Restritas inicialmente a casos simples, do ponto de vista clínico e angiográfico, a ICP atualmente é uma opção também para lesões complexas na rede natural e enxertos venosos, e para tratamento da doença multiarterial e SIMI, em qualquer faixa etária115-124. Pacientes com idade superior a 70 anos,
excluídos das indicações iniciais de ICP116,117, são hoje
comumente tratados por meio deste método125-128. Thompson e
cols.128 compararam idosos tratados por meio de ICP na década
de 1980 e no triênio 1990-1992, nos quais se observou: 1) substancial aumento do número de casos tratados; 2) piora significativa do perfil clínico dos idosos devido ao aumento de idade, mais comorbidades, mais antecedentes de infarto do miocárdio e CRM; 3) melhora igualmente significante dos resultados, expressa por aumento do sucesso do procedimento e por redução das complicações hospitalares e eventos cardíacos maiores na evolução clínica tardia.
Na atualidade, as indicações estão ainda mais abrangentes, em especial pela introdução e desenvolvimento dos stents coronários. Na presente década, o uso rotineiro dos stents com liberação de medicamentos, mais eficazes do que os não revestidos na prevenção da reestenose, permitiu a ampliação do espectro de indicação para os casos predispostos às recidivas, tais como os diabéticos, os que exibem lesões em vasos de fino calibre e os com lesões-alvo reestenóticas129-131.
Indicações da intervenção coronária percutânea na angina estável e isquemia miocárdica silenciosa
Pacientes com AE ou portadores de isquemia miocárdica silenciosa são tratados por meio de ICP em qualquer faixa etária, sendo a indicação feita com base no trinômio benefício-risco-custo, visando à melhoria da qualidade de vida, redução da carga isquêmica total, diminuição do número de fármacos antianginosos e redução de hospitalizações seguidas de intervenções de revascularização na evolução clínica tardia121,124,132.
O único ensaio clínico randomizado realizado em idosos com AE, o estudo TIME133,134, demonstrou os benefícios
advindos da ICP, em comparação com tratamento clínico conservador otimizado. Em 6 meses de evolução, os pacientes da estratégia invasiva, 72% dos quais tratados por meio de ICP, apresentaram reduções significativas de angina, número de medicamentos antianginosos utilizados, re-hospitalizações e necessidade de procedimentos adicionais de revascularização. Após 4 anos de evolução clínica tardia135, verificou-se que a
sobrevida foi similar em ambas as estratégias (70,6% versus 73%; p = NS). No entanto, a ausência de revascularização miocárdica no primeiro ano foi um preditor independente de mortalidade, tendência observada tanto nos pacientes do braço invasivo (p = 0,07) quanto no conservador (p < 0,001). Os pacientes da estratégia invasiva também apresentaram sobrevida livre de eventos cardíacos maiores significativamente menores (39% versus 20%; p < 0,001).
Os resultados do estudo COURAGE135, o mais
contemporâneo dos ensaios clínicos que compararam pacientes com AE tratados de forma invasiva ou conservadora, demonstraram que nos casos sem refratariedade ao tratamento clínico e/ou sem alterações isquêmicas extensas nos exames funcionais, ambas as estratégias apresentaram resultados equivalentes, com exceção da qualidade de vida, que foi melhor nos pacientes submetidos à ICP. Os resultados do estudo COURAGE levaram a várias interpretações, desde aqueles que acreditam que o estudo fornece evidência para o uso de tratamento clínico apenas, enquanto outros creditam os resultados a um contexto clinico atípico, uma vez que os pacientes receberam um tratamento clínico excepcionalmente bom, e portanto não aplicável ao mundo real. Outros criticam o COURAGE por não utilizar stent farmacológico, que é superior ao stent não revestido.
A literatura registra o impacto de ICP na qualidade de vida de pacientes idosos comparados aos mais jovens, observando melhoria em ambas as faixas etárias136. O stent
farmacológico apresenta menor taxa de reestenose que o stent não farmacológico. Apesar de relatos em 2006 de trombose tardia e maior mortalidade, verificou-se posteriormente que tais complicações são raras e que apenas estudos com grande número de participantes teria poder estatistico para quantificar sua frequência. Em 2009 foram publicados os dados de 262.700 Medicare Patients in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry referentes a todos os pacientes com idade = ou > 65 anos submetidos ao implante de stent entre 2004 e 2006. O stent farmacológico foi implantado em 217.675 pacientes e stent não farmacológico em 45.025 pacientes. Aqueles que receberam stent farmacológico apresentaram evoluçao significativamente melhor após 30
meses, com 25% menor taxa de morte e 23% menor taxa de IAM. A sobrevida foi melhor em todos os subgrupos, inclusive naqueles com mais de 75 anos.
Graus de recomendação/níveis de evidência nas indicações da ICP na angina estável e isquemia miocárdica silenciosa
Grau de recomendação I, nível de evidência C:
a) Angina limitante, inaceitável para o paciente, apesar de tratamento clínico otimizado, em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e baixo risco de complicações.
b) Arritmia ventricular potencialmente maligna, inequivocamente associada à isquemia miocárdica, em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e baixo risco de complicações.
c) Angina limitante, inaceitável para o paciente, a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de tronco da artéria coronária esquerda, não elegíveis para CRM.
Grau de recomendação IIa, nível de evidência C:
a) Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos.
Grau de recomendação IIb, nível de evidência C:
a) Estenose grave do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes assintomáticos ou com sintomas anginosos leves, não elegíveis para CRM.
Grau de recomendação III, nível de evidência C:
a) Pequena a moderada área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos ou com sintomas anginosos aceitáveis após tratamento medicamentoso otimizado.
b) Lesões com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para intervenção coronária percutânea.
c) Lesão do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes candidatos à CRM.
d) Intervenção coronária percutânea em estenoses < 50%. Indicações da intervenção coronária percutânea na SIMI sem supradesnível do segmento ST
A estratificação de risco é fundamental na decisão da indicação da ICP em portadores de SIMI-SEST, iniciando-se desde a avaliação clínica e exames complementares realizados na admissão do paciente até os métodos complementares mais sofisticados, dos quais a cinecoronariografia é o mais importante, permitindo a identificação da extensão e gravidade das lesões e análise da função ventricular esquerda53,137
Desde o início dos anos 1990, duas estratégias são adotadas para o tratamento dos doentes com SIMI-SEST: a chamada “estratégia invasiva”, que preconiza a indicação de cinecoronariografia, independentemente de quaisquer outras variáveis, e a “estratégia conservadora”, na qual o cateterismo só deve ser realizado em situações de refratariedade clínica ou situações de alto risco53,137.
Pacientes submetidos à estratégia invasiva usualmente realizam a cinecoronariografia entre 4-72 horas após admissão hospitalar. Quando evidenciada a necessidade, procede-se à revascularização do miocárdio de imediato, por meio de ICP ou à indicação de cirurgia com brevidade. Essa conduta pode ainda ser dividida em dois grupos: o primeiro relacionado a pacientes com instabilidade hemodinâmica, elétrica ou sinais e sintomas de isquemia miocárdica persistente, em que é necessária urgência na realização deste exame diagnóstico; o segundo grupo, o mais frequente, é constituído por pacientes submetidos à estratificação de risco inicial e que por indicação clínica realizam a cinecoronariografia em menos de 72 horas, mas sem a urgência mencionada no primeiro grupo137,138
.
Graus de recomendação/níveis de evidência na indicação da ICP na SIMI SEM supradesnível do segmento ST
Grau de recomendação I, nível de evidência C:
a) Cinecoronariografia de emergência em pacientes com angina refratária ou recorrente, com alterações dinâmicas do segmento ST ou sinais de insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou elétrica.
b) Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada à intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável.
Grau de recomendação IIb, nível de evidência C:
a) Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada à intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável.
b) Pacientes classificados como de baixo risco, realização de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausência de evidências de isquemia miocárdica.
Indicações da intervenção coronária percutânea na SIMI com supradesnível do segmento ST
A ICPP é a utilização de cateter balão ou o implante do stent coronário sem uso prévio de fibrinolíticos, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o SIMI-CEST89.
Para os pacientes com contraindicação para fibrinólise ou em pacientes em choque ou idosos, a ICPP é a opção preferencial89,139.
Os critérios de inclusão para a realização da ICPP são amplos, abrangendo quase todos os pacientes acometidos pelo SIMI-CEST, independente de faixa etária. A cinecoronariografia diagnóstica realizada imediatamente antes do procedimento terapêutico determina os critérios de exclusão:
• Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronário responsável pelo evento;
• SIMI-CEST relacionado à oclusão de ramos secundários responsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio;
• Constatação de fluxo coronário normal (TIMI grau 3) associado à estenose coronária ≤ 70% no vaso-alvo.
Uma série de estudos clínicos89,139 comprovou as
vantagens desse método quando comparado à fibrinólise química. A ICPP é capaz de restabelecer o fluxo coronário TIMI grau 3 em mais de 90% dos pacientes, com reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, sem o risco de complicações hemorrágicas graves, como acidente vascular cerebral (AVC).
Graus de recomendação/níveis de evidência na indicação da intervenção coronária percutânea SIMI com supradesnível do segmento ST
Grau de recomendação I, nível de evidência C:
a) Pacientes com SIMI-CEST com sintomas há menos de 12 horas e com a possibilidade de realizar o procedimento com retardo menor que 90 minutos após o diagnóstico.
b) Transferência, para um centro de cardiologia intervencionista, dos pacientes com IAM com contraindicação formal para a fibrinólise, ou com retardo superior a três horas do início dos sintomas e expectativa de realizar intervenção coronária percutânea primária em menos de 90 minutos e com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista menor que 120 minutos.
Grau de recomendação IIa, nível de evidência C:
a) Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com expectativa de realizar intervenção coronária percutânea primária em menos de 90 minutos e com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista menor que 120 minutos.
Grau de recomendação III, nível de evidência C:
a) Tranferir pacientes com IAM para um centro de cardiologia intervencionista diante de expectativa de retardo maior que 120 minutos.