAMPINAS
2014
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Miura, Cinthya Tamie Passos,
M698a MiuAvaliação da dispneia validação da versão brasileira do Modified Dyspnea Index em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica / Cinthya Tamie Passos Miura. – Campinas, SP : [s.n.], 2014.
MiuOrientador: Maria Cecília Bueno Jayme Gallani.
MiuTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem.
Miu1. Dispneia. 2. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 3. Questionários. 4. Validade dos testes. I. Gallani, Maria Cecília Bueno Jayme,1966-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Dyspnea evaluation validation of the brazilian version of the Modified
Dyspnea Index among outpatients with chronic obstructive pulmonary disease
Palavras-chave em inglês:
Dyspnea
Chronic obstructive pulmonary disease Questionnaire
Validity of tests
Área de concentração: Enfermagem e Trabalho Titulação: Doutora em Enfermagem
Banca examinadora:
Maria Cecília Bueno Jayme Gallani [Orientador] Audrey Borghi Silva
Marcos Alencar Abaide Balbinotti Maria Filomena Ceolim
Neusa Maria Costa Alexandre
Data de defesa: 16-04-2014
Programa de Pós-Graduação: Enfermagem
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
vii
Resumo
____________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA: VALIDAÇÃO DA VERSÃO BRASILEIRA DO MODIFIED DYSPNEA INDEX EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Este estudo teve como objetivo evidenciar a aplicabilidade clínica da versão brasileira do
Modified Dyspnea Index (MDI), junto a pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), a partir da análise de sua validade convergente. Foi verificada a validade
convergente do instrumento por meio da correlação com dados da função pulmonar, da
capacidade física submáxima, qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e outra medida
de dispneia. Métodos: A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2012 a outubro
de 2013, de forma individual, em ambiente privativo, em uma única etapa, por meio de consulta
ao prontuário e entrevista individualizada, com aplicação do MDI a seguir dos demais
questionários, em sequência aleatória. Posteriormente os pacientes foram submetidos à
avaliação da força muscular respiratória, da capacidade funcional e da função pulmonar. A
função pulmonar foi analisada por meio da espirometria e da força muscular respiratória. Os seguintes dados foram obtidos a partir da espirometria: volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1); capacidade vital forçada (CVF) e relação VEF1/CVF. Todos os dados da
espirometria foram expressos como valores obtidos e porcentagem do predito. A força muscular
respiratória foi avaliada por meio da manovacuometria, sendo mensuradas as pressões
inspiratória e expiratória máximas (PI máx e PE máx). A capacidade física submáxima foi
avaliada objetivamente por meio do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e pelo
autorrelato, com emprego do instrumento Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ). A
QVRS foi avaliada por meio de uma medida genérica - Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36), e outra específica para doença pulmonar - versão modificada do Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória- SGRQm. A Escala Modificada de Borg foi
viii
utilizada como outra medida de dispneia. Análise de Dados: Os dados foram submetidos
inicialmente à análise descritiva. O teste de correlação parcial, com controle das variáveis: sexo,
idade e IMC, foi utilizado para verificar a correlação da versão brasileira do MDI com os valores
obtidos na avaliação da função pulmonar, da capacidade física submáxima, da qualidade de
vida e da outra medida de dispneia. A análise de outliers uni e multivariados descartou a
presença de valores extremos das variáveis de interesse. A correção de Bonferrroni foi adotada
com finalidade de evitar os erros do tipo I. Resultados: Correlações positivas, de magnitude
modesta a moderada, foram observadas entre o MDI e a capacidade respiratória: VEF1 (r =
0,25, p<0,01) e PI máx (r = 0,36, p<0,01). Correlações positivas, de moderada a forte
magnitude, foram observadas com a capacidade física: TC6M – distância (r = 0,34, p<0,01); e VSAQ (r =0,63, p<0,01). Correlação negativa foi observada com a Escala modificada de Borg
(dispneia) (r=-0,46, p<0,01). Além disso, fortes correlações positivas foram observadas entre a
pontuação total do MDI e medidas de QVRS, especificamente com os domínios de avaliação da
capacidade física: SF-36 (r = 0,72, p<0,01) e o SGRQm (r = 0,63, p<0,01). Conclusão: Nossos
dados demonstraram evidências de validade convergente da versão brasileira do MDI entre os
pacientes com DPOC no Brasil. As correlações observadas apontam para sua utilidade na
prática clínica, como avaliação mais abrangente da dispneia.
Palavras-chave: dispneia, doença pulmonar obstrutiva crônica, questionário e validade.
ix
Abstract
____________________________________________________________
DYSPNEA EVALUATION: VALIDATION OF THE BRAZILIAN VERSION OF THE MODIFIED DYSPNEA INDEX AMONG OUTPATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
This study was aimed at evidencing the clinical applicability of the Brazilian version of the
Modified Dyspnea Index (MDI), among Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
outpatients by the analyses of its correlations with data regarding pulmonary function;
submaximal physical capacity, generic as well as specific measures of health-related quality of
life (HRQoL) and another measure of dyspnea. Methods: In this cross-sectional study, data
collection was gathred from August 2012 to October 2013, individually, in a private room. Patient
records were reviewed and individual interviews were conducted with application of the MDI and
then of the other questionnaires, in a random order. Subsequently, patients underwent the
assessment of respiratory muscle strength, functional capacity and pulmonary function.
Pulmonary function was assessed by spirometry obtaining the following data: forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC) and FEV1/FVC. All data were
expressed as absolute (obtained) values and percentage of predicted. Respiratory muscle
strength was assessed through the measures of maximal inspiratory and expiratory pressures
(PIM and PEM). The submaximal physical capacity was objectively evaluated by the 6-minute
walk test (6MWT) and by the self-reported measure, the Veterans Specific Activity Questionnaire
(VSAQ). HRQoL was assessed by a generic measure – the Medical Outcomes Study Short Form-36 (SF-36), and another specific for lung diseases – the Modified Saint George's Respiratory Questionnaire- SGRQm. The Modified Borg Scale was used as another measure of
dyspnea. Data Analysis: Data were initially submitted to the descriptive analysis. The partial
correlation, adjusted by age, gender and BMI, was used to verify the correlation of the Brazilian
x
quality of life and other as dyspnea. Outlier’s analysis (single or multivariate) discarded the presence of extreme values of the interest variables. The Bonferrroni correction was adopted to
control type I errors. Results: Modest to moderate positive correlations were observed between
the MDI and respiratory capacity (%): VEF1 (r = .25, p<.01); PIM (r = .36, p<.01). Moderate to
strong positive correlations were observed with functional capacity: 6MWT-distance (%) r = .34,
p<.01); VSAQ (r = .63, p<.01) and negative correlations with Borg scale (dyspnea) (r = -.46,
p<.01). Moreover, strong positive correlations were found between total score of the MDI and
HRQoL measures, specifically with the domains concerned to physical capacity: SF-36 (r =.72,
p<.01) and SGRQm (r =.63, p<.01). Conclusion: Our data demonstrated evidence of
convergent validity of the MDI among Brazilian COPD outpatients. The correlations observed
point to the usefulness of the MDI in the clinical practice, as more comprehensive assessment of
dyspnea.
Key words (MESH): dyspnea, chronic obstructive pulmonary disease, questionnaire, validity.
xi
Sumário
____________________________________________________________
1. INTRODUÇÃO ...25
1.1 Justificativa ...27
1.2 A dispneia na DPOC: mecanismos fisiopatológicos, implicações clínicas e impacto no cotidiano do paciente...29
1.3 Medida da dispneia: tarefa possível? ...32
1.4 Modified Dyspnea Index uma medida multidomínio do sintoma: breve histórico e propriedades da versão brasileira do instrumento...36
1.5 Propriedades de medida de um instrumento...39
2. OBJETIVOS...49
3. MÉTODOS...53
3.1 Campo de pesquisa...55
3.1.1 Sujeitos...55
3.1.2 Tamanho da amostra...56
3.2 Avaliação da Validade Convergente...56
3.3 Procedimento de coleta de dados...58
3.4 Instrumentos de Coleta de dados...59
3.5 Análise dos dados...68
3.6 Aspectos Éticos...70
4. RESULTADOS ...71
Artigo 1 - Formatado para Brazilian Journal of Physical Therapy...73
5. DISCUSSÃO...107
6. CONCLUSÃO...117
REFERENCIAS...121
Apêndices...139
xiii
Dedicatória
Aos meus pais, por me ensinarem a beleza da vida,
permanecendo sempre ao meu lado, pelo amor incondicional que sempre fez com que a distância nunca fosse maior do que realmente era...
Ao meu marido, Diego, por todo o seu amor, carinho, companheirismo
e compreensão. Seu apoio contribuiu para que eu chegasse até aqui.
xv
Agradecimentos
____________________________________________________________
A Deus, por me conceder o dom da vida, pela sua constante presença, pelas alegrias e
o conforto nos momentos difíceis;
À minha família amada - meus pais, por todo amor, confiança, dedicação e oração, por
me ensinar a perseverar frente aos obstáculos e não desistir jamais; aos meus avós e irmãos,
pela compreensão e alegrias compartilhadas – em especial aos meus sobrinhos, José Eduardo e Yoshinori por me proporcionarem tanta alegria.
Ao meu querido e amado companheiro Diego, pelo seu amor, companhia e apoio, por
compartilhar as lágrimas nos momentos difíceis e me encorajar a não esmorecer frente aos
obstáculos;
À minha querida orientadora, Professora Maria Cecília Bueno Jayme Gallani, por ter
acreditado em mim ao longo desses anos, por me ensinar continuamente, pela paciência,
compreensão, amizade, carinho e intensa dedicação. Obrigada por ter sido mais que
orientadora ao longo dessa trajetória; eu aprendi, cresci com cada palavra sua. É um grandioso
exemplo de profissional e de mulher;
À querida Professora Roberta Cunha Matheus Rodrigues, com quem pude contar
intensamente desde o início, por ter acreditado e contribuído valorosamente para o meu
crescimento profissional, pelo seu carinho, amizade, esforço, perseverança e por ser também
um exemplo a ser seguido; Obrigada por todo o seu esforço para que eu conseguisse estar
finalizando esta etapa, o seu olhar por tantas vezes me tranquilizou;
À Professora Neusa Maria Costa Alexandre, que contribuiu intensamente na minha
formação acadêmica e no meu crescimento profissional. Obrigada professora por cada visita
matinal realizada no setor de fisioterapia do Ambulatório Médico, por estar sempre disposta a
xvi
À colega e Professora Thaís Moreira São João, que me acompanha desde a etapa do
Mestrado junto ao Grupo Interdisciplinar de Saúde em Cardiologia. Obrigada por aceitar
participar da Comissão Examinadora e por sua importante contribuição na etapa de pré-banca;
À Professora Audrey Borghi Silva, que mais uma vez participa de um importante passo
em minha formação, por sua atenção e pelas valiosas contribuições;
Ao Professor Marcos Balbinotti, por aceitar participar da Comissão Examinadora e por
sua cuidadosa avaliação e contribuição na etapa de pré-banca;
Ao estatístico Henrique pela sua disposição e zelo na realização das análises
estatísticas. Obrigada pela sua intensa dedicação;
Ao pneumologista, Dr. José Gregório, que contribui intensamente na etapa de coleta de
dados. Obrigada por sua paciência e disponibilidade em ter me acompanhado integralmente
nesta fase;
À colega Adriana Mazzuco, por toda a dedicação e auxílio durante a etapa de coleta de
dados;
Às amigas Gabriela de Barros de Leite Domingues, Dalila Bertanha Uhlmann e Rafaela
Batista dos Santos Pedrosa, pelas palavras de estímulo, amizade e conforto, pelos tantos momentos que compartilhamos de alegria, risos, experiências e conquistas;
Á amiga Taís Mendes de Camargo, não tenho como agradecer o seu apoio, sua
atenção, comigo e Rafael, e sua extrema prontidão em se dispor a me ajudar para que esse
trabalho finalizasse. Muito obrigada Tata!
A todas as colegas do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar de Saúde em Cardiologia,
pelos momentos de aprendizado e de colaboração;
Aos queridos amigos, Fernanda Peruchi, Genice Campos, Mariana Mortarelli, Keize
xvii
seguindo caminhos diferentes, sempre se fizeram presentes com palavras de encorajamento e
afeto. Quem encontrou um amigo, encontrou um tesouro;
Ao Prof. Dr. Marcelo de Carvalho Ramos, diretor do Ambulatório Médico de
Especialidades de Limeira, e ao Prof. Dr. José Alberto Neder, Coordenador do Setor de Função
Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE), por autorizar a realização da etapa de
coleta de dados nos referidos serviços;
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem -
Unicamp, representado em 2010 pela Coordenadora Profª. Drª. Maria Filomena Ceolim, e em
2014 pela Profª. Drª. Roberta Cunha Matheus Rodrigues;
Ao secretário da Pós-Graduação em Enfermagem, Saulo, por todo o suporte oferecido
antes e após a defesa - e a todos os professores que fizeram parte desta etapa de minha
formação;
Aos participantes deste estudo, sem o “sim” de vocês essa conquista não teria se concretizado;
Enfim, a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este trabalho
xix
Lista de Figuras, Quadros e Tabelas
__________________________________________________________
Figura 1. História e evolução do Baseline Dyspnea Index e do Modified Dyspnea Index...38 Quadro 1. Hipóteses formuladas para os testes de validade convergente. Limeira,...58 Quadro 2. Síntese das validades avaliadas e respectivas medidas envolvidas...70
Artigo
Table 1. Sociodemographic and clinical data (n=140). Limeira, 2014………...…...….100
Table 2. Scores of MDI, VSAQ. Modified Borg Scale, SF-36 and SGRQ. Limeira, 2014…....101
Table 3. PIM, PEM, Pulmonary function and the 6MWT results. Limeira, 2014……..…………102
Table 4. Comparisons between the Modified Dyspnea Index and Global Initiative for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease – GOLD. Limeira, 2014………...…….…….104
Table 5. Spearman correlation coefficients between the MDI - total score and dimensions and
xxi
Lista de Abreviaturas e Siglas
__________________________________________________________
ATS American Thoracic Society
AVDs Atividades de vida diária
BDI Bidimensional Dyspnea Index
BMI Body Mass Index
CAT COPD Assessment Test
CI Capacidade Inspiratória
COPD Chronic obstructive pulmonary disease
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forçada
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
FC Frequência cardíaca
FEV1 Expiratory volume in one second
FMR Força muscular respiratória
FP Função Pulmonar
FVC Forced vital capacity
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
xxii
IMC Índice de Massa Corporal
LHFQ Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
MBS Escala Modificada de Borg
MDI Modified Dyspnea Index
MET Equivalente Metabólico de Tarefa
MMII Membros inferiores
mMRC Escala de Dispneia do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas modificada
OCD Oxygen Cost Diagram
PA Pressão arterial
PIM Maximal inspiratory pressure
PEM Maximal expiratory pressure
PI máx Pressão inspiratória máxima
PE máx Pressão expiratória máxima
QVRS Qualidade de vida relacionada à saúde
SF-36 Medical Outcomes Study SF-36
SGRQm Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória – modificada
SpO2 Saturação periférica de oxigênio
SPSS Software Statistical Package for Social Sciences
xxiii
TDI Transition Dyspnea Index
TFMR Teste da Força Muscular Respiratória
VAS Visual Analogue Scale
VEF1 Volume expiratório forçando no primeiro segundo
VSAQ Veterans Specific Activity Questionnaire
VR Volume residual
25
27
1. INTRODUÇÃO 1.1 Justificativa
A respiração é a única das funções vitais que não é modulada somente pelos centros
automáticos localizados no tronco cerebral, mas também por sinais voluntários iniciados no
córtex. À medida que os indivíduos têm certo controle sobre a respiração, as sensações
resultantes da atividade respiratória afetam a taxa e o padrão de respiração, bem como seu
estado funcional. Portanto, perturbações no controle respiratório, na bomba ventilatória ou nas
trocas gasosas podem ser a base das sensações de desconforto respiratório, geralmente
referidos como dispneia pelos profissionais da saúde(1).
A dispneia é frequentemente experenciada, em intensidade variável, em diferentes
condições clínicas como doenças cardiovasculares (em especial nos casos de insuficiência
cardíaca e hipertensão pulmonar) e obesidade. O sintoma pode se manifestar também em
outras condições, não necessariamente associadas a quadros patológicos, como gravidez e
envelhecimento natural(1-3). É considerado omnipresente e descrito como angustiante nas
doenças pulmonares malignas e não malignas. Acomete 90% dos indivíduos com câncer no
pulmão(4) e 95% daqueles portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)(5). De fato,
a dispneia é a principal queixa entre indivíduos portadores de DPOC e a razão mais
frequentemente mencionada por esses pacientes como causa de procura à assistência
médica(6-8).
Na DPOC, a causalidade da dispneia é multifatorial, sendo a dinâmica anormal da
mecânica respiratória e o consequente aumento da demanda ventilatória, mecanismos
fortemente implicados na determinação da intensidade do sintoma e, consequentemente,
limitações para o indivíduo(9). Dentre estes pacientes, a dispneia tem um caráter progressivo
estando presente não somente na fase mais avançada da afecção, mas também entre aqueles
28
pulmonar, oriundos da espirometria, ainda são bem preservados. Evidências clínicas e
fisiológicas apoiam a ideia de que os sintomas respiratórios presentes entre pacientes com
DPOC de grau moderado estariam relacionados à disfunção das vias aéreas periféricas e
associados à intolerância ao exercício, redução dos níveis de atividade física, diminuição da
qualidade de vida, aumento de hospitalizações e de mortalidade, em comparação a indivíduos
saudáveis(10-11).
O aumento da intensidade da dispneia guarda uma relação muito próxima à evolução do
quadro da DPOC e, consequentemente, à progressão da intolerância ao exercício físico. Essas
modificações são acompanhadas do declínio da qualidade de vida, que é afetada drasticamente
quando a limitação da capacidade para desempenho de exercício compromete a realização das
atividades de vida diária (AVDs)(12-14).
Além disso, a dispneia é considerada um marcador de progressão da DPOC. O aumento
de sua intensidade é um preditor de mortalidade e um marcador de resposta à terapia
implementada(7,15). Assim, diretrizes recomendam que a dispneia seja avaliada de modo
periódico, conjuntamente com a função pulmonar, para o monitoramento da gravidade da
afecção(6). Como se trata de um marcador de gravidade da DPOC, a redução da intensidade da
dispneia tem sido considerada uma das maiores metas da abordagem terapêutica desta
afecção(6,12,16-18).
Assim, a medida ou a quantificação da dispneia, tornou-se uma necessidade evidente na
prática clínica para a avaliação e seguimento de pacientes portadores de DPOC. Dentre os
instrumentos para sua avaliação encontra-se o Modified Dyspnea Index, proposto em 1986 por
Stoller e colaboradores(19), como uma extensão do Bidimensional Dyspnea Index (BDI)(20).
Originalmente validado na população norte-americana, com pacientes portadores de doença
pulmonar crônica, o MDI foi adaptado culturalmente para a população brasileira em 2010(21).
29
junto a pacientes portadores de doença cardiovascular(22). Não há evidências ainda de seu
desempenho psicométrico junto a pacientes brasileiros portadores de DPOC. O processo de
validação de um instrumento é contínuo. As forças e limites de um instrumento de medida junto
a um grupo de indivíduos podem ser diferentes quando ele é aplicado a indivíduos ou grupos de
características diferentes (23-24).
A manifestação da dispneia, ponto comum entre muitas morbidades, pode ser percebida
e experimentada de maneira singular, de acordo com a base fisiopatológica da doença, sua
evolução natural e de como ela é modificada pelo tratamento. Além disso, o contexto no qual a
doença e o sintoma se manifestam são também particulares, sendo possível que isso afete a
maneira como o indivíduo vive a experiência da dispneia.
Assim, visando aumentar a compreensão das características da medida da dispneia
obtida com o MDI, o presente estudo teve como objetivo ampliar a avaliação das propriedades
psicométricas de sua versão brasileira, verificando o desempenho de medida junto a pacientes
portadores de DPOC.
1.2 A dispneia na DPOC: mecanismos fisiopatológicos, implicações clínicas e impacto no cotidiano do paciente
Na DPOC, a limitação do fluxo aéreo está relacionada à combinação da redução do
recolhimento elástico pulmonar e ao aumento da resistência das vias aéreas. O aprisionamento
aéreo decorrente resulta em hiperinsuflação estática, a qual é agravada pelo exercício e mesmo
pela realização das AVDs, sendo caracterizada nesse momento como hiperinsuflação
dinâmica(25). O aumento do volume pulmonar, ao final da expiração, resulta do encurtamento do
tempo expiratório que faz com que o indivíduo ventile em volumes pulmonares mais altos, com
menor complacência toracopulmonar, obrigando o desenvolvimento de maiores pressões
30
trabalho elástico respiratório, desencadeando a dispneia(26).
Com a hiperinsuflação progressiva, ocorre uma maior dificuldade em aumentar o volume
corrente e o aumento da ventilação torna-se dependente do aumento da frequência respiratória,
reduzindo o tempo expiratório, aumentando os volumes pulmonares e consequentemente a
dispneia(26-27).
A origem da dispneia é complexa e multifatorial. Há evidências crescentes de que a
hiperinsuflação pulmonar é um importante fator de contribuição para o desencadeamento do
sintoma(28-29), mas os mecanismos fisiopatológicos sujacentes a esta relação ainda não estão
totalmente esclarecidos(29-31).
É bem descrito que, entre pacientes portadores de DPOC, de gravidade moderada a
grave, os parâmetros espirométricos como volume expiratório final (VEF) e capacidade
inspiratória (CI), que refletem a hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica, guardam maior
correlação com a dispneia crônica(32). É interessante salientar, no entanto, que a disfunção das
vias aéreas nos pacientes portadores de DPOC moderada, não é necessariamente associada
às alterações da função pulmonar, que se encontra relativamente preservada, no que se refere
às medidas de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), capacidade vital forçada
(CVF) e capacidade inspiratória (CI)(9). Estudos que analisaram as alterações longitudinais nos
parâmetros essenciais de avaliação da limitação do fluxo aéreo na DPOC e, por conseguinte,
de sua gravidade, como o VEF1 e sua relação com a dispneia(6,33-36).
Em virtude da sua estreita relação com a falta de ar, a hiperinsuflação pulmonar é
considerada o principal fator limitante da capacidade física na DPOC(37-38). Nestes pacientes, a
ocorrência de hiperinsuflação pulmonar, em repouso ou durante o exercício, induz ao
desenvolvimento da dispneia principalmente pela dissociação neuromecânica (ou
neuroventilatória)(39). No entanto, um alto drive inspiratório, amplamente documentado na DPOC
31
uso de broncodilatadores provoca a diminuição da hiperinsuflação dinâmica, permitindo, em
parte, o controle da dispneia crônica, por meio de uma redução do drive neuromuscular(40).
Pode-se assim afirmar que os fatores fisiopatológicos comuns na DPOC são o aumento
da carga ventilatória, redução da capacidade ventilatória, aumento do drive respiratório neural,
hiperinsuflação e dissociação neuromecânica. Todos esses fatores levam a um descompasso
eferente-aferente que será responsável pelo desencadeamento da dispneia. O aumento na
intensidade e na percepção de desconforto do sintoma reduz a tolerância ao exercício,
prejudicando a qualidade de vida(41).
Dispneia e redução da tolerância ao exercício são assim consequências comuns da
DPOC, contribuindo de forma importante para o comprometimento da percepção do estado de
saúde(28,42). De fato, os processos fisiopatológicos subjacentes, a percepção de falta de ar e o
impacto sobre a tolerância ao exercício e sobre qualidade de vida de pacientes com DPOC,
podem estar interligados em um modelo conceitual que explica os mecanismos fisiológicos da
percepção da dispneia nas atividades diárias(41).
A intolerância ao exercício na DPOC associada à dispneia é explicada, principalmente
pela mecânica ventilatória deficiente, mas está associada a uma combinação de outros fatores,
incluindo a troca de gás ineficiente, acidose láctica, em um ritmo de trabalho baixo, e hipoxemia
induzida pelo exercício(42-43).
A exacerbação da dispneia e, por conseguinte, a maior limitação da atividade fisica entre
os pacientes portadores de DPOC, está associada às características clínicas distintas, entre
elas, maior enfisema e estreitamento do lúmem das vias aéreas(44). Além disso, os mecanismos
de intolerância ao exercício no contexto da DPOC diferem significativamente de acordo com o
grau de capacidade física do indivíduo. Os pacientes com capacidade física gravemente
reduzida apresentam hipoxemia, hiperatividade simpática e acidose respiratória progressiva em
32
Apesar da importante limitação da capacidade física causada pela doença, estudos têm
demonstrado um grande benefício da prática de atividade fisica tanto no prognóstico quanto na
qualidade de vida do paciente(45-46).
A prática de atividade física pelos pacientes com DPOC é muito variável e os benefícios
variam proporcionalmente à frequência e intensidade de sua realização. No estudo de Hartman
et al. (2013)(47) foi observado que a atividade física elevada na DPOC foi independentemente
associada com maior auto-eficácia, capacidade funcional e menor hiperinsuflação pulmonar. A
diminuição da atividade física foi mais intensa nos estágios mais graves de DPOC, nos quais os
pacientes encontravam-se limitados principalmente por fatores específicos da doença física
(maior hiperinsuflação pulmonar, gravidade da dispneia, pior função dos músculos dos
membros inferiores e uso de oxigênio). A diminuição da capacidade física entre pacientes
portadores de DPOC, por sua vez, está associada a um pior prognóstico de sobrevida.
De modo geral, pode-se dizer que os pacientes mais ativos beneficiam-se da diminuição
da gravidade da dispneia, melhora da função muscular e da qualidade de vida, por meio da
quebra do círculo vicioso da imobilidade induzida pela dispneia e subsequente
descondicionamento(42,45-46).
1.3 Medida da dispneia: tarefa possível?
A dispneia é considerada sintoma cardinal da DPOC, sendo um fator prognóstico
importante de sobrevida. Em virtude da importância clínica deste sintoma, a Iniciativa Global
para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease - GOLD) propôs em 2011(6), um novo sistema de avaliação da DPOC, capaz de
identificar a gravidade da doença e, por conseguinte, o manejo teparêutico mais adequado,
incorporando as medidas de avaliação de: Risco futuro - determinado pelo histórico de
33
saúde - utilizando-se a Escala de Dispneia do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas
modificada (mMRC) e o Instrumento de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)(48-49).
A classificação da GOLD adota quatro níveis de gravidade da DPOC: GOLD 1 = leve,
GOLD 2 = moderada, GOLD 3 = grave, GOLD 4 = muito grave (6,50). Esta classificação era
baseada essencialmente na gravidade da limitação do fluxo aéreo, avaliada pela espirometria.
Ao longo do tempo, entretanto, foram acumuladas evidências de uma fraca correlação entre o
VEF1, a gravidade dos sintomas e o estado de saúde percebido pelo paciente(51-52). E, apesar
da gravidade da limitação do fluxo aéreo ser um preditor positivo importante da mortalidade e
de hospitalizações, foi constatado que o histórico da exacerbação frequente de sintomas como
a dispneia (duas ou mais exacerbações no último ano) é, também, por si só, um forte preditor
de risco futuro(10). Tais constatações reforçam a importância de uma avaliação mais objetiva da
dispneia.
Embora a quantificação da dispneia seja uma necessidade evidente para a prática
clínica, a natureza subjetiva e complexa do sintoma torna difícil sua mensuração. Vários
instrumentos foram desenvolvidos com esta finalidade, mas não há um padrão-ouro para sua
avaliação. Nenhum dos métodos disponibilizados na literatura até o momento é considerado o
ideal, tendo em conta suas vantagens e limitações(36).
Os instrumentos disponíveis para a medida da dispneia têm sido classificados como uni
ou multidimensionais. Em geral, os instrumentos unidimensionais procuram avaliar o sintoma
sob o ângulo da intensidade em um único momento(54). São exemplos de instrumentos
unidimensionais o Oxygen Cost Diagram (OCD)(55), modified Medical Research Council dyspnea
scale (mMRC)(56), e a Escala de Borg(57). Os instrumentos multidimensionais por sua vez,
mensuram diferentes aspectos da dispneia além da intensidade, como por exemplo, o impacto
34
ainda visam captar a transição de diferentes “estados” da dispneia(54). São exemplos de
instrumentos multidimensionais caracterizados pela literatura: o Questionário Respiratório St.
George (SGRQm)(58); o Baseline Dyspnea Index (BDI) e o Transition Dyspnea Index (TDI)(20).
Em 1999, o Consenso da American Thoracic Society (ATS)(1) reuniu várias medidas
utilizadas para avaliação da dispneia, mas relativamente pouca atenção foi direcionada aos
domínios/dimensões que os diferentes instrumentos mensuravam. Assim, nenhuma
recomendação foi efetuada sobre a utilidade e indicação de cada medida, segundo as
dimensões avaliadas(59).
Em 2011, a nova diretriz da GOLD(6) recomendou a utilização da mMRC (para avaliação
da dispneia) ou o CAT (para avaliação dos sintomas da dispneia, tosse, expectoração, aperto
no peito, capacidade para o exercício e atividades, níveis de confiança, qualidade de sono e de
energia) para a determinação da classificação da DPOC. No entanto, Kim et al. (2013)(60)
identificaram, por meio da aplicação desses dois instrumentos, que a distribuição dos pacientes
com DPOC (n=257) nos quatro grupos propostos foi diferente, de acordo com a escala de
sintomas utilizada na avaliação. Com o uso do CAT, houve uma maior concentração dos
pacientes no grupo D (47,1%), seguido dos grupos A (23,3%), B (21,4%) e C (8,2%). Já com a
utilização da escala mMRC, houve maior proporção de pacientes no grupo A (37,7%), seguido
dos grupos D (31,1%); C (24,1%) e B (7,0%). O que reforça a importância de se conhecer o que
exatamente cada instrumento se propõe a medir.
Revisões sistemáticas têm apontado que na atualidade há uma grande diversidade de
instrumentos de avaliação da dispneia, o que torna difícil obter uma compreensão crítica destes
instrumentos e, por conseguinte, chegar a um consenso sobre sua utilização(61-63).
Com relação aos instrumentos multidimensionais, Watkins et al. (2013)(8) consideraram
que instrumentos disponíveis, para avaliar a dispneia na DPOC, como o Questionário
35
às atividades diárias, por ser um instrumento de âmbito mais abrangente.
Na literatura nacional, entre as escalas unidimensionais autoaplicáveis mais utilizadas na
avaliação da dispneia em pacientes portadores de DPOC, encontram-se a Escala Visual
Analógica (Visual Analogue Scale - VAS)(64) e a Escala Modificada de Borg(57), usualmente
utilizadas para a avaliação da dispneia atual, refletindo as características do sintoma em um
momento preciso(54). A Medical Research Council (MRC)(65), validada por Kovelis et al.
(2008)(66), no contexto brasileiro, também é uma ferramenta unidimensional muito utilizada na
avaliação da dispneia usual, diferenciada da VAS e da escala de Borg Modificada por ser
baseada na atividade cotidiana(54,67).
Verifica-se ainda, na literatura brasileira, a utilização dos questionários que visam avalair
mais de que um aspecto da dispneia, como o instrumento multidimensional Questionário
Respiratório St. George (SGRQ)(68), ou ainda o Baseline Dyspnea Índex (BDI) e o Transition
Dyspnea Índex (TDI) na avaliação da dispneia usual. Apesar do relato de sua utilização, até o presente momento, não há registros do processo de validação formal do BDI e do TDI na
cultura brasileira entre pacientes portadores de DPOC(69).
A concepção do BDI surgiu da constatação de que a maioria das escalas clínicas para
avaliação da dispneia, na década de 80, eram baseadas na avaliação do maior nível de
atividade que o paciente era capaz de executar, mas sem dar atenção à quantidade de esforço
empregado para realizar esta tarefa e ao impacto funcional do sintoma(19). Estudos
subsequentes demonstraram que o BDI era de fácil administração, que a atribuição dos escores
dependia da utilização de uma abordagem sistematizada para obtenção de história completa
sobre o quadro respiratório do paciente, que havia uma variação inter-observador aceitável e
que os dados se correlacionavam significativamente, embora sem forte magnitude, com os
dados do teste de função pulmonar e de capacidade física(20). Foi ainda demonstrado que o
36
gasosa e capacidade de exercício, após administração de broncodilatador(20).
Motivados com os resultados obtidos nos estudos de Mahler e colaboradores (1984) (20),
Stoller e colaboradores (1986)(19) se propuseram a elaborar uma versão otimizada do BDI,
buscando aumentar a clareza dos critérios para atribuição dos escores. A versão proposta por
Stoller et al. (1986)(19), passa a denominar-se Modified Dyspnea Index.
1.4 Modified Dyspnea Index uma medida multidomínio do sintoma: breve histórico e propriedades da versão brasileira do instrumento
O Modified Dyspnea Index (MDI), proposto por Stoller et al. (1986)(19), como uma
adaptação do instrumento já existente - BDI, visava tornar mais preciso o critério de
quantificação da dispneia. Na versão proposta por Stoller et al. (1986)(19), a avaliação da
dispneia continua sendo feita sob três ângulos distintos: Déficit funcional; Amplitude da tarefa e
Amplitude do esforço. O Comprometimento funcional refere-se à extensão em que a realização
das atividades cotidianas são prejudicadas pela falta de ar. A Amplitude da tarefa, ao limiar de
tarefa em que a presença da dispneia torna-se evidente para o paciente; e Amplitude do
esforço, refere-se ao vigor com que os indivíduos conseguem desempenhar sua tarefa
máxima(19).
Um dos aspectos das mudanças ressaltadas por Stoller e colaboradores(19), refere-se à
separação intencional da ideia de nível de tarefa “limiar”, que deflagra a dispneia, e de “tarefa máxima” – que é o nível máximo de tarefa que o paciente consegue realizar, apesar do aparecimento da dispneia. Muitos pacientes podem continuar executando a tarefa mesmo após
o aparecimento da dispneia. Esta consideração tem um impacto direto sobre a medida da
Amplitude do esforço – que no MDI passa a ser avaliada, considerando-se a tarefa máxima que o paciente consegue realizar, o que contribui em maior precisão da medida, dos ganhos ou
37
atingir o limiar de aparecimento da dispneia, mas um esforço variável para continuar a executar
a tarefa. O conceito de “limiar” de tarefa, no entanto, é mantido para avaliar a magnitude do esforço. Os autores compreendem que se, em seu cotidiano, os pacientes não se expõem à
prova de seus limites de tolerância ao exercício (o que é comumente observado, sobretudo em
pacientes sintomáticos) eles tendem a subestimar sua “capacidade máxima”. Assim a utilização do limiar de tarefa para mensurar a Amplitude da tarefa evitaria a subestimação da capacidade
do paciente(19). Além disso, os autores retiraram a demanda de comparação da capacidade do
paciente com a capacidade de seus pares. A avaliação passa a ser centrada sobre a
percepção do paciente sobre suas próprias capacidades.
Outra adaptação do MDI consiste na divisão da avaliacão do Déficit Funcional em duas
partes, acrescentando-se o impacto funcional no trabalho. É possível que a dispneia tenha um
impacto menor sobre a funcionalidade do indivíduo nas atividades domésticas, mas um impacto
significativo sobre as atividades do trabalho, de acordo com a natureza e intensidade das
38
Impacto funcional no domicílioAmplitude da tarefa
Amplitude do esforço
Aplicação do instrumento a pacientes portadores de DPOC (n=32)
Análises da medida: Função pulmonar (CVF e VEF1) e Teste de caminhada de 12 minutos
Limites do BDI: Impacto funcional – domicílio Modo de avaliação da Amplitude da Tarefa
3 domínios
Impacto funcional no Domicílio + Trabalho
Otimização da avaliação da Amplitude da Tarefa e da Amplitude do Esforço Reunião de aspectos importantes a mensurar sobre a dispneia, a partir da experiência
clínica
Aplicação do instrumento a pacientes portadores de DPOC (n=32)
Análises da medida:
Função pulmonar, Teste de caminhada de 12 minutos, Força muscular respiratória,
Gasometria Arterial e outra medida de avaliação da dispneia – Pneucomniosis Research Unit Score
Adaptação cultural e validação Versão Brasileira - MDI
Proposição do Bidimensional Dyspnea Index (BDI)
Proposição do Modified Dyspnea Index
39
1.5 Propriedades de medida de um instrumento
Para a utilização de questionários em pesquisa em diferentes populações, é necessário
observar alguns critérios a fim de possibilitar a segurança e a confiabilidade do instrumento
construído. A estes critérios dá-se o nome de propriedades de medida, representadas por
duas importantes medidas: a confiabilidade (homogeneidade e reprodutibilidade da medida) e
a validade. A confiabilidade de um instrumento se resume à precisão com o qual o instrumento
mede o atributo e produz resultados semelhantes em testagens repetidas, ou seja,
tornando-se confiável, estável na medida em que os erros de mensuração estejam autornando-sentes da
pontuação obtida(70-73). A validade é o grau de autenticidade e refere-se ao quanto o teste
mede aquilo que se propõe ou foi designado a medir(23,70,74).
A validade constitui uma qualidade de medida extremamente discutida no contexto das
ciências psicossociais(75). Segundo Messick (1989)(76), validade é um julgamento avaliativo
integrado sobre o grau em que a evidência empírica e as racionalizações teóricas apóiam a
adequação das inferências propostas, tendo como base os escores obtidos com a aplicação
de teste ou outros modos de avaliação.
Medidas de validade estão relacionadas aos achados de confiabilidade e é considerado
o aspecto mais importante de uma avaliação psicométrica(74). Uma das grandes dificuldades
encontradas na avaliação da validade de um instrumento de mensuração de variáveis
psicossociais refere-se à variação da terminologia encontrada na literatura para os diferentes
tipos de validade. Tradicionalmente, a validade tem sido classificada em três tipos: de
conteúdo, de critério e de constructo(71,77-78). Mas independentemente da classificação, o
processo de validação tem como finalidade última, a avaliação do grau de confiança que se
40
- Validade de Conteúdo
A validade de conteúdo é uma avaliação subjetiva, porém sistemática, do conteúdo do
instrumento de medida, onde o pesquisador examina se os itens de um instrumento envolvem,
de forma adequada, o domínio do constructo medido(79). A validade de conteúdo é fundamental
no processo de desenvolvimento e adaptação de instrumento de medidas(80), no entanto sua
subjetividade, não elimina a necessidade de aplicação de outras medidas psicométricas
adicionais(81).
A validade de conteúdo inclui as etapas de avaliação, por um comitê de experts no
domínio estudado, e o pré-teste, junto a uma amostra da população-alvo do estudo. Estas
etapas são fundamentais para assegurar a coerência conceitual da medida proposta, assim
como a compreensibilidade e representatividade dos itens do instrumento para a população
alvo(82). Para a quantificação da validade de conteúdo, a literatura tem destacado os métodos
que avaliam a concordância da avaliação entre os avaliadores sobre diferentes aspectos do
instrumento, como o teste de Porcentagem de Concordância(83-84) e o Índice de Validade de
Conteúdo (IVC), este último, muito utilizado na área da saúde(82,85-86,73).
A validade de conteúdo da versão brasileira do MDI foi avaliada por um comitê de juízes
e pelo pré-teste do instrumento, com sua aplicação a oito pacientes com queixa de dispneia,
portadores de cardiopatia. O comitê de juízes foi composto por cinco avaliadores e forneceu
sugestões importantíssimas para a adequação conceitual e cultural da versão brasileira do
MDI(21). O pré-teste do MDI, cuja aplicação foi norteada por um guia especificamente elaborado
para direcionar a obtenção sistematizada dos dados da história respiratória do paciente,
acrescentou modificações importantes para aumentar a compreensão do paciente sobre as
questões que guiavam a aplicação do instrumento(21).
Posteriormente, a versão brasileira do MDI foi submetida à análise de confiabilidade,
41
inter-observadores na aplicação do instrumento. Para avaliação do grau de concordância, dos
dois observadores, foi utilizado o coeficiente Kappa, que variou de 0,946 a 1,000, apontando
evidências de equivalência de avaliação entre observadores(21).
- Validade de Constructo
A validade de constructo, medida psicométrica adotada neste estudo, é considerada, na
literatura, como uma forma fundamental de validade(75).
A validade de constructo pode ser avaliada por diferentes métodos, que diferem em
aspectos diversos. Alguns métodos são conceitualmente mais complexos, enquanto outros
implicam em maior complexidade estatística. Além disso, alguns métodos podem exigir
previsões ainda mais explícitas do que outros. Apesar destas diferenças, os métodos são
formas comuns e úteis de avaliação de evidência de validade e muitas vezes utilizados em
complementaridade. Segundo Sampieri et al. (1996)(87), dificilmente a validade de constructo
será estabelecida em um único estudo. Ela é construída por vários estudos que investigam a
teoria do constructo particular que está sendo medido.
Como regra geral, para análise de sua validade, é necessário que o constructo seja
incorporado em um contexto teórico, de maneira que a base conceitual de um constructo
preveja as conexões entre ele e uma variedade de outros constructos. As interconexões entre
um constructo e demais constructos relacionados são denominadas de “rede nomológica”, que pode ser compreendida como a rede de "sentido" em torno de um constructo(88). A rede
nomológica dita um padrão especial de associação entre as medidas dos constructos,
sugerindo que a medida de um poderia estar fortemente associada à medida de alguns, mas
fracamente correlacionada com a medida de outros(24).
42
confirmam as hipóteses formuladas, considera-se que o instrumento apresenta evidências de
validade, podendo ser utilizado para inferências sobre o constructo avaliado(89). Ponto crucial do
processo de validação é estimar o grau em que os testes demonstram o padrão previsto de
associações. As evidências convergentes e divergentes refletem o grau em que os resultados
dos testes apresentam os padrões "corretos" (ou esperados) de associações com outras
variáveis(24).
Furr & Bacharach(24), mencionam como métodos para avaliação da validade de
constructo:
- Associações Focadas (coeficientes de validade): são testes nos quais se espera que
as associações, entre a medida em questão e algumas variáveis específicas, sejam fortemente
relevantes. A confirmação de que um determinado teste é de fato fortemente associado a
variável de critério específico, reforçam as evidências de validade convergente entre o teste em
questão e o constructo que se deseja medir.
- Conjunto de correlações: os padrões de correlação são examinados e julgados para a
determinação em que grau o padrão "faz sentido", dado o significado conceitual do constructo a
ser avaliado pelo teste.
- Matrizes multitraço-multimétodo (multitrait-multimethod): trata-se de uma expansão
estatística e metodológica do trabalho conceitual desenvolvido por Cronbach & Meehl (1955) (88)
tendo como base a noção de rede nomológica. O objetivo geral desta análise é definir diretrizes
claras para a avaliação convergente e evidência de validade discriminante, por meio da
interpretação de análises estatísticas.
- Quantificação da Validade de Constructo: uma das teorias mais recentes sobre
validade, desenvolvida por Westen & Rosenthal (2003)(90). O método baseia-se no
procedimento de "quantificação da validade de constructo", no qual os pesquisadores
43
convergentes e discriminantes, com o conjunto de correlações que são efetivamente obtidas. A
base teórica de um constructo orienta o estudo e consequentemente a interpretação de
evidências de validade(24). Este é um método que tem sofrido críticas na literatura por
apresentarem resultados de "altas correlações” nos casos em que há pouca concordância entre as previsões e as observações(91).
Uma vez que o coeficiente de validade é obtido (não importa qual o método utilizado),
ele deve ser interpretado. Avaliadores, desenvolvedores e os usuários devem decidir se os
coeficientes de validade obtidos são fortes o suficiente para fornecer provas convincentes de
convergência, ou se eles são fracos o suficiente para fornecer segurança de validade
discriminante, se esta validade estava prevista nas hipóteses. Embora seja uma maneira
precisa de quantificação do grau de associação entre duas medidas, o coeficiente de correlação
pode não ser altamente intuitivo. O conhecimento de uma correlação, para iniciantes em um
campo de estudo, de, por exemplo, 0,4, nem sempre é muito informativa. A tendência, com o
tempo de experiência de pesquisadores, é de notar que, 0,4 parece longe de uma correlação
perfeita de 1,0, logo a interpretação passa a ser de uma “pequena” correlação. Várias são as questões relevantes que interferem na interpretação do tamanho e do significado de um
coeficiente de validade(24).
Um dos diferentes aspectos que interferem na forma de interpretação das correlações
de validade é o contexto das diferentes áreas de pesquisa ou aplicação. Entre as diversas
áreas da ciência, diferentes são as normas adotadas para a avaliação das associações que são
tipicamente encontradas. Algumas áreas têm maior controle experimental sobre suas variáveis,
outras têm técnicas de medição mais precisas ou até mesmo fenômenos mais complexos, em
termos de multideterminação, do que em outras. Tais diferenças afetam a magnitude dos
resultados obtidos na pesquisa. Portanto, a interpretação dos coeficientes de validade, de
44
aplicação(24).Aspecto relevante, que também deve ser observado na determinação da convergência
ou divergência na evidência de validade, refere-se ao grau de significância estatística. Furr &
Bacharach(24) descrevem que como regra geral, correlações convergentes devem ser
estatisticamente significativas. As correlações discriminantes devem ser não significativas. No
entanto, esta regra geral deve ser aplicada com consciência de outros fatores, entre eles o
tamanho da amostra.
No contexto clínico, a literatura tem demonstrado a utilização frequente da avaliação da
Validade de Constructo de acordo com as evidências correlacionais(92-93). Quando observada a
evidência correlacional, entre duas ou mais medidas que medem o mesmo constructo,
denomina-se a avaliação de validade convergente. A ausência de correlação entre as
variáveis, designando, teoricamente, constructos diferentes caracteriza a validade divergente,
e validade discriminante testa-se a diferença das características que estão sendo medidas
pelo instrumento, entre dois ou mais grupos de sujeitos(85).
Por se tratarem de instrumentos de características e de finalidades extremamente
clínicas, a validade do BDI e do MDI foi avaliada por meio da confirmação de hipóteses de
correlação, portanto de validade convergente, com variáveis clínicas teoricamente relacionadas
com a deflagração e intensidade da dispneia.
Tanto o BDI como o MDI foram desenvolvidos e validados junto a pacientes portadores
de DPOC. Para validação, os escores obtidos com os instrumentos, foram comparados ou
relacionados a dados da função pulmonar realizada por meio da espirometria, gasometria
arterial assim como a avaliação da força muscular respiratória; de capacidade física, com
realização do teste de caminhada de 12 minutos, além de outra medida de avaliação da
dispneia (Pneumoconiosis Research Unit Score). O BDI apresentou correlações significativas e
45
correlações significativas com a função pulmonar e com o escore da escala Pneumoconiosis
Research Unit Score, medida que avalia a magnitude da dispneia. Dentre os pacientes com o mesmo escore da escala Pneumoconiosis Research Unit Score, entretanto, os escores do MDI
mostraram gradiente substancial, apontando para uma possível maior sensibilidade do MDI em
detectar diferenças no comprometimento causado pela dispneia. O MDI mostrou ainda
correlações significativas com a avaliação da força muscular respiratória, apoiando a hipótese
de que a dispneia seria mediada pela função dos músculos respiratórios nos pacientes
portadores de DPOC(19).
Como o MDI mostrou-se um instrumento confiável e válido na aplicabilidade clínica pela
capacidade de avaliar a dispneia, Miura et al.(21) procederam inicialmente, a sua adaptação
cultural e validação(22) entre a população brasileira portadora de patologias cardiovasculares.
Em 2010, Miura et al.(21) realizaram, com o consentimento formal do autor do
instrumento, o processo de adaptação cultural, para a língua portuguesa do Brasil, de acordo
com as recomendações internacionais para adaptação cultural(94-95). Em seguida, foram
testadas as propriedades da versão brasileira do MDI junto à amostra de pacientes portadores
de afecção cardiovascular em seguimento ambulatorial. Nesta etapa foram avaliadas as
propriedades de confiabilidade e de validade do instrumento(22).
Sua validade foi avaliada pelo teste de correlação (validade convergente) de seus
escores com outra medida de dispneia (Escala Modificada de Borg), com a função respiratória,
dada pela medida da força muscular respiratória (por meio da medida das pressões
inspiratórias e expiratórias máximas – PI máx e PE máx) e com qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), mensurada pela versão brasileira do Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire - LHFQ.
Os resultados deste estudo deram suporte às hipóteses do teste de validade do MDI -
46
de Borg – dispneia, o que no contexto do estudo, foi considerado como esperado. Embora sejam duas medidas de dispneia, a correlação de moderada magnitude se explica primeiro pelo
fato da Escala de Borg ter sido aplicada somente em repouso, o que pode limitar sua
capacidade em captar a real intensidade do sintoma experenciada pelo paciente. Além disso, a
Escala de Borg avalia somente uma dimensão do sintoma, enquanto o MDI avalia três domínios
distintos. Foram observadas correlações de fraca magnitude entre os valores de PI máx e PE
máx e o MDI. Embora o comprometimento da força muscular seja descrito como um fator
implicado no desencadeamento do sintoma entre pacientes portadores de insuficiência
cardíaca, o processo fisiopatológico subjacente à experiência do sintoma é complexo e implica
fatores outros que a força muscular respiratória. Assim, as correlações de fraca magnitude
foram consideradas também como esperadas para o contexto do estudo. De modo interessante
e como esperado, as correlações de maior magnitude foram observadas entre o MDI e a
medida de QVRS. Uma das grandes forças do MDI é a avaliação não somente da magnitude da
atividade que desencadeia o sintoma e o esforço dispendido para realizá-la, mas também o
impacto da dispneia nos aspectos funcionais da vida cotidiana – seja no domicílio ou no trabalho. Quando esse domínio é associado na avaliação da dispneia, espera-se uma maior
correlação com a qualidade de vida. O impacto do sintoma não depende somente de sua
intensidade, mas de como sua experiência afeta a vida do paciente. Pode-se esperar que
intensidades crescentes do sintoma, afetem de maneira proporcional a vida do paciente, mas é
possível que intensidades menores da dispneia tenham efeito semelhante, dependendo de
como a experiência do sintoma é interpretada e do quanto o paciente se percebe ameaçado e
limitado em suas atividades cotidianas. Desta maneira, as correlações de moderada a forte
magnitude entre o escore total do MDI - versão brasileira e as medidas dos escores total e
parcial do LHFQ, confirmaram e reforçaram a hipótese que a experiência da dispneia, um
47
A demonstração do bom desempenho de medida do MDI-versão brasileira junto a
pacientes cardiopatas não é suficiente para seu uso amplo em um grupo distinto, como
pacientes portadores de DPOC. A demonstração das propriedades de medida de um
instrumento se faz necessária toda vez que ele é utilizado em outra cultura ou em grupos de
indivíduos com características distintas(23). Como não existe uma medida que possa ser
considerada como padrão ouro para avaliação da dispneia, a disponibilização de mais uma
ferramenta de medida deste sintoma para a cultura brasileira é importante, pois amplia o
escopo de instrumentos para avaliação da dispneia de acordo com o contexto e a finalidade da
medida. Assim, este estudo teve por finalidade proceder ao teste da validade convergente do
MDI – junto a pacientes portadores de DPOC, no contexto brasileiro.
Considerando os multidomínios do MDI, a complexidade dos fenômenos fisiopatológicos
subjacentes ao desencadeamento do sintoma no contexto da DPOC, assim como os impactos
da dispneia na vida do paciente, optou-se por avaliar as propriedades de validade convergente
do instrumento, verificando a correlação de seus escores com variáveis que refletem a função
pulmonar, a capacidade física, a qualidade de vida, assim como outras medidas de avaliação
49
51
2. OBJETIVOS
Este estudo teve como objetivo geral:
- Evidenciar a aplicabilidade clínica da versão brasileira do Modified Dyspnea Index- MDI,
junto a pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), à partir da análise
da validade convergente do instrumento.
e como objetivos específicos:
- Verificar a validade convergente do MDI - versão brasileira, por meio dos testes de
correlação com:
- função pulmonar, avaliada por meio da espirometria simples e pela força muscular
respiratória,
- capacidade física submáxima, avaliada por meio de medida objetiva (teste de
caminhada de seis minutos) e subjetiva (autorrelato),
- qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) por meio de medida genérica e
específica para doença pulmonar,
53
55
3. MÉTODOS
Trata-se de estudo metodológico, de avaliação de um instrumento, no qual o
pesquisador tem como meta a identificar evidências de um instrumento confiável, preciso e
utilizável, que possa ser empregado por outros pesquisadores ou utilizadores (73).
O objeto de interesse deste estudo é o processo de validação convergente do
instrumento MDI – versão brasileira, para pacientes portadores de DPOC.
3.1 Campo de pesquisa
O estudo foi realizado em Ambulatório Médico Especializado, de assistência voltada a
procedimentos de baixa e média complexidade e ações estratégicas de nível terciário e
quaternário, no interior do estado de São Paulo; e no Setor de Função Pulmonar e Fisiologia
Clínica do Exercício de um hospital universitário de grande porte do estado de São Paulo, de
assistência voltada a procedimentos de alta complexidade. As instituições caracterizam-se por
atender exclusivamente a pacientes conveniados ao Sistema Único de Saúde dos municípios
que integram a sua área de cobertura.
3.1.1 Sujeitos
Fizeram parte deste estudo sujeitos de ambos os sexos, portadores de DPOC, com o
nível de estadiamento de 1 a 4 de acordo com a classificação proposta pela Iniciativa Global
para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(96).
Foram incluídos todos os sujeitos atendidos nos referidos serviços, que apresentaram
todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão, até a obtenção do número
