Interrupção no uso da PrEP, gravidez e aleitamento

Já mencionei, ao longo da descrição realizada nesta seção, dois casos que levam à interrupção da PrEP: o diagnóstico de infecção pelo HIV e a baixa adesão ao método preventivo. Tais critérios, junto ao de persistência ou ocorrência de “eventos adversos” relevantes, constituem situações que independem da capacidade de escolha do indivíduo autônomo esperado pela política pública de prevenção. No caso de suspeita de infecção aguda pelo HIV, “a PrEP deve ser avaliada com relação a sua suspensão, baseado em critérios

epidemiológicos, clínicos e na adesão da pessoa, até a confirmação ou exclusão do diagnóstico” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p. 26). Como essa avaliação deve ser feita e esses critérios devem ser mobilizados, no entanto, não é definido pelo texto dos PCDT. Os casos de interrupção de PrEP em que a noção de autonomia se torna central incluem o desejo da pessoa em não mais utilizar o método preventivo e uma “mudança no contexto de vida com importante diminuição da frequência de práticas sexuais com potencial risco de infecção”(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p. 26). Este último caso pode se entrelaçar ao primeiro, na medida em que nas visitas onde o aconselhamento de adesão e práticas de “prevenção combinada” são realizadas, uma “pedagogia da prevenção” pode acontecer. Nesse enquadramento o uso de PrEP pode ser entendido como o uso de uma tecnologia que “se autodestroi”, à medida em que o usuário da política pública poderia se tornar tão autônomo em relação à prevenção, decidindo abrir mão do uso do método preventivo..

Quase como rodinhas de uma bicicleta, a PrEP é performadapelo documento que analiso, se entendermos que existe um potencial na construção de uma autonomia individual no seguimento do usuário da intervenção biomédica na política pública. Entretanto, dada as tensões entre autonomia e vulnerabilidade, talvez esse “potencial autodestrutivo” nunca se realize. Isto é, vai depender se, de fato, será produzido um senso de autonomia capaz de negociar práticas de sexo seguro, independente da PrEP, como parece sugerir a indicação sobre a produção de um contexto onde o uso da tecnologia é encarado como algo que não seria mais necessário, à qual me referi anteriormente. E, mesmo que um senso de autonomia similar a esse se produza, não quer dizer que usuários de uma intervenção biomédica “tão revolucionária”, por separar o medo da infecção pelo HIV das relações sexuais, desejarão abandonar a política de PrEP. Nesse sentido, a PrEP pode ser entendida como um sinônimo de autonomia, em vez de uma intervenção biomédica que pode se autodestruir pela constituição da autonomia — à medida que o usuário poderia se perceber como alguém que não precisaria dessa intervenção biomédica para prevenção. De qualquer forma, havendo interrupção do uso de PrEP por tais razões, é possível voltar a acessá-la pelo SUS.

Deve-se esclarecer, também, sobre a importância de o usuário utilizar outros métodos preventivos e se testar regularmente para HIV e outras IST; sobre a possibilidade de voltar a usar PrEP, caso ainda haja ou volte a ocorrer situações de maior chance de exposição ao HIV ou de utilizar a PEP em situações de exposições pontuais.

Caso a pessoa deseje reiniciar a profilaxia após um período de interrupção, deve-se realizar novamente a abordagem inicial, critérios de elegibilidade e reintrodução do medicamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p. 27).

Uma vez abandonado o uso de PrEP por vontade desse indivíduo autônomo, pode-se reingressar na política pública de prevenção, seguindo os mesmos passos de antes. Essa

questão da interrupção do uso de PrEP carrega importantes ecos com as experiências de implementação realizadas nos ensaios clínicos que definiram a eficácia e segurança da intervenção biomédica. Note-se que nos critérios de interrupção da PrEP não se inclui a detecção de gravidez, mesmo que o teste de gravidez seja realizado a cada visita de seguimento da usuária da política pública, o que ocorria nos ensaios clínicos com homens e mulheres heterossexuais, TDF-2 e Partners PrEP.

Durante tais ensaios, informa o texto dos PCDT, nenhum problema de saúde foi associado ao uso de PrEP por mulheres no início da gestação ou no recém-nascido. Acontece que a segurança a longo prazo do uso de PrEP durante a gravidez ou o aleitamento, não estaria estabelecida. Mesmo assim, o documento faz um esforço em incluir mulheres grávidas no escopo da política de prevenção. Esse esforço justifica-se pelo fato, conforme mobilizado nos PCDT, de que o risco de infecção pelo HIV aumenta durante a gestação e de que o risco de transmissão vertical, quando a gestante é infectada durante a gravidez ou aleitamento também aumenta — se lembrarmos da questão da infecção aguda pelo HIV e da alta carga viral dos primeiros momentos de infecção, o aumento no risco de transmissão vertical pode ser facilmente entendido.

Por isso, uma mulher HIV negativa com frequentes situações de potencial exposição ao HIV pode se beneficiar do uso de PrEP ao longo da gravidez e amamentação para se proteger e proteger o bebê. Contudo, apesar de liberado o uso de TDF para a gestação em mulheres infectadas pelo HIV, a segurança do seu uso em PrEP para o desenvolvimento do feto ainda não está bem estabelecida. Portanto, deve-se discutir individualmente os riscos e benefícios dessa estratégia para gestantes sob alto risco para infecção pelo HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p. 27).

Em tal caso, portanto, a questão da autonomia de escolha não diz respeito à interrupção da PrEP, mas da continuidade de mulheres na política pública durante a gravidez. Esta é uma autonomia que deveria ser construída relacionalmente, como se nota, a partir de uma discussão individualizada sobre os riscos e benefícios da estratégia para gestantes. Devido à incerteza do método preventivo e seus efeitos durante a gestação, essa discussão de riscos e benefícios pode se tornar um momento mais propício para trazer à baila outras questões que não entram no escopo da autonomia da “prevenção combinada” e que afetam a vida dessas mulheres.

E que mulheres grávidas são essas que devem decidir continuar ou não na PrEP, a partir de um diálogo com profissionais de saúde? Presumivelmente, profissionais do sexo ou mulheres em parcerias sexuais sabidamente sorodiscordantes, dado os recortes populacionais com os quais a política pública de PrEP é construída. Nesse sentido, uma exclusão de outras mulheres, grávidas ou não, que poderiam se beneficiar do método preventivo e que vivem

situações de vulnerabilidade, onde se inclui uma dificuldade em negociar práticas de sexo seguro, é patente. O que Mike Michael e Marsha Rosengarten (2013) notam no campo experimental das inovações biomédicas do HIV que inaugura a PrEP, é como havia todo um investimento para que fossem produzidas tecnologias de prevenção nas quais o consentimento do parceiro não é necessário. Tecnologias de prevenção que não incluam o peso de uma negociação que pode nunca se realizar, e a PrEP pode ser entendida como uma dessas tecnologias. De tal modo, mesmo que uma análise de vulnerabilidade possa se estabelecer no caso de detecção de gravidez, o fato de que o conceito de vulnerabilidade é mesclado a uma noção de risco epidemiológico no documento, pode excluir uma série de mulheres que poderia se beneficiar da política pública. Cabendo aqui mencionar como a associação entre PrEP e seu uso por mulheres é precária, sobretudo considerando o caso das mulheres grávidas ou em aleitamento — que não possuem o respaldo de evidências científicas bem estabelecidas64