82
Anexo Y - Gráficos relativos à análise do projeto “Uso responsável do medicamento”.
Gráfico 9: Distribuição das crianças abordadas por ano letivo.
Gráfico 10: Proporção de respostas corretas à pergunta 1 do questionário.
83
Gráfico 12: Proporção de respostas corretas à pergunta 3 do questionário.
84
Anexo Z
– Ficha “A minha medicação diária”.85
Anexo AA – Gabinete de atendimento personalizado preparado para o RCV.
Anexo BB – Valores considerados como limites de referência para as determinações realizadas no
RCV. Pressão arterial (mmHg) Frequência cardíaca (batimentos/ minuto) Colesterol total (mg/dL) Glicemia (mg/dL)
PAS PAD Em repouso Jejum Pós-prandial
≤ 120 ≤ 80 60 a 100 < 190 < 110 < 140 Máximo recomendado Anomalia da Glicemia em Jejum < 140 < 90 ≥ 110 e < 126 IMC (kg/m2) Perímetro abdominal (cm) Baixo peso Normal Pré- obesidade Obesidade classe I Obesidade classe II Obesidade classe III ♂ ♀ < 18.2 18.5 – 24.9 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥ 40.0 < 94 < 80
86
Anexo CC– Gráficos relativos à análise do projeto “Rastreio Cardiovascular”.
Gráfico 14: Distribuição por género dos participantes Gráfico 15: Distribuição etária dos participantes
do RCV. do RCV.
Gráfico 16: Prevalência de HTA nos participantes Gráfico 17: Prevalência de doentes com do RCV. HTA controlada no RCV.
Gráfico 18: Prevalência de PA superior aos limites máximos de referência nos participantes do RCV sem diagnóstico de HTA.
87
Gráfico 19: Prevalência de dislipidemia nos Gráfico 20: Prevalência de doentes participantes do RCV. com dislipidemia controlada no RCV.
Gráfico 21: Prevalência de níveis de colesterol total superiores ao limite de referência nos participantes do RCV sem diagnóstico de dislipidemia.
88
Gráfico 22: Prevalência de diabetes nos Gráfico 23: Prevalência de doentes com participantes do RCV. diabetes controlada no RCV.
Gráfico 24: Prevalência de níveis de colesterol total superiores ao limite de referência nos participantes do RCV sem diagnóstico de dislipidemia.
89
Gráfico 25: Distribuição dos valores de IMC dos Gráfico 26: Prevalência de valores de
participantes do RCV. perímetro abdominal normais e superiores aos limites de referência, por género.
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.
2 de julho a 31 de agosto de 2018
Paula Cristina de Jesus Gomes
Orientadora: Dra. Cláudia Leitão
II
Declaração de integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 28 de setembro de 2018
III
Agradecimentos
Cada vez mais perto do fim deste longo caminho, chegou a vez conhecer a realidade hospitalar.
Assim, começo por agradecer ao Dr. Pedro por ter proporcionado a oportunidade de realizar este estágio, pela disponibilidade que demonstrou e por todos os conhecimentos que me transmitiu.
De uma forma geral, deixo um agradecimento sincero a todos os profissionais dos Serviços Farmacêuticos que me acompanharam ao longo de 2 meses no CHTS, E.P.E, em especial:
À Dr.ª Cláudia, minha orientadora nesta jornada, por toda a preocupação, pelos
conselhos e pela motivação.
A toda a restante equipa farmacêutica da unidade de Penafiel que igualmente me acompanhou: à Dr.ª Ana Isabel, à Dr.ª Ana Rute, ao Dr. Belmiro, à Dr.ª Carla, à Dr.ª Rita e à
Dr.ª Sónia.
À Dr.ª Ana Montenegro e ao Técnico Hugo Soares que tão bem me receberam durante 7
dias na unidade de Amarante.
A todos, agradeço a paciência e a predisposição para me ensinar, por me fazerem ver que
não podemos ficar passivos perante o futuro, por todo o carinho com que me trataram. Por me provarem que esta foi uma boa escolha.
Devo também um agradecimento aos professores da FFUP, pela dedicação e paciência, pois sem esta partilha de conhecimentos e ensinamentos, nada disto seria possível.
Um obrigada especial para as amigas que daqui levo para a vida, por tudo o que partilhamos, por todas as aventuras que vivemos, todas as conversas e conselhos, por me compreenderem e aceitarem, por terem vivido e sobrevivido a tudo isto comigo.
Como não podia deixar de ser, o maior e mais sincero OBRIGADA é dirigido à minha família.
Aos meus pais que sempre se esforçaram para que isto não fosse apenas um sonho. E ao meu irmão, que
mesmo no meio dos meus dramas, nunca desistiu de mim. Obrigada por me aturarem, sempre.
A todos os que fizeram parte deste percurso, muito obrigada por me permitirem desempenhar a profissão que escolhi de coração! Orgulhosamente, farmacêutica!
IV
“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.”
V
Resumo
A par do estágio curricular em farmácia comunitária, agarrei também a oportunidade de estagiar em meio hospitalar de forma a complementar a minha formação, já que se trata de uma realidade bastante diferente. Assim, durante 2 meses, integrei como estagiária os Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.. Apesar de a maior parte do estágio ter decorrido na unidade Padre Américo, em Penafiel, tive também a oportunidade de passar sete dias na unidade de Amarante, o que me permitiu construir uma visão mais ampla do funcionamento do CHTS, E.P.E. como um todo.
O presente relatório visa expor o modo de funcionamento dos serviços farmacêuticos do CHTS, E.P.E., os conhecimentos que este estágio me proporcionou e as tarefas que acompanhei ou auxiliei.
VI
Índice
Índice de tabelas ... VIII Índice de anexos ... VIII Lista de abreviaturas... IX Introdução ... 1 1. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E. ... 1 1.1. Serviços Farmacêuticos ... 2 1.2. Comissões Técnicas ... 3 1.2.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica ... 3 1.2.2. Comissão de Ética ... 3 1.2.3. Grupo de Coordenação Local – Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos ... 3 1.2.4. Comissão de Qualidade e Segurança ... 3 2. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos ... 4 3. Circuitos do medicamento e de outros produtos de saúde no CHTS, E.P.E. ... 4 3.1. Sistema informático ... 4 3.2. Aquisição ... 4 3.2.1. Programas de Acesso Precoce ... 5 3.3. Armazenamento e gestão de existências ... 6 3.4. Sistemas de distribuição ... 8 3.4.1. Distribuição Clássica ... 8 3.4.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ... 10 3.4.2.1. Validação da prescrição médica ... 10 3.4.3. Distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório ... 11 3.4.4. Medicamentos sujeitos a controlo especial ... 13 3.4.4.1. Psicotrópicos e estupefacientes ... 13 3.4.4.2. Hemoderivados ... 14 3.4.4.3. Medicamentos extra-formulário ... 15 3.4.4.4. Anti-infeciosos ... 15 4. Farmacotecnia ... 16 4.1. Fracionamento e reembalagem ... 16 4.2. Preparação de formas farmacêuticas não estéreis ... 16 4.3. Nutrição artificial ... 17 5. Ensaios clínicos ... 18 6. Centro de Informação do Medicamento ... 19 7. Atividades complementares ... 20 7.1. Sistematização das insulinas disponíveis no CHTS, E.P.E. ... 20
VII
7.2. Contabilização da afluência à farmácia de ambulatório ... 20 7.3. Folhetos informativos para a farmácia de ambulatório ... 20 Considerações finais ... 20 Referências... 21 Anexos ... 24
VIII
Índice de tabelas
Tabela 1: Farmacêuticos do CHTS, E.P.E. ... 2
Índice de anexos
Anexo A – Unidade Hospitalar Padre Américo, em Penafiel. ... 24 Anexo B – Unidade Hospital de Amarante. ... 24 Anexo C – Mapa dos concelhos abrangidos pelo CHTS, E.P.E. ... 25 Anexo D - Organização esquemática dos SF da Unidade Hospital Padre Américo. ... 25 Anexo E – Armazém geral da Unidade Hospital Padre Américo. ... 26 Anexo F – Exemplo da sinalização de um fármaco LASA. ... 26 Anexo G – Armazenamento na Farmácia de Ambulatório da Unidade Hospital Padre Américo. ... 27 Anexo H – Sala de armazenamento dos estupefacientes na Unidade Hospital Padre Américo... 27 Anexo I – Sistema de distribuição por vácuo da Unidade Hospital Padre Américo. ... 28 Anexo J - Um dos Pyxis da Unidade Hospital Padre Américo. ... 28 Anexo K – Mala de DIDDU preparada para entrega num Serviço Clínico. ... 29 Anexo L – Um dos sistemas semiautomático de distribuição MEGAMAT da Unidade Hospital Padre Américo. ... 29 Anexo M – Representação esquemática da ficha de requisição de hemoderivados. ... 30 Anexo N – Justificação da prescrição de um medicamento extra-formulário. ... 32 Anexo O – Laboratório de preparação de fórmulas farmacêuticas não estéreis da Unidade Hospital Padre Américo. ... 33 Anexo P - Embaladora semiautomática STROCAR®. ... 34
Anexo Q - Ficha Técnica de Preparação da Pomada de vaselina com enxofre a 6%. ... 35 Anexo R - Pomada de vaselina com enxofre a 6%. ... 37 Anexo S - Prescrição de bolsa de nutrição parentérica. ... 38 Anexo T – Tabela resumo das insulinas disponíveis no CHTS, E.P.E. ... 39 Anexo U - Contabilização da afluência à farmácia de ambulatório do CHTS, E.P.E. ... 40 Anexo V - Folhetos informativos sobre os fármacos Micofenolato e Metirapona. ... 41
IX
Lista de abreviaturas
AA = Assistente administrativo
ACSS = Administração Central do Sistema de Saúde, IP AIM = Autorização de introdução no mercado
AO = Assistente operacional
ARS-N = Administração Regional de Saúde do Norte, IP AUE = Autorização de Utilização Excecional
CAUL = Certificado de Autorização de Utilização de Lote CE = Comissão de Ética
CFHNM = Comissão do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos CFT = Comissão de Farmácia e Terapêutica
CGR = Comissão de Gestão de Risco
CHNM = Código Hospitalar Nacional do Medicamento
CHTS, E.P.E. = Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Entidade Pública Empresarial CIM = Centro de Informação do Medicamento
CQS = Comissão de Qualidade e Segurança DC = Diretor Clínico
DCI = Denominação comum internacional DGS = Direção Geral da Saúde
DIDDU = Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DSF = Diretor dos Serviços Farmacêuticos
EC = Ensaio clínico
FH = Farmacêutico hospitalar
FHNM = Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento
GCL-PPCIRA = Grupo de Coordenação Local – Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos
HD = Hemoderivados
INCM = Imprensa Nacional-Casa da Moeda
INFARMED = Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. LASA = Look-Alike, Sound-Alike
LEF = Laboratório de Estudos Farmacêuticos NE = Nutrição entérica
NOCs = Normas de orientação clínica internas do CHTS, E.P.E. NP = Nutrição Parentérica
PAP = Programa de Acesso Precoce PE = Psicotrópicos e estupefacientes
X PS = Profissionais de saúde
PV = Prazo de validade
RNM = Resultados Negativos associados à Medicação SAM = Sistema de Apoio ao Médico
SAPE = Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SC = Serviço Clínico
SF = Serviços Farmacêuticos
SGICM = Sistema de gestão integrada do circuito do medicamento SI = Sistema informático
SiNATS = Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde SNS = Serviço Nacional de Saúde
SPMS = Serviços Partilhados do Ministério da Saúde TSDT = Técnico Superior de Diagnóstico e Terapêutica UCIN = Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais UCIP = Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes UHA = Unidade Hospital de Amarante
UHPA = Unidade Hospital Padre Américo UHSA = Unidade Hospital Santo António
1
Introdução
Terminado o estágio curricular em farmácia comunitária, chegou a vez de passar para a vertente hospitalar. Embora o estágio em farmácia hospitalar não seja de caráter obrigatório para conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas [1], considero que seja uma mais valia, já que difere em muito da rotina da farmácia comunitária.
O meu estágio teve lugar no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, Entidade Pública Empresarial (CHTS, E.P.E.), sob orientação da Dr.ª Cláudia Leitão e com a duração de 2 meses, com início a 2 de julho e término a 31 de agosto de 2018.
Com o presente relatório pretendo expor os conhecimentos que este estágio me proporcionou e todas as tarefas a que assisti, executei ou auxiliei. Começo por apresentar o CHTS, E.P.E., com particular destaque para os Serviços Farmacêuticos (SF) e descrição do seu modo de funcionamento, abarcando de forma sucinta todo o circuito do medicamento. De uma forma geral, as tarefas que mais acompanhei foram a validação de prescrições médicas, dispensa de hemoderivados, controlo de estupefacientes e psicotrópicos, distribuição de medicamentos em regime de ambulatório e realização de inventários para controlo de stocks. Na parte final, exponho as atividades complementares que me foram propostas realizar.
1. Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.
O CHTS, E.P.E. foi formalmente instituído pelo Decreto-Lei nº 326/2007, aglomerando duas unidades hospitalares, o Hospital Padre Américo e o Hospital São Gonçalo, com efeito desde 1 de outubro de 2007 [2, 3].
A Unidade Hospital Padre Américo, E.P.E. (UHPA) (Anexo A) foi inaugurada em 27 de outubro de 2001 e encontra-se sediada em Penafiel, ocupando o centro geográfico da região Vale do Sousa. O edifício principal dispõe de 11 pisos, 4 deles com acesso direto ao exterior. Possui ainda um pavilhão destinado ao Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental e um heliporto com acesso direto à Urgência [3, 4].
A Unidade Hospital São Gonçalo, que se situava em Amarante, foi substituída por novas instalações, inauguradas em 29 de abril de 2013, sendo atualmente designada Unidade Hospital de Amarante (UHA) (Anexo B), localizada também em Amarante [5, 6].
Ao CHTS, E.P.E. está delegada a região do Vale do Sousa e Baixo Tâmega, abarcando os cerca de meio milhão de habitantes dos concelhos demonstrados no mapa da Anexo C[5].
Sendo uma entidade prestadora de cuidados de saúde integrada no Serviço Nacional de Saúde (SNS), é sua obrigação promover e defender a saúde individual e coletiva. As condições referentes à prestação de serviços públicos são revistas anualmente num Contrato Programa celebrado entre o CHTS, E.P.E., a Administração Regional de Saúde do Norte, IP (ARS-N) e a Administração Central do Sistema de Saúde, IP (ACSS). No Contrato Programa são estabelecidas metas qualitativas e quantitativas que regem o pagamento dos atos e atividades dos hospitais [5].
Os cuidados de saúde prestados a nível hospitalar, designados cuidados secundários, compreendem “o conjunto de actividades de prevenção, promoção, restabelecimento ou manutenção da saúde, bem
2
como de diagnóstico, tratamento/terapêutica e reabilitação, em ambiente hospitalar e realizadas a doentes em fase aguda de doença, cujos episódios se caracterizam pela necessidade de intervenções especializadas, exigindo o recurso a meios/recursos com tecnologia diferenciada” [7].
1.1. Serviços Farmacêuticos
Os SF de um hospital são responsáveis por assegurar a terapêutica medicamentosa aos doentes, garantindo sempre a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, podendo também promover ações de investigação científica e de ensino. Embora sujeitos à orientação geral dos Órgãos Administrativos do Hospital, os SF possuem autonomia técnica e científica. O diretor dos SF (DSF) tem de ser obrigatoriamente um farmacêutico hospitalar (FH) [8].
No CHTS, E.P.E., os SF estão localizados no piso 1 da UHPA e no piso 0 da UHA e a organização dos espaços físicos, de acordo com o esquema do Anexo D, permite efetuar as funções que lhe estão incumbidas, nomeadamente “seleção, preparação, armazenamento, manipulação e distribuição de medicamentos e produtos de saúde, assim como o aconselhamento aos utentes e aos outros profissionais de saúde sobre o uso seguro, eficaz e eficiente de medicamentos e produtos de saúde”. Desta forma, os SF contribuem substancialmente para a qualidade e segurança dos processos relacionados com medicamentos e produtos de saúde [9].
Os SF são constituídos por 9 FH (Tabela 1), 12 Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica (TSDT), 6 Assistentes Operacionais (AO) e 2 Assistentes Administrativos (AA) [10], sendo que um dos FH, juntamente com um dos TSDT e um AO, se encontram na UHA. Existe uma distribuição diária de funções por entre os FH, de forma a assegurar todo o serviço, mesmo na ausência do FH a quem habitualmente se encontra delegada determinada tarefa.
O horário de funcionamento dos SF é das 8h30 às 17h30, de segunda a sexta feira. Todos os fins de semana uma equipa composta por um FH, um TSDT e um AO assegura o serviço presencialmente ao sábado das 9h às 13h, e fica de prevenção ao domingo, entre as 15h e as 19h. A farmácia de ambulatório encontra-se aberta de segunda a sexta, das 8h30 às 17h30 [10].
Tabela 1: Farmacêuticos do CHTS, E.P.E.
Dr. Pedro Soares Diretor dos Serviços Farmacêuticos
Dr.ª Ana Isabel Melo
Farmacêuticos na UHPA
Dr.ª Ana Rita Araújo Dr.ª Ana Rute Filipe
Dr. Belmiro Sousa Dr.ª Carla Ferreira Dr.ª Cláudia Leitão Dr.ª Sónia Teixeira
3
1.2. Comissões Técnicas
As Comissões Técnicas são órgãos consultivos que têm como função colaborar com o Conselho de Administração nas matérias da sua competência.
No CHTS, E.P.E. existem atualmente a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), a Comissão de Ética (CE), a Comissão de Gestão de Risco (CGR), a Comissão de Qualidade e Segurança (CQS) e o Grupo de Coordenação Local – Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA). Alguns FH do CHTS, E.P.E. executam funções como membros da CE, CFT, CQS e GCL-PPCIRA [11].
1.2.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica
É constituída por três médicos e três farmacêuticos, que têm a missão de propor orientações terapêuticas e a utilização mais eficiente dos medicamentos, e monitorizar a prescrição e utilização dos medicamentos, garantindo a equidade no acesso à terapêutica. Para além disso, cabe também à CFT selecionar, entre as alternativas terapêuticas previstas no Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), a lista de medicamentos que são disponibilizados no CHTS, E.P.E. e respetivos critérios de utilização [12, 13].
1.2.2. Comissão de Ética
A CE consiste numa equipa multidisciplinar que tem em vista abranger os aspetos fundamentais dos problemas éticos do CHTS, E.P.E. Rege-se pelo Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio, e deve zelar pelos direitos e dignidade dos doentes, pela observância de padrões éticos no acesso aos cuidados de saúde, no diagnóstico e no respeito pela confidencialidade, e pronunciar-se sobre práticas de investigação e ensino [12, 14].
1.2.3. Grupo de Coordenação Local – Programa de Prevenção e Controlo de
Infeção e Resistência aos Antimicrobianos
As Comissões de Controlo da Infeção foram criadas pelo Despacho nº 14 178/2007, no âmbito da aprovação do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde [15]. A atividade destas comissões encontra-se reguladas pela Circular Informativa Nº 18/DSQC/DSC de 15/10/07 da Direção Geral da Saúde (DGS), e tem como finalidade diminuir a incidência das infeções associadas a cuidados de saúde a nível nacional. Para isso, é necessário implementar procedimentos de prevenção e controlo da infeção e monitorizá-las [12, 16, 17].
1.2.4. Comissão de Qualidade e Segurança
Criadas pelo Despacho nº 3635/2013, de 7 de março, as CQS pretendem assegurar o cumprimento das recomendações definidas pela Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, com vista na garantia da qualidade e segurança nos serviços de saúde prestados à população [18, 19].
4
2. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
O Decreto-Lei nº 44 204, de 2 de fevereiro de 1962 prevê a existência de um FHNM e a sua obrigatoriedade de uso em todos os SF. Esclarece também que a elaboração e atualização do FHNM fica a cargo de uma comissão permanente [8], que mais tarde, passou a ser designada Comissão do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (CFHNM), órgão consultivo da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). Os membros da CFHNM são escolhidos com base no reconhecimento do seu mérito no âmbito das ciências médicas e farmacêuticas [20].
O FHNM é uma publicação oficial que aglomera os medicamentos que, segundo determinados critérios, foram definidos como os mais aconselháveis para utilização nos serviços de saúde. Este manual pretende facilitar a escolha terapêutica por parte dos médicos, fornecendo-lhes informação clara [20].
O FNHM permitiu também ao INFARMED a criação de um sistema de codificação, que consiste na atribuição de um Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) a todos os medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) ou Autorização de Utilização Excecional (AUE) em Portugal, estando incluídos os medicamentos presentes no FHNM (com exceção da categoria “Outros” e dos manipulados). O CHNM é útil para uniformizar a informação global relativamente à aquisição e utilização de medicamentos ao nível hospitalar [21].
3. Circuitos do medicamento e de outros produtos de saúde no CHTS, E.P.E.
3.1. Sistema informático
De forma a coordenar e monitorizar todo o circuito do medicamento, desde a aquisição, receção, gestão de existências, prescrição, validação, distribuição, farmacotecnia, entre outras etapas, é imprescindível a existência de um sistema informático (SI) adaptado ao meio hospitalar. No CHTS, E.P.E., o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM) é assegurado pelo SI. A implementação do software permite a interligação entre os diversos serviços do CHTS, E.P.E. e entre as suas duas unidades, UHPA e UHA, sendo ferramenta comum a médicos, FH e enfermeiros. Acresce ainda a vantagem da informatização dos procedimentos internos e a redução de erros de prescrição e interpretação, com vista a alcançar maior segurança terapêutica.
O acesso ao SI está restrito aos profissionais a quem foi concedido um nome de utilizador e respetiva senha, como garantia da privacidade dos dados dos doentes.
3.2. Aquisição
O momento da aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser considerado a primeira etapa do SGICM. Neste passo, tem importância fulcral a CFT, a quem cabe o papel de selecionar