Antagonistas do canal de cálcio (ACC)
São bastante utilizados em idosos pela elevada prevalência de coronariopatia, HAS e AVC. Além disso, a ação antioxidante dos ACC parece contribuir para menor progressão ou até regressão de ateromas62. Não interferem na tolerância à
glicose, eletrólitos séricos e função sexual.
Uma metanálise63 sugeriu a superioridade dos ACC em
reduzir a incidência dos AVC. No estudo ALLHAT, referido anteriormente, os pacientes tratados com anlodipino tiveram menos AVC do que os tratados com clortalidona, mas a diferença não foi significante. É possível que a ação protetora dos ACC sobre o endotélio carotídeo e redução da incidência de AVC também contribua para prevenção da demência. O estudo Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) reportou redução de 55% dos casos de demência nos pacientes tratados com o ACC nitrendipino64.
As principais indicações dos ACC são:
• Tratamento inicial da HAS como alternativa dos diuréticos em baixa dose, (Grau de recomendação I - nível
de evidência A). Metanálise comparando diurético em baixa dose versus ACC em relação aos principais desfechos - infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, AVC, eventos cardiovasculares maiores, mortalidade cardiovascular e total - não demonstrou a superioridade do ACC65.
• Tratamento da HA sistólica isolada do idoso66 (Grau de
recomendação I - nível de evidência A).
• Tratamento da insuficiência coronária crônica e da angina vasoespástica, especialmente se os betabloqueadores - drogas anti-isquêmicas de primeira escolha - forem contraindicados67.
• Taquiarritmias supraventriculares67 (verapamil e diltiazem).
• Doença vascular periférica e fenômeno de Raynaud67.
• HAS pulmonar primária67.
• Insuficiência cardíaca com função sistólica preservada (verapamil e diltiazem) ou na IC por disfunção sistólica (apenas anlodipino ou felodipino) caso a PA não controle com a associação de IECA (ou BRA), BB e diurético.
Betabloqueadores
Os benefícios dos betabloqueadores como monoterapia no tratamento da hipertensão arterial no idoso são menos evidentes. Controlam a pressão arterial em cerca de 50% dos pacientes, podendo chegar a 80% quando associados a baixas doses de diuréticos. Os betabloqueadores reduzem morbimortalidade cardiovascular, especialmente acidente vascular cerebral, porém mais da metade dos pacientes tratados utilizou betabloqueador associado a diuréticos, dificultando a avaliação do real benefício do uso isolado desse medicamento. Desse modo, não são opção em monoterapia. São recomendados em situações especiais, como insuficiência cardíaca, arritmias e insuficiência coronária. Nos idosos hipertensos com antecedente de infarto do miocárdio, os betabloqueadores devem ser utilizados como primeira escolha, na ausência de contraindicações. Os betabloqueadores mais seletivos e menos lipossolúveis são os mais adequados por produzirem menor efeito sobre sistema nervosos central, musculatura brônquica e circulação periférica. O atenolol
porém, é menos indicado pois tem menor proteção para AVC. Em portadores de apneia do sono devem ser evitados, pois inibem a taquicardia reflexa que ocorre após apneia.
A redução do metabolismo hepático nos idosos eleva concentração sanguínea e prolonga meia-vida de eliminação dos betabloqueadores excretados pelo fígado, como propranolol e metoprolol. Alterações farmacocinéticas semelhantes são observadas com betabloqueadores eliminados pelos rins, como atenolol e nadolol, nos idosos com maior redução do clearance renal.
O carvedilol, que também possui atividade alfabloqueadora, tem perfil hemodinâmico mais favorável para idoso. Não alteram débito cardíaco, reduzem resistência periférica total e aumentam fração de ejeção, podendo ser mais benéficos para idosos. (Grau de recomendação IIb - Nível de evidência A)60
Alfabloqueadores
Os principais fármacos deste grupo são a prazosina e a doxazocina. A α-doxazocina comparada com a clortalidona60,
em pacientes com mais de 55 anos, mostrou maior risco de acidente vascular cerebral e de insuficiência cardíaca. Não é, portanto droga de primeira escolha no tratamento da HAS, apesar de sua ação favorável no perfil lipídico e glicídico (Grau
de recomendação III - Nível de evidência B). Sua única indicação de uso é na hipertrofia prostática benigna sintomática. Inibidores de enzima de conversão da angiotensina (IECA)
Os IECA são fármacos importantes no tratamento da HAS, podendo ser utilizados como monoterapia ou em combinação com outros fármacos de classes diferentes68. Têm indicação
especial pela nefro e cardioproteção e pelo perfil metabólico favorável. Além disso, tem excelente tolerabilidade, tendo como principal efeito adverso tosse seca e irritativa. Estão associados à redução de mortalidade cardiovascular69-71 e acidentes vasculares
encefálicos71. Os pacientes diabéticos são especialmente
beneficiados. (Grau de recomendação I - Nível de evidência A) Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA)
Os BRA bloqueiam especificamente os receptores AT1 da angiotensina II, gerando bloqueio parcial do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ausência de bloqueio dos receptores AT2, parece ser benéfica, porque esses receptores são contrarreguladores e modulam a produção de bradicinina (vasodilatador), óxido nítrico, prostaglandinas e promovem inibição da proliferação celular. Os estudos clínicos demonstram não haver diferença significativa de eventos ou mortalidade entre os IECAs e os BRAs, bem como entre os vários BRAs disponíveis. Em relação ao idoso, é um fármaco importante pois a incidência de efeitos adversos é baixa e tem benefícios em várias comorbidades presentes nesta faixa etária (nefropatia, insuficiência cardíaca e coronariana, hipertrofia miocárdica, diabetes mellitus). (Grau de recomendação I -
Nível de evidência A).
Inibidores da renina e novos fármacos
Os inibidores da renina (até o momento em uso comercial apenas o aliskireno) constituem uma nova abordagem no
tratamento da HAS por atuarem em um ponto que podem inibir ações da angiotensina de maneira ampla. São eficazes nos idosos, porém, os grandes estudos de desfechos clínicos ainda estão em curso. Outros medicamentos são os antagonistas do receptor de endotelina (bosentan e darusentan) e os inibidores da vasopeptidase e da aminopeptidase, também sem experiência clínica significativa (Grau de recomendação
IIb - Nível de evidência C).