para as entrevistas e consulta de documentação, sendo que os entrevistados deram o seu consentimento assinando documento próprio (Apêndice V).
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Este estudo cruza, como já enunciámos, a problemática da criação e evolução dos cuidados de saúde não hospitalares com a evolução e prática da enfermagem em contexto comunitário. A nossa análise desta relação CSP/Enfermagem tem como referenciais duas correntes inseridas no designado & o conceito de governança, bem como os conceitos de poder e
biopoder de Michel Foucault. Combinámos estes dois conceitos de Foucault com o enfoque do institucionalismo histórico e do institucionalismo centrado nos atores para analisar, de forma integrada, a criação, a evolução, as mudanças e influências mútuas entre CSP e enfermagem em
66 POIRIER, Jean et al C < K D U 1 Oeiras: Celta Editora, 1999. 67 Idem
68 Ibidem e GUERRA, Isabel Carvalho – 5 5 D U E 3 1
CSP. AtenteCse que os enfermeiros são aqui entendidos como atores integrados numa constelação de múltiplos atores.
Neste sentido consideramos ser indispensável que na análise dos CSP os profissionais de enfermagem não sejam ignorados, da mesma forma como seria gravemente omisso um estudo de enfermagem comunitária sem referência às organizações e políticas de CSP. Esta convicção baseiaCse no pensamento defendido por Mayntz e Scharpf, de que é tão insuficiente uma análise da estrutura sem referência aos atores como uma análise sobre os atores sem referência às estruturas.69
O institucionalismo centrado nos atores assenta na dupla perspetiva, dos atores e das instituições, e constituiCse como um instrumento teórico relevante para estudar as relações entre as instituições e a capacidade de ação e pensamento de indivíduos e grupos.70 Por outro lado, o institucionalismo histórico defende que o Estado não é um agente neutro, mas um complexo de instituições que engendra interações sociais e politicas que, por sua vez, definem o perfil físico e social do espaço onde interagem.71
Além de relacionar comportamentos e instituições, em termos gerais, o institucionalismo histórico tem duas características: enfatiza as assimetrias de poder associadas ao funcionamento e desenvolvimento das instituições e a conceção de desenvolvimento institucional que privilegia as trajetórias, os momentos críticos, e a imprevisibilidade das consequências desse desenvolvimento. Combina também a explicação dos contributos das instituições com o contributo de outros fatores, como a situação socio económica e as ideias e interesses, para a situação política.72
Uma análise baseada no institucionalismo histórico implica uma abordagem que assume como indicadores o grau de centralização de poder nas instituições, o ambiente social e político, o comportamento dos diferentes atores e a sua relação com o Estado.73 Assim neste estudo privilegiaCse uma análise que combina a visão de criação e evolução dos CSP como produto dos contextos (político, social e histórico), com a ideia de que os enfermeiros não foram & de um
qualquer determinismo social e histórico, mas antes agentes intervenientes na construção do próprio percurso e da evolução das instituições.
69 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123. 70 BEDOYA, María C Las potencialidades del institucionalismo histórico centrado en los actores para el analisis de la politica pública. Contingentes de trabajadores extranjeros en España. Estudios Políticos. Instituto de Estudios Politicos: Universidad de Antioquia. 35 (julioCdiciembre de 2009) 33C58.
71 HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997), p. 469C496.
72 Idem. 73 Ibidem.
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A tentativa de explicação desta problemática não se limita a crer que a evolução dos CSP está apenas ligada à ação de instituições. ReconheceCse a evidência que a ação de vários atores, nomeadamente dos enfermeiros, contribuiu de forma decisiva para tal, constatandoCse também a relevância determinante do papel da institucionalização dos CSP na enfermagem. ProcuraCse fazer uma abordagem analítica pluridimensional, que implica aquilo que Maria de Lurdes Pintasilgo
designou como $ + ! &,
considerando que as instituições afetam os atores mas que os atores geram/influenciam também eles as instituições.74
Identificamos aqui, ainda que de forma breve, os conceitos das correntes teóricas utilizadas ao longo deste estudo. Da escola neoCinstitucionalista baseada nos atores são utilizados os conceitos de
O conceito de sublinha que as instituições criam
estruturas de divisão do trabalho que promovem a diferenciação social dos atores.75 Exemplo disso são as formas como as instituições definem normas de comportamento e de procedimento, autorizam ou recusam o acesso a determinados recursos, determinam as relações de poder.76
Também o institucionalismo histórico sublinha que as relações de poder inscritas nas instituições conferem uma distribuição assimétrica do poder aos diferentes atores, defendendo, tal como a corrente do institucionalismo centrado nos atores, que a instituição pode acentuar a diferenciação social.77 Utilizamos este conceito para identificar de que forma as políticas para os CSP contribuíram para a diferenciação social dos enfermeiros e de outros profissionais, a trabalhar na comunidade.
Identificar e compreender quais foram os valores, os interesses, os saberes, enfim as motivações que guiaram a ação dos atores nos CSP é um dos nossos objetivos. Nesse sentido o conceito de acentua a necessidade de determinar qual é o referente social que dirige a ação dos atores, partindo do pressuposto que o quadro institucional estrutura o acesso à ação e aos recursos necessários à mesma, mas não a determina inteiramente. EntendeCse que a orientação da ação dos atores tem motivações ligadas às suas posições dentro do grupo, e
74 PINTASILGO, Maria de Lourdes – D 2 ) E 2
F & ( 2 1 Porto: Edições Afrontamento, 2012, p. 375.
75 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123. 76 Idem.
77 HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997), p. 469C496.
características individuais, formadas pela socialização e por fatores culturais, sociais e históricos. Isto pressupõe que os indivíduos possam agir umas vezes como membros de um grupo social, outras como membros de uma organização, ou como membros de uma determinada classe.
Nos estudos que envolvem instituições a determinação do referente, ou padrão, que orienta a ação dos atores é contributo relevante para a compreensão da sua história.78 DistinguemCse na orientação da ação os aspetos cognitivos e os motivacionais. Os aspetos cognitivos dizem respeito à perceção da situação da ação e das suas causas, às opções disponíveis e resultados previstos. O fim ou resultado de uma ação depende da existência e amplitude da provável diferença entre a perceção dos atores e a realidade, da maneira como é interpretada a situação, como as hipóteses sobre os fins e meios a utilizar são integradas em conceitos estratégicos coerentes e de maneira como estes podem ser alterados pelos processos de aprendizagem individual e coletiva. 79
Os esquemas cognitivos dos diferentes atores são muitas vezes divergentes. E é plausível que estes tenham, ou assumam, atribuições e interesses diferentes, existindo também uma acuidade diversa na perceção dos diferentes fragmentos da realidade. Num processo ideal a resolução de problemas institucionais permitiria a integração de todas as perspetivas relevantes, embora divergentes.80
Os fatores que impelem a uma ação provida de sentido são designados aspetos motivacionais de orientação da ação.81 Incluem os interesses, as normas e as identidades. Os interesses são aqui concebidos como objetivos da ação centrados sobre o sujeito e sobre os seus esforços para assegurar a sua própria sobrevivência, nomeadamente o bemCestar psíquico, a autonomia, o reconhecimento social, a posse de um domínio de intervenção próprio, o acesso a recursos determinantes como o poder.
Da mesma forma as organizações, e outros atores corporativos (grupos e/ou organizações), têm também os seus interesses, ligados à sua existência, aos seus recursos, ao seu espaço de intervenção e autonomia. As regras institucionais contribuem para definir a autonomia e delimitar o domínio da ação dos atores. Também o papel social define o leque de tarefas dentro do qual se circunscreve o domínio de ação de cada ator individual.82
78 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123. 79 HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997), p. 469C496 e MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123.;
80 Idem. 81 Ibidem.
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Quanto às expectativas normativas sobre a ação estas incluem as tarefas que se devem realizar e os meios que as tornam possíveis. É a situação concreta da ação que ativa a seleção de orientações normativas. As normas têm como destinatários específicos os atores do contexto institucional. 83 Segundo March e Olsen o comportamento apropriado para a ação engloba a ação determinada pela norma e pela identidade.84
Ora a identidade do ator não se resume a normas interiorizadas, inclui aspetos ligados ao ser e ao comportamento, como o género e a idade ou as atividades que desenvolve, no caso do ator individual. A identidade pode incluir também interesses e orientações normativas e ainda características como a origem social ou étnica.85 Enquanto referente para a ação a identidade é transversal às normas e interesses e transcendeCos. No que respeita às questões identitárias destacamos que, na Enfermagem, a questão do género assume uma relevância significativa.86 EntendeCse género como as características específicas tanto sociais e culturais como psicológicas de homens e mulheres, assim como as ideias socialmente construídas sobre as diferenças entre os sexos.87
O quadro institucional, as normas e valores, a identidade do ator, a sua história e socialização podem constituirCse como diferentes orientações de ação que facilmente conduzem a situações de conflito88. O conceito de norteará a nossa análise sobre os aspetos cognitivos e motivacionais que guiaram a ação dos enfermeiros nos CSP.
Aliado ao conceito de orientação da ação surge o de que engloba os ambientes politico, económico e social que rodeiam o ator e que são pertinentes para a ação,89 na medida em que podem trazer estímulos e/ou possibilidades aos diferentes atores envolvidos.
83 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123.; HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997), p. 469C496.
84 MARCH, J.; OLSEN, J. – The New Institutionalism: Organizational Factors in Political Life. American Political Science Review. 78:3 (1984), p. 734C749.
85 Idem.
86 SOARES, Maria Isabel C Q ) < K 3 2
2 M+@@0/+,R0N1 Lisboa: Educa; Associação Portuguesa de Enfermeiros, 1993; NUNES, Lucília C $ J ) 3 2 2 M+@@+/+,,@N1 Loures: Lusociência, 2003; SILVA, Maria Helena Ferreira da Silva C Do curandeiro ao diplomado: história da profissão de enfermagem em Portugal (1886C1955). Braga: Instituto de Ciências Sociais da Universidade do Minho. 2010. Tese de doutoramento em História Contemporânea.
87 GIDDENS, Anthony – 2 1 Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 2004; SCHOUTEN, Maria Johanna – $ 2 2I 1 V.N. Famalicão: Edições Húmus, 2011.
88 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123. 89 Idem.
Utilizaremos este conceito na identificação e análise de situações que foram vivenciadas pelos enfermeiros no contexto das políticas para a Enfermagem e para os CSP, se estas os conduziram à ação, se os paralisaram, se os conduziram a opções ou se os levaram apenas a procurar “sobreviver”. Uma situação pode conduzir os atores à ação porque os confronta com um problema, ou porque lhes oferece oportunidades únicas. No entanto, para Mayntz e Scharpf, a expectativa de perdas significativas pode motivar mais a ação do que a de potenciais ganhos, exceto se as ameaças de perda forem muito “pesadas” ou difíceis, pois nesse caso podem paralisar a capacidade de agir.90
Os teóricos do institucionalismo baseado nos atores defendem que as situações que colocam em causa a existência do ator despertam, sobretudo, os seus interesses de sobrevivência, enquanto em situações de não ameaça são os valores e as normas que guiam a ação. Embora as situações provoquem a ação elas também oferecem opções de ação determinadas pelas próprias instituições.
Nas instituições que têm corporizado as políticas públicas portuguesas de saúde no âmbito dos CSP assinalamos a existênciadeuma onde os enfermeiros se integram. Aí a gestão dos problemas e da mudança é realizada em interação, e através de opções complexas interdependentes, que a corrente teórica centrada nos atores descreve como podendo ser entendidas através da coordenação social da ação, ou 2 D . A dimensão analítica das formas de governança inclui a adaptação unilateral ou mutua, a negociação, a concertação ou a decisão hierárquica e permite compreender até que ponto os atores salvaguardam a sua autonomia e a sua capacidade de agir como coletivo.91 Esta perspetiva teórica éCnos particularmente útil para a análise da implementação no terreno das diversas reformas dos CSP e das situações vivenciadas pelos enfermeiros aquando das mesmas.
O termo “governança”, usado pelos historiadores para designar o modo de organização do poder feudal, 92 emerge no final do século XX, mais precisamente no inicio da década de 1990, integrada no que Defarges nomeia como uma 7 8
&;<Assim, a governança pode ser definida como uma forma flexível de poder político,
processo coordenado e negociado entre diversos atores, públicos e privados, incluindo grupos
90 MAYNTZ, Renate; SCHARPF, Fritz W. – L’ institutionnalisme centre sur les acteurs. Politix. 14:55 (2001) p. 95C123. 91 Idem.
92 DEFARGES, Philippe Moreau – ( D . Paris: Puf, 2011; LE GALÉS, Patrick – Gouvernance. In BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie; REVINET, Pauline – 5 5 1 Paris: Presses de Sciences Po, 2010.
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sociais e instituições, com o objetivo de alcançar as metas coletivamente definidas.94 Segundo Boussaget et Jacquot a governança é caraterizada pelo policentrismo e complexidade institucional, estando o poder disperso pelas várias organizações e não centralizado apenas num centro único de poder; pela abertura à participação da sociedade civil e dos privados no processo das políticas públicas; por conceber a autoridade mais flexível e cooperativa e, finalmente, por enfatizar a dimensão dos processos da ação pública, nomeadamente das formas e instrumentos dessa ação.95
Também De Galés acentua que a governança surge ligada à ideia de incapacidade dos governos responderem adequadamente aos problemas e desafios colocados pelas novas realidades sociais e politicas do final do século XX.96 Já Defarges menciona que a governança tem como preocupação básica o bem comum e assenta na ideia de que o interesse geral é produto de negociação entre os vários atores sociais, e não mais território exclusivo das autoridades públicas. O mesmo autor alude ainda a alguma utopia do conceito que, sendo estimulante, democrático, integrador, responsabilizante, criativo e inovador, não tem o condão de transformar 7 8
7 0 &;= DestacaCse a inovação do conceito
que sublinha não poderem ser as actuais sociedades democráticas, informadas, multiculturais, e em constante mutação, governadas da mesma forma que as sociedades tradicionais.98
Ao longo deste estudo utilizaremos também alguns conceitos do institucionalismo histórico.
ServimoCnos dos conceitos de e $ 0
desenvolvidos pela escola do institucionalismo histórico, que enfatiza também a relação atorCestrutura e o tema do poder e suas assimetrias. Os teóricos desta corrente defendem que as decisões politicas têm uma finalidade, um padrão histórico de desenvolvimento e uma relevância que vão condicionar o futuro.99
94 LE GALÉS, Patrick – Gouvernance. In BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie; REVINET, Pauline – 5 5 1 Paris: Presses de Sciences Po, 2010.
95 BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie cit. por LE GALÉS, Patrick – Gouvernance. In BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie; REVINET, Pauline – 5 5 1 Paris: Presses de Sciences Po, 2010. p.301
96 LE GALÉS, Patrick – Gouvernance. In BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie; REVINET, Pauline – 5 5 1 Paris: Presses de Sciences Po, 2010. p.301.
97 DEFARGES, Philippe Moreau – ( D . Paris: Puf, 2011. p.12
98 DEFARGES, Philippe Moreau – ( D . Paris: Puf, 2011; LE GALÉS, Patrick – Gouvernance. In BOUSSAGUET, Laurie; JACQUOT, Sophie; REVINET, Pauline – 5 5 1 Paris: Presses de Sciences Po, 2010. p. 299C307.
99 HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997) 469C496.
O conceito de ou dependência de percurso, é fundamental para compreendermos se o processo evolutivo dos CSP e da enfermagem comunitária foram influenciados/marcados por percursos anteriores. Para Fernandes o conceito de
abrange a noção de que fatores num particular momento histórico influenciam/condicionam determinadas trajetórias. O que na prática significa que legados políticos anteriores condicionam escolhas posteriores.100
Desta forma o institucionalismo histórico está vinculado a uma conceção que defende que as instituições integram a “paisagem histórica”, são influenciadas pelo contexto histórico e social e pela sua trajetória passada, ao mesmo tempo que elas próprias influenciam o desenvolvimento histórico de um conjunto de “trajetos”. Esse legado histórico institucional induz os políticos a fazerem escolhas que o reproduzem.101 Consequentemente, as políticas e ideologias de determinado período podem constituirCse como um handicap no período seguinte.102 SublinhaCse também que a ordem temporal dos acontecimentos tem relevância fundamental nos processos sociais.103
Aliado a este conceito surge a noção de entendido como situação de mudança significativa, ou transição, causada por revoluções, crises económicas, conflitos militares ou por reforma institucional.104 Os momentos críticos produzem alterações institucionais que conduzem a um outro trajeto de duração varável.105 Os teóricos do institucionalismo histórico, insistem em acentuar as consequências imprevistas e as insuficiências das instituições, compondo um quadro onde nem sempre o previsto se concretiza do modo como foi legislado.
Aliás Pierson frisa que nos processos de desenvolvimento institucional terão que ser tidos em conta os processos de ação coletiva, visto que a mobilização individual se interliga e depende bastante da ação de outros; os processos cognitivos de interpretação e legitimação, que envolvem custos de desenvolvimento e difusão de interpretações comuns, e os próprios processos de
100 PIERSON, Paul – E J G G 1 New Jersey: Princeton University Press, 2004; FERNANDES, António Sérgio Araújo – J G J K 1 In XXIV Simpósio Nacional de História: Associação Nacional de História, 2007.
101 HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997) 469C496.
102 SMYRL, Marc – Politics et policy dans les approaches américaines de politiques publiques: effects institutionnels et dynamiques du changement. Revue française de science politique. 1 (2002) 37C52.
103 PIERSON, Paul – E J G G 1 New Jersey: Princeton University Press, 2004.
104 SMYRL, Marc – Politics et policy dans les approaches américaines de politiques publiques: effects institutionnels et dynamiques du changement. Revue française de science politique. 1 (2002) 37C52.
105 FERNANDES, António Sérgio Araújo – J G J K 1 In XXIV Simpósio Nacional de História: Associação Nacional de História, 2007.
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desenvolvimento institucional, que deverão ter em conta a rigidez das próprias instituições e a sua “resiliência”.106 Seguindo este enfoque analisaremos de que forma os trajetos anteriores, tanto dos CSP como da enfermagem, influenciaram “construções” e modos de ser/práticas posteriores. Também nos permitirá assinalar os momentos de mudança e reconfiguração dos CSP e as suas consequências imprevistas. Possibilitará, a par com o conceito de governança, analisar que razões conduzem a que nem sempre o previsto aconteça ou aconteça, pelo menos, de modo diferente.
Subscrevemos também o conceito de proposto pelos teóricos do institucionalismo histórico, como ,
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&,107 optando no nosso trabalho por associar instituições a organizações
formais. Não deixando de considerar as instituições como atores principais no nosso estudo, para efeitos de simplificação e melhor perceção da análise adotámos o conceito de ator/agente individual ou coletivo de Amartya Sen, que considera serem os homens e mulheres agentes de mudança, promotores dinâmicos de transformações sociais.108
A questão do poder é omnipresente nos estudos dos institucionalistas históricos109 e, nesse sentido, este trabalho é também devedor das construções teóricas de Michel Foucault sobre o poder e o biopoder. Para aquele autor o poder não é estável nem homogéneo, definindoCse por singularidades. O Estado surge como resultado de um conjunto de micropoderes dispersos por numerosas instituições e aparelhos.110
Deste modo, o emerge não como atributo, mas como relação de forças entre dominantes e dominados, sempre presente na sociedade humana, acabando por
106 PIERSON, Paul – E J G G 1 New Jersey: Princeton University Press, 2004 e PIERSON, Paul – Increasing returns, path dependence and the study of politics. American Political Science Review, 94:2 (2000) 251C267.
107 STEINMO, S. – Political Institutions and Tax Policy in The United States, Sweden and Britains. Wold Politics. 41 (1989). Cit. por HALL, Peter A.; TAYLOR; Rosemary C.R. – La science politique et les trois néoCinstitutionnalismes. Revue française de science politique. 3C4 (1997) 469C496. p. 471.
108 SEN, Amartya – ! D D . Lisboa: Gradiva, 2003.
109 IncluemCse os estudos pioneiros do institucionalismo histórico incluidos na obra de STEINMO, Sven et al –
2 ) < D G 1 Cambridge: Cambridge University Press,
1992; e os estudos de ROCKMAN, Bert; WEAVER, Kent R. – S Washington: The Brookings Institution, 1993; PIERSON, Paul – 2 J J G 3 1 Florence: European University Institute, 1997 e PIERSON, Paul – E J G G 1 New Jersey: Princeton University Press, 2004
! ”111, muitas vezes a pedido dos “dominados”. Nesta relação de forças cada uma