1. INTRODUÇÃO
1.3 Medida da dispneia: tarefa possível?
A dispneia é considerada sintoma cardinal da DPOC, sendo um fator prognóstico
importante de sobrevida. Em virtude da importância clínica deste sintoma, a Iniciativa Global
para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease - GOLD) propôs em 2011(6), um novo sistema de avaliação da DPOC, capaz de
identificar a gravidade da doença e, por conseguinte, o manejo teparêutico mais adequado,
incorporando as medidas de avaliação de: Risco futuro - determinado pelo histórico de
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saúde - utilizando-se a Escala de Dispneia do Conselho Britânico de Pesquisas Médicas
modificada (mMRC) e o Instrumento de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)(48-49).
A classificação da GOLD adota quatro níveis de gravidade da DPOC: GOLD 1 = leve,
GOLD 2 = moderada, GOLD 3 = grave, GOLD 4 = muito grave (6,50). Esta classificação era
baseada essencialmente na gravidade da limitação do fluxo aéreo, avaliada pela espirometria.
Ao longo do tempo, entretanto, foram acumuladas evidências de uma fraca correlação entre o
VEF1, a gravidade dos sintomas e o estado de saúde percebido pelo paciente(51-52). E, apesar
da gravidade da limitação do fluxo aéreo ser um preditor positivo importante da mortalidade e
de hospitalizações, foi constatado que o histórico da exacerbação frequente de sintomas como
a dispneia (duas ou mais exacerbações no último ano) é, também, por si só, um forte preditor
de risco futuro(10). Tais constatações reforçam a importância de uma avaliação mais objetiva da
dispneia.
Embora a quantificação da dispneia seja uma necessidade evidente para a prática
clínica, a natureza subjetiva e complexa do sintoma torna difícil sua mensuração. Vários
instrumentos foram desenvolvidos com esta finalidade, mas não há um padrão-ouro para sua
avaliação. Nenhum dos métodos disponibilizados na literatura até o momento é considerado o
ideal, tendo em conta suas vantagens e limitações(36).
Os instrumentos disponíveis para a medida da dispneia têm sido classificados como uni
ou multidimensionais. Em geral, os instrumentos unidimensionais procuram avaliar o sintoma
sob o ângulo da intensidade em um único momento(54). São exemplos de instrumentos
unidimensionais o Oxygen Cost Diagram (OCD)(55), modified Medical Research Council dyspnea
scale (mMRC)(56), e a Escala de Borg(57). Os instrumentos multidimensionais por sua vez,
mensuram diferentes aspectos da dispneia além da intensidade, como por exemplo, o impacto
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ainda visam captar a transição de diferentes “estados” da dispneia(54). São exemplos de
instrumentos multidimensionais caracterizados pela literatura: o Questionário Respiratório St.
George (SGRQm)(58); o Baseline Dyspnea Index (BDI) e o Transition Dyspnea Index (TDI)(20).
Em 1999, o Consenso da American Thoracic Society (ATS)(1) reuniu várias medidas
utilizadas para avaliação da dispneia, mas relativamente pouca atenção foi direcionada aos
domínios/dimensões que os diferentes instrumentos mensuravam. Assim, nenhuma
recomendação foi efetuada sobre a utilidade e indicação de cada medida, segundo as
dimensões avaliadas(59).
Em 2011, a nova diretriz da GOLD(6) recomendou a utilização da mMRC (para avaliação
da dispneia) ou o CAT (para avaliação dos sintomas da dispneia, tosse, expectoração, aperto
no peito, capacidade para o exercício e atividades, níveis de confiança, qualidade de sono e de
energia) para a determinação da classificação da DPOC. No entanto, Kim et al. (2013)(60)
identificaram, por meio da aplicação desses dois instrumentos, que a distribuição dos pacientes
com DPOC (n=257) nos quatro grupos propostos foi diferente, de acordo com a escala de
sintomas utilizada na avaliação. Com o uso do CAT, houve uma maior concentração dos
pacientes no grupo D (47,1%), seguido dos grupos A (23,3%), B (21,4%) e C (8,2%). Já com a
utilização da escala mMRC, houve maior proporção de pacientes no grupo A (37,7%), seguido
dos grupos D (31,1%); C (24,1%) e B (7,0%). O que reforça a importância de se conhecer o que
exatamente cada instrumento se propõe a medir.
Revisões sistemáticas têm apontado que na atualidade há uma grande diversidade de
instrumentos de avaliação da dispneia, o que torna difícil obter uma compreensão crítica destes
instrumentos e, por conseguinte, chegar a um consenso sobre sua utilização(61-63).
Com relação aos instrumentos multidimensionais, Watkins et al. (2013)(8) consideraram
que instrumentos disponíveis, para avaliar a dispneia na DPOC, como o Questionário
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às atividades diárias, por ser um instrumento de âmbito mais abrangente.
Na literatura nacional, entre as escalas unidimensionais autoaplicáveis mais utilizadas na
avaliação da dispneia em pacientes portadores de DPOC, encontram-se a Escala Visual
Analógica (Visual Analogue Scale - VAS)(64) e a Escala Modificada de Borg(57), usualmente
utilizadas para a avaliação da dispneia atual, refletindo as características do sintoma em um
momento preciso(54). A Medical Research Council (MRC)(65), validada por Kovelis et al.
(2008)(66), no contexto brasileiro, também é uma ferramenta unidimensional muito utilizada na
avaliação da dispneia usual, diferenciada da VAS e da escala de Borg Modificada por ser
baseada na atividade cotidiana(54,67).
Verifica-se ainda, na literatura brasileira, a utilização dos questionários que visam avalair
mais de que um aspecto da dispneia, como o instrumento multidimensional Questionário
Respiratório St. George (SGRQ)(68), ou ainda o Baseline Dyspnea Índex (BDI) e o Transition
Dyspnea Índex (TDI) na avaliação da dispneia usual. Apesar do relato de sua utilização, até o presente momento, não há registros do processo de validação formal do BDI e do TDI na
cultura brasileira entre pacientes portadores de DPOC(69).
A concepção do BDI surgiu da constatação de que a maioria das escalas clínicas para
avaliação da dispneia, na década de 80, eram baseadas na avaliação do maior nível de
atividade que o paciente era capaz de executar, mas sem dar atenção à quantidade de esforço
empregado para realizar esta tarefa e ao impacto funcional do sintoma(19). Estudos
subsequentes demonstraram que o BDI era de fácil administração, que a atribuição dos escores
dependia da utilização de uma abordagem sistematizada para obtenção de história completa
sobre o quadro respiratório do paciente, que havia uma variação inter-observador aceitável e
que os dados se correlacionavam significativamente, embora sem forte magnitude, com os
dados do teste de função pulmonar e de capacidade física(20). Foi ainda demonstrado que o
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gasosa e capacidade de exercício, após administração de broncodilatador(20).
Motivados com os resultados obtidos nos estudos de Mahler e colaboradores (1984) (20),
Stoller e colaboradores (1986)(19) se propuseram a elaborar uma versão otimizada do BDI,
buscando aumentar a clareza dos critérios para atribuição dos escores. A versão proposta por
Stoller et al. (1986)(19), passa a denominar-se Modified Dyspnea Index.
1.4 Modified Dyspnea Index uma medida multidomínio do sintoma: breve histórico e propriedades da versão brasileira do instrumento
O Modified Dyspnea Index (MDI), proposto por Stoller et al. (1986)(19), como uma
adaptação do instrumento já existente - BDI, visava tornar mais preciso o critério de
quantificação da dispneia. Na versão proposta por Stoller et al. (1986)(19), a avaliação da
dispneia continua sendo feita sob três ângulos distintos: Déficit funcional; Amplitude da tarefa e
Amplitude do esforço. O Comprometimento funcional refere-se à extensão em que a realização
das atividades cotidianas são prejudicadas pela falta de ar. A Amplitude da tarefa, ao limiar de
tarefa em que a presença da dispneia torna-se evidente para o paciente; e Amplitude do
esforço, refere-se ao vigor com que os indivíduos conseguem desempenhar sua tarefa
máxima(19).
Um dos aspectos das mudanças ressaltadas por Stoller e colaboradores(19), refere-se à
separação intencional da ideia de nível de tarefa “limiar”, que deflagra a dispneia, e de “tarefa máxima” – que é o nível máximo de tarefa que o paciente consegue realizar, apesar do aparecimento da dispneia. Muitos pacientes podem continuar executando a tarefa mesmo após
o aparecimento da dispneia. Esta consideração tem um impacto direto sobre a medida da
Amplitude do esforço – que no MDI passa a ser avaliada, considerando-se a tarefa máxima que o paciente consegue realizar, o que contribui em maior precisão da medida, dos ganhos ou
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atingir o limiar de aparecimento da dispneia, mas um esforço variável para continuar a executar
a tarefa. O conceito de “limiar” de tarefa, no entanto, é mantido para avaliar a magnitude do esforço. Os autores compreendem que se, em seu cotidiano, os pacientes não se expõem à
prova de seus limites de tolerância ao exercício (o que é comumente observado, sobretudo em
pacientes sintomáticos) eles tendem a subestimar sua “capacidade máxima”. Assim a utilização do limiar de tarefa para mensurar a Amplitude da tarefa evitaria a subestimação da capacidade
do paciente(19). Além disso, os autores retiraram a demanda de comparação da capacidade do
paciente com a capacidade de seus pares. A avaliação passa a ser centrada sobre a
percepção do paciente sobre suas próprias capacidades.
Outra adaptação do MDI consiste na divisão da avaliacão do Déficit Funcional em duas
partes, acrescentando-se o impacto funcional no trabalho. É possível que a dispneia tenha um
impacto menor sobre a funcionalidade do indivíduo nas atividades domésticas, mas um impacto
significativo sobre as atividades do trabalho, de acordo com a natureza e intensidade das
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Impacto funcional no domicílioAmplitude da tarefa
Amplitude do esforço
Aplicação do instrumento a pacientes portadores de DPOC (n=32)
Análises da medida: Função pulmonar (CVF e VEF1) e Teste de caminhada de 12 minutos
Limites do BDI:
Impacto funcional – domicílio Modo de avaliação da Amplitude da Tarefa
3 domínios
Impacto funcional no Domicílio + Trabalho
Otimização da avaliação da Amplitude da Tarefa e da Amplitude do Esforço Reunião de aspectos importantes a mensurar sobre a dispneia, a partir da experiência
clínica
Aplicação do instrumento a pacientes portadores de DPOC (n=32)
Análises da medida:
Função pulmonar, Teste de caminhada de 12 minutos, Força muscular respiratória,
Gasometria Arterial e outra medida de avaliação da dispneia – Pneucomniosis Research Unit Score
Adaptação cultural e validação
Versão Brasileira - MDI
Proposição do Bidimensional Dyspnea Index (BDI)
Proposição do Modified Dyspnea Index