Seleção de candidatos: risco e vulnerabilidade

Mais uma vez, a noção de autonomia esbarra em alguma coisa: desta vez, num processo de seleção das pessoas marcado pela noção de comportamento sexual. Nessa seleção, deve-se considerar que além de a PrEP ter uma cara epidemiológica, ela tem um estoque:

como visto no relatório de recomendação, 7.000 profilaxias teriam sido encaminhadas para o primeiro ano de implementação da PrEP. De modo que é possível afirmar, não se trata de um direito garantido a todos, num primeiro momento, mas sim da elaboração de recortes específicos nas populações às quais seria destinada a política preventiva, considerando sobretudo a questão do comportamento sexual. Nesse enquadramento no qual a noção de autonomia, mobilizada pelos protocolos, esbarra em algo, argumento que dois processos de decisão são notáveis na política de PrEP. Por um lado, cabe aos sujeitos que buscam a intervenção biomédica entenderem suas vulnerabilidades e/ou riscos específicos, escolhendo as estratégias de prevenção mais adequadas a sua situação. Por outro, cabe também aos profissionais de saúde escolher quem tem indicação de PrEP ou não. E como vem sendo reiterado nessas páginas iniciais dos protocolos clínicos da intervenção biomédica, o simples pertencimento a um dos grupos não enquadra uma indicação de PrEP necessariamente. O movimento repetitivo que descrevo, presente na estrutura textual do documento que analiso, é, por fim, manifestado no documento por um quadro sistemático que reproduzo a seguir.

Figura 2: Reprodução de quadro apresentado nos PCDT acerca dos critérios de indicação de PrEP, em relação às populações-alvo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p. 16)

A noção de vulnerabilidade é, ao menos na definição dos conceitos-chave e dos critérios de indicação da PrEP, traduzida em termos do comportamento sexual, performado por relatos das pessoas que buscam o método preventivo nos serviços de saúde, ou ainda pela recuperação do histórico de ISTs e de uso de PEP. São contextos e situações de vulnerabilidade que levariam a práticas sexuais, pautadas na penetração vaginal ou anal, sem o uso de preservativo e a episódios de IST ou busca por PEP. Tal afirmação pode ser feita à medida em que o simples pertencimento aos grupos prioritários, definidos por um risco epidemiológico, não confirma a indicação de PrEP, como venho descrevendo na análise dos PCDT. Sua vinculação com a noção de risco, por se associar à noção de segmentos populacionais prioritários, é mantida. Tais populações sob risco aumentado de aquisição do HIV são brevemente apresentadas no quadro, mobilizado pelos protocolos, que reproduzo acima, considerando duas questões centrais: expressão e identidade de gênero e comportamento sexual, pautado pelo tipo de parcerias que são estabelecidas pelas pessoas.

Embora o quadro mobilizado pelo documento apresente de maneira sintética as recomendações clínicas do processo de seleção dos usuários de PrEP, não é apresentada uma discussão mais elaborada sobre os contextos e as situações de vulnerabilidade que incidem sobre o comportamento sexual que leva ao risco acrescido que define as populações prioritárias. Relações sociais que produzem situações de vulnerabilidade vivenciadas por prostitutas, travestis, michês, homens gays, pessoas em relações sorodiscordantes, não são trabalhadas no documento que analiso. É como se, de antemão se supusesse a vulnerabilidade de tais populações, sem no entanto discutir que processos sociais de produção da diferença incidem sobre tais situações de vulnerabilidade. Vulnerabilidade, assim como a autonomia, é algo que se tem de antemão.

Trabalhos como o de Mônica Franch (2018), que explora como contextos de vulnerabilidade afetam a vida das pessoas soropositivas e soronegativas em relações sorodiscordantes poderiam contribuir para a elaboração dos PCDT de PrEP, na medida em que evidenciam processos concretos vivenciados pelas pessoas que podem se beneficiar da política de prevenção. Todo um clima de segredo é atrelado a processos de estigmatização que recaem sobre os sujeitos envolvidos nessas parcerias (FRANCH, 2018), sendo possível argumentar que uma explicitação deste tipo de realidade poderia contribuir para a elaboração dos documentos que procuram incorporar a PrEP e suas práticas médicas recomendáveis nos serviços do SUS. Um exercício de explicitar os termos em que as vulnerabilidades vivenciadas pelos segmentos populacionais prioritários da política de prevenção poderia, nesse sentido, contribuir para a efetivação de recomendações de práticas médicas e clínicas recomendáveis. Explicitar, por exemplo, como as práticas sexuais que envolvem trocas econômicas, como dinheiro ou outros benefícios, podem se estabelecer em contextos de dificuldade de negociação do uso do preservativo também poderia contribuir para a elaboração das práticas de seleção dos usuários da PrEP.

O que vai de fato importar para a oferta de PrEP a essas populações é o enquadramento do indivíduo em um determinado comportamento sexual, ou num determinado regime de relação sorodiscordante. Quanto a esta última questão, note-se que no quadro, retirado dos PCDT publicados em maio de 2017, continua presente a recomendação de que há indicação apenas quando o parceiro positivo desconhece a carga viral ou possui uma carga viral detectável. Como discutido no interlúdio da primeira parte desta dissertação, o documento passa a incorporar casos nos quais o parceiro positivo possui carga viral indetectável após as CP. Quanto aos casos que envolvem mais diretamente critérios

relacionados ao comportamento sexual, já é possível indicar como diferentes tipos de situações podem levar à indicação de PrEP. Seja por meio de uma vontade individual, de um sujeito que supostamente se reconhece em risco e que o confessa num relato sobre suas práticas e parcerias sexuais, seja por meio de uma recomendação médica, considerando históricos de ISTs e de busca por PEP.

Na próxima seção descrevo de que maneira a PrEP deve ser manifesta nas visitas realizadas aos serviços especializados do SUS. Essa descrição permitirá reconhecer como as tensões entre risco, vulnerabilidade e autonomia que apresentei aqui deverão ser resolvidas (ou não) na prática de implementação da política pública, da efetivação da oferta de PrEP nestes serviços. Cabe notar que nessa descrição, interferências clínicas atravessarão os tensionamentos que comecei a desenhar na presente seção. Deste modo, já adianto que questões relativas a, por exemplo, a diferença entre os sexos ou ao que chamarei de “efeitos esperados” da PrEP, podem atravessar um enquadramento tenso que procura localizar a “nova” promessa de prevenção dentro de um compromisso com os direitos humanos. Um enquadramento tenso porque desconsidera o caráter relacional envolvido na transmissão do HIV que a política de saúde pretende reduzir. Enfatizar na autonomia de escolha como uma questão de direitos humanos, pela via da prevenção combinada, como realizado na elaboração dos PCDT de PrEP (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017a. p.13), pode ter o efeito de pressupor essa autonomia como natural e normativa. De modo que em vez de haver a produção de alguma autonomia em um processo relacional, atento às vulnerabilidades concretas, corre-se o risco de se produzir novas vulnerabilidades pelo campo moral da adesão à medicação, como procurei discutir nesta seção.