517 LUCENA, Manuel – As casas dos Pescadores revisitadas. In GARRIDO, A. (coord.) C J E < K K 1 Lisboa: Editorial Noticias, 2001, p.155C179.
518 DECRETO Nº 25935. “Diário do Governo. Série I”. 237 (1935C10C12) 1465C1476. 519 Idem.
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Estado Novo fazia questão de acentuar a sua “diferença” ideológica e a crítica ao EstadoC Providência520.
Na origem deste projeto estava a necessidade de criar soluções parcelares de assistência adaptadas às realidades dos diferentes grupos da população,521 com nítidos objetivos políticos e sociais, nomeadamente o da manutenção do $ social, dando aos pobres o mínimo através dos serviços públicos, numa lógica não muito diferente do utilitarismo inglês do séc. XIX. Estava fora de questão o acesso aos cuidados de saúde como um direito, como tem sido destacado em vários estudos.522
ReproduziaCse nos serviços de saúde a própria situação social dos seus utilizadores. Isso mesmo acontecia com as diferenças entre os recursos das próprias Caixas de Previdência dos diferentes sindicatos, visto que o tipo de cuidados de saúde e regalias dependia precisamente da situação económica das empresas e empregados. A uniformidade do sistema, mesmo neste caso não passava de &.523
Embora da responsabilidade de patrões e empregados, as Caixas de Previdência eram
orientadas pelo Estado e a sua atividade consideradas
indispensáveis para um melhor funcionamento.524 Os inscritos nas Caixas eram os beneficiários C os empregados C os contribuintes, as entidades patronais, e os honorários que contribuíam com donativos ou com serviços relevantes. Os beneficiários pagavam também uma contribuição mensal correspondente a uma percentagem do seu ordenado. As direções das Caixas eram constituídas pelo presidente, tesoureiro, secretário e dois vogais. O presidente era escolhido no círculo das entidades patronais pelo presidente da respetiva corporação ou, no caso de este não existir, pelo subsecretário de Estado. Dos quatro membros restantes, dois eram nomeados pelas entidades patronais e dois pelas direções dos sindicatos.525 As direções de cada Caixa eram responsáveis por providenciar e administrar os recursos, cabendoClhes decidir, dentro de um esquema de estrita
520 PIMENTEL, Irene Flutser C A assistência social e familiar no Estado Novo (anos 30 e 40). Análise social. Lisboa: Instituto de Ciências Sociais. XXXIV:151C152 (Inverno 2000) 477C508.
521 DECRETO Nº 25935. “Diário do Governo. Série I”. 237 (1935C10C12) 1465C1476.
522 CAMPOS, António Correia de – ) ! D 1 Lisboa: Editorial Portuguesa de Livros Técnicos e Científicos, 1983; PIMENTEL, Irene Flutser C A assistência social e familiar no Estado Novo (anos 30 e 40). Análise social. Lisboa: Instituto de Ciências Sociais. XXXIV:151C152 (Inverno 2000) 477C508; PATRIARCA, Fátima – 5 T 1 Lisboa: Imprensa NacionalCCasa da Moeda, 1995; D’UVA, Teresa Bago – Equidade no Sector da Saúde em Portugal. In SIMÕES, Jorge (coord.) – 60 D ) $
1 Coimbra: Almedina, 2010.
523 DECRETO Nº 25935. “Diário do Governo. Série I”. 237 (1935C10C12) 1465C1476. 524 Idem.
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poupança, a contratação dos empregados. Daqui resultaram procedimentos salários desiguais, reproduzindo a desigualdade dos beneficiários das diferentes Caixas.526
Embora em 1942 existissem 354 Caixas de Previdência (34 em 1938),527 o desenvolvimento dos serviços de saúde não acompanhara o ritmo de crescimento, situação que só se alterou com a criação da Federação das Caixas de Previdência em 1946. A necessidade de racionalização na prestação de cuidados de saúde, concentrando recursos no sentido de diminuir os custos e melhorar resultados, foi o motivo invocado, existindo também consciência de que as diferentes regalias na prestação de cuidados de saúde traziam disparidades difíceis de justificar. 528 Com esta nova entidade davaCse início a um serviço de âmbito nacional que agregava os serviços dispersos pelas Caixas dos vários sindicatos.529
A criação da Federação possibilitou a constituição de uma rede de serviços de saúde a nível nacional e uniformizou o funcionamento e a organização dos serviços de saúde das diferentes Caixas de Previdência.530 Contou, no entanto, com a oposição da Ordem dos Médicos (OM), que via no alargamento destes serviços, uma ameaça à clínica livre e uma tentativa de socialização da Medicina.531 Intenção que o governo claramente negou através da intervenção direta do subsecretário de Estado, no sentido de ter na OM uma aliada, tentando conjugar os interesses cooperativos do Estado Novo com os interesses da classe médica.532
Significativa foi também a polémica a propósito dos benefícios atribuídos pela Federação aos seus utentes, visto que, após a integração, muitas das Caixas de Previdência suspenderam o pagamento de todos os cuidados de saúde, nomeadamente de grandes cirurgias, de internamentos por tuberculose e outros, por exemplo, psiquiatria, pelo menos até aos finais da década de 1960. Este facto era considerado uma incompreensível injustiça, visto que os beneficiários, e não segurados, como os legisladores teimavam em designar, pagavam para que o auxílio na doença
526 Idem.
527 SERVIÇOS MÉDICOCSOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA / T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa: Federação das Caixas de Previdência, 1956.
528 Preâmbulo do DECRETO Nº 37762. “Diário do Governo. Série I”. 38 (1950C02C24) 119C126, em que o legislador especifica as razões que conduziram à criação da Federação.
529 DECRETOCLEI nº 35611. “Diário do Governo. Série I”. 89 (1946C04C25) 301C304. e SERVIÇOS MÉDICOCSOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA / T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa: Federação das Caixas de Previdência, 1956.
530 DECRETOCLEI Nº 35611. “Diário do Governo I Série”. 89 (1946C04C25) 301C304.
531 FERNANDES, António Júlio de Castro C 2 T 1 Discurso proferido pelo SubCSecretário de Estado das Corporações e Previdência Social, Dr. António Júlio de Castro Fernandes, na Faculdade de Medicina do Porto, em 8 de Novembro de 1947. Lisboa: Edição da Federação de Caixas de Previdência, 1947.
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fosse efetivo e completo. O descontentamento era por vezes publicamente manifestado, pois alguns consideravam que nos momentos de maior fragilidade não era assegurada a assistência533.
A nível nacional os serviços estavam organizados em delegações regionais que tinham por base a divisão do país, em três zonas, como vemos na figura abaixo. Essas delegações regionais eram as responsáveis pela gestão e administração dos postos clínicos.
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Fonte: Serviços Médico Sociais das Caixas de Previdência P ! # &
Funcionando como um projeto aglutinador, a Federação, potenciou o aumento do número de postos clínicos: em 1946 eram oito com seis delegações (mais pequenas e destinadas a localidades com menor número de inscritos), e em 1955 setenta e seis postos e cento e quarenta e cinco delegações. Em meados da década de 1950, os serviços de saúde da Federação das Caixas de Previdência abrangiam 10,7% da população portuguesa continental, na altura 875.654 pessoas.534
Tanto quanto pudemos verificar os serviços de saúde estavam essencialmente vocacionados para tratar a doença, desde a assistência ao parto535, consultas de especialidade,
533 Comunicação apresentada no IV Congresso das Misericórdias, realizado em Lisboa em 1959 por MENDES, Carlos de Azevedo – L ) D L . In IV CONGRESSO DAS MISERICÓRDIAS, Lisboa, 1959 C actas do IV Congresso das Misericórdias. Lisboa, 1959.
534 SERVIÇOS MÉDICOCSOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA C T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa: Federação das Caixas de Previdência, 1956.
535 Para efeitos de assistência, o parto era considerado doença. Existiam por isso parteiras contratadas que assistiam ao parto no domicilio ou encaminhavam as parturientes para o hospital, quando considerado necessário. Permanecia a ideia corrente de que, para melhorar a saúde materna, bastava existir assistência no parto. In DECRETO Nº 25935. “Diário do Governo. Série I”. 237 (1935C10C12) 1465C1476 e Entrevista a Adriano Campos e SERVIÇOS MÉDICOC
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cuidados dentários e exames complementares de diagnóstico, que dificilmente eram proporcionados em regime ambulatório por outros serviços de saúde. No entanto, não existia uma prestação de cuidados de saúde integrada, visto que não contemplava, serviços de promoção e vigilância dos grupos de risco como crianças, grávidas, pessoas com tuberculose, serviços de vacinação e outros, limitandoCse apenas a dar resposta às situações de doença. Isto significava que, em termos de cuidados de vigilância da saúde infantil e de vacinação, os seus beneficiários continuavam a recorrer aos serviços públicos. Não existia também trabalho em equipa multidisciplinar. Relata
Adriano Campos sobre a questão que “ 8
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&C<: O desajustamento entre o que era previsto como cuidados de qualidade e a
prática clínica nas caixas levava a que os próprios médicos fizessem duras críticas. Bissaya Barreto refereCo nos seguintes termos:
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Na verdade, as Caixas proporcionavam aos médicos proventos mas não desenvolvimento profissional ou espaço para uma prática clínica de qualidade, situação que se agravava no caso dos enfermeiros, quer por falta de formação, quer por impossibilidade de atualização e escassez de recursos538.
Embora existissem parteiras e enfermeiras com o curso geral de enfermagem, que geralmente assumiam a chefia dos serviços, a política de contenção, até na contratação dos profissionais de saúde, aliada à escassez de enfermeiros, conduziu a que a maior parte dos profissionais de enfermagem das Caixas de Previdência fossem, de facto, auxiliares de enfermagem. 539
SOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA C T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa:
Federação das Caixas de Previdência, 1956. 536 Entrevista a Adriano Campos.
537 BARRETO, Bissaya C J K : E 5 1 Coimbra: Coimbra Editora, 1964. p. 128.
538 Idem.
539 Entrevista a Adriano Campos e SERVIÇOS MÉDICOCSOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA / T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa: Federação das Caixas de Previdência, 1956.
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Apesar de todas estas limitações, em 1955, a Federação tinha a trabalhar nos seus serviços 929 médicos, 660 enfermeiras (este número incluía os auxiliares de enfermagem, as enfermeiras e enfermeiras parteiras), 552 administrativos, 26 assistentes sociais e 295 outros profissionais.540 O elevado número de médicos deveCse ao facto destes, excetuandoCse os médicos chefes dos postos, serem contratados por escassas horas diárias ou semanais. RessalveCse ainda a quase equivalência entre o número de administrativos e enfermeiros
As visitas domiciliárias eram um dos benefícios de que os inscritos usufruíam. Estas visitas poderiam ser realizadas por médicos, em caso de doença que impossibilitasse a ida aos serviços, mas eram essencialmente asseguradas pelas enfermeiras, que se dedicavam essencialmente aos cuidados curativos e aos partos. Os partos e as “visitas de parto” eram realizados por parteiras.541
A reforma da previdência através da lei de bases da previdência social, em 1962, atribuiu ao Estado, através do Ministério das Corporações e Previdência Social, a competência de criar caixas de previdência e organizar toda a política social de forma coordenada através do denominado Conselho Social.542 Deste modo, o Estado restringia o poder dos organismos corporativos, procurando controlar as organizações, quer no âmbito da saúde, quer no âmbito mais abrangente de toda a política social.
A propagandeada autonomia dos organismos corporativos, que estava já colocada em questão com a obrigatoriedade de associação e extinção de muitas das organizações mutualistas com tradição de séculos, ficou então seriamente comprometida. O número de postos e delegações continuou a aumentar e em 1971, apesar das intenções de integração, ainda eram inaugurados novos postos.
O poder detido pelos Serviços MédicoCSociais, quer em termos de recursos, quer de número de beneficiários, ultrapassava o de qualquer outro organismo corporativo no início da década.
540 Idem.
541 Entrevista a Adriano Campos, SERVIÇOS MÉDICOCSOCIAIS DA FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA / T &I / ) +,A./+,RR1 Lisboa: Federação das Caixas de Previdência, 1956; CONGRESSO NACIONAL DE ENFERMAGEM, 5C10, Abril, 1981, Coimbra: Actas. Coimbra: II Congresso Nacional de Enfermagem, 1982.
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Fonte: Arquivo Fotográfico do Arquivo Municipal de Lisboa.
PerfilavamCse nessa altura tempos de mudanças, discutiamCse formas de articulação e celebravamCse protocolos que prefiguravam uma conjugação de esforços no sentido de melhor coordenar os serviços de saúde em Portugal.543 Várias tentativas de integração dos serviços das Caixas de Previdência com os serviços públicos iriam ser feitas a partir de 1971, mas o processo, como adiante veremos, não seria fácil.
SalienteCse que, a par das organizações corporativas, existiam inúmeras instituições privadas que asseguraram cuidados de saúde. Entre todas, pela sua antiguidade e pela diversidade de intervenções no campo assistencial, destacamCse as Misericórdias.
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As confrarias da Misericórdia, fundadas em Portugal a partir do final do século XV, antecipando o movimento de reforma da Igreja Católica, que o Concílio de Trento assinalou, estão ligadas à reforma da assistência encetada pela Coroa e ao nascimento do Estado Moderno. A primeira confraria foi instituída em Lisboa, em 1498, por iniciativa da rainha Dª Leonor de Lencastre, enquanto substituía o seu irmão D. Manuel I. As confrarias instalaramCse rapidamente por todo o
543 NEVES, Ilídio das C Discurso proferido enquanto presidente da Direcção da Federação das Caixas de Previdência e Abono de Família em 19 de Janeiro de 1971 nas cerimónias de inauguração dos Postos Clínicos da Ajuda e Marechal Carmona, em Lisboa. In FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA E ABONO DE FAMILIA. Boletim de Documentação. Lisboa. 1:1 (Janeiro de 1971); FERREIRA, Gonçalves C Discurso proferido enquanto Secretário de estado da Saúde e Assistência em 19 de Janeiro de 1971 nas cerimónias de inauguração dos Postos Clínicos da Ajuda e Marechal Carmona, em Lisboa. In FEDERAÇÃO DAS CAIXAS DE PREVIDÊNCIA E ABONO DE FAMILIA. Boletim de Documentação. Lisboa. 1:1 (Janeiro de 1971).
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território nacional e em 1521 já existiam 77.544 Apesar de todas as alterações religiosas e políticas, estas instituições vão ter grande desenvolvimento nos séculos posteriores, já que em 1910 tinham sido já constituídas 436 Misericórdias, ultrapassando largamente o número de concelhos que eram, nessa altura, trezentos e três.545
Fundadas com propósitos caritativos e assistenciais e baseadas em valores religiosos cristãos, a sua criação está também associada à política de centralização dos cuidados e das instituições de assistência por parte da coroa, iniciada por D. João II. 546 Laurinda Abreu refere duas fases distintas nos dois primeiros séculos de existência das Misericórdias: a primeira decorreu até meados do século XVI, com a centralização das competências assistenciais, a segunda fase corresponde a uma política de patrimonialização com a anexação de hospitais. Estiveram também associadas a uma maior intervenção do poder real que, através do controlo das instituições de caridade e das elites locais, reforçou a sua autoridade no país.547
Para o sucesso desta medida muito serviram os privilégios reais atribuídos aos seus provedores, em tudo semelhantes aos que eram concedidos aos responsáveis municipais, desenvolvendo um complexo esquema de mobilidade social e acumulação de poder,548 vigente ainda no final da década de 1950. Exemplo disso, os casos do provedor da Misericórdia de Vila Viçosa que no Congresso das Misericórdias, em 1959, afirmava 0
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4 ) # 0 4? CJ; e o de um outro provedor
que referia ter D ) " 0
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544 FERREIRA, F.A. Gonçalves C < K D 2 . Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1990.
545 PAIVA, José Pedro – ! D 3 & K (1498C1910). In A solidariedade nos séculos: a confraternidade e as obras. Actas do I Congresso de História da Santa Casa da Misericórdia do Porto. Lisboa: Alêthea Editores, 2009, p. 397C412.
546 Idem e CORREIA, Fernando da Silva – ! 2 3 K 2 1 Lisboa: Henrique Torres Editor, 1944
547 ABREU, Laurinda C Misericórdias: patrimonialização e controle régio (séculos XVI e XVII). Ler história. 44 (2003)5C24. 548 Aliás as questões da mobilidade social, associadas a estas associações e ao controle político e socio caritativo por parte das mesmas elites, alternando ou acumulando cargos de gestão autárquica e cargos de provedoria durante a monarquia, têm sido amplamente estudadas por Laurinda Abreu. ABREU, Laurinda C A assistência e a saúde como espaços de inovação: alguns exemplos portugueses. In SAKELLARIDES, Constantino; ALVES, Manuel Valente, ed, lit. C
( D E # J O Lisboa: Edições Gradiva, 2008, p. 37C45.
549 PALMEIRO, Joaquim Augusto Saraiva C K 2 L J . IV CONGRESSO DAS MISERICÓRDIAS, Lisboa, 1959 C Actas do IV Congresso das Misericórdias: vol.II. Lisboa, 1959. p.67.
550 COSTA, Mário Perdigão Garcia da C K 2 L J . IV CONGRESSO DAS MISERICÓRDIAS, Lisboa, 1959 C Actas do IV Congresso das Misericórdias: vol.II. Lisboa, 1959. p. 139.
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Mas as questões do controlo e exercício do poder não constavam, nem constam, das premissas de intervenção das Misericórdias. As confrarias constituídas por leigos, tinham por base da sua intervenção o objetivo genérico de cumprir as catorze obras de Misericórdia onforme o 1º Compromisso da Misericórdia de Lisboa, que foi adotado, ainda que com adaptações, por todas as Misericórdias.551 A prática assistencial dividiaCse assim entre sete obras de Misericórdia espirituais:
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552 e sete corporais:
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Esta nova forma de viver a fé, através de práticas piedosas que incluíam a assistência aos mais desfavorecidos, na sequência da vaga reformista da Igreja Católica no século XV, terá sido, segundo Isabel dos Guimarães Sá, um dos fatores que influenciou a fundação das Misericórdias. Se as boas obras apagavam os pecados havia pois que as dinamizar, pois se constituíam como oportunidade de alcançar a salvação.554
Para que fosse possível executarem as obras caritativas, estas instituições foram dotadas de personalidade jurídica e receberam privilégios régios que lhes permitiam facilitar a sua atuação. O culto das almas do Purgatório, que assentava na salvação eterna das almas assegurada através da celebração de missas, foi determinante para as Misericórdias, visto que como responsáveis pela sua celebração receberam avultado património, ao mesmo tempo que recebiam a administração de vários hospitais.555
Uma originalidade das Misericórdias portuguesas foi a sua autonomia face ao poder da Igreja, tendo os reis portugueses conseguido, no Concilio de Trento, que lhes fosse reconhecida a
551 Esta prontidão em executar todas as obras de Misericórdia assinala, para Isabel dos Guimarães Sá, um traço distintivo das misericórdias portuguesas em relação a congéneres europeias. Por exemplo, em Itália algumas destas instituições apenas respondiam a uma ou duas das obras de misericórdia. Ver SÁ, Isabel dos Guimarães C Parte I: De 1498 a 1750. In SÁ, Isabel dos Guimarães; LOPES, Maria Antónia C < K D & K 2 ) +A,@/-0001 Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2008.
552 3 & K ( M+R+.N – Reedição facCsimilada com introdução,
comentário e notas de Joaquim Veríssimo Serrão. 553 Idem.
554 SÁ, Isabel dos Guimarães C Parte I: De 1498 a 1750. In SÁ, Isabel dos Guimarães; LOPES, Maria Antónia C < K D & K 2 ) +A,@/-0001 Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2008.
555 ABREU, Laurinda C A assistência e a saúde como espaços de inovação: alguns exemplos portugueses. In SAKELLARIDES, Constantino; ALVES, Manuel Valente, ed, lit. C ( D E #
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situação de instituições sob jurisdição régia, exceto no que ao culto religioso dizia respeito. Para Isabel dos Guimarães Sá esta foi uma conquista para as Misericórdias, pois foi esse caráter misto leigo/ religioso, e régio no foro judicial, que lhes permitiu sobreviver a várias mudanças políticas e sociais e chegar até à atualidade.556
A administração destas confrarias era assegurada por uma Mesa de treze pessoas, à semelhança da Última Ceia, eleita pelos irmãos. O Provedor era o responsável pela presidência da Mesa administrativa, sendo o representante de toda a confraria. As diversas áreas de intervenção assistencial eram distribuídas pelos restantes mesários.557 Durante o período moderno os compromissos das Misericórdias, embora assentes sobre o primeiro compromisso da Misericórdia de Lisboa, sofreram alterações em 1577 e 1618, mas reproduziram no essencial as relações de poder existentes na sociedade.
Para se ser assistido nas Misericórdias era necessário passar na avaliação realizada pelos irmãos visitadores, que indagavam sobre as condições de vida dos pobres que pediam ajuda, sendo obrigados a guardar segredo sobre essas informações.558 Conforme autores como Laurinda Abreu, Maria Marta Lobo de Araújo e de Isabel dos Guimarães Sá têm vindo a demonstrar as Misericórdias seguiram preceitos de divisão dos pobres entre merecedores e não merecedores, mediante a avaliação não só das suas condições económicas, mas também dos seus comportamentos e valores.559
Tendo iniciado a sua ação assistindo pobres e presos, rapidamente a Coroa portuguesa atribuiu às Misericórdias, em meados do século XVI, funções na administração hospitalar, como referido, e com elas a assistência às crianças órfãs e abandonadas, esta última em colaboração com as Câmaras Municipais.560 A cedência da administração do Hospital de Todos os Santos, em 1564, à Misericórdia de Lisboa marca, segundo Laurinda Abreu, a entrega sistemática da administração hospitalar e assistencial às Misericórdias pela Coroa, o que aliás se vai concretizar
556 SÁ, Isabel dos Guimarães, LOPES, Maria Antónia C < K D & K 2 ) +A,@/-0001 Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2008.
557 CORREIA, Fernando da Silva – ! 2 3 K 2 1 Lisboa: Henrique Torres Editor, 1944
558 & K ( 1 Lisboa: na Offic. de Joseph da Silva Natividade, Anno MDCCXLV. 559 A este propósito consultar de ARAÚJO, Maria Marta Lobo de: J D )
1 * & K ( M+.@0/+@R0N1 Ponte de Lima: Santa Casa da Misericórdia de Ponte de Lima, 2000; ABREU, Laurinda: As Misericórdias de D. Filipe I a D. João V. In 2 &
& E : 1 ) * T < K & K . Lisboa: Multinova, 2002; e de SÁ, Isabel dos Guimarães