4.1 Implicações Éticas
4.2. Local do Estudo
A presente pesquisa foi realizada no CIADE (Centro Integrado de Atendimento a pacientes portadores de Disfunção do aparelho Estomatognático), que é um projeto de extensão da Disciplina de Oclusão, do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Este projeto visa o atendimento de todo paciente que busca o serviço e é diagnosticado como portador de DTM. Dessa forma, não há limites de idade para receber o tratamento, quando necessário, visto que a desordem pode se manifestar tanto em crianças, adolescentes, adultos e idosos.
4.3. Amostra
Segundo Carlsson12, dentre as desordens que apresentam manifestações dolorosas, a DTM e a dor orofacial aparecem com alta prevalência na população, estando os sinais e sintomas presentes em até 86% da população ocidental. Assim, para efeito de cálculo, considerou-se a prevalência como sendo de 86%, como mostra a equação a seguir:
N = z2 . (1 – P)
E2 . P
Onde: N = tamanho da amostra
Z = 1, 96 para um nível de significância de 5 % P = Prevalência
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N = (1,96)2 . (1 – 0,86)
(0,1)2 . 0,86
Dessa forma, chegou-se a um N igual a 62,53, que foi ajustado para 60 indivíduos, uma vez que este dado sobre prevalência (86%) não é exato12,66,46,52,57. Foram avaliados cerca de 150 pacientes, que procuraram voluntariamente o Departamento de Odontologia da UFRN encaminhados para a disciplina de Oclusão, dos quais foram selecionados 60 que, de fato, possuíam Disfunção Temporomandibular. Para este diagnóstico inicial, utilizou-se o Protocolo de Fonseca, que identifica a presença de DTM, em diferentes graus de severidade.
Critérios de Inclusão
Homens e mulheres com idade maior ou igual a 12 anos, diagnosticados inicialmente através do Protocolo de Fonseca28 (ANEXO V). Todos os pacientes diagnosticados com algum grau de DTM (leve, moderado ou severo) através deste protocolo foram incluídos no estudo e, posteriormente, diagnosticados quanto ao tipo de DTM através do RDC-TMD (Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)40.
Critérios de Exclusão
Pacientes que não sejam diagnosticados como portadores de Disfunção Temporomandibular e/ou que apresentam problemas de saúde sistêmicos, tais como doenças cardiovasculares e disfunções neurológicas, a fim de que não funcionem como variáveis de confusão.
4.4. Instrumentos de Coleta de Dados (vide cópias dos questionários em
anexo)
4.4.1. Diagnóstico quanto ao tipo de DTM - muscular / articular / muscular e articular.
Para o diagnóstico quanto ao tipo de Disfunção Temporomandibular foi utilizado o eixo I do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disfunction
(RDC –TMD).
O RDC-TMD consiste em um instrumento diagnóstico criado com o objetivo de estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir subtipos de DTM, e
possui dois eixos diagnósticos. O eixo I consiste na avaliação física do paciente através
de 10 itens de exame clínico e de três questões subjetivas (questão 3- Q3 e questão 14 - Q14.a; Q14.b). O eixo II agrupa cada paciente segundo a intensidade da dor crônica e incapacidade, grau de depressão, escala de sintomas físicos não-específicos e limitação da função mandibular, estando relacionado a condições psicológicas.
Dessa forma, a fim de obter o diagnóstico quanto ao tipo de DTM, utilizou-se apenas o eixo I, que classificou os indivíduos como pertencentes à pelo menos um dos três grupos de DTM: Dor miofascial, Deslocamentos do Disco Articular e outras condições das Articulações Temporomandibulares (ATM). O eixo II do RDC não foi utilizado uma vez que o mesmo foi substituído por três instrumentos da psicologia mais específicos para o estudo.
O diagnóstico do eixo I é dado após a leitura e cálculo do exame segundo esquemas pré-determinados para cada um dos três grupos, separadamente, em lados direito e esquerdo (ANEXO IV), resultando na seguinte classificação:
• Grupo I - avalia se o paciente possui dor miofascial ou se possui dor miofascial com limitação de abertura bucal. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo de avaliação, o paciente possui DTM de origem muscular;
• Grupo II - avalia se o paciente tem disfunção na ATM do tipo deslocamento de disco, podendo ser identificadas as três formas:
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deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e deslocamento de disco sem redução e com limitação de abertura bucal. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM articular, do tipo Deslocamento de Disco;
• Grupo III – avalia se o paciente possui disfunção na articulação do tipo degenerativo: artralgia, osteoartrite ou osteoartrose. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM articular, classificado como “outras condições da ATM”.
Para efeitos didáticos, os dois últimos grupos (Grupo II: deslocamentos do disco e Grupo III: outras condições da ATM) podem ser reunidos num só diagnóstico – DTM articular. Os casos diagnosticados dentro do Grupo I resultam no diagnóstico de DTM muscular. Caso haja concomitância entre o grupo I e os grupos II e/ou III, o paciente é
portador tanto de DTM muscular quanto articular.
Para a avaliação física, se utilizou régua plástica flexível a fim de se realizar medidas de abertura bucal e de movimentos excursivos mandibulares, e estetoscópio para ausculta das ATM. Para a palpação dos músculos da mastigação, foi exercida uma pressão bidigital num ponto relativamente central do músculo em avaliação. Os músculos que sofreram palpação estão especificados no instrumento (página 3 do ANEXO III).
Ao final da avaliação pelo RDC cada paciente foi diagnosticado quanto aos subtipos de DTM (Grupos I, II e III), que puderam ser generalizados para três grandes grupos: DTM Muscular, DTM Articular e DTM Muscular e Articular.
4.4.2. Diagnóstico Quanto ao Grau de DTM – leve / moderada / severa.
A coleta dos dados relativos aos sinais e sintomas que permite a classificação do grau de DTM dos pacientes foi realizada por meio do Protocolo de Fonseca (1992)28. Este possui dez questões que incluem informações a respeito das dificuldades em abrir a boca e movimentar a mandíbula para os lados; cansaço ou dor muscular quando mastiga; dores de cabeça com freqüência; dor na nuca ou torcicolo; dor no ouvido ou nas regiões das articulações; ruído nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca;
hábito de apertar ou ranger os dentes; se os dentes não se articulam bem e se este se considera uma pessoa tensa ou nervosa. Para ser possível a classificação do grau de DTM atribuem-se valores de zero a 10 a cada questão de maneira que o “sim” possui escore 10; “às vezes”, 5 e; “não” equivale à zero. Após a somatória dos resultados obtidos, é possível estabelecer o nível da gravidade da DTM apresentada pelos pacientes, segundo os padrões determinados pelo índice, sendo considerado de zero a 19 sem DTM; de 20 a 44, com DTM leve; de 45 a 69, com DTM moderada; e de 70 a 100, com DTM severa ou grave.
4.4.3. Avaliação da Ansiedade
Para a identificação e caracterização do nível de ansiedade entre os pacientes estudados, foi utilizado o “Inventário de Ansiedade Traço-Estado” (IDATE). Este é constituído por dois questionários auto-aplicáveis: 1) Ansiedade-estado e 2) Ansiedade- traço. O questionário, que avalia a ansiedade-estado, consiste de 20 afirmações nas quais o paciente indica como ele se sente em um determinado momento no tempo. O questionário ansiedade-traço também consiste de 20 itens, mas nessa escala os pacientes devem responder como geralmente se sentem durante sua vida.
4.4.4. Avaliação da Saúde Geral
Para a coleta da saúde geral, que reflete na qualidade de vida dos pacientes estudados, foi utilizado o Questionário de Saúde Geral (QSG), que avalia a ausência dos distúrbios psiquiátricos não psicóticos (chamados distúrbios psiquiátricos menores)51. O questionário foi respondido individualmente, com o paciente acomodado em cadeira odontológica da clínica de Odontologia da UFRN, onde lhe foi fornecido o questionário e uma caneta. Inicialmente foram preenchidos os dados pessoais: idade, sexo, estado civil. O examinador fez uma breve explicação, lendo juntamente com o paciente as instruções, esclarecendo as possíveis dúvidas e orientando que seria necessário responder sempre como está o seu estado atual. O paciente também foi esclarecido, que suas informações são confidenciais e que mesmo para o examinador a resposta será transformada em números e escores, não verificando as suas respostas individualmente.
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O QSG contém 60 questões, que são subdivididas em seis fatores: estresse psíquico, desejo de morte, desconfiança no próprio desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e saúde geral. Para avaliação da saúde geral deve ser realizada a soma das sessenta questões, que demonstra o estado de saúde geral do paciente avaliado.
4.4.5. Avaliação da Qualidade de Vida
Para a verificação dos indicadores da qualidade de vida, utilizou-se o WHOQOL-brief 27,64, um instrumento de avaliação específico, adaptado do WHOQOL- 100, desenvolvido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (OMS). O WHOQOL-brief, que está traduzido para mais de 20 idiomas8, é composto por 26 questões, divididas em quatro domínios: Físico, Psicológico, Social e Meio Ambiente. Assim como os demais, o questionário foi respondido individualmente, com o paciente acomodado em cadeira odontológica da clínica de Odontologia da UFRN, após explicação pelo examinador acerca do instrumento. O paciente foi esclarecido de que, a qualquer momento, poderia pedir auxílio na interpretação das questões, caso sentisse necessidade. A qualidade de vida, segundo este instrumento, é medida de acordo com uma escala analógica de 0 a 100, onde, quanto maior for o escore, maior é a qualidade de vida e quanto menor o escore, menor a qualidade de vida.