INTERPRETAÇÃO DE EXAMES BIOQUÍMICOS

A solicitação de exames laboratoriais pelo nutricionista é de extrema importância no acompanhamento dos pacientes. Os resultados dos exames possibilitam adequar o tratamento dietético, verificar a adequação à dieta prescrita e monitorar as evoluções metabólicas do paciente, no contexto da individualidade bioquímica. Serão abordados aqui alguns exames laboratoriais de interesse para a nutrição. Ressalta-se que os pacientes também devem receber

108 acompanhamento médico, sendo que para algumas patologias outros exames podem ser

necessários.

 Hemograma

- Eritrócitos: Os eritrócitos, ou hemácias, são os mais numerosos elementos figurados do sangue. No hemograma, avalia-se o número e o aspecto dos eritrócitos, que, em estados patológicos, podem apresentar alterações de tamanho, forma e coloração. Na anemia ferropriva ocorre microcitose (redução anormal do tamanho celular) e hipocromia (diminuição da coloração das hemácias por redução da hemoglobina). Outras condições patológicas podem resultar em macrocitose (anemia megaloblástica, alcoolismo, hepatopatia e hipotireoidismo). Os valores de referência para eritrócitos variam de acordo com a faixa etária, sendo que para adultos > de 16 anos ficam em torno de 4,3 a 5,7 milhões/mm3 _{para homens e de 3,9 a 5,0 milhões/mm}3 _para

mulheres.

- Hemoglobina: A hemoglobina é uma proteína presente nos eritrócitos que tem a função de transporte de oxigênio (O2). A concentração de hemoglobina no sangue varia entre

gênero e idade e define a condição de anemia (ferropriva, talassêmica, etc.). Em adultos > 16 anos, os valores de referência são 13,5 a 17,5 g/dL para homens e 12,0 a 15,5 g/dL para mulheres.

- Hematócrito: O hematócrito, ou volume globular, indica a massa total de células sanguíneas por unidade de volume. O hematócrito depende do volume ocupado pelos eritrócitos, pois eles são mais numerosos que os leucócitos e as plaquetas, além destas últimas possuírem diâmetro muito menor. O hematócrito avalia a porcentagem das hemácias que pode estar diminuída por redução da síntese (doença renal, hemorragias) e/ou por perdas (hemólise, queimaduras). Para adultos > 16 anos, os valores de referência do hematócrito são 39 a 50 mL de eritrócitos/dL para homens e 35 a 45 mL de eritrócitos/dL para mulheres.

- Volume corpuscular médio: Representa o tamanho individual das hemácias e é o melhor índice para classificar as anemias (Tabela 6).

- Hemoglobina corpuscular média: Representa a média da hemoglobina por eritrócito, que pode estar reduzida na microcitose e aumentada na macrocitose.

109 - Concentração da hemoglobina corpuscular média: Representa a concentração de

hemoglobina presente em 100mL de hemácias, permitindo a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação de hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas. Quando diminuída, têm-se hemácias hipocrômicas, e, quando aumentada, hipercrômicas.

Tabela 6. Correlação entre volume corpuscular médio (VCM) e tipos de anemia. VC

M (fL)

Interpretação Possíveis causas

50 a 82 Anemia microcítica Distúrbios do metabolismo do ferro 82 a 98* Anemia normocítica

normocrômica

Anemia pós-hemorrágica, anemia hemolítica, diminuição da produção de eritropoietina (doenças renal e hepática, desnutrição e deficiências endócrinas)

99 a 150 Anemia macrocítica Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico fL=femtolitro; * o VCM pode apresentar-se normal, porém o número de células e o conteúdo de hemoglobina diminuídos

FONTE: Bricarello et al., 2008.

- Série Branca: Os leucócitos são as células do sangue responsáveis pela defesa do organismo contra toxinas, vírus e bactérias. São classificados em granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos), linfócitos e monócitos. O leucograma é um exame obtido pela contagem de diferentes tipos de leucócitos, numa lâmina, por meio do microscópio. Valores de referência:

Leucócitos totais – de 4500 até 13.000 mm3

110 Eosinófilos – de 0 a 5%

Basófilos – de 0 a 1% Linfócitos – de 25 a 45% Monócitos – de 2 a 10%

A série leucocitária é indicada para diagnóstico ou acompanhamento de infecções e inflamações, alérgicas ou leucêmicas, porém situações de estresse, gravidez, exercício físico, alimentação e uso de corticosteroides podem alterar os resultados.

A contagem total de linfócitos (CTL) é um indicador do estado nutricional que evidencia alterações bioquímicas precocemente. Pode estar aumentada nas infecções virais, agudas e doenças colagenosas e diminuída com o uso de corticosteroides e em doenças relacionadas à deficiência do sistema imunológico. O cálculo é feito por meio da análise do leucograma, em que se utiliza o percentual de linfócitos atípicos e a CTL.

CTL = % linfócitos x leucócitos / 100 Interpretação:

Depleção leve – de 1.200 a 2.000/mm3

Depleção moderada – de 800 a 1.199/mm3

Depleção grave - < 800/ mm3

- Plaquetas (trombócitos): O estudo da série plaquetária inclui a contagem de plaquetas e a sua avaliação morfológica. A trombocitopenia pode ser consequência da redução da produção de plaquetas, do aumento de sua utilização ou destruição, ou de hiperesplenismo. As trombocitopenias podem ter causas hereditárias ou adquiridas, como nos casos de púrpura trombocitopênica e anemia megaloblástica. As trombocitoses ocorrem em doenças mieloproliferativas, como a leucemia mieloide aguda, trombocitemia essencial, inflamatória ou maligna, hemorragia, anemia ferropriva, inflamação ou esplenectomia. As alterações no número

111 de plaquetas estão associadas a diversas condições, como alterações medulares, aterosclerose,

diabetes, tabagismo, etc. Valor de referência para adultos: de 150.000 a 450.000/ mm3_.

 Proteína total

O plasma contém muitos tipos de proteínas com diferentes funções. O teste bioquímico denominado proteínas totais é a soma de todas essas proteínas presentes, sendo a albumina a principal fração. O valor diminuído (hipoproteinemia) pode ser decorrente da diminuição da síntese de proteína por desnutrição ou hepatopatia, por perda de proteína em razão da síndrome nefrótica e estados catabólicos ou ainda por hipoalbuminemia. Valor de referência no soro: de 6,4 a 8,3 g/dL.

 Albumina

A albumina é uma proteína sintetizada e secretada pelo fígado que corresponde à principal fração das proteínas totais no plasma. A albumina desempenha várias funções, como transporte de substâncias endógenas (aminoácidos, ácidos graxos, bilirrubina e outros metabólitos) e exógenas (drogas e produtos tóxicos). A albumina possui meia-vida de cerca de 20 dias, e sua concentração plasmática diminui lentamente. Isso a torna insensível para a avaliação de distúrbios agudos e pode refletir tardiamente uma baixa ingestão proteica. Quando a albumina está em níveis muito baixos, pode ocorrer edema, pois a albumina também tem como função a manutenção da pressão oncótica do plasma.

A redução dos níveis séricos de albumina resulta dos seguintes fatores: diminuição de sua síntese (ex: por doença hepática); diminuição da ingestão de proteínas da dieta; catabolismo das proteínas corporais, induzido por doença ou estresse; excreção anormal de proteína na urina, como na síndrome nefrótica. Valores de referência no soro em adultos:

Normal: > 3,5 g/dL

Depleção leve: de 3,0 a 3,5 g/dL Depleção moderada: de 2,4 a 2,9 g/dL

112 Depleção grave: < 2,4 g/dL

 Pré-albumina

A pré-albumina tem meia-vida de cerca de dois dias e reserva corporal pequena, sendo um marcador precoce do deficit nutricional, o que é bastante útil para monitorar a resposta de pacientes com doenças agudas graves. Entretanto, como sua principal via de excreção é o rim, a falência renal pode indicar níveis falsamente elevados, mascarando os resultados. Também pode estar alterada em casos de inflamação e infecção. Valores de referência no soro:

Normal: de 19 a 38 mg/dL;

Deficiência leve: de 10 a 15 mg/dL; Deficiência moderada: de 5 a 10 mg/dL; Deficiência grave: 0 a 5 mg/dL.

 Transferrina

Trata-se de um exame caro e que não é feito rotineiramente, portanto é mais utilizada sua determinação indireta por meio da fórmula que considera a capacidade total de ligação do ferro (CLTF):

Transferrina = (0,9 x CLTF) – 43

A interpretação dos resultados é a seguinte: 150 a 200mg% = depleção leve;

100 a 150mg% = depleção moderada; < 100mg% = depleção grave.

A transferrina é uma proteína plasmática sintetizada no fígado e transporta ferro no plasma. Sua dosagem é útil na avaliação do metabolismo do ferro, particularmente na investigação das anemias microcíticas (talassemia, sideroblástica e por deficiência de ferro).

113 Como possui reservas orgânicas e meia-vida de oito dias, torna-se um parâmetro nutricional

mais confiável que a albumina, porém pode estar afetada pelas reservas de ferro, e pela presença de doença hepática grave, neoplasias, inflamações, doença renal e síndrome nefrótica. Valor de referência em adultos: de 250 a 425 mg/dL.

 Proteína transportadora de retinol (RBP).

O retinol é transportado no sangue ligado a uma proteína chamada de proteína ligadora de retinol (retinol binding protein, ou RBP). Esse complexo é associado a uma molécula de pré-albumina. A RBP tem meia-vida de 10 a 12 horas, e sua diminuição ocorre dentro de 48 a 72 horas após o início da desnutrição energético-proteica. A RBP também está diminuída na deficiência de vitamina A e zinco, pois este último é necessário para a liberação de RBP do fígado. Valores de referência no soro: de 30 a 60 mg/L ou de 1,43 a 2,86 µmol/L.

 Exames bioquímicos para avaliação e acompanhamento de doenças cardiovasculares.

De acordo com a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, o perfil lipídico é indicado para a avaliação do risco de doenças cardiovasculares.

A coleta de sangue para a realização do perfil lipídico deve ser precedida de jejum de 12 a 14 horas, pois assim não estarão presentes na corrente sanguínea os quilomícrons, que são produzidos pelo intestino a partir da gordura da dieta. O perfil lipídico consiste dos exames de triglicérides (TG), colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-c) e LDL-colesterol (LDL-c).

A dosagem de TG corresponde à soma das moléculas em todas as lipoproteínas circulantes. Dessa forma, um aumento de TG indica aumento da lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), uma lipoproteína rica em TG sintetizada no fígado. Valor de referência de TG para adultos: inferior a 150 mg/dL.

A dosagem de CT representa a soma do colesterol de todas as lipoproteínas presentes no sangue. Valor de referência para adultos: inferior a 200 mg/dL.

114 A dosagem de HDL-c determina a fração do colesterol total presente na lipoproteína

HDL, que tem como função fazer o transporte reverso de colesterol. Os níveis plasmáticos de HDL-c possuem uma correlação negativa com a doença cardiovascular. Valor de referência para adultos: ≥ 45 mg/dL para homens e > 50 mg/dL para mulheres.

A fração de LDL-c, embora possa ser determinada por método enzimático, é geralmente calculada pela fórmula de Friedewald, e seu uso está limitado quando a dosagem de TG excede 400 mg/dL.

Fórmula de Friedewald  LDL-c = CT – (HDL-c + TG: 5) Valores de referência para adultos:

Pacientes em baixo risco*(<10%): < 160 mg/dL;

Pacientes em risco intermediário (10 a 20%): < 130 mg/dL; Pacientes em alto risco (> 20%) ou diabéticos: < 100 mg/dL; Pacientes com aterosclerose significativa: < 70 mg/dL.

*Risco estimado pelo Escore de Framingham, para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres.

Além do perfil lipídico, outros exames laboratoriais podem ser indicados para a avaliação do risco de doença cardiovascular, como a lipoproteína (a), a homocisteína e a proteína C-reativa (PCR).

A lipoproteína (a) é considerada proaterogênica, ou seja, quando elevada no plasma representa um fator de risco para aterosclerose. Valor de referência: < 30 mg/dL.

A homocisteína é um aminoácido não proteico formado a partir do metabolismo da metionina. A hiper-homocisteinemia tem sido correlacionada ao aumento da disfunção endotelial e do risco de doenças cardiovasculares, embora não exista ainda um consenso de que o nível elevado de homocisteína seja um fator de risco isolado para doenças cardiovasculares. A interpretação dos valores plasmáticos de homocisteína deve ser realizada com cuidado, pois a

115 deficiência de vitaminas B6 e B12 e de ácido fólico podem causar o aumento de seus níveis

plasmáticos. Valor de referência no plasma: de 5 a 14 µmol/L.

A PCR é produzida e liberada pelo fígado em resposta à presença de citocinas na corrente sanguínea. É considerada uma proteína de fase aguda da resposta inflamatória. Além da inflamação, também está relacionada com processos infecciosos, doenças autoimunes e neoplasias. Valor de referência na avaliação do risco cardiovascular: < 0,11 mg/dL.

 Exames utilizados para acompanhamento de doenças endócrinas.

- Glicemia de jejum: É determinada pela dosagem de glicose no soro ou plasma após um período de jejum de 8 a 12 horas para adultos. Valores de referência no soro:

Indivíduos normais: de 70 a 99 mg/dL

Pré-diabetes (glicemia de jejum alterada): de 100 a 125 mg/dL Diabetes: ≥ 126 mg/dL

- Teste oral de tolerância à glicose (TTOG): Avalia a resposta do paciente após uma carga oral de glicose. É feita uma coleta de sangue após jejum de 8 a 12 horas e então se administra 75 gramas de glicose em 300 mL de água. A seguir, determina-se o valor da glicose no sangue a cada 30 minutos. Utiliza-se o tempo de até 2 horas para detecção do diabetes, sendo considerado o diagnóstico quando a glicemia após 2 horas é ≥ 200 mg/dL.

- Insulina: A dosagem de insulina é feita após jejum de 8 a 10 horas. É importante no diagnóstico de insulinoma, que é um tumor de células beta das ilhotas de Langerhans que produz hipoglicemia. A dosagem de insulina não é utilizada para o estabelecimento de diagnóstico de diabetes. Valor de referência: de 2,5 a 25 µUI/mL.

- Hemoglobina glicada (HbA1c): A HbA1c é formada pela ligação covalente da glicose ao resíduo aminoterminal das cadeias beta da hemoglobina num determinado grau, dependendo da concentração de glicose no sangue. A HbA1c é formada ao longo de 120 dias da vida dos eritrócitos, assim sua medida no sangue é utilizada como um parâmetro para avaliar o controle

116 glicêmico em indivíduos com diabetes nos últimos 2 a 3 meses anteriores ao teste. Valor de

referência: até 7%

 Avaliação da Tireoide (hipotireoidismo e hipertireoidismo)

- Tiroxina (T4 total e livre) e tri-iodotironina: A tiroxina (T4) é um hormônio secretado pela glândula tireoide que sofre conversão a tri-iodotironina (T3). Embora T4 seja secretada em quantidade 20 vezes maior que T3, essa última é a responsável pela maioria das funções tireoidianas no organismo, visto que é de 3 a 4 vezes mais potente que T4. Valor de referência para T4 total em adultos: de 4,5 a 12 µg/dL. Valor de referência para T3 em adultos: de 1,13 a 3,14 mmol/L.

- Hormônio tireoestimulante (TSH): É produzido pela hipófise anterior e responsável direto pela estimulação da glândula tireoide, aumentando assim a secreção de hormônios T3 e T4. Os valores de referência são expressos em termos de inibição da ligação do TSH: positivo – a partir de 1,5U/L; normal - < 1U/L; indeterminado – entre 1 e 1,5U/L.

 Exames utilizados para acompanhamento de doenças renais.

- Ureia: A ureia pertence ao grupo dos compostos nitrogenados não proteicos. É uma molécula pequena que se difunde livremente entre os espaços, extra e intracelular e, posteriormente, se concentra na urina para excreção. Níveis elevados de ureia na urina sugerem insuficiência renal. Níveis baixos podem estar associados com dietas pobres em proteínas, com a expansão do volume plasmático ou com hepatopatias graves. Valor de referência no soro ou na urina: de 10 a 45 mg/dL.

- Creatinina: A creatinina é o produto final do metabolismo da creatina. Sua quantidade é proporcional à massa muscular esquelética do indivíduo. A creatinina é excretada de forma muito eficiente pelos rins, e sua concentração plasmática torna-se elevada quando há insuficiência renal. Valores de referência no plasma: homens – de 0,8 a 1,2 mg/dL; mulheres – de 0,6 a 1,0 mg/dL.

117 - Clearance de creatinina: A depuração, ou clearance de creatinina, ou ainda, a taxa de

filtração glomerular (TFG) é um indicador da função renal, principalmente nos casos mais avançados, em que os níveis encontram-se bem abaixo do valor mínimo de referência (80 a 120 mL/min/1,73m2_{). Quando os valores estão ≤ 60 mL/min, indica-se um tratamento chamado}

conservador ou não dialítico, em que a oferta de proteína é controlada com o objetivo de retardar a progressão da insuficiência renal. O tratamento dialítico é indicado quando a TFG é inferior a 15 mL/min. O clearance de creatinina pode ser estimado a partir da creatinina sérica, utilizando- se a equação de Cockcroft e Gault:

Clearance (mL/min) = [(140 – idade em anos) x peso em kg x 0,85 se mulher] Creatinina sérica em mg/dL x 72

- Sódio: O sódio avalia os equilíbrios fluido-eletrólito e ácido-básico, bem como as funções neuromusculares, renal e adrenal relacionadas. Níveis séricos de sódio elevados (hipernatremia) podem resultar de ingestão inadequada de água, perda de água com excesso de sódio (diabetes insipidus, função renal prejudicada, vômito ou diarreia graves) e retenção de sódio (aldosteronismo). Níveis séricos anormalmente baixos de sódio (hiponatremia) podem resultar de ingestão inadequada, perda excessiva de sódio em consequência da transpiração profusa, terapia diurética, vômitos, queimaduras, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal crônica com acidose. Valor de referência: de 135 a 145 mEq/L.

- Potássio: A deficiência de potássio (hipocalemia) prejudica a função neuromuscular, tendo como sinais clínicos fadiga, mialgia e fraqueza muscular, paralisia, alterações no eletrocardiograna, taquicardia com alterações na onda T (achatamento ou inversão), depressão do segmento ST, e nos casos mais graves, prolongamento do intervalo PR, arritmias ventriculares e parada cardíaca. As causas de hipocalemias podem ser: acidose tubular renal, uso de mineralocorticoides, aldosteronismo, uso de diuréticos e outras drogas, além de ingestão inadequada, má-absorção, perdas gastrointestinais por vômitos, diarreia, uso de laxativos, fístulas, queimaduras e sudorese excessiva. O excesso de potássio (hipercalemia) causa sinais clínicos como confusão mental, fraqueza, hipoventilação e bradicardia. Essa condição reflete excreção renal inadequada, mobilização do potássio dos tecidos, excesso do consumo oral ou de administração parenteral, uso de diuréticos poupadores de potássio e constipação intestinal. Valor de referência: de 3,6 a 5,o mEq/L.

118 - Fósforo: O aumento de fósforo sérico ocorre por diminuição da filtração glomerular,

aumento da reabsorção tubular renal e aporte endógeno ou exógeno. Valores séricos diminuídos são encontrados com uso de diuréticos, antiácidos, hiperparatireoidismo primário, septicemia, deficiência de vitamina D, hemodialisados crônicos, presença de vômitos, e na Síndrome de Realimentação. Valores de referência no soro em adultos: de 2,4 a 4,6 mg/dL em homens e de 2,3 a 4,3 mg/dL em mulheres.

- Cálcio total: Os quadros de hipocalcemia podem ser observados nos pacientes com doença renal crônica, muitas vezes, associados à deficiência de vitamina D. Por outro lado, a hipercalcemia é uma condição que está presente em administração crônica de diuréticos, uso da vitamina D e antiácidos. Valor de referência em adultos: de 8,4 a 10,2 mg/dL.

- Magnésio: Os sinais clínicos da depleção de magnésio só se manifestam quando os níveis séricos se encontram muito comprometidos, ou seja, em valores abaixo de 1 mEq/L. As causas da depleção podem ser má-absorção, desnutrição, diarreia intensa, alcoolismo, pancreatite aguda, hiperalimentação parenteral prolongada, diálise crônica e hiperaldosteronismo. Os sinais clínicos de hipomagnesemia são: fraqueza, tremores, irritabilidade, delírio, convulsões, tetania e alterações no eletrocardiograma. O aumento dos níveis séricos de magnésio pode ocorrer nas desidratações intensas, na insuficiência renal, na insuficiência adrenocortical, em grandes traumas teciduais, no lúpus eritematoso sistêmico, no mieloma múltiplo, assim como pelo uso excessivo de antiácidos e de enemas ricos em magnésio. Os sinais clínicos da hipermagnesemia são: diminuição de reflexos, sonolência, arritmias e parada cardíaca. Valor de referência no soro: de 1,9 a 2,5 mg/dL.

- Ácido úrico: No ser humano, o catabolismo das purinas (adenina e guanina) gera como produto nitrogenado o ácido úrico. O aumento da concentração de ácido úrico no sangue (hiperuricemia) está relacionado com o diagnóstico de gota, cálculo renal, insuficiência renal, neoplasias, leucemia e linfomas. Ainda, muitos estudos têm associado o aumento do nível de ácido úrico com hiperlipidemia, obesidade e diabetes tipo 2. Como esses são fatores de risco para aterosclerose, torna-se importante a avaliação desse parâmetro. O nível de ácido úrico encontra-se diminuído em situações como Síndrome de Fanconi, doença de Wilson e secreção inapropriada de hormônio antidiurético; também diminui sob efeito de drogas como alopurinol,

119 aspirina em altas doses, contrastes radiológicos e altas doses de vitamina C. Valores de

referência no soro: de 2,4 a 6,0 mg/dL em mulheres e de 3,4 a 7,0 mg/dL em homens.

- Avaliação do oxalato na urina de 24 horas. A necessidade de dosagem de oxalato em pacientes com nefrolitíase é imperiosa, em razão de 90% dos cálculos renais formados serem de oxalato de cálcio. A maior fração do oxalato urinário é endógena e do metabolismo do ácido ascórbico (vitamina C), com fração de apenas 10 a 15% do seu total excretado proveniente da alimentação. Valores de referência: de 17 a 43 mg/24h em homens e de 24 a 47 mg/24h em mulheres.

 Exames utilizados para acompanhamento de doenças hepáticas.

- Aminotransferases (ALT e AST): As duas aminotransferases mais frequentemente determinadas são a ALT (antigamente chamada TGP) e a AST (antigamente chamada TGO). As aminotransferases são excelentes indicadores de dano hepático quando ambas encontram-se elevadas. A ALT (alanina aminotransferase) é um teste útil para diagnosticar hepatopatias, como hepatite, cirrose e obstrução biliar e para monitorar o tratamento de hepatites. Níveis de ALT também aumentam na pancreatite, cardiopatias (infarto e insuficiência cardíaca), traumatismo muscular, queimaduras graves e choque. Valores de referência: de 10 a 40 U/L em homens e de 7 a 35 U/L em mulheres. A AST está associada à mitocôndria, sendo liberada na circulação após lesão ou morte celular. Muitas condições contribuem para o aumento dos níveis de AST (infarto,