Método

4.3.1. Instituições participantes

O presente estudo foi realizado em hospitais públicos de referência em oncologia pediátrica nas cidades de Natal/RN – Hospital Infantil Varela Santiago e Liga Norte- Riograndense Contra o Câncer – e João Pessoa/PB – Complexo de Pediatria Arlinda Marques e Hospital Napoleão Laureano, entre os anos de 2010 e 2016. Em consonância com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano, o estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer6, bem como teve anuência concedida pelas quatro instituições para a sua realização.

4.3.2. Participantes

Os participantes foram selecionados a partir de consulta aos prontuários e recrutamento ambulatorial nas instituições mencionadas, utilizando-se os seguintes critérios

6 _{CAAE 31266814.6.0000.5537, parecer nº 810.767, de 03/09/2014 e CAAE 31266814.6.3001.5293, parecer nº}

de inclusão: 1) diagnóstico de astrocitoma pilocítico ou meduloblastoma de fossa posterior localizados no cerebelo e/ou no IV ventrículo; 2) submissão a protocolo de tratamento padrão para tais enfermidades; 3) idade entre seis e 16 anos no momento do recrutamento7 e; 4) consentimento da participação da criança ou do adolescente por parte de pais ou responsáveis, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Como critérios de exclusão, foram adotados: 1) diagnóstico de tumor de fossa posterior em outras localidades infratentoriais; 2) presença de sequelas neurológicas que inviabilizaram a submissão aos instrumentos de avaliação psicológica e neuropsicológica; 3) idade inferior a seis anos ou superior a 17 anos no momento do recrutamento; 4) presença de problemas de visão ou audição não corrigidos; 5) presença de outros quadros neurológicos, transtornos psiquiátricos ou de aprendizagem e; 6) não consentimento da participação da criança por parte de pais ou responsáveis.

A aplicação dos referidos critérios resultou na seleção de 37 crianças e adolescentes, subdivididas em dois grupos em função das modalidades de tratamento às quais foram submetidas: G1) 19 crianças e adolescentes com tumores de curso clínico relativamente benigno, submetidos apenas à neurocirurgia; G2) 18 crianças e adolescentes diagnosticados com tumores malignos, submetidos à neurocirurgia, quimioterapia sistêmica e/ou radioterapia crânio-espinhal. A tabela 3 apresenta as características clínicas e sociodemográficas dos participantes:

Tabela 3 – Dados clínicos e sociodemográficos das crianças e adolescentes participantes

Variáveis G1 NC (n=19; 51,3%) G2 NC, QT e RT (n=18; 48,7%)

Diagnóstico _{Meduloblastoma (n=17)} Astrocitoma (n=20) 19 _{0 17} 1

Sexo Masculino (n=20) 11 9

Feminino (n=17) 8 9

Idade ao diagnóstico (anos)

Faixa 2-14 1-13

Média/DP 7,42/3,32 7,11/3,98

Idade na avaliação (anos) Faixa 7-15 7-16

Média/DP 11,21/2,39 11,39/3,05

Tempo diagnóstico- avaliação (anos)

Faixa 1-9 1-12

Média/DP 3,11/2,92 3,67/2,93

Nota: DP=Desvio-padrão; NC=neurocirurgia; QT=quimioterapia; RT=radioterapia.

Ressalta-se que o baixo efetivo de participantes se justifica por: 1) gravidade dos quadros e altas taxas de mortalidade associadas; 2) elevada presença de sequelas neurológicas que inviabilizaram a inclusão de todas as crianças sobreviventes; 3) dificuldade de estabelecer contato com os responsáveis devido à desatualização do cadastro junto aos hospitais e; 4) significativo número de crianças residentes em municípios interioranos, fator que, somado à desatualização cadastral, inviabilizou o recrutamento de um número maior de participantes.

4.3.3. Procedimentos de coleta de dados

Todas as crianças foram avaliadas através das Escalas Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC) 3ª e 4ª e Edições8, a partir das quais foram obtidos e analisados os escores de QI total (QIT) como medida de capacidade intelectual global, Compreensão Verbal (ICV) como estratégia de mensuração das habilidades verbais, Organização Perceptual (IOP) para a mensuração de habilidades não-verbais, Velocidade de Processamento (IVP) para aferição da velocidade de processamento de informações e subteste Dígitos como medida de memória imediata e de trabalho9.

8 _{O uso de duas versões diferentes da WISC se justifica pela longevidade do projeto em que se insere o presente}

estudo (2010-2016), período em que o instrumento passou por atualização, adaptação e normatização para a população brasileira, até ser lançado em sua 4ª edição, no ano de 2013. Visando dirimir possíveis problemas metodológicos decorrentes das diferenças entre as duas versões, foram selecionados aqueles escores cujo construto de base permaneceu estável na transição de uma edição para a outra (QIT, ICV, IOP e IVP). Tendo em vista que, na quarta edição das escalas, alterações importantes foram realizadas no Índice Resistência à Distração, notadamente através de sua substituição pelo Índice Memória Operacional, da retirada do subteste Aritmética e do acréscimo do subteste Sequência de Números e Letras, optou-se por não utilizá-los de modo comparativo. Assim, devido à reconhecida incompatibilidade de construto entre tais índices e diante da pertinência e da necessidade de se utilizar uma medida avaliativa da memória operacional nesta população, optou-se pela utilização do subteste Dígitos isoladamente.

4.3.4. Procedimentos de análise de dados

O estudo ora apresentado adotou como objetivo obter um quadro comparativo entre os efeitos decorrentes da lesão expansiva e da neurocirurgia, por um lado, e os efeitos lesionais oriundos do tipo de tratamento ao qual a criança foi submetida, por outro, bem como investigar a influência de variáveis clínicas e sociodemográficas sobre os resultados dos participantes. Sendo assim, buscou-se identificar a presença de grupos homogêneos de participantes conforme o tratamento realizado, a presença destas variáveis e os resultados da avaliação da capacidade intelectual.

Os dados oriundos da avaliação da capacidade intelectual foram analisados em duas etapas, sendo uma descritiva e outra inferencial: 1) análise estatística descritiva do desempenho dos subgrupos em QIT, ICV, IOP, IVP e subteste Dígitos, bem como análise descritiva multidimensional de tipo cluster, a partir de variáveis categoriais-descritivas capazes de efetuar a partição do efetivo global de participantes em grupos homogêneos, aptos a serem interpretáveis clinicamente e; 2) análise estatística inferencial, visando verificar a presença de discrepâncias estatisticamente significativas quanto às variáveis que exercem influência sobre os resultados dos participantes. Tal análise foi realizada através dos testes Ü de Mann-Whitney e Qui-Quadrado, dado o baixo efetivo de participantes e a não-garantia de distribuição normal da amostra, utilizando-se nível de significância de p≤0,05 para rejeição da hipótese nula.

Para a realização de tais análises, variáveis independentes nominais foram utilizadas a fim de comparar os escores das variáveis dependentes acima citadas. As variáveis independentes utilizadas foram: 1) tipo de tratamento ao qual a criança foi submetida (neurocirurgia isolada, ou neurocirurgia seguida de radioterapia crânio-espinhal e quimioterapia sistêmica); 2) idade da criança ao diagnóstico (igual ou inferior a dez anos ou

superior a dez anos10); 3) tempo decorrido entre o diagnóstico e a avaliação da capacidade intelectual (igual ou inferior a três anos ou acima de três anos11) e; 4) Nível de escolaridade da mãe (acima ou abaixo de quatro anos de instrução formal, período equivalente ao Ensino Fundamental I no sistema educacional brasileiro12).

O método escolhido para a discussão dos dados foi o da construção da explanação, buscando explicar o fenômeno apresentado a partir de um conjunto presumido de elos causais, refletindo as proposições teóricas adotadas (Yin, 2005).