Em 1987 foi descrito o primeiro caso de coinfecção LVA-HIV no Brasil e nos anos subsequentes foi registrado um aumento progressivo dos casos notificados (RABELLO; ORSINI; DISCH, 2003). No período de 2007 a 2013 foi registrado 26112 casos suspeitos, sendo 1602 confirmados (Tabela 1). As regiões que apresentaram o maior porcentual de casos foram o Nordeste e o Centro-oeste (Figura 7).
No Brasil a distribuição epidemiológica da coinfecção da Leishmaniose Visceral Americana e do Vírus da Imunodeficiência Humana, mostra-se em maior frequência no sexo masculino, na faixa etária de 20-59 anos com escolaridade de nível fundamental (Tabela 2).
Tabela 1. Casos de LVA e LVA-HIV no Brasil no período de 2007 a 2013. Sorocaba, 2017.
COINFECÇÃO LVA-HIV
IGNORADO SIM NÃO TOTAL
2007 998 112 2452 3562
% 28,1 3,1 68,8 100
2008 1300 165 2525 3990
% 32,7 4,1 63,2 100
2009 1078 219 2595 3892
% 27,7 5,6 66,7 100
2010 1047 228 2426 3701
% 28,4 6,1 65,5 100
2011 1178 265 2662 4105
% 28,8 6,4 64,8 100
2012 836 331 2225 3392
% 24,6 9,8 65,6 100
2013 859 282 2329 3470
% 24,8 8,1 67,1 100
TOTAL 7296 1602 17214 26112
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) / DATASUS, 2014. Acesso em:
2016/2017. Elaboração: Thalita Haak, 2016.
Figura 7.Casos de LVA coinfectados com HIV segundo macrorregião de residência no Brasil no período de 2007 a 2013. Sorocaba, 2017.
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) / DATASUS,2014. Acess 2016/2017. Elaboração: Thalita Haak, 2016.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
2007 2008
Casos LVA-HIV
NORTE
.Casos de LVA coinfectados com HIV segundo macrorregião de residência no Brasil no período de 2007 a 2013. Sorocaba, 2017.
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) / DATASUS,2014. Acess . Elaboração: Thalita Haak, 2016.
2008 2009 2010 2011 2012
Ano de notificação
NORDESTE CENTRO OESTE SUL SUDESTE
.Casos de LVA coinfectados com HIV segundo macrorregião de residência no Brasil no
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) / DATASUS,2014. Acesso em:
2012 2013
SUDESTE
Tabela 2. Casos de leishmaniose visceral americana coinfectados com HIV segundo características demográficas no Brasil no período de 2007 a 2013. Sorocaba, 2017.
CARACTERÍSTICAS
DEMOGRAFICAS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 TOTAL
SEXO
Masculino 91 126 167 175 199 263 220 1242
Feminino 21 39 52 53 66 68 61 360
IDADE
< 9 11 13 20 23 16 19 23 125
10 - 19 2 4 7 8 9 16 5 51
20 - 59 92 140 183 191 236 283 244 1369
60 e mais 7 7 9 6 4 13 10 56
Ignorado/branco 0 1 0 0 0 0 0 1
ESCOLARIDADE
Não se aplica 9 9 16 21 13 15 19 102
Analfabeto 5 2 5 5 7 12 5 41
Fundamental¹ 40 67 97 87 86 136 114 627
Médio¹ 9 20 25 27 42 33 28 184
Superior¹ 3 3 3 8 6 9 8 40
Ignorado/branco 46 64 73 80 111 126 108 608
TOTAL 112 165 219 228 265 331 282 1602
¹. Completo ou incompleto
Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) / DATASUS, 2014. Acesso em:
2016/2017. Elaboração: Thalita Haak, 2016.
Em relação ao diagnóstico, atualmente existem diferentes métodos laboratoriais indicados, como a Reação de Imunofluorecência Indireta (RIFI), Ensaio de Imunoabsorção Enzimática (ELISA), Teste de Aglutinação Direta (DAT), Reação em Cadeia Polimerase (PCR) e a técnica de Immunoblotting (BLOT), que apresentam diferentes níveis de sensibilidade (Figura 8).
¹. Intervalo de 43-58%
². Intervalo de 40-88%
³. Intervalo de 61-95%
. Intervalo de 75-91%
Figura 8.Desempenho da sensibilidade dos métodos de diagnóstico na coinfecção LVA-HIV no Brasil em 2015. Sorocaba, 2017.
Fonte: MS / SVS / DVDT, 2015. Acesso em: 2016/2017 Elaboração: Thalita Haak, 2016.
Porém, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem como protocolo para diagnóstico da coinfecção LVA-HIV, exames imunológicos (Teste Rápido rK39 e RIFI) e parasitológicos (Direto, Cultivo e PCR) (Tabela 3).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
RIFI¹ ELISA² DAT³ BLOT⁴ PCR
Média em %
Métodos de diagnóstico
Tabela 3. Métodos laboratoriais e evolução clínica dos casos de coinfecção LVA-HIV no Brasil no período de 2007 a 2013. Sorocaba, 2017.
MÉTODOS DE
². Direto, cultivo e PCR (sangue e aspirado de medula)
O desempenho da sensibilidade no diagnóstico da LVA e da LVA Etiópia e Índia (Figura 9).
Figura 9.Desempenho da sensibilidade do teste imunocromatográfico (rK 39) em pacientes coinfectados em diferentes países em 2015. Sorocaba, 2017.
Fonte: MS / SVS / DVDT, 2015.
da sensibilidade do teste Imunocromatográfico rK39 (utilizado no diagnóstico da LVA e da LVA-HIV) foi avaliado em apenas três país
).
.Desempenho da sensibilidade do teste imunocromatográfico (rK 39) em pacientes coinfectados em diferentes países em 2015. Sorocaba, 2017.
Fonte: MS / SVS / DVDT, 2015. Acesso em: 2016/2017 Elaboração: Thalita Haak, 2016.
BRASIL ETIÓPIA ÍNDIA
Países de estudo
Imunocromatográfico rK39 (utilizado HIV) foi avaliado em apenas três países: Brasil,
.Desempenho da sensibilidade do teste imunocromatográfico (rK 39) em pacientes ÍNDIA
5 DISCUSSÃO
Atualmente foram observadas modificações no perfil epidemiológico da leishmaniose e do HIV, fato este resultante da sobreposição geográfica de ambas as doenças (BRASIL, 2015). A leishmaniose vem apresentando um aumento no número de casos, sendo registrados cerca de 350 milhões de novos casos por ano mundialmente (OMS, 2012).
No Brasil, a leishmaniose encontra-se presente em todos os estados, principalmente na região Nordeste e Centro Oeste (SILVA et al., 2007, SAMPAIO et al., 2009; MOTA; MIRANDA, 2011; FAGANHOLI; ZAPPA, 2011; ANDRADE et al., 2012, BRASIL, 2014). Desde 1907 observou-se casos humanos de Leishmaniose Tegumentar Americana entre os trabalhadores da construção da estrada de ferro no Estado de São Paulo, enquanto que o primeiro caso autóctone de Leishmaniose Visceral Americana, ocorreu apenas em 1999 na cidade de Araçatuba (SAVANI et al., 1999; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2003).
A coinfecção Leishmaniose-HIV vem sendo descrita desde 1980 ao redor do mundo e atualmente encontra-se em expansão, sendo considerada uma associação emergente, caracterizando-se em um grande problema de saúde pública (ALVES, 2004; ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2012).
Apesar do aumento do número de casos de leishmaniose e da coinfecção leishmaniose-HIV, deve-se atentar para a subnotificação que essas enfermidades enfrentam no Brasil, devido ao considerável número de pacientes com Leishmaniose Visceral Americana ignorados para HIV (SINAN/DATASUS, 2014).
O ministério da Saúde implantou programas de controle das leishmanioses nos diferentes Estados do Brasil, que contemplam diversas ações de vigilância, sendo uma delas a eliminação de cães infectados. Porém, tal medida tem sido questionada, devido a incidência da doença não diminuir com o sacrifício dos animais (REITHINGER; DAVIES, 1999; COSTA; TAPETY; WERNECK, 2007).
Algumas razões justificam tal falha, como por exemplo: o aumento da população canina nos municípios e a demora da execução dos exames laboratoriais a partir da coleta das amostras dos cães (COSTA; TAPETY; WERNECK, 2007).
O diagnóstico das leishmanioses também enfrenta problemas que interferem diretamente nas ações de vigilância e controle, pois as técnicas utilizadas apresentam, na maioria das vezes, baixa sensibilidade e não diferenciam as espécies de Leishmania (REITHINGER; DAVIES 1999; COTA, 2013). O diagnóstico pode ser realizado através de técnicas imunológicas, parasitológicas e moleculares (BRASIL, 2015).
Os métodos imunológicos são considerados testes não invasivos, relativamente sensíveis, porém pouco específicos devido a presença de reações cruzadas com antígenos de outros tripanossomatídeos (COTA, 2013; BRASIL, 2015). Apesar da baixa sensibilidade e da grande variabilidade entre as técnicas, a especificidade para alguns exames apresenta-se alta (COTA, 2013; BRASIL, 2015).
Estudos realizados para a validação do Teste Imunocromatográfico como o rK39 demostrou alta sensibilidade e especificidade, variando de 93,8% a 100% e 96% a 100%, respectivamente em população sem a coinfecção (BRASIL, 2015).
Segundo Riera et al., (2005) e Vilaplana et al., (2004) em um estudo realizado na Espanha, a sensibilidade do Teste de Aglutinação KATEX® variou de 85,7% a 100% e a especificidade foi de 96%. Também foi constatado que a pesquisa de antígeno foi negativa para pacientes coinfectados considerados curados, indicando que esse teste tem potencial para ser utilizado como marcador de infecção ativa e para o monitoramento da eficácia ou não do tratamento (RIERA et al., 2005).
Entretanto, o teste detectou antígeno de Leishmania spp. em períodos assintomáticos indicando a presença de uma infecção subclínica (RIERA et al., 2005). Em outros estudos realizados na África e na Índia o teste apresentou uma boa especificidade, mas a sensibilidade mostrou-se de baixa a moderada (48-87%) (CHAPPUIS, 2006).
Métodos parasitológicos são considerados “padrão-ouro” para o diagnóstico das leishmanioses, por possibilitar a visualização do parasita (BRASIL, 2015). O exame direto (visualização de amastigotas em material obtido de lesão ou tecido) é a técnica de primeira escolha por ser mais rápida, de baixo custo e de simples execução necessitando, porém de um profissional treinado para a leitura (CHAPPUIS et al., 2003; COTA, 2013; BRASIL, 2015). A positividade da pesquisa direta está ligada a vários fatores, como ao tempo de evolução das lesões, experiência do microscopista e ao tempo de leitura das lâminas (BRASIL, 2015).
Deve-se ressaltar que esta técnica apresenta grande quantidade de interferentes,
como os contaminantes dos corantes, agentes infecciosos (principalmente fungos) e até mesmo plaquetas que podem sugerir as formas amastigotas, fazendo-se necessário o emprego de outras técnicas para a confirmação do diagnóstico, caso a visualização das lâminas seja prejudicada (BRASIL, 2015). Nesses casos, a técnica imuno-histoquímica pode ser uma alternativa, aumentando a sensibilidade da detecção do parasito (BRASIL 2015).
A cultura de Leishmania, por sua vez, é considerada uma técnica padrão-ouro segundo Brasil (2015), porém apresenta altos índices de contaminação e baixa quantidade de parasitos nas amostras, diminuindo assim sua eficiência e sensibilidade (RODRÍGUEZ, 1994; MACHADO, 2004).
Os métodos moleculares para o diagnóstico das leishmanioses são importantes pois apresentam alta eficácia através da utilização de DNAs extraídos de diferentes amostras biológicas para a realização da técnica de PCR (BRASIL, 2015). Devido sua alta sensibilidade, a técnica passou a ser frequentemente utilizada para o diagnóstico da leishmaniose visceral (REITHINGER; DUJARDIN, 2007), porém notou-se demonstração frequente de resultados positivos em pacientes que não apresentavam sintomatologia da doença em regiões endêmicas, inclusive em indivíduos infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (COTA, 2013). Porém, através do qPCR tornou-se possível a quantificação da carga parasitária, tornando-se uma ferramenta rápida e fidedigna, diminuindo a ocorrência de falsos-positivos (BOSSOLASCO et al., 2003).
Contudo, o diagnóstico parasitológico apresenta maior desempenho em relação ao imunológico que pode apresentar reações cruzadas e baixa sensibilidade devido a imunodeficiência dos pacientes acometidos pelo HIV (SECRETARIA DE SAUDE DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2003; SINAN/DATASUS, 2014).
Para o diagnóstico da coinfecção Leishmaniose-HIV, atualmente existem diferentes métodos laboratoriais utilizados que apresentam diferentes níveis de sensibilidade. O método que apresenta maior desempenho é o PCR com 94%, seguido da técnica de BLOT com 84%, DAT com 81%, ELISA com 66% e RIFI com 51% (BRASIL, 2015). Outro método utilizado é o Teste Imunocromatográfico (rK39) que no Brasil apresentou um desempenho de 45%, porém mostra-se inferior quando utilizado em pacientes coinfectados (BRASIL, 2015).
Além da revisão de literatura que abrangeu aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais das leishmanioses e da coinfecção leishmaniose-HIV, foi realizado
um levantamento de dados na plataforma do SINAN a fim de caracterizar a atual situação das enfermidades no Brasil. Portanto, no período de 2007 a 2013 foram atendidos 26112 pacientes com suspeita de LVA-HIV, destes 1602 (6,14%) eram positivos, 17214 (65,92%) eram negativos e 7296 (27,94%) ignorados (SINAN/DATASUS, 2014). O alto número de pacientes ignorados ilustra o principal problema enfrentado no combate a essa associação, a subnotificação. A faixa etária mais atingida encontra-se entre 20-59 anos, escolaridade prevalente de nível fundamental, predominantemente do sexo masculino (SINAN/DATASUS, 2014). Em relação a evolução dos pacientes acometidos pela coinfecção LVA-HIV, 65,6% dos casos evoluem para cura, 0,9% abandonam o tratamento, 6,8% são transferidos, 9,4% casos ignorados, 7,8% vão a óbito por outra causa enquanto que 9,3% vão a óbito pela LVA (SINAN/DATASUS, 2014).
Outro fator importante tratando-se das leishmanioses e da coinfecção leishmaniose-HIV, é a descentralização das informações clinicas, epidemiológicas e laboratoriais dos casos registrados no Brasil, pois os trabalhos relacionados à coinfecção e as plataformas de dados disponíveis apresentam resultados parciais e não interligados, dificultando a compreensão e a visualização da situação atual da enfermidade.
6 CONCLUSÃO
Através do presente estudo, tornou-se possível compreender os aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais da coinfecção leishmaniose-HIV no Brasil.
O levantamento de dados realizado na plataforma do SINAN, permitiu caracterizar a situação atual da coinfecção, evidenciando a subnotificação dessa associação emergente. Porém, é importante ressaltar que as informações levantadas se encontram descentralizadas e incompletas, pois atualmente não existe uma plataforma de dados que reúna os aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais da coinfecção leishmaniose-HIV, tornando-se necessário um cruzamento de dados entre as diferentes plataformas da saúde e trabalhos publicados na área. Foi possível também, analisar os métodos laboratoriais empregados no diagnóstico da coinfecção, destacando-se o parasitológico (direto, cultivo e PCR) com o maior número de resultados positivos.
Contudo, ressalta-se a importância em reforçar as ações de vigilância e saúde, a fim de reduzir a subnotificação dessa enfermidade, considerando o elevado número de pacientes com LVA ignorados para HIV.
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