As evidências dos benefícios do tratamento da hipertensão (HAS) no idoso, incluindo aqueles maiores de 80 anos, são inequívocas. Controle adequado da HAS no paciente idoso resulta em maior redução absoluta na mortalidade total, mortalidade cardiovascular, acidente vascular encefálico, eventos coronarianos, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e demência40 (Tabela 3).
Tratamento anti-hipertensivo nesta faixa etária é mais efetivo que nos mais jovens, e o benefício é maior quanto maior for o risco cardiovascular. Controle adequado da PA em hipertensos idosos de risco cardiovascular muito alto é até 4 vezes mais efetivo em prevenir eventos do que em idosos de baixo risco41.
Contudo, apesar das recomendações de controle da HAS e dos estudos mostrando seu benefício, dados do NHANES III revelaram que a idade acima de 65 anos foi o mais importante preditor de controle pressórico inadequado, seguida pelo sexo masculino e última visita médica há mais de 1 ano42.
O tratamento anti-hipertensivo em idosos deve ser individualizado e seguir os princípios gerais de tratamento do idoso (Grau de recomendação I /Nível de Evidência C):
• Considerar que alterações hemodinâmicas decorrentes do envelhecimento podem afetar distribuição, metabolização, eliminação, efeito e ação dos fármacos.
• Conhecer interações medicamentosas mais comuns dos anti-hipertensivos.
• Avaliar comorbidades que contraindiquem o uso de um fármaco específico.
• Escolher medicação que permita menor número possível de tomadas diárias.
• Iniciar com doses baixas e aumentar gradativamente. • Se possível, aguardar 1 mês antes de aumentar dose ou associar outro fármaco.
• Considerar as condições socioeconômicas e cognitivas do paciente.
• Instruir paciente e familiares sobre a doença, a importância do tratamento, aPA alvo e possíveis efeitos colaterais dos fármacos.
O tratamento farmacológico deve ser iniciado, em associação com medidas não farmacológicas, em idosos com expectativa de vida igual ou superior a 1 a 2 anos e pressão arterial sistólica acima de 160 mmHg, com ou sem pressão arterial diastólica elevada (Grau recomendação IIa Nível de Evidência A). Em pacientes com risco cardiovascular alto e muito alto (com comorbidades como diabetes mellitus, tabagismo, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico prévio, doença arterial periférica, doença arterial carotídea, aneurisma de aorta, insuficiência cardíaca e nefropatia crônica ou que apresentem proteinúria maior que 1 grama), o tratamento ativo deve ser iniciado com níveis a partir de 140 mmHg de PAS (Grau de recomendação
Fig. 2 -Esquema para início de tratamento no idoso hipertenso.
IIa - Nível de Evidência C). Entretanto, em alguns estudos, PAD abaixo de 70 mmHg foi deletéria, especialmente pacientes com HAS sistólica isolada, idade acima de 80 anos e portadores de doença arterial coronariana43. Nestes pacientes, a redução da
PA deve ser cautelosa. Na figura 2, vide as recomendações para inicio de tratamento medicamentoso no HAS idoso.
O controle adequado do idoso hipertenso exige níveis de PA abaixo de 140/90 mmHg (Grau de recomendação I - Nível
de Evidência B), porém níveis ainda menores entre aqueles com risco cardiovascular mais elevado (Tabela 4). Todavia, as recomendações quanto à PA alvo nos pacientes portadores de nefropatia, notadamente os não diabéticos, são derivados de estudos menores, em adultos e idosos jovens44,45.
Em pacientes com hipertensão estágio 3, com PA sistólica (PAS) muito elevada, pode-se admitir inicialmente, meta de PAS de 160 mmHg. Contudo, todos devem ter sua meta alcançada, idealmente, em 12 semanas. Os ajustes de dose
Tabela 4 - Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento12
Categorias de risco Meta
Hipertensos estágio 1 e 2 com risco cardiovascular
médio < 140/90 mmHg
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular
alto < 130/85 mmHg
Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular
muito alto < 130/80 mmHg
devem ser feitos a cada 4 semanas no paciente idoso para evitar reduções abruptas da PA (Grau de Recomendação
IIa - Nível de Evidência C). A maioria dos hipertensos não alcança suas metas de PA com monoterapia e frequentemente requer duas ou mais drogas de classes diferentes46. Por este
motivo, a recomendação atual é iniciar monoterapia apenas nos pacientes com HAS estágio 1 e risco cardiovascular médio. Preferir terapia combinada como tratamento inicial dos pacientes HAS em estágio 2 ou 3 e naqueles com risco cardiovascular alto ou muito alto (Grau de Recomendação I -
Nível de Evidência C). Os idosos com risco CV alto ou muito alto e HAS estágio 2 e 3 têm maior chance de complicações com tratamento anti-hipertensivo rigoroso, como hipotensão postural e/ou pós-prandial, presente em 30% dos pacientes com hipertensão sistólica isolada. Isto pode limitar o controle adequado. O reconhecimento das possíveis complicações do tratamento da hipertensão no idoso é importante. As mais comuns são hipotensão ortostática, fraqueza muscular, astenia, arritmias, interação medicamentosa e uso incorreto da medicação. A redução da dose ou troca do fármaco em uso é suficiente para diminuir ou superar os efeitos de hipotensão ortostática, astenia e fraqueza muscular na maioria dos casos.
Várias combinações de fármacos são possíveis47,
individualizando o tratamento de acordo com as metas da PA, comorbidades, presença de lesão de órgão alvo e menores efeitos adversos possíveis. A utilização de um algoritmo poderá ser útil na orientação do tratamento (figura 3)
Escolha do fármaco anti-hipertensivo
A redução de 10 mmHg, independente do fármaco utilizado, reduz significantemente a ocorrência de acidente vascular encefálico (AVE) e eventos coronarianos48,49. As
Fig. 3 -Fluxograma para o tratamento farmacológico da hipertensão.
principais orientações referentes aos fármacos e comorbidades estão resumidos na Tabela 5.
Os fármacos de escolha para idoso hipertenso com infarto prévio são os betabloqueadores e IECA por reduzirem novos eventos coronarianos (Grau de recomendação I - Nível de
evidência A). Os betabloqueadores também estão indicados para pacientes com angina do peito50, arritmias ventriculares e
supraventriculares, insuficiência cardíaca sistólica e diastólica, hipertiroidismo, e tremor essencial.
Preferir dentre os betabloqueadores, o propranolol para hipertensos com enxaqueca51, hipertiroidismo e tremor
essencial. Usar metoprolol, bisoprolol ou carvedilol nos pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (Grau
de recomendação I - Nível de evidência A). Evitar o atenolol, por sua menor eficácia no controle da HAS no idoso52,53 e
maior associação com mortalidade54.
Os betabloqueadores não devem ser usados como monoterapia mas em combinação com diuréticos, bloqueadores de canais de cálcio ou IECA. (Grau de
recomendação Ib Nível de evidência B).
Nos pacientes com disfunção sistólica, o tratamento da HAS deve incluir mandatoriamente IECA (ou BRA) e betabloqueador, seguido de diurético para controle da PA ou se houver retenção hídrica. (Grau de recomendação I - Nível
de evidência A). Os IECA/BRA são os fármacos de escolha nos portadores de nefropatia, proteinúria e diabetes mellitus. (Grau de recomendação I - Nível de evidência B). Diuréticos
Os diuréticos tiazídicos têm sido preferencialmente usados no tratamento da HAS, pois são de fácil absorção
Tabela 5 - Escolha da droga anti-hipertensiva inicial no idoso com comorbidade
Comorbidades Diuréticos Betabloqueadores Antagonistas do canal de cálcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Bloqueadores do receptor de angiotensina II
DPOC 0 Contraindicado se broncoespasmo ++ + ++
Insuf. cardíaca sistólica ++ bisoprolol, metoprolol)++ (carvedilol, amlodipina e felodipina)Contraindicado (exceto ++ ++ Insuf. cardíaca diastólica + ++ ++ Possivelmente benéfico Possivelmente benéfico
Diabetes mellitus + + Possivelmente benéfico ++ ++
Com insuf. renal + 0 0 ++ ++
Com proteinúria 0 0 0 ++ ++ Arritmia 0 + + 0 0 Angina 0 + + 0 0 Pós-infarto 0 ++ 0 ++ ++ Isquemia silenciosa 0 ++ ++ 0 0 Doença osteoarticular 0 0 + 0 0 Osteoporose ++ 0 0 0 0 Disfunção renal + (evitar tiazídicos se Clearance de creatinina < 30 ml/min e diuréticos poupadores de potássio) + + ++ ++ HPB sintomática* 0 0 ++ + +
Tremor essencial 0 cardiosseletivos)++ (não 0 0 0
Dislipidemia 0 0 + + +
Gota e hiperuricemia 0 0 + + +
Doença hepática + Evitar labetalol + + +
Doença arterial periférica + + (Não usar apenas se isquemia em repouso
ou isquemia crítica) + + +
Fonte: Adaptado de Revista Brasileira de Hipertensão. 2006;4:151 e JAMA. 2003;289:2560. 0 - ação neutra ou pouco favorável; + - ação adequada; ++ - uso preferencial. Nota: * Em pacientes com prostatismo deve-se ter cuidado com hipotensão postural acentuada com o início do tratamento com alfabloqueadores, se concomitante uso de betabloqueadores.
oral, boa tolerabilidade e poucos efeitos colaterais. Os diuréticos de alça, mais potentes e de meia-vida mais curta, devem ser utilizados em formas mais graves e refratárias de HAS, especialmente na presença de insuficiência cardíaca e/ou insuficiência renal. Os poupadores de potássio são empregados em combinações com outros fármacos visando atenuar a hipocalemia, efeito colateral importante dos outros diuréticos tiazídicos e de alça, que podem causar arritmias cardíacas e morte súbita. A espironolactona tem demonstrado boa resposta anti-hipertensiva quando usada como adição aos fármacos em uso ou nos casos de HAS refratária. Deve ser considerada também se houver insuficiência cardíaca classe III-IV da NYHA (estudo RALES)55.
Estudos empregando diuréticos tiazídicos6,56-59 evidenciaram
reduções significativas na incidência de AVC, eventos coronarianos e cardiovasculares em idosos hipertensos. Diuréticos constituem opção de escolha inicial no tratamento da HAS em idosos, desde que não haja contraindicação
para sua utilização ou situação especial que exija prescrição de outra droga. O ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) não mostrou
diferença na mortalidade total ou cardiovascular entre o tiazídico clortalidona, o antagonista do cálcio anlodipino e o IECA lisinopril. A eficácia anti-hipertensiva e a tolerabilidade foram semelhantes entre os três fármacos60. A segurança
dos diuréticos também foi evidenciada no estudo HYVET (Hypertension in Very Elderly Trial), que randomizou 3800 pacientes hipertensos com mais de 80 anos para tratamento com indapamida isolada ou associada com perindopril versus placebo. O estudo foi interrompido precocemente pelos benefícios do tratamento na redução da mortalidade total, AVC e desenvolvimento de insuficiência cardíaca61.
Principais efeitos colaterais: aumento do colesterol total, LDL-colesterol, intolerância à glicose, alteração no metabolismo da insulina e hiperuricemia. (Grau de