Métodos de remoção do esôfago torácico

Vários fatores podem influenciar a escolha do acesso para remoção do esôfago, desde a preferência do cirurgião até a localização da lesão (PINOTTI, 1977; MATHISEN, 1995). Na medicina humana, especialmente para esofagectomia de tumores localizados no terço inferior do esôfago e no cárdia, é freqüentemente utilizado o acesso torácico pelo lado esquerdo, em geral com ressecção subperióstica da sétima costela ou por uma incisão no sétimo espaço intercostal (WILKINS, 1995; ZWISCHENBERGER et al., 2002).

Uma outra opção é a esofagectomia por acesso torácico pelo lado direito, denominada procedimento Ivor Lewis, indicada para pacientes humanos com tumores no terço médio do esôfago, displasia em esôfago de Barrett, destruição do esôfago distal por ingestão de substância cáustica ou com falha no procedimento de miotomia para acalasia (MATHISEN, 1995). Em virtude de o procedimento de Ivor Lewis necessitar de uma laparotomia em separado e de os acessos torácicos apresentarem complicações como insuficiência respiratória, atelectasia e pneumonia (PINTO et al., 2007), o emprego da esofagectomia transhiatal tem sido defendida (MATHISEN, 1995; ORRINGER, 1995; ZWISCHENBERGER et al., 2002). Por sua vez, esta última tem sido associada com incidência de paresia ou paralisia do nervo laríngeo recorrente e outros problemas, como quilotórax, lesão da traquéia e perda sangüínea (MORENO et al, 1992; GUPTA e GUPTA, 2004; CELIKER et al., 2005; GOCKEL et al., 2005; LAGARDE et al., 2005; PINOTTI et al., 1997).

2.3.1 Estudos em humanos

Akiyama et al. (1976) realizaram a ressecção do esôfago torácico em pacientes humanos com carcinoma via toracotomia intercostal direita. A pleura foi incisada ao longo da veia ázigos, que foi ligada e seccionada, expondo o mediastino posterior. O ramo esofágico do nervo vago foi seccionado e os nódulos linfáticos na bifurcação da traquéia e hilo pulmonar,

removidos. Os nervos laríngeos recorrentes foram preservados. O esôfago torácico proximal foi seccionado e temporariamente fechado por sutura. Após a construção do tubo gástrico, o esôfago torácico com o tumor foi tracionado através do hiato esofágico para dentro do abdome.

A esofagogastroplastia e a esofagocoloplastia transmediastinal posterior sem toracotomia foram efetuadas, por Ferreira (1974), em pacientes humanos com megaesôfago avançado. Após celiotomia mediana, foram realizadas dissecação da transição esofagogástrica, ampliação do hiato esofágico e dissecação romba do esôfago através do hiato. Procedeu-se, então, a cervicotomia ântero-lateral esquerda, com exposição, isolamento e dissecação romba do esôfago torácico até o arco aórtico. A junção esofagogástrica foi seccionada e a incisão gástrica, suturada. Aplicou-se um extrator através do esôfago terminal seccionado, que foi exteriorizado no nível da porção cervical. O esôfago foi removido mediante tração contínua do extrator, e durante o processo sua parede tornava-se evertida.

Pinotti et al. (1980) efetuaram a esofagectomia subtotal por via cervicoabdominal, sem toracotomia e com abertura do diafragma, em pacientes humanos com megaesôfago avançado. Após laparotomia mediana, a musculatura do anel hiatal foi seccionada até a região esternal e o esôfago foi isolado por dissecação dirigida com hemostasia direta. O esôfago foi então liberado na porção cervical, para depois ser removido pela via abdominal. De acordo com os autores, o método é vantajoso porque evita os inconvenientes da toracotomia direita, técnica usualmente utilizada para remoção do esôfago, especialmente em enfermos desnutridos e com problemas pulmonares como os que têm megaesôfago.

Para a remoção do esôfago em pacientes humanos com acalasia, Pinotti et al. (1991) empregaram dois times cirúrgicos, que trabalhavam simultaneamente nas regiões abdominal e cervical. Após a laparotomia, o diafragma foi seccionado do anel hiatal à porção fibrótica do apêndice xifóide, com o cuidado de não abrir o pericárdio. Após serem colocados retratores no mediastino, o esôfago foi liberado, e os ramos da aorta e os vasos que supriam o esôfago torácico foram ligados sob visão direta. Uma incisão cutânea transversa esquerda no pescoço, o esôfago também foi dissecado em direção craniocaudal. O esôfago foi então ligado e seccionado na região cervical e

próximo ao cárdia. A porção proximal foi então invertida e puxada através de um túnel criado atrás do esôfago, na direção da cavidade abdominal, adquirindo a aparência de um V invertido. As porções proximal e distal foram tracionadas, para proceder-se à sutura final dos vasos do terço médio no nível da bifurcação bronquial. De acordo com os autores, a esofagectomia sem toracotomia é um procedimento fácil. Além disso, a abertura do diafragma não apenas permite a dissecação do esôfago sob visão direta, mas a injúria à parede torácica é também evitada e a dinâmica do diafragma não é afetada.

Gupta e Gupta (2004) efetuaram, em 51 pacientes humanos, a ressecção do esôfago comprometido por injúria corrosiva pela via transhiatal, já que esta não requer toracotomia, permite redução do trauma cirúrgico e minimiza a necessidade de ventilação pós-operatória. Segundo os autores, a dissecação do mediastino deve começar posteriormente e depois seguir lateralmente e anteriormente. Paralisia transitória do nervo laríngeo recorrente foi verificada em quatro pacientes, provavelmente associada à tração do nervo durante o afastamento medial.

Ao realizarem estudo retrospectivo em 470 pacientes humanos submetidos à esofagectomia, Gockel et al. (2007) observaram menores taxas de complicação e mortalidade e maiores taxas de sobrevivência no acesso transhiatal quando comparado ao transtorácico. Contudo, segundo Gockel et al. (2005), o acesso transtorácico deve ser utilizado em pacientes com tumores infiltrados e que necessitem da remoção da cadeia de linfonodos, visto a dissecação “cega” do acesso transhiatal tornar difícil a contenção de grandes hemorragias e diminuir a constatação da margem livre na dissecação da neoplasia.

Apesar de não ser prática freqüente na medicina veterinária, a esofagectomia videolaparoscópica tem sido cada vez mais utilizada na medicina humana. Segundo Domene et al. (1998), as esofagectomias podem ser realizadas por videocirurgia de distintas maneiras: videoassistidas, por toracoscopia e laparotomia, por toracoscopia e laparoscopia e por laparoscopia e dissecção transdiafragmática.

Bernabe et al. (2005) compararam, em pacientes humanos, a técnica laparoscópica com a transhiatal. Após abordagem cervical, a dissecação inicial foi realizada por laparoscopia e finalizada por dissecação

digital e posicionamento manual do gastrotubo. Com esse método, observaram-se menor perda de sangue e menor tempo de internação. Entretanto, os tempos cirúrgicos foram similares com ambas as técnicas, e a dissecação laparoscópica só foi possível em pacientes com tumores em início de infiltração.

Crema et al. (2005) realizaram esofagectomia laparoscópica em 34 pacientes com megaesôfago. O laparoscópio foi introduzido por uma abertura no diafragma e utilizado para a dissecação do esôfago abdominal e torácico, permitindo inclusive a hemostasia com eletrocautério. Segundo os autores, embora a taxa de disfonia (23,3%) e pneumotórax (20%) seja maior nas cirurgias laparoscópicas assistidas, as taxas de complicação e mortalidade foram consideradas menores.

Ao utilizarem a via laparoscópica na fase abdominal da esofagectomia, mantendo os acessos padrões para cervicotomia e toracotomia, Garcia et al. (2005) verificaram diminuição na perda sangüínea, de 600 ml para 300 ml, e redução do tempo médio de internação de 16 para 11 dias. O tempo cirúrgico médio de 4 horas e 50 minutos foi maior do que na cirurgia convencional, mas, segundo os autores, provavelmente melhore com o aumento da curva de aprendizado. Adicionalmente, o método não deve ser aplicado em pacientes com cirurgia abdominal prévia. Narumiya et al. (2005) relataram menor tempo de internação e menor dor trans e pós-operatórias com o método laparoscópico, porém, sem diminuição da perda sangüínea.

2.3.2 Estudo em cães

Ferreira (1973) descreveu uma técnica de esofagectomia subtotal sem toracotomia através de incisão cervical e abdominal. O método foi realizado inicialmente em dez cães da seguinte maneira: cervicotomia ventrolateral esquerda para abordagem do esôfago cervical; laparotomia mediana pré-umbilical; secção na transição esofagogástrica e fechamento da incisão gástrica; introdução retrógrada de vareta extratora pelo esôfago abdominal seccionado, com a ponta exteriorizada em pertuito realizado no esôfago cervical; aplicação de cabeçote na vareta e secção do esôfago cervical, fixando a sua extremidade com ligadura na haste da vareta, junto ao

cabeçote; tração contínua como em fleboextração, removendo o esôfago com mucosa evertida. Após 48 horas, os animais foram submetidos a toracotomia direita para avaliação do mediastino e do leito esofágico, tendo sido observado hematoma inexpressivo, sem lesão de tecidos nem de órgãos contíguos.