Técnicas de gastrotubo

2.4.1.1 Estudos em humanos

A técnica de tubo gástrico isoperistáltico a partir da curvatura maior foi empregada em 17 pacientes humanos com neoplasia do esôfago, por Yamagishi et al. (1970). Para nutrir o tubo gástrico, foi utilizado um pedículo vascular composto pela porção proximal dos vasos gastroepiplóicos direitos. Para tanto, alguns ramos dos vasos gastroepiplóicos direitos que suprem a região pilórica foram cuidadosamente seccionados, e a curvatura maior do estômago e o duodeno foram liberados dos vasos gastroepiplóicos direitos. De forma a manter o pedículo suficientemente longo, os vasos foram dissecados dos tecidos circundantes até a origem. Os vasos gastroepiplóicos esquerdos foram ligados e seccionados próximo à junção com os vasos esplênicos. Para facilitar o procedimento, o duodeno foi excisado distalmente ao anel pilórico. O tubo gástrico foi desenvolvido iniciando acima do anel pilórico e seguindo ao longo da curvatura maior. As extremidades seccionadas do tubo e o remanescente gástrico foram suturados em uma camada. A parte distal do remanescente gástrico foi removida e efetuou-se a anastomose gastroduodenal ou gastrojejunal. O tubo gástrico obtido possui comprimento suficiente para ser mobilizado sem tensão até a região cervical. A extremidade distal do tubo foi anastomosada ao jejuno e, em seguida, este foi mobilizado por via subcutânea para sutura com o coto proximal do esôfago cervical. Ocorreram dois casos de vazamento no pescoço, que rapidamente cicatrizaram. Não houve reclamações de regurgitação do suco gástrico.

Akiyama et al. (1976) efetuaram a ressecção e a reconstrução do esôfago torácico com emprego de gastrotubo em 40 pacientes humanos com carcinoma. O omento maior foi dividido ao longo da curvatura maior do estômago, preservando a artéria gastroepiplóica direita. A artéria gastroepiplóica esquerda e as artérias gástricas curtas foram seccionadas, e a curvatura maior do estômago foi livrada em direção ao hiato esofágico. Adicionalmente, a veia e a artéria gástricas esquerdas foram seccionadas e ligadas em suas origens. Em seguida, o esôfago torácico com o tumor ou a extremidade seccionada do esôfago foi tracionada através do hiato esofágico, para dentro do abdome. A porção proximal do estômago, incluindo os linfonodos na região do cárdia, e a parte superior da curvatura menor foram excisadas junto com o esôfago. O restante do estômago foi mobilizado por via retroesternal e anastomosado com duas camadas ao esôfago cervical. Além disso, realizou-se a piloroplastia. A ingestão oral de comida foi retomada no 9º dia após a cirurgia, e, posteriormente, todos os indivíduos foram capazes de ingerir uma dieta normal. As complicações pós-operatórias mais importantes foram diarréia e retardo no esvaziamento do estômago, que desapareceram após alguns meses. Segundo os autores, mesmo com excisão de uma porção, o formato do estômago residual é adequado para mobilização e preserva a peristalse normal.

Anderson e Randolph (1978) usaram o tubo gástrico reverso como método de reconstrução do esôfago em 15 crianças com atresia ou estenose esofágica. A artéria gastroepiplóica direita foi dividida cerca de 2 cm proximal ao piloro. Incisões oblíquas paralelas nas paredes anterior e posterior do estômago foram realizadas, com início no ponto de divisão da artéria gastroepiplóica. Levando-se as incisões cranialmente ao longo da curvatura maior, o retalho do estômago foi seccionado enquanto se protegia o pedículo vascular. A amplitude do retalho foi controlada pela colocação de um cateter como guia ao longo da curvatura maior. Para minimizar a perda sangüínea, o retalho foi incisado a cada 4 a 5 cm e o tubo foi suturado, reconstruindo-se simultaneamente a porção remanescente do estômago; em seguida, outro segmento foi então criado e o processo, repetido. A mucosa do tubo gástrico, e do remanescente do estômago foi aproximada com sutura contínua simples e reforçada por uma segunda camada seromuscular com pontos isolados. O

baço foi mantido. O tubo finalizado foi rotacionado cranialmente e posicionado através de túnel retroesternal ou colocado em posição retrohilar no tórax esquerdo. Este foi suturado ao estoma do esôfago cervical imediatamente ou em uma segunda fase. O tubo funcionou satisfatoriamente em todos os pacientes e, diferentemente do cólon, que freqüentemente dilata e torna-se redundante, houve retenção do formato tubular. Como o tubo não possui peristalse intrínseca, não há esvaziamento em posição horizontal, sendo necessária em infantes a permanência em pé por 1 a 2 horas. Constrição da anastomose cervical ocorreu em um terço dos pacientes, e vazamento da anastomose cervical se desenvolveu em cinco, porém apenas um requereu fechamento cirúrgico.

Yamato et al. (1979) substituíram o esôfago torácico de pacientes humanos por meio de tubo gástrico, procedimento que foi desenvolvido da seguinte maneira: excisou-se o omento maior, preservando a artéria gastroepiplóica direita; fez-se uma incisão curvilínea paralela à curvatura maior, para obter um retalho gástrico longo, e manteve-se o pedículo do retalho unido ao antro gástrico; desenvolveu-se um tubo gástrico longo e estreito e removeu- se o remanescente da parede do estômago; efetuou-se uma piloroplastia de Heinecke-Mickulicz para prevenir estase gástrica. O tubo foi trazido pela rota retroesternal e anastomosado com o coto do esôfago cervical, à esquerda da fossa supraclavicular. Pela arteriografia, foi observado que, algumas vezes, a gastroepiplóica esquerda foi inadequada para perfundir a extremidade antral do tubo, por causa da comunicação insuficiente com a gastroepiplóica direita. Como o método usado é dependente do suprimento da gastroepiplóica direita, o achado representou uma vantagem em relação ao tubo gástrico reverso, porque este é perfundido pela gastroepiplóica esquerda. O fato foi confirmado, já que, de 50 pacientes, houve deiscência da anastomose com esôfago cervical em apenas três.

A técnica de gastroplastia por rotação do fundo foi descrita por Büchler et al. (1996) e aplicada com sucesso em 11 pacientes humanos com carcinoma de células escamosas. Após a mobilização do estômago e a dissecação da artéria gástrica esquerda no tronco celíaco, foram removidos gordura, tecido conjuntivo e linfonodos ao longo da curvatura menor. As tributárias da veia gástrica direita foram mantidas intactas. A gastroplastia foi

executada por secção do estômago com grampeador linear, iniciando na curvatura menor, distal à junção gastroesofagiana, ao longo da curvatura maior e para a região fundo-corpo, e então redirecionada para a curvatura menor. A área de estômago removida media em torno de 6 a 10 cm2, deixando íntegras todas as tributárias maiores das artérias gástricas direita e esquerda. Sendo assim, a curvatura maior formou o neo-esôfago torácico e o corpo gástrico compôs o neo-estômago. Segundo os autores, as vantagens em relação às técnicas convencionais seriam: formação de tubo gástrico de comprimento superior; maior fluxo sangüíneo na extremidade do tubo gástrico, local onde se aplica a anastomose com o esôfago cervical; e aumento do reservatório gástrico.

De acordo com Aiko et al. (1993), a ligação vascular para a construção de tubo gástrico causa enfraquecimento da microcirculação, em especial na parte superior do tubo, com conseqüente ruptura anastomótica no pós-operatório imediato e desenvolvimento de úlcera em períodos tardios. As úlceras pépticas desenvolvem-se a despeito da redução da secreção ácida após vagotomia e podem promover sangramento e perfuração. Em 65 pacientes de origem japonesa que foram submetidos à ressecção de câncer esofágico seguida de reconstrução com tubo gástrico, Mori et al. (2007) verificaram esofagite por refluxo. Segundo os autores, esta foi determinada pela presença da bactéria H. pylori, e não pela ausência de um esfíncter gastroesofágico.

2.4.1.2 Estudos em animais

Devido à alta mortalidade devido a vômito persistente em cães após esofagoplastia com gastrotubos antiperistálticos, Swenson e Magruder (1944) realizaram estudo comparativo entre tubos gástricos antiperistálticos e isoperistálticos para substituir os dois terços inferiores do esôfago. O tubo gástrico construído com a curvatura maior do estômago tinha de 1,5 a 2 cm de diâmetro e de 15 a 25 cm de comprimento em 39 cães. Todos eles foram esplenectomizados. No grupo isoperistáltico, o tubo gástrico foi excisado do fundo do estômago e colocado dentro do tórax como um enxerto livre, suprido pela artéria gastroepiplóica esquerda. No grupo antiperistáltico, o tubo unido ao

estômago e à extremidade pilórica foi anastomosado à extremidade proximal do esôfago. Como dois cães desenvolveram isquemia do tubo gástrico, foi recomendada a ligação dos vasos esplênicos no hilo durante a esplenectomia, dada a inconstância da origem da artéria gastroepiplóica esquerda. De 16 animais que sobreviveram por 14 dias ou mais, oito desenvolveram hérnia diafragmática. Quando o nervo frênico foi esmagado, isso foi evitado. Os animais com gastrotubo antiperistáltico tiveram a habilidade de deglutir comprometida; para amenizar esse problema, a esofagogastrostomia antiperistáltica não deve conter musculatura pilórica. O tempo mais longo de sobrevivência foi seis meses.

Henderson et al. (1974) removeram em 10 cães, por meio de toracotomia esquerda e liberação circunferencial do diafragma, 25% do esôfago inferior junto com a junção gastresofagiana. Esse trecho do esôfago foi substituído por tubo gástrico construído com a curvatura maior do estômago (desenvolvido com 16,6 mm diâmetro interno) e vascularizado pelos vasos gástricos curtos. O baço foi removido para facilitar a mobilização total do tubo, e foram realizadas vagotomia e piloroplastia. No grupo 1 (n=3) o tubo gástrico foi mantido 6 cm abaixo do diafragma, e o fundo do estômago foi envolvido ao redor do tubo para criar uma válvula; no grupo 2 (n=4) o tubo foi apenas colocado 6 cm abaixo do diafragma; no grupo 3 (n=3) o tubo foi posicionado inteiro dentro do tórax e unido ao estômago no nível do diafragma. Os autores concluíram que, se um segmento de 2,5 a 6 cm for mantido abaixo do diafragma, se prevenirá o refluxo. Por sua vez, a miotomia do tubo subdiafragmático permite o refluxo de conteúdo gástrico.

Como a ocorrência de deiscência, constrição e ulceração pode estar associada à perfusão inadequada do tecido na área de anastomose, Lázár et al. (2003) avaliaram o gastrotubo segundo o método de Akiyama em 10 cães normais, metade deles sob influência da anestesia epidural torácica. O procedimento cirúrgico incluiu a ligação das artérias gastroepiplóicas e gástrica esquerdas; para a ressecção da curvatura menor do estômago, foi usado um grampeador linear. A analgesia epidural permitiu significante melhora da microcirculação da porção distal do tubo gástrico e aumentou a motilidade intestinal, sugerindo efeito benéfico.

Di Benedetto e Dessanti (1998) substituíram, em quatro porquinhos, uma porção do esôfago torácico (média de 8 cm) por tubo gástrico pedunculado. Após identificação da porção do corpo do estômago a ser utilizada para construção do tubo, os vasos gastroepiplóicos direitos foram dissecados até a origem próxima aos vasos gastroduodenais, e posteriormente separados da parede do estômago, abaixo da área do tubo. Os vasos gastroepiplóicos esquerdos foram ligados e seccionados acima da área do tubo. O tubo gástrico foi então desenvolvido com grampeador cirúrgico, auxiliado por um tubo com 4,62 a 5,94 mm de diâmetro interno, o que permitiu manter diâmetro similar ao do esôfago. Na seqüência, o tubo gástrico e seu pedículo vascular foram introduzidos na cavidade torácica, passando através do omento menor e pelo diafragma à direita do hiato. A anastomose com o esôfago remanescente foi realizada via toracotomia no 5º e 7º espaço intercostais. De acordo com os autores, o método teria como principais vantagens a preservação do cárdia, fácil realização, a manutenção da peristalse, o excelente suprimento sangüíneo e a preservação do vago.

Uribe et al. (1995) analisaram, em 11 cães, a perfusão residual durante a gastroplastia tubular de Akiyama com ligação dos vasos gástricos esquerdos, das artérias e veias gastroepiplóica esquerda e gástricas curtas e preservação das artérias gástrica e gastroepiplóica direitas. A metade proximal da curvatura menor do estômago foi ressecada e suturada com grampeador cirúrgico. Após a gastroplastia, a fotopletismografia e a superfície de pO2 e pCO2 foram aferidas no nível correspondente ao fundo e à região média do estômago, mostrando severa isquemia na região do fundo. Dessa forma, os autores sugeriram que a anastomose deve ser construída não mais que 3-4 cm acima da extremidade do arco gastroepiplóico e citaram a necessidade de preservar a artéria gastroepiplóica esquerda, dada a importância na vascularização residual do fundo.

Aiko et al. (1993) realizaram, em cães, estudos da atividade de quemiluminescência do sangue regional no tubo gástrico hipóxico. Os resultados mostraram aumento da quemiluminescência e diminuição do número de leucócitos na região isquêmica. Os autores concluíram que a porção superior do tubo gástrico é susceptível aos efeitos dos radicais de

oxigênio, e o emprego de drogas anti-radicais livres pode ser uma opção para o tratamento de úlceras recalcitrantes.