Qualidade de Vida, Saúde Geral e Ansiedade em pacientes com diferentes tipos e graus de severidade de disfunção temporomandibular

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QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM

PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS E GRAUS DE

SEVERIDADE DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

NATAL/RN 2 0 0 9

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM PERIODONTIA E PRÓTESE DENTÁRIA

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Lidiane Thomaz Coelho

QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS E GRAUS DE SEVERIDADE DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Dissertação apresentada ao

Program a de Pós-Graduação em

Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, com o requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, com área de Concentração em Periodontia e Prótese Dentária.

Orientador:

Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa

NATAL/RN 2 0 0 9

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

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Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Prof. Alberto Moreira Campos”.

Coelho, Lidiane Thomaz.

Qualidade de Vida, Saúde Geral e Ansiedade em pacientes com diferentes tipos e níveis de disfunção temporomandibular / Lidiane Thomaz. – Natal, RN, 2009.

116 f. : il.

Orientador: Prof. Dr.Gustavo Augusto Seabra Barbosa.

Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

1. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular – Dissertação. 2. Qualidade de vida – Dissertação. 3. Questionários – Dissertação. 4. Ansiedade – Dissertação. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Título.

RN/UF/BSO Black D723

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LIDIANE THOMAZ COELHO

QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS E NÍVEIS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Dissertação apresentada ao

Program a de Pós-Graduação em

Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, com o requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia,

área de Concentração em

Periodontia e Prótese Dentária.

Avaliada em: _____ / _____ /_____

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Profª. Drª. Patrícia dos Santos Calderon

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

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“Penso que cumprir a vida seja simplesmente compreender a marcha e ir tocando em frente...” (Tocando em frente – Renato Teixeira)

Dedico a todos que me acompanham nesta marcha:

DEUS, razão primeira da minha vida. Dedico não só este trabalho, mas tudo o que faço, tudo o que tenho e o que sou. Sem Ele, eu nada poderia. “Tudo é do Pai, toda honra e toda glória, é d’Ele a vitória alcançada em minha vida”;

Aos meus pais, Elson e Inês, e às minhas irmãs, Lilian e Larissa, que estão sempre “tocando em frente” comigo, me ajudando a superar obstáculos;

Ao meu amor, Eudivar, que tem dividido comigo bons e maus momentos, me ensinando a superá-los sempre com otimismo e fé;

Aos pacientes, razão deste estudo e de todo o meu trabalho. Espero poder contribuir de alguma forma para que algum benefício chegue até vocês.

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Agradecimentos especiais

Agradeço a Deus, por todas as oportunidades, por permitir mais uma vez que eu alcance uma meta, por me dar provas constantes do Seu imenso amor;

Ao meu pai, Elson, pelos ensinamentos de perseverança e exemplos de vida digna e honesta, pelo amor a mim dedicado;

À minha mãe, Inês, por sua sabedoria, dedicação e amor incondicional;

À minha irmã Lilian, por seu apoio e incentivo sempre, por não medir esforços pra me ajudar;

À minha irmã Larissa, pelo seu companheirismo e bom-humor sempre na hora certa. Por acreditar em mim;

A toda minha família que, mesmo distante, tem me dado o suporte necessário a cada desafio. Essa conquista é nossa;

Ao Eudivar, em quem eu encontrei os valores mais preciosos da vida – amor, honestidade, perseverança, otimismo, fé. Obrigada por depositar em mim toda confiança em tudo que eu faço e pelas contribuições na finalização deste trabalho;

Ao meu orientador, Professor Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pelos ensinamentos e paciência durante esta caminhada juntos;

Ao sempre prestativo Professor João Carlos Alchieri, por sua enorme contribuição na realização deste trabalho. Obrigada por ter me ajudado a conhecer uma parte do vasto mundo da Psicologia;

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Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por minha formação desde a graduação até o presente momento. Levarei para sempre comigo lembranças felizes desta casa e dos amigos que aqui fiz;

Ao professor Angelo Roncalli, por ter iniciado meus passos na pesquisa, sendo meu primeiro orientador na iniciação científica;

À professora Isauremi, pela amizade e por todas as chances que me deu de fazer Ciência. Obrigada pelo carinho e por depositar em mim sua confiança. A recíproca é verdadeira;

Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia –

UFRN: Eduardo Gomes Seabra, Adriana da Fonte Porto Carreiro, Antônio Ricardo

Calazans Duarte, Carlos Augusto Galvão Barboza, Kênio Costa Lima, Maria Angela

Ferreira, Íris do Céu Clara Costa, Maria do Socorro Costa, Elizabethe Cristina Fagundes - exemplos de dedicação ao ensino e à pesquisa;

À minha grande amiga Larissa, por estar ao meu lado sempre, em tudo;

Aos amigos do mestrado, Adriana, Aldinha, Alessandra, Ana Rafaela, Arcelino, Georgia, Líbia, Luana, Luciana, Marina, Miguel, Pedro, Rossana e Stella, por todos os nossos momentos juntos, os de seriedade e os de descontração. Ficarão na memória e no coração;

Aos funcionários Sandra, Cleide, Ocean, Nelson, Dona Lúcia, entre tantos outros que sempre estiveram dispostos a ajudar;

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Ao professor André Ulisses, pela atenção dada sempre, em especial, na correção do meu projeto de estudo para a seleção do mestrado. Você é um dos responsáveis por eu ter conseguido estar aqui. Serei sempre grata!

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Resumo

Alguns estudos na literatura relatam que os fatores emocionais e a qualidade de vida podem estar envolvidos tanto na etiologia, quanto na progressão das Disfunções Temporomandibulares (DTM). Proposição: O objetivo do presente estudo é o de observar uma possível associação entre as diferentes formas de ansiedade, a qualidade de vida e a saúde geral em pacientes diagnosticados como portadores de diferentes tipos e graus de Disfunção Temporomandibular. Metodologia: A amostra foi constituída por 60 pacientes diagnosticados como portadores de Disfunção Temporomandibular de origem muscular, articular ou ambas, com diferentes graus de severidade (DTM leve, moderada e severa). Os pacientes foram diagnosticados através do RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria) para avaliar o tipo de

disfunção (muscular ou articular) e através do Protocolo de Fonseca para verificar o grau da

disfunção (leve, moderada ou severa). Para avaliação dos aspectos psicossociais foram utilizados três questionários auto-aplicáveis, com o objetivo de obter informações a respeito da saúde geral (Questionário de Saúde Geral – QSG), do tipo de ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado - IDATE) e da qualidade de vida (World Health Organization Quality Of Life abreviado -WHOQOL brief). Resultados: Observou-se associação entre todos os

indicadores pesquisados nas mais diversas formas de DTM com variados graus de comprometimento. A Qualidade de vida apareceu associada ao Tipo e ao Grau de DTM: DTM

Muscular e Articular (p=0,037), Deslocamento de Disco Com Redução (p=0,01), e DTM Leve (p=0,042). A Saúde Geral apresentou associação com o Grau de DTM, à exceção do fator

estresse (p=0,78). Em relação à análise conjunta dos tipos e graus, a DTM Muscular Severa teve

associação estatisticamente significante para o indicador de Qualidade de Vida (p=0,049). A Ansiedade apresentou associação apenas com o Grau de DTM (p=0,047 para ansiedade-traço). Conclusão: Dentro das limitações do estudo, pode-se concluir que a ansiedade, a qualidade de vida e a saúde geral são importantes indicadores psicossociais, que estão associados às mais diversas formas de DTM, em diferentes graus de severidade.

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Some studies reported in the literature that emotional factors and quality of life may be involved both in aetiology, as in the progression of Temporomandibular disorders (TMD). Proposition: The purpose of this study is to observe a possible association between different forms of anxiety, quality of life and general health of patients diagnosed as carriers of various types and levels of Temporomandibular Dysfunction. Methodology: The sample consisted of 60 patients diagnosed as carriers of TMJD origin of muscle, joint, or both, with different levels of severity (mild TMD, moderate and severe). The patients were diagnosed with TMD-RDC (Research Diagnostic Criteria) to assess the type of dysfunction (muscle or joint) and by the Protocol of Fonseca to verify the degree of dysfunction (mild, moderate or severe). To evaluate the psychosocial aspects were used three self-applied, with the purpose of obtaining information about the general health (General Health Questionnaire - GHQ), the type of anxiety (Trait Anxiety Inventory-State - STAI) and quality of life (World Health Organization Quality Of Life Short WHOQOL-brief). Results: There was a correlation between all indicators studied in several forms of TMD with varying degrees of commitment. Quality of life appeared linked to the type and the level of TMD: Muscular and Articular TMD (p = 0,037), Disk Displacement With Reduction (p = 0.01) and Mild TMD (p = 0.042). The General Health showed association with the level of TMD, with the exception of the stress factor (p = 0.78). For the analysis of the types and levels to Severe Muscular TMD had a statistically significant indicator of the quality of life (p = 0049). The anxiety only showed association with the level of TMD (p = 0,047 for anxiety-trait). Conclusion: Besides the limitations of the study, it was concluded that anxiety, quality of life and general health are important psychosocial indicators, which are linked to several forms of TMD in different levels of severity.

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Lista de quadro/ gráficos / tabelas

Gráfico 1: Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 47 Gráfico 2: Subtipos de DTM – Grupo I do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48 Gráfico 3: Subtipos de DTM – Grupo II do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48 Gráfico 4: Subtipos de DTM – Grupo III do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48

Gráfico 5: Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca. 49

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Páginas

RESUMO 09

ABSTRACT 10

LISTA DE QUADRO, TABELAS E GRÁFICO 11

1. INTRODUÇÃO 14

2. REVISÃO DA LITERATURA 17

2.1. Disfunção Temporomandibular - definição 18

2.2. Disfunção Temporomandibular - prevalência 18

2.3. Disfunção Temporomandibular - etiologia 20

2.4. Disfunção Temporomandibular – relação com os aspectos psicológicos 22

2.5. Disfunção Temporomandibular - classificação 29

3. PROPOSIÇÃO 32

4. METODOLOGIA 34

4.1. Implicações Éticas 35

4.2. Local do Estudo 35

4.3. Amostra 35

4.4. Instrumento de Coleta de Dados 37

4.4.1. Diagnóstico quanto ao Tipo de DTM – muscular / articular / muscular

e articular 37

4.4.2. Diagnóstico quanto ao Grau de DTM – leve / moderada / severa 38

4.4.3. Avaliação da Ansiedade 39

4.4.4. Avaliação da Saúde Geral 39

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4.5. Elenco de Variáveis 40

4.6. Análise dos dados 44

5. RESULTADOS 46

5.1. Estatística Descritiva 47

5.2. Estatística Inferencial 50

5.2.1. Subtipos de DTM X Aspectos Psicológicos 52

5.2.2. Tipos de DTM X Aspectos Psicológicos 62

5.2.3. Graus de DTM X Aspectos Psicológicos 65

5.2.4. Tipos e Graus de DTM X Aspectos Psicológicos 68

6. DISCUSSÃO 73

6.1. Ansiedade (IDATE) 77

6.2. Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 78

6.3. Qualidade de Vida (WHOQOL) 80

7. CONCLUSÃO 83

REFERÊNCIAS 85

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(Tocando em frente – Renato Teixeira)

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15

1. Introdução

Cada vez mais vêm sendo estudadas as relações de fatores psicossociais com as diversas áreas de saúde13, 19, 25, 30, 47. Com a Odontologia não tem sido diferente. Observa-se um interesse crescente em compreender como fatores emocionais, de estresse, do comportamento e de personalidade do indivíduo podem influenciar no aparecimento, na progressão e na manutenção de doenças do aparelho estomatognático

14_{. Para investigar como se relacionam os campos psicológico e fisiológico do corpo}

humano, é necessário que a Ciência esteja cada vez mais disposta à interdisciplinaridade, de forma a somar conhecimento de áreas distintas, porém afins e indissociáveis, uma vez que possuem um mesmo objetivo. A questão é tentar reencontrar um elo perdido ao longo da história da evolução científica, entre corpo e mente.

A Medicina, a Odontologia, a Fisioterapia, a Fonoaudiologia, a Nutrição e a Psicologia, tratam o mesmo objeto: o homem, em suas diversas necessidades e distintas manifestações e dimensões de saúde. Algumas patologias deixam bem claras as fronteiras entre as áreas de conhecimento da saúde, outras não. Assim são as Disfunções Temporomandibulares (DTM’s): desordens do aparelho estomatognático que se apresentam, tanto na sua etiologia quanto nas suas manifestações, de forma plural, sem dissociar as áreas. Apesar disso, pelo fato da maioria dos sinais e sintomas ser orofaciais, a Odontologia tem se encarregado de tratar os portadores de DTM. Entretanto, já está claro, que ela não pode mais tratá-los sozinha.

A DTM não é a única condição orofacial que requer participação de áreas afins, como a Psicologia. Diversos estudos têm buscado esclarecer a influência de diferentes construtos psicológicos na manifestação, etiologia e progressão de outras condições bucais, tais como a doença periodontal, a cárie e o bruxismo14.Tal relação só é possível porque corpo e mente são partes de um todo integrado, onde experiências físicas, mentais ou emocionais podem afetar o equilíbrio fisiológico dos sistemas nervoso, imune e circulatório, retroalimentando respostas e ações comportamentais mais ou menos adaptativas.

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ocorre remissão dos sintomas, em especial, a dor. Observa-se nesses casos a manutenção de um estado emocional debilitado, impedindo que os métodos terapêuticos empregados atinjam seus efeitos desejados em sua totalidade. Isto, que é observado empiricamente na clínica, tem sido constatado em pesquisas, como mostra a literatura61,67. Porém, diversas metodologias têm sido empregadas e a falta de uma uniformização dos estudos sobre as questões emocionais e DTM têm tornado difícil a compreensão dos resultados.

A literatura mostra estudos com amostras bem distintas2,4,26,41, ora com crianças, ora com adolescentes, ora sem definição etária, socioeconômica ou de gênero. Uma infinidade de questionários validados tem sido empregada a fim de se extrair a relação entre os fatores psicossociais e a DTM. Entretanto, muitas vezes não se encontra uma distinção diagnóstica entre os tipos e níveis de DTM nestes estudos, além do que, os instrumentos utilizados têm sido os mais diversos. Esta dificuldade é ainda acrescida de novos desdobramentos quando se busca relacionar definições e entendimentos de outras áreas, como na psicologia, principalmente se levar em consideração a grande variabilidade de testes psicológicos empregados nos estudos, que dificulta a comparação dos resultados entre as pesquisas.

Os testes psicológicos são instrumentos que têm por função gerar dados através de medidas, classificando os indivíduos quanto ao seu aspecto psicossocial. A utilização de testes para a avaliação psicológica é uma das maneiras de se estudar objetivamente a percepção individual sobre algumas questões do funcionamento psíquico da pessoa ou de um grupo, durante um tempo específico 14. O instrumento ou teste é, portanto, uma forma objetiva para a mensuração de determinadas características psicossociais que se distribuem distintamente nos indivíduos. Na odontologia, diferentes abordagens de avaliação psicológica têm sido utilizadas. Vão desde entrevistas estruturadas, questionários de múltipla escolha, até os testes de auto-relato. Estes últimos são a forma mais segura de se obter um resultado validado e com maior confiança, entretanto, muitas vezes, com amostras muito grandes, torna-se inviável. Assim sendo, a maioria dos instrumentos utilizados em Odontologia são medidas e escalas, que servem para medir ou descrever fenômenos psicológicos diversos a fim de relacionar e ou caracterizar expressões comportamentais variadas.

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buscou-17

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“Não está na natureza das coisas que o homem realize um descobrimento súbito e inesperado; a ciência avança passo a passo e cada homem depende do trabalho de seus predecessores.” (Ernest Rutherford)

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Revisão da Literatura

2.1. Disfunção Temporomandibular –

definição

É um termo coletivo que engloba vários problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação, a articulação temporomandibular ou ambos. É reconhecidamente a maior causa de dor não-dental da região orofacial. O sintoma mais presente é a dor, especialmente dos músculos da mastigação e da região peri-articular. Além da dor, também estão presentes sons e ruídos articulares, além de limitação dos movimentos mandibulares 4,43.

Assim, a Disfunção ou Desordem Temporomandibular (DTM) inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das maxilas, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos 5,50.

Okeson49, afirma que o termo desordens temporomandibulares inclui muitas desordens funcionais das estruturas mastigatórias.

Kirveskari, Jämsä, Alanen35 consideram as desordens temporomandibulares como um agrupamento heterogêneo de condições que afetam os músculos da mastigação e/ou as articulações temporomandibulares.

2.2. Disfunção Temporomandibular –

prevalência

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Estudos epidemiológicos envolvendo DTM foram inicialmente conduzidos na Escandinávia e norte da Europa no início dos anos 70. Posteriormente, investigações provenientes de outras partes do mundo também foram publicadas. Este interesse espalhou-se por muitos países da Europa e América do Norte. Também têm sido publicados dados epidemiológicos provenientes do Egito, Índia, Israel, Japão, Nova Zelândia, Arábia Saudita e Singapura, os quais não têm diferido daqueles encontrados na Europa e Estados Unidos. Embora isto possa sugerir que o mesmo ocorra no Brasil, dados epidemiológicos em relação à população brasileira ainda são raros53.O fato de se tratar de um conjunto de desordens e não de uma entidade patológica única faz com que as diferenças socioeconômicas e socioculturais influenciem bastante a distribuição, não podendo se generalizar dados referentes de uma localização à outra. Assim, um estudo feito no Brasil deve considerar as diferenças inter-regionais.

Os dados sobre a prevalência de DTM ainda são um pouco confusos, e se apresentam variáveis de acordo com a população estudada e métodos empregados. Porém, sabe-se que de acordo com a idade, a DTM apresenta-se inicialmente crescente, ocorrendo um decréscimo a partir da quinta década de vida, sendo rara em idosos 53.

Atsü e Ayhan-Ardic4, afirmam que estudos epidemiológicos50 de populações específicas mostram que 75% apresentam pelo menos um sinal de DTM e por volta de 33% apresentam ao menos um sintoma. Afirmam ainda que os sinais e sintomas de DTM aumentam em freqüência e severidade entre a segunda e a quarta décadas de vida, e que a razão da disfunção de mulheres para homens é da ordem de 4:1. Este último dado suscita questionamentos, uma vez que as mulheres tendem a buscar mais o tratamento e podem estar sendo superestimadas no diagnóstico em relação aos homens. Segundo estes mesmos autores, apesar da alta prevalência da doença, apenas 5-6% dos pacientes estão em tratamento.

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20

vezes, os pacientes, que desconhecem o problema, buscam, por anos, consultas com especialistas das mais diversas áreas que não são capazes de identificar a disfunção e encaminhá-los a uma equipe apropriada. As faculdades de Odontologia acabam por absorver grande parte desta demanda.

Dados sobre a prevalência das DTM ainda são inconsistentes 12, 65,45, 51,56 e apresentam grande variabilidade (16 a 59% para sintomas e 33 a 86% para sinais clínicos, segundo Carlsson12 de acordo com a população estudada e a metodologia do levantamento49.A simples presença de sinais e sintomas não permite conclusões sobre o grau de incapacidade do indivíduo e não deve ser traduzida em necessidade de tratamento. O que se conhece, de fato, até o momento é que a prevalência desses sinais e sintomas é baixa em crianças, aumenta em adolescentes e adultos jovens e decresce a partir dos 45 ou 50 anos de idade, entretanto dados epidemiológicos quanto à prevalência na população brasileira ainda são necessários. 53

2.3. Disfunção Temporomandibular –

etiologia

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muscular, induzida pelo Sistema Nervoso Central, gerando parafunções, e que estas, levariam a alterações oclusais. Assim, a oclusão seria uma conseqüência e não fator de risco. No final da década de 70, o conceito multifatorial da etiologia da DTM começou a ganhar força e foi aceito nos anos 80, tendo como principais grupos etiológicos os fatores anatômicos, neuromusculares e psicológicos53.

Hoje é consenso que a DTM possui etiologia multifatorial3, 7, 16, 42, 43. Ash3 afirma que, geralmente, a DTM é causada pela interação desfavorável entre os fatores neuromusculares, articulares, oclusais e psicológicos. Deduz-se que nenhum fator seja preponderante ao outro. O papel desencadeante que cada um pode desempenhar varia de indivíduo para indivíduo. Os fatores envolvidos são classificados em predisponentes, inicializadores e perpetuantes, e podem ser fisiológicos, estruturais (anatômicos) e/ou psicológicos. Dentre os fisiológicos, têm-se: fatores neurológicos, vasculares, reumatológicos, metabólicos, hormonais, degenerativos, neoplásicos e infecciosos. Entre os fatores estruturais que podem funcionar como predisponentes estão malformações musculo-esqueléticas, injúrias e/ou traumatismos passados, e tratamento dentário inapropriado.

Apesar de que ainda há a crença clínica de que o componente oclusal seja um fator etiológico predisponente, cientificamente ainda não foi estabelecida uma relação direta entre as mal oclusões e a DTM. Entretanto, acredita-se que o fator oclusal funcione como predisponente quando: existe uma discrepância entre a RC (Relação Cêntrica) e a MIH (Máxima Intercuspidação habitual) maior que 2 mm, mordida aberta anterior, mordida cruzada unilateral, traspasse horizontal maior que 6-7 mm, ou ausência de 5 ou mais dentes posteriores. Os fatores psicológicos que são considerados como predisponentes incluem os emocionais, de personalidade e características de atitude4, 42, 52.

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22

As parafunções também podem funcionar como fatores perpetuantes. Além delas, se enquadram neste grupo fatores hormonais ou psicológicos, e estes podem estar associados a outros fatores perpetuantes e/ou inicializadores mantendo um ciclo de disfunção, o que pode complicar o tratamento42.

O aspecto psicológico foi relatado por Yap e colaboradores69, em seu estudo, cujos pacientes diagnosticados com dor miofascial e outras condições articulares (artralgia e osteoartrite) apresentaram níveis altamente significantes de depressão e somatização. Apesar disso, tem-se atribuído às alterações oclusais uma grande participação no desequilíbrio da função muscular e no desenvolvimento das desordens temporomandibulares48. Como já mencionado, foi por volta dos anos 40 e 50 que a associação entre oclusão e DTM começou a ser questionada por Schwartz, que enfatizou a importância da musculatura mastigatória e especificamente da tensão emocional como fator etiológico primário. Nos anos 60 e 70, a pesquisa científica clínica cresceu em sofisticação e começou a enfatizar o papel da neurofisiologia. A mudança de uma abordagem mecânica para uma mais psicológica foi reforçada por estudos da fisiologia neuromuscular de Moyers, Perry, Yemm entre outros. Em 1969, Laskin publicou o conceito psicofisiológico de espasmo e fadiga muscular produzidos por hábitos orais crônicos, responsáveis pela Síndrome da dor-disfunção. Como a natureza multifatorial da DTM começou a ser conhecida nos anos 60 e 70, o estresse e o estado psicológico passaram a ser cada vez mais considerados como fatores contribuintes52.

2.4. Disfunção temporomandibular – relação com os aspectos psicológicos

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dados e, em parte, por causa de diferenças inter-individuais relacionadas não somente às dimensões sensoriais (limiar de tolerância), como também cognitivas, emocionais, comportamentais e ambientais. Pesquisadores como Southwell, Deary e Geissler60 têm relatado que altos níveis de ansiedade são uma característica significante nos pacientes com DTM. A relação entre estresse, ansiedade, tensão e disfunções dos músculos esqueléticos têm sido bastante observada, porém, os mecanismos que unem esses fatores ainda não foram descritos. Apesar dos mecanismos ainda não terem sido descritos, estudos revelam que os pacientes com DTM possuem alto nível de ansiedade41. Sabe-se que há indivíduos vulneráveis, que apresentam uma predisposição para anormalidades nas respostas hormonais ao estresse que podem levar ao desenvolvimento de uma ampla faixa de condições tais como: a depressão e a dor facial crônica35. A DTM é bem tolerada pela maioria da população à exceção de uma minoria significativa que mostra um comportamento disfuncional da dor crônica associado com alterações psicológicas como depressão e somatização22.

No final dos anos 80 e início dos 90 ocorreu uma explosão de conhecimento sobre os mecanismos da dor, havendo grandes avanços no que se sabia sobre sua neurofisiologia e neurofarmacologia. Sabe-se que algumas condições de dor orofacial associadas à história de dano tecidual são mantidas pelo sistema nervoso simpático. Turk, Rudy, Dworkin e LaResch, além de outros, descreveram o comportamento da dor crônica enfatizando a importância da plasticidade do Sistema Nervoso Central, dos fatores comportamentais e psicossociais para a sua abordagem42. Alguns estudos têm utilizado índices, como o QSG (questionário de saúde geral) e IDATE (inventário de ansiedade traço estado) para avaliar alterações psicológicas em várias condições médicas 13, 19, 25, 30, 47.

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ansiedade-traço e estado. Ou seja, nesta população, a característica de personalidade, inerente ao indivíduo, não foi preponderante na determinação de ocorrência de DTM quando comparada a eventos geradores de ansiedade no momento em que se realizou a pesquisa. É importante que se observem as características da população estudada – sua faixa etária, condição socioeconômica, escolaridade, cidade, estado e país de origem, uma vez que as variáveis socioculturais podem interferir nos dados obtidos pela pesquisa, gerando resultados diferentes.

Gale29, havia afirmado que diversos estudos já haviam admitido a importância dos fatores psicológicos nas causas e na perpetuação das desordens temporomandibulares crônicas. O autor associou este tipo de patologia com vários tipos de desordens psicológicas, incluindo a ansiedade, desordens afetivas (particularmente a depressão), desordens somáticas e distúrbios de personalidade. Tal fato apontava para um tratamento menos limitado à reparação mecânica e mais voltado para a interdisciplinaridade.

Dworkin23, estudando a participação dos fenômenos psicológicos no desenvolvimento de uma hiperatividade muscular, afirmaram que, a forma pela qual as mudanças no estado afetivo, como a ansiedade e as respostas individuais aos eventos diários (denominados geralmente de estresse) encaixam-se nos estudos clássicos que explicam a hiperatividade muscular, ainda não está clara. Discutiram o assunto sugerindo que o estresse e a ansiedade tinham um efeito periférico através do sistema nervoso simpático, que exacerba a interação de substâncias algésicas entre as terminações nervosas dos aferentes primários nociceptivos e o sistema circulatório. Além disso, sugeriram que o processamento central das informações nociceptivas e da atividade reflexa resultante, pode ser enfatizado pela ansiedade e, portanto, aumentar a percepção da dor ou a resposta à dor. Finalmente reconheceram que, tais teorias ainda não possuíam uma comprovação científica com embasamento fisiológico.

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mialgia persiste mesmo após ajustes oclusais, geralmente os fatores psicológicos são usados para explicar a falha do tratamento.

Kino e colaboradores34 compararam diferentes subgrupos de disfunções temporomandibulares (Dor miofascial; Deslocamento do disco, Artralgia e Osteoartrite) com características como dor, dificuldade na função e aspectos psicológicos. Os resultados mostraram que pacientes com disfunções musculares (Dor miofascial) apresentaram índices de depressão maiores que outros subgrupos.

Pelo fato da diversidade de manifestações das Disfunções Temporomandibulares e considerando-se que sob o ponto de vista etiológico elas são uma entidade multifatorial, o tratamento requer uma mudança de paradigma por parte dos cirurgiões-dentistas, de um modelo puramente mecânico para um modelo biopsicossocial35. A mudança de pensamento requer uma mudança na abordagem única, onde se pensa conhecer causa e efeito, para uma abordagem multidisciplinar, onde a causa é incerta, variável e convoluta.

Com o objetivo de testar a habilidade do cirurgião dentista em detectar problemas psicológicos, Oakley47, estudou 107 pacientes com DTMs, nos quais foram aplicados e comparados os resultados de quatro testes psicológicos: o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), BDI (Beck Depression Inventory), SER (Schedule of Recent Experience) e o STAI (State-Trait Anxiety Inventory), após a consulta inicial destes pacientes. Os itens avaliados foram: presença ou ausência de depressão, ansiedade, estresse recente e pessimismo. Os resultados mostraram que a avaliação do Cirurgião Dentista apresentou baixa especificidade para todos os fatores psicológicos previamente determinados através dos testes psicológicos utilizados antes da avaliação do profissional, com 27% de resultados falso-negativos para o estresse e 19% em relação traço de ansiedade e 21% ao estado de ansiedade. Os autores concluíram que os procedimentos de investigação baseados na impressão geral dos dentistas, durante o exame inicial, não identificaram adequadamente os problemas psicológicos em uma população com DTM. O autor recomendou a utilização de testes psicológicos específicos, a fim de não tratar pacientes que não precisam do tratamento.

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deve ser dada a um tratamento reversível que envolve uma abordagem física e comportamental do paciente.

Além da ansiedade, outros fatores relacionados ao campo mais individual na etiologia das DTM’s, devem ser considerados, a fim de se conhecer melhor o perfil do portador da disfunção para que se possa tratá-lo de forma mais eficaz. Um dado importante, que pode reforçar a necessidade de tratamento multidisciplinar do portador de DTM, é a respeito de sua qualidade de vida. Segundo Allen1, estes dados devem servir de complemento aos achados objetivos e podem ajudar a identificar os pacientes que responderão melhor ao tratamento odontológico.

De acordo com Seidl e Zannon58 existem duas tendências quanto à conceituação do termo “qualidade de vida” na área de saúde, que são identificadas: qualidade de vida como um conceito mais genérico, e qualidade de vida relacionada à saúde propriamente dita. Segundo Guiteras e Bayés31, qualidade de vida pode ser definida como valoração subjetiva que o paciente faz de diferentes aspectos de sua vida, em relação ao seu estado de saúde. Para Cleary, Wilson e Fowler17 refere-se aos vários aspectos da vida de uma pessoa que são afetados por mudanças no seu estado de saúde, e que são significativos para a sua qualidade de vida. Já para Patrick e Erickson , citados por Ebrahim24, é o valor atribuído à duração da vida, modificado pelos prejuízos, estados funcionais e oportunidades sociais que são influenciados por doença, dano, tratamento ou políticas de saúde. A Qualidade de Vida64 também foi definida como “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.

(29)

interpretado foi alcançado através de análise de conteúdo semântico. Para o Fator 1 - Estresse Psíquico, que destaca "experiências de tensão, irritação, impaciência, cansaço e sobrecarga, que tornam a vida uma luta constante, desgastante e infeliz". Para o Fator 2 - Desejo de Morte, que evidencia "basicamente o desejo de acabar com a própria vida, já que ela se apresenta como inútil, sem sentido e sem perspectivas". Para o Fator 3 - Falta de Confiança na Capacidade de Desempenho que expressa "a consciência de ser capaz de desempenhar ou realizar as tarefas diárias de forma satisfatória". Para o Fator 4 - Distúrbios do Sono que se refere "a problemas relacionados com o sono, tais como insônia e pesadelos". Para o Fator 5 - Distúrbios Psicossomáticos, que é composto de itens que expressam problemas de "ordem orgânica, tais como sentir-se mal de saúde, dores de cabeça, fraqueza, calafrios". Para o Fator 6 - Saúde Geral, pode-se interpretá-lo "como se referindo à severidade da ausência de saúde mental" 51.

A distinção entre o conceito de estresse e ansiedade é diretamente relacionada à expressão da ação crônica de ansiedade. A ansiedade é um fenômeno psicológico decorrente da desadaptação e regulação de ações na vida cotidiana. Trata-se de uma reação de caráter subjetiva de apreensão e incerteza acompanhada por uma ativação do sistema nervoso autônomo e um aumento da atividade endócrina10. Spielberg61 apresentou uma proposta diferenciada para ansiedade através da expressão de dois componentes; a ansiedade Traço e Estado, onde a primeira faz parte constitucionalmente da personalidade, como uma tendência ou disposição comportamental adquirida que influencia o comportamento. A pessoa responde a circunstâncias percebidas como ameaçadoras com reações ou níveis de estado de ansiedade exacerbados em intensidade e magnitude em relação ao perigo real e objetivo. Por sua vez a ansiedade-Estado está relacionada ao componente de humor em constante variação, caracterizado por sentimentos de apreensão e tensão, associados à estimulação do Sistema Nervoso Autônomo. Sua expressão também se relaciona a manifestações cognitivas de preocupações, inquietudes e pensamentos negativos, quando existem alterações na percepção subjetiva da ativação fisiológica. A ansiedade-Estado está diretamente relacionada à intensidade da ansiedade-Traço, ou seja, uma predisposição para perceber as situações em geral como ameaçadoras eleva a ocorrência da percepção e ou magnitude da ansiedade experienciada10.

(30)

28

respondidos numa escala de quatro pontos. Foi desenvolvido para identificar a severidade do distúrbio psiquiátrico do paciente avaliado, devendo ser auto-aplicável e não utilizado para identificação de casos de psicose. Os seus índices expressam índices comportamentais e o paciente limita-se a responder o que está sentindo no momento. O questionário é subdividido em seis itens: estresse psíquico, desejo de morte, desconfiança no próprio desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e saúde geral. Suas principais utilidades seriam a avaliação da severidade de distúrbios psiquiátricos menores e servir como meio de identificação potencial desses distúrbios na população geral não clínica. Como vantagem está o fato de ser auto-aplicável, possibilitando a aplicação num grande número de pessoas num curto espaço de tempo a baixo custo, evitando problemas de diferenças subjetivas, quando são utilizadas avaliações com diferentes examinadores, constituindo-se num importante objeto de pesquisa. Apesar de fornecer informações relevantes acerca do estado de saúde geral do paciente, que pode refletir em sua qualidade de vida, o QSG não é propriamente um instrumento de aferição de qualidade de vida51.

(31)

WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life) e posteriormente, a sua forma abreviada, o WHOQOL-brief, composto por 26 questões com o intuito de medir a qualidade de vida.

A evolução científica parece estar se deslocando em direção a um processo diagnóstico de dor orofacial mais complexo e multidisciplinar e conseqüentemente, para uma abordagem biopsicossocial, ao mesmo tempo em que se afasta da abordagem mais mecanicista e reparativa do passado.

2.5. Disfunção temporomandibular –

classificação

Em 1990, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP – American Academy of Orofacial Pain) estabeleceu a primeira classificação diagnóstica para DTM, que foi revisada em 1993. Ao mesmo tempo, um grupo de estudo multicêntrico estabeleceu um critério mais específico de pesquisa diagnóstica, englobando questionários e exame físico do paciente com DTM. Este critério de diagnóstico (RDC – Research Diagnostic Criteria) usou uma classificação similar à criada em 1990. Segundo esta classificação da AAOP, a DTM pode ser dividida em desordens da articulação e desordens da musculatura da mastigação, possuindo cada um desses grupos, subitens de classificação. Assim, dentro de desordens da articulação tem-se: desordens congênitas ou de desenvolvimento (aplasia, hipoplasia, hiperplasia e neoplasia), desordens do disco articular (deslocamento de disco com e sem redução), deslocamentos da articulação, condições inflamatórias (capsulites/sinovites, poliartridites), condições não inflamatórias (osteoartrite primária e secundária), anquilose (fibrosa e óssea) e fratura do processo condilar. Dentro das desordens musculares, tem-se: dor miofascial, miosite, mioespasmo, mialgia local não classificada, contratura miofibrótica e neoplasma 43,44.

(32)

30

A dor miofascial 43,44 é tida como uma dor localizada ou regional, caracterizada pela presença de pontos-gatilho em músculos, tendões ou fáscia durante a palpação. As características de sensação dolorosa localizada e dor referida regional durante a palpação diferenciam a dor miofascial de outras dores generalizadas, tais como a fibromialgia. A dor muscular pode estar associada à isquemia localizada, mudanças histoquímicas na terminação periférica de um nervo nociceptivo ou a mudanças no Sistema Nervoso Central, incluindo aumento da atividade do Sistema Nervoso Simpático ou alterações psicológicas. A dor miofascial com limitação de abertura é a mesma da descrita anteriormente, com a diferença de que nesta ocorre contração involuntária da musculatura levando a uma redução da amplitude de abertura bucal normal, existindo, portanto, um comprometimento maior.

O deslocamento de disco corresponde a um desalinhamento do complexo disco-côndilo que pode ser com redução ou sem redução43. O deslocamento com redução é caracterizado pelo desalinhamento abrupto e temporário do disco, que sai de posição durante a translação mandibular, gerando um som durante a abertura bucal, conhecido por estalido. Esse som também pode ocorrer durante o fechamento, porém é geralmente de menor magnitude, e se deve novamente ao desalinhamento do disco, freqüentemente para uma posição mais anterior ou ântero-medial. No deslocamento com redução, este desalinhamento é passageiro, pois o disco retorna à posição inicial. No deslocamento sem redução o desalinhamento do disco é mantido durante a translação mandibular e pode gerar diversos sons e limitação dos movimentos mandibulares. Se gerar tais limitações, será considerado um deslocamento de disco sem redução, com limitação de abertura. Após um episódio agudo de deslocamento sem redução, que pode ser bastante doloroso, estabelece-se uma condição crônica, geralmente sem dor. McNeill44 cita o estudo de Leeuw et al, que após 30 anos de acompanhamento, observou que pouquíssimos casos de deslocamento de disco com redução evoluíram para um estágio sem redução, mas que quase todos os deslocamentos sem redução desenvolveram alterações ósseas estruturais.

(33)

limitação dos movimentos mandibulares, além de desvio para o lado afetado durante a abertura bucal. Quando se torna mais dolorosa é devido a uma inflamação secundária ao processo.

A osteoartrose ou artrite é uma condição inflamatória, bem como a sinovite e capsulite, e pode ocorrer devido a um trauma ou doença sistêmica (artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras)4. Além disso, a osteoartrose pode ser uma condição decorrente de uma osteoartrite, como resultado de uma sobrecarga na ATM, representando uma fase adaptativa estável. Este processo ocorre da seguinte forma: a osteoartrite provoca alterações estruturais nas superfícies da articulação, levando a remodelação óssea, identificada em exames de imagem. A condição é indolor, com presença de crepitação49.

(34)

“Quem conduz e arrasta o mundo não são as máquinas, mas as idéias”.

(Victor Hugo)

(35)

3. Proposição

O presente trabalho se propôs a avaliar a associação entre indicadores de qualidade de vida, de saúde geral (distúrbios psiquiátricos menores) e de ansiedade em pacientes diagnosticados como portadores de variadas formas de Disfunção Temporomandibular (DTM), em variados graus de severidade (leve, moderada e severa), a partir das seguintes análises:

• Tipos de DTM e Qualidade de vida / Saúde Geral / Tipos de Ansiedade;

• Graus de DTM e Qualidade de vida / Saúde Geral / Tipos de Ansiedade;

(36)

“A única coisa de que tenho certeza é da singularidade do indivíduo.”

(Albert Einstein)

(37)

4. Metodologia

4.1. Implicações Éticas

Este estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), sendo aprovado de acordo com o parecer nº 116/2008 (ANEXO I). Todos os pacientes, que concordaram em participar da pesquisa, assinaram a um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II), aprovado por este comitê.

4.2. Local do Estudo

A presente pesquisa foi realizada no CIADE (Centro Integrado de Atendimento a pacientes portadores de Disfunção do aparelho Estomatognático), que é um projeto de extensão da Disciplina de Oclusão, do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Este projeto visa o atendimento de todo paciente que busca o serviço e é diagnosticado como portador de DTM. Dessa forma, não há limites de idade para receber o tratamento, quando necessário, visto que a desordem pode se manifestar tanto em crianças, adolescentes, adultos e idosos.

4.3. Amostra

Segundo Carlsson12, dentre as desordens que apresentam manifestações dolorosas, a DTM e a dor orofacial aparecem com alta prevalência na população, estando os sinais e sintomas presentes em até 86% da população ocidental. Assim, para efeito de cálculo, considerou-se a prevalência como sendo de 86%, como mostra a equação a seguir:

N = z2 _{. (1 – P)}

E2 . P

Onde: N = tamanho da amostra

Z = 1, 96 para um nível de significância de 5 %

P = Prevalência

(38)

36

N = (1,96)2 _{. (1 – 0,86)}

(0,1)2_{. 0,86}

Dessa forma, chegou-se a um N igual a 62,53, que foi ajustado para 60 indivíduos, uma vez que este dado sobre prevalência (86%) não é exato12,66,46,52,57. Foram avaliados cerca de 150 pacientes, que procuraram voluntariamente o Departamento de Odontologia da UFRN encaminhados para a disciplina de Oclusão, dos quais foram selecionados 60 que, de fato, possuíam Disfunção Temporomandibular. Para este diagnóstico inicial, utilizou-se o Protocolo de Fonseca, que identifica a presença de DTM, em diferentes graus de severidade.

Critérios de Inclusão

Homens e mulheres com idade maior ou igual a 12 anos, diagnosticados inicialmente através do Protocolo de Fonseca28 (ANEXO V). Todos os pacientes diagnosticados com algum grau de DTM (leve, moderado ou severo) através deste protocolo foram incluídos no estudo e, posteriormente, diagnosticados quanto ao tipo de DTM através do RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)40.

Critérios de Exclusão

(39)

4.4. Instrumentos de Coleta de Dados (vide cópias dos questionários em anexo)

4.4.1. Diagnóstico quanto ao tipo de DTM - muscular / articular / muscular e articular.

Para o diagnóstico quanto ao tipo de Disfunção Temporomandibular foi utilizado o eixo I do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disfunction (RDC –TMD).

O RDC-TMD consiste em um instrumento diagnóstico criado com o objetivo de estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir subtipos de DTM, e possui dois eixos diagnósticos. O eixo I consiste na avaliação física do paciente através de 10 itens de exame clínico e de três questões subjetivas (questão 3- Q3 e questão 14 - Q14.a; Q14.b). O eixo II agrupa cada paciente segundo a intensidade da dor crônica e incapacidade, grau de depressão, escala de sintomas físicos não-específicos e limitação da função mandibular, estando relacionado a condições psicológicas.

Dessa forma, a fim de obter o diagnóstico quanto ao tipo de DTM, utilizou-se apenas o eixo I, que classificou os indivíduos como pertencentes à pelo menos um dos

três grupos de DTM: Dor miofascial, Deslocamentos do Disco Articular e outras condições das Articulações Temporomandibulares (ATM). O eixo II do RDC não foi utilizado uma vez que o mesmo foi substituído por três instrumentos da psicologia mais específicos para o estudo.

O diagnóstico do eixo I é dado após a leitura e cálculo do exame segundo

esquemas pré-determinados para cada um dos três grupos, separadamente, em lados direito e esquerdo (ANEXO IV), resultando na seguinte classificação:

• Grupo I - avalia se o paciente possui dor miofascial ou se possui dor miofascial com limitação de abertura bucal. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo de avaliação, o paciente possui DTM de origem muscular;

(40)

38

deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e deslocamento de disco sem redução e com limitação de abertura bucal. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM articular, do tipo Deslocamento de Disco;

• Grupo III – avalia se o paciente possui disfunção na articulação do tipo degenerativo: artralgia, osteoartrite ou osteoartrose. Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM articular, classificado como “outras condições da ATM”.

Para efeitos didáticos, os dois últimos grupos (Grupo II: deslocamentos do disco e Grupo III: outras condições da ATM) podem ser reunidos num só diagnóstico – DTM

articular. Os casos diagnosticados dentro do Grupo I resultam no diagnóstico de DTM

muscular. Caso haja concomitância entre o grupo I e os grupos II e/ou III, o paciente é

portador tanto de DTM muscular quanto articular.

Para a avaliação física, se utilizou régua plástica flexível a fim de se realizar medidas de abertura bucal e de movimentos excursivos mandibulares, e estetoscópio para ausculta das ATM. Para a palpação dos músculos da mastigação, foi exercida uma pressão bidigital num ponto relativamente central do músculo em avaliação. Os músculos que sofreram palpação estão especificados no instrumento (página 3 do ANEXO III).

Ao final da avaliação pelo RDC cada paciente foi diagnosticado quanto aos subtipos de DTM (Grupos I, II e III), que puderam ser generalizados para três grandes grupos: DTM Muscular, DTM Articular e DTM Muscular e Articular.

4.4.2. Diagnóstico Quanto ao Grau de DTM – leve / moderada / severa.

(41)

hábito de apertar ou ranger os dentes; se os dentes não se articulam bem e se este se considera uma pessoa tensa ou nervosa. Para ser possível a classificação do grau de DTM atribuem-se valores de zero a 10 a cada questão de maneira que o “sim” possui escore 10; “às vezes”, 5 e; “não” equivale à zero. Após a somatória dos resultados obtidos, é possível estabelecer o nível da gravidade da DTM apresentada pelos pacientes, segundo os padrões determinados pelo índice, sendo considerado de zero a 19 sem DTM; de 20 a 44, com DTM leve; de 45 a 69, com DTM moderada; e de 70 a 100, com DTM severa ou grave.

4.4.3. Avaliação da Ansiedade

Para a identificação e caracterização do nível de ansiedade entre os pacientes estudados, foi utilizado o “Inventário de Ansiedade Traço-Estado” (IDATE). Este é constituído por dois questionários auto-aplicáveis: 1) estado e 2) Ansiedade-traço. O questionário, que avalia a ansiedade-estado, consiste de 20 afirmações nas quais o paciente indica como ele se sente em um determinado momento no tempo. O questionário ansiedade-traço também consiste de 20 itens, mas nessa escala os pacientes devem responder como geralmente se sentem durante sua vida.

4.4.4. Avaliação da Saúde Geral

(42)

40

O QSG contém 60 questões, que são subdivididas em seis fatores: estresse psíquico, desejo de morte, desconfiança no próprio desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e saúde geral. Para avaliação da saúde geral deve ser realizada a soma das sessenta questões, que demonstra o estado de saúde geral do paciente avaliado.

4.4.5. Avaliação da Qualidade de Vida

Para a verificação dos indicadores da qualidade de vida, utilizou-se o WHOQOL-brief 27,64, um instrumento de avaliação específico, adaptado do WHOQOL-100, desenvolvido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (OMS). O WHOQOL-brief, que está traduzido para mais de 20 idiomas8, é composto por 26 questões, divididas em quatro domínios: Físico, Psicológico, Social e Meio Ambiente. Assim como os demais, o questionário foi respondido individualmente, com o paciente acomodado em cadeira odontológica da clínica de Odontologia da UFRN, após explicação pelo examinador acerca do instrumento. O paciente foi esclarecido de que, a qualquer momento, poderia pedir auxílio na interpretação das questões, caso sentisse necessidade. A qualidade de vida, segundo este instrumento, é medida de acordo com uma escala analógica de 0 a 100, onde, quanto maior for o escore, maior é a qualidade de vida e quanto menor o escore, menor a qualidade de vida.

4.5. Elenco de Variáveis

Quadro 1. Tipo, Classificação e Definição das variáveis

Variável Tipo Classificação Definição

Sexo Independente Categórica (nominal mutuamente exclusiva)

Conformação física e orgânica, que permite distinguir homem e mulher.

Idade Independente Quantitativa (contínua racional)

Tempo de vida decorrido desde o nascimento até uma determinada data

(43)

DTM Muscular Independente Categórica (nominal exaustiva)

Presença de dor miofascial com ou sem limitação de abertura.

Dor miofascial Independente Categórica (nominal mutuamente exclusiva)

Dores nos músculos da mastigação e/ou pontos gatilho.

Dor miofascial c/ limitação de abertura

Independente Categórica (nominal mutuamente exclusiva)

Dores nos músculos da mastigação e/ou pontos-gatilho com prejuízo de função:limitação de abertura bucal.

DTM Articular Independente Categórica (nominal exaustiva)

Funcionamento anormal da Articulação

Temporomandibular.

Deslocamento de disco com redução

Independente Categórica (nominal exaustiva)

Temporomandibular, onde o disco sai de posição, porém retorna à posição original.

Deslocamento de disco sem redução

Temporomandibular, onde o disco sai de posição e não retorna.

Deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura

Temporomandibular, onde o disco sai de posição e não retorna, acompanhado de limitação de abertura bucal.

(44)

(degenerativa) exaustiva) ATM, causado por sua má-formação ou degeneração fisiológica ou patológica.

Artralgia Independente Categórica (nominal exaustiva)

Dor na articulação, devido à inflamação, podendo estar relacionada à ansiedade, hábitos parafuncionais, má oclusão, traumatismo direto ou indireto na mandíbula, artrite ou artrose.

Osteoartrite Independente Categórica (nominal exaustiva)

Doença articular degenerativa em que ocorre degeneração da cartilagem da articulação.

Osteoartrose Independente Categórica (nominal exaustiva)

Condição inflamatória que compromete a articulação como um todo: cápsula articular, membrana sinovial, ligamentos e musculatura Peri articular.

Protocolo de Fonseca Grau de DTM

DTM Leve Independente Categórica (nominal exaustiva)

Nível de gravidade pequeno.Pontuação entre 20-44.

DTM Moderada Independente Categórica (nominal exaustiva)

Nível de gravidade médio.Pontuação entre 45-69

DTM Severa Independente Categórica (nominal exaustiva)

Nível de gravidade alto.Pontuação entre 70-100.

IDATE Inventário de Ansiedade

Traço-Estado

(45)

Ansiedade – Traço

Ansiedade - Estado

Dependente Categórica (nominal mutuamente exclusiva)

Ansiedade característica do indivíduo/ dependente da personalidade

Dependente Categórica (nominal mutuamente exclusiva)

Ansiedade momentânea / dependente de condições externas

QSG

Estresse psíquico

Desejo de morte

Desconfiança no desempenho

Distúrbios do sono

Questionário de Saúde Geral

Dependente Categórica (nominal exaustiva)

Expressão de inquietude, nervosismo e tensão associada a situações e eventos do cotidiano.

Percepção de sentimentos de intolerância a situações atuais em graus que vão de leve desconforto a fuga das situações e da vida.

Sentimentos e impressões relacionados à capacidade de desempenhar as diversas atividades do dia-a-dia.

(46)

Distúrbios psicossomáticos

Saúde Geral

Preocupação ativa e freqüente com as manifestações somáticas e a saúde.

Fator de composição, resultante a expressão dos demais fatores anteriores.

WHOQOL

Físico

Psicológico

Social

Meio ambiente

World Health Organization – Quality of Life

Caracteriza a expressão fisiológica e percepção de energia quanto à existência de dor e desconfortos.

Evidencia a manifestação sentimentos e percepções sobre si e os demais.

Observa as relações e a percepção de suporte social.

Identifica a percepção do ambiente e seu entorno, as pessoas e as condições atuais de vida.

4.6. Análise dos Dados

(47)

suas características quanto aos fatores demográficos e psicossociais, não foi possível valer-se de estratégias paramétricas de análises de resultados, principalmente no que se refere à composição do grupo quanto ao sexo masculino, que tinha 07 integrantes.

Os resultados tabulados em planilhas eletrônicas (Excel) foram posteriormente transferidos ao software estatístico após a checagem e depuração do banco de dados. Verificou-se, através de teste de normalidade que a distribuição não seguiu parâmetros de distribuição normal dos resultados dos instrumentos, estabelecendo assim o uso de provas não paramétricas para o tratamento dos dados coletados.

(48)

“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não existirão resultados”

(Mahatma Gandhi)

(49)

Gráfico 1. Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

5. Resultados

Apresentam-se os principais indicadores da estatística descritiva sobre a identificação dos participantes, fatores psicossociais e clínicos.

5.1. Estatística Descritiva

• Participantes

Verificou-se que a idade mínima foi de 12 e a máxima de 68 anos, havendo uma grande variação (DP aproximadamente de 15 anos), com média de idade em torno dos 36 anos. A idade mais freqüente foi a de 20 anos, que junto à média (36.48) e à mediana (36), caracterizam este estudo como predominantemente da idade adulta, conforme abaixo (tabela 1). Dos 60 indivíduos, 53 eram mulheres e apenas 07, homens.

N Mín. Máx. Média DP Moda Mediana

Idade 60 12 68 36.48 15.556 20 36

• Escores clínicos

Dentre os tipos de DTM, observou-se maior número de indivíduos no Grupo DTM Muscular e Articular (34), seguido do Grupo DTM Articular (11), e por último, DTM Muscular (4). Onze indivíduos não foram diagnosticados com DTM pelo RDC-TMD, embora tenham apresentado algum grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca. Nenhum homem foi diagnosticado com DTM muscular, como pode ser visto no gráfico.

(50)

Gráfico 2.Subtipos de DTM – Grupo I do RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

Gráfico 3.Subtipos de DTM – Grupo II do RDC-TMD.

Distribuição por Sexo. * Vide legenda

Gráfico 4.Subtipos de DTM – Grupo III do RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

Em relação aos subtipos de DTM, aqueles com o maior número de casos foram Dor miofascial e Deslocamento de disco com redução, ambos com 21 casos. Entre os homens, o subtipo com maior número de indivíduos foi o Deslocamento de disco com redução (5) e entre as mulheres, a dor miofascial foi mais prevalente (19), sendo o menor número de casos, para ambos os sexos, o de Deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura (feminino = 1, masculino = 0). No grupo III, o subtipo mais prevalente foi a artralgia (18), seguido da osteoartrite (16) e da osteoartrose (5), conforme mostram gráficos a seguir.

*Onde:

SD = Sem Diagnóstico;

DDCR = Deslocamento de Disco Com Redução; DDSR = Deslocamento de Disco Sem Redução;

DDSRCL = Deslocamento de Disco Sem Redução Com Limitação.

(51)

Com relação ao grau de DTM, obteve-se a seguinte distribuição:

• Escores psicológicos

Os resultados obtidos pelos participantes nos instrumentos Inventário de Ansiedade Traço-Estado, Questionário de Saúde Geral e no WHOQOL- brief evidenciaram os seguintes indicadores quanto a médias e desvios-padrão, conforme a tabela abaixo.

Média DP

IDATE

A Estado 42,79 10,05

A Traço 44,05 10,72

QSG

Stress 2,09 0,52

Morte 1,61 0,61

Desempenho 2,13 0,51

Sono 2,23 0,75

Somáticos 2,27 0,64

Saúde 2,07 0,51

WHOQOL

Físico 13,02 2,37

Psico 13,14 2,03

Social 13,60 2,85

Meio Ambiente 12,18 2,69

Gráfico 5.Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca.

(52)

5.2. Estatística Inferencial

Na distribuição apresentada no gráfico 1, observa-se que houve poucos casos masculinos, existindo, inclusive, uma classificação (Deslocamento de disco sem redução com limitação) em que não houve nenhum representante deste sexo. Além disso, o grupo masculino apresentou dados em relação ao grau de DTM muito discrepantes. Dessa forma, sendo os homens uma parcela pequena desta amostra, com dados extremos, optou-se por sua omissão nos demais cálculos, a fim de que não funcionassem como elementos com magnitudes acima do previsto (outliers). Com base no exposto, segue a nova distribuição:

A partir desta nova amostra, foram feitos os seguintes cruzamentos de variáveis:

• Tipos de DTM X Aspectos psicológicos

Grupo I – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ansiedade

Grupo II – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ansiedade

Grupo III – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ansiedade

DTM Muscular / Articular / Muscular e Articular X qualidade de vida/ saúde geral/ ansiedade.

• Grau de DTM X Aspectos psicológicos

DTM leve / moderada / severa X qualidade de vida / saúde geral / ansiedade

Tipo de DTM N° de indivíduos

Sem diagnóstico 10

DTM Muscular 4

DTM Articular 9

DTM Muscular e Articular 30

TOTAL 53

Grau de DTM Nº de indivíduos

DTM Leve 14

DTM Moderada 13

DTM Severa 26

Total 53

Tabela 3. Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Amostra feminina Tabela 4. Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca.

Amostra feminina

(53)

• Tipos e Grau de DTM X Aspectos psicológicos

DTM muscular leve / muscular moderada / muscular severa X qualidade de vida / saúde geral / ansiedade

DTM articular leve / articular moderada / articular severa X qualidade de vida / saúde geral / ansiedade

(54)

5.2.1. SUBTIPOS DE DTM X ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Associação entre Subtipos de DTM (RDC-TMD) e aspectos psicológicos

Grupo I – RDC-TMD : Dor miofascial X Aspectos Psicológicos

Tabela 5.Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE)

Variáveis Dependentes _{Grupo I - RDC} _N Média dos

Postos *p

IDATE

AEstado Sem diagnóstico 18 26,25 ,383

Dor miofascial 18 23,25

Dor miofascial com limitação

abertura 16 30,44

Total 52

ATraço Sem diagnóstico 18 26,22 ,781

abertura 16 28,56

Total 52

*Teste de Kruskall-Wallis (p ≤ 0,05 )

De acordo com o que mostra a tabela 5 acima, não houve associação (p =0,383 e 0,781) entre ansiedade e os subtipos de DTM muscular (grupo I – RDC) na população do estudo. Da mesma forma (tabela 6, abaixo), não houve associação (p = 0,186; 0,921; 0,186;0,506;0,231;0,186) entre os itens do Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) e o grupo estudado (grupo I –RDC)

(55)

Tabela 6. Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Distúrbios psiquiátricos menores (QSG)

Variáveis Dependentes Grupo I - RDC N Média dos _Postos *p

QSG

Stress Sem diagnóstico 18 21,78 ,186

Dor miofacial com limitação

abertura 16 31,25

Total 52

Morte Sem diagnóstico 17 22,56 ,921

abertura 15 26,90

Total 49

Desempenho Sem diagnóstico 18 22,14 ,186

abertura 16 31,00

Total 52

Sono Sem diagnóstico 18 21,08 ,506

Dor miofacial 18 29,25

abertura 16 29,50

Total 52

Somáticos Sem diagnóstico 18 21,47 ,231

abertura 16 29,66

Total 52

Saúde Sem diagnóstico 18 22,00 ,186

abertura 16 31,03

Total 52

(56)

Tabela 7. Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Qualidade de Vida (WHOQOL)

Variáveis Dependentes Grupo I - RDC

N Média dos

Postos *p

WHOQOL

Fisico Sem diagnóstico 18 26,00 ,961

abertura 15 25,20

Total 51

Psico Sem diagnóstico 18 26,33 ,521

abertura 15 22,63

Total 51

Social Sem diagnóstico 18 24,14 ,178

abertura 15 22,17

Total 51

Mamb Sem diagnóstico 18 26,19 ,108

abertura 15 19,93

Total 51

*Teste de Kruskall-Wallis ( p≤ 0,05 )

Na tabela 7, observa-se que também não houve associação entre os itens de qualidade de vida e o Grupo I – RDC. Desta forma, os resultados mostram que não houve associação estatisticamente significante entre nenhum dos fatores psicológicos pesquisados (ansiedade, distúrbios psiquiátricos menores e qualidade de vida) e os subtipos de DTM Muscular (Grupo I- RDC).