Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e recebeu aprovação (protocolo número 0843\09). Antes da participação na pesquisa foi obtida a autorização dos indivíduos, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi elaborado em respeito às normas da Resolução número 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde (Anexo I).
Casuística
O estudo é transversal e se baseou numa amostra composta por 60 adultos pareados por sexo, idade e escolaridade: 30 adultos diagnosticados com DP idiopática, pacientes acompanhados no Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo e 30 adultos sadios (grupo controle), formado por acompanhantes ou familiares dos pacientes avaliados.
Os critérios gerais de inclusão para ambos os grupos foram os seguintes:
Idade igual ou superior a 50 anos; Escolaridade igual ou superior a 4 anos;
Ausência de história pessoal e familiar de gagueira desenvolvimental ou gagueira psicogênica;
Ausência de história de acidente vascular cerebral ou traumatismo cranioencefálico prévios;
Ausência de alcoolismo ou uso de drogas ilícitas;
Alterações visuais ou auditivas que pudessem comprometer o desempenho nas tarefas que foram propostas.
Desempenho no Mini-exame do estado mental (MEEM) normal segundo a escolaridade, de acordo com os padrões estabelecidos para a população brasileira por Brucki et. al. (2003); para excluirmos da amostra os sujeitos com demência e
garantirmos que as alterações dos aspectos cognitivos não interferissem na avaliação específica.
Participaram do estudo pacientes com diagnóstico de DP, não submetidos à neurocirurgia, nos estágios 2, 2,5 ou 3 da escala Hoehn & Yahr (1967) e que realizavam tratamento medicamentoso para DP com uso das seguintes medicações: Levodopa, Amantadina, Selegilina, Pramipexol, Biperideno, de forma combinada ou isolada.
Para o grupo controle foram avaliados adultos saudáveis, voluntários, que apresentaram menos de 2% de disfluências atípicas na fala e pontuação menor que 11, conforme os critérios do Stuttering Severity Instrument - SSI-3 (Riley, 1994); o que equivale a uma gagueira de grau muito leve, ou em outras palavras, um nível de disfluência dentro dos parâmetros de normalidade.
Procedimentos
Todos os pacientes foram acompanhados por neurologistas que eram responsáveis pela anamnese e pelo exame físico.
Durante a avaliação, foi realizada anamnese, na qual a pesquisadora coletou dados do paciente, tais como: nome, sexo, idade, naturalidade, escolaridade, profissão, tempo de diagnóstico da doença e aparecimento dos primeiros sintomas, medicamentos utilizados e dosagem, além do horário da última medicação, para confirmação de que o paciente estivesse na fase on do medicamento durante a avaliação. Posteriormente, foram aplicados os protocolos específicos utilizados na pesquisa.
A avaliação deste estudo ocorreu em apenas uma sessão, que teve duração média de 40 minutos. A avaliação do GDP foi realizada após agendamento prévio, quando o paciente já havia passado por consulta neurológica na semana anterior. Não foi possível realizar a avaliação fonoaudiológica no mesmo dia da consulta, já que não havia espaço físico no setor da neurologia. O grupo controle foi avaliado após a consulta dos pacientes.
Para a avaliação da fluência da fala, e coleta da amostra, foi solicitado aos participantes da pesquisa, a emissão de uma narrativa a partir de uma sequência de figuras que formam “A estória do cachorro” (“The dog story”) (Le Boeuf, 1976), (Anexo II). Além da narrativa, também foi solicitado aos sujeitos, que descrevessem um dia típico, para ampliarmos a amostra de fala que seria necessária para a realização da análise.
A narrativa solicitada é formada por uma sequência de sete figuras em preto e branco que mostra a estória de um menino que vê um cachorro na rua e resolve levá-lo para sua casa. Quando eles chegam à residência, o garoto pede silêncio ao cão e o esconde no armário. Quando a mãe do menino abre o armário e vê o cachorro, ela pede explicações ao filho, que implora para que fiquem com o cão. Finalmente, a mãe aceita e ajuda o menino a construir uma casinha para o animal.
A ordem solicitada ao sujeito foi: “O (a) senhor (a) está vendo este cartão? Ele é formado por estas sete figuras (o avaliador aponta as figuras na ordem da sequência). Eu quero que o (a) senhor(a) me conte a estória que está vendo nestas figuras. O(a) senhor (a) pode olhar o tempo que necessitar antes de começar.” A partir do momento em que o indivíduo começou a contar a estória, o teste foi iniciado e apenas foi finalizado quando o indivíduo indicou que não havia mais nada a ser dito.
A coleta dos dados foi realizada pela avaliadora, individualmente. O discurso produzido foi gravado em câmera digital (SONY Cyber - shot 6.0 mega pixels) e posteriormente foi transcrito pela avaliadora.
Para a avaliação das praxias verbal e não-verbal, foi utilizada a tarefa de agilidade oral do teste de Boston para o diagnóstico das afasias (Goodglass e Kaplan, 1983) (anexo IV), que inclui seis tarefas de agilidade não- verbal e sete de agilidade verbal. A avaliação da agilidade não-verbal inclui movimentos orais que devem ser realizados por comando verbal ou por imitação. Na avaliação da agilidade verbal o paciente deve repetir rapidamente a palavra dita pelo examinador.
Para verificarmos a presença ou ausência da disartria, foi realizada avaliação estrutural e funcional das bases: respiração, fonação, articulação, ressonância e prosódia, de forma subjetiva, com a utilização do Protocolo de Disartria (anexo III), proposto por Ortiz, 2006. O diagnóstico de disartria não foi critério para a inclusão do paciente no grupo DP.
A avaliação estrutural foi feita por meio da observação da musculatura facial, mandibular, lingual e do véu palatino. Já para a avaliação funcional, na respiração, foi verificado o tipo e a velocidade respiratória (ciclos por minuto) e também foram calculadas as medidas dos tempos máximos de fonação da vogal /a/, consoantes /s/ e /z/ e sua relação; a ressonância foi classificada em hiponasal, hipernasal ou normal.
Para a avaliação da articulação, foram solicitados movimentos labiais (franzir e relaxar os lábios, retrair os lábios), mandibulares (abrir e fechar a boca) e linguais (protrusão e retração, elevação e abaixamento e lateralização) e para a avaliação da velocidade, foi computado o número de vezes que o movimento foi realizado em 5 segundos.
Forma de análise dos resultados
Os critérios utilizados para a coleta e análise das amostras de fala, foram os propostos no Protocolo de Avaliação da Fluência da Fala (Andrade, 2004), no qual, para a classificação da tipologia das rupturas; divididas em disfluências típicas e atípicas, considera-se a transcrição de 200 sílabas expressas, sendo estas, livres de rupturas. A seguir, apresentaremos a definição das disfluências segundo a autora.
Disfluências típicas: hesitações; interjeições; revisões; palavras não terminadas; repetições de palavras, de segmentos e de frases.
Hesitações: pausa curta (1 a 2 segundos), quando a pessoa parece estar procurando a palavra e\ou há prolongamento de vogais usuais (exemplo: é...ã...hum...);
Interjeições: inclusão de sons, palavras ou frases, sem sentido ou irrelevante no contexto da mensagem (tá, né, assim, como, você sabe, daí, etc.);
Revisões: mudança no conteúdo ou na forma gramatical da mensagem ou na pronúncia da palavra;
Palavras não-terminadas: palavra que é abandonada, não terminada posteriormente. Usualmente é seguida por uma revisão. E ocasionalmente ela pode não existir;
Repetição de segmentos: repetição de pelo menos duas palavras completas na mensagem;
Repetição de frases: repetição de uma frase completa já expressa;
Repetição de palavras: repetição de uma palavra inteira, incluindo-se monossílabos, preposições e conjunções.
As disfluências atípicas são: repetições de sílabas; repetições de sons; prolongamentos; bloqueios; pausas (mais de dois segundos) e intrusões de sons ou segmentos.
Repetição de sílabas: repetição de uma sílaba inteira ou de uma parte da palavra;
Repetição de sons: repetição de um fonema ou do elemento de um ditongo que compõe a palavra;
Bloqueios: tempo inapropriado para iniciar um fonema ou a liberação de uma posição articulatória fixa;
Prolongamentos: duração inapropriada de um fonema ou elemento de um ditongo, que pode ou não estar acompanhado por características qualitativas da fala;
Pausas longas: interrupção do fluxo da fala pelo rompimento temporal da sequência (mais de dois segundos para realizar
a conexão dos elementos), podendo ou não estar associada a características qualitativas;
Intrusão: produção de sons ou cadeias de sons não pertinentes ao contexto interpalavras ou intrapalavras.
Também foram computados os episódios de palilalia, caracterizados pela presença de repetições de sílabas (mais de quatro vezes) e palavras (mais de três vezes), com ou sem aceleração da velocidade de fala. Os episódios de palilalia foram classificados como disfluência atípica, já que são manifestações previstas na DP e não fazem parte da fala de sujeitos sem alteração neurológica.
Para análise das disfluências de fala apresentadas pelos grupos DP e grupo controle, em primeiro lugar, foi computado o número absoluto de cada disfluência por indivíduo, dividindo-as em disfluências típicas e atípicas. Posteriormente calculamos o número total de disfluências típicas, atípicas e totais (típicas mais atípicas) apresentado pelos dois grupos e realizamos a comparação entre eles.
A velocidade de fala foi calculada em palavras por minuto e em sílabas por minuto. As médias foram obtidas pelo número total de palavras e sílabas emitidas, divididas pelo tempo total da amostra. Para análise deste estudo, realizamos a comparação entre as médias de velocidade de fala apresentadas pelo GDP e o GC.
A transcrição da fala bem como a análise de todas as disfluências supracitadas foi realizada por uma fonoaudióloga com experiência em disfluência.
Para a análise do desempenho práxico verbal foram registrados o número e os tipos de erros cometidos durante a prova de agilidade oral, por meio de manifestações como: ensaio articulatório, autocorreção, substituição, adição, omissão e repetição, que são erros típicos da emissão oral de indivíduos apráxicos.
Substituição: quando um fonema é substituído por outro;
Omissão: quando um fonema ou sílaba é omitido; Adição: quando um fonema ou sílaba é acrescentado
na palavra;
Autocorreção: quando o paciente apresenta erros práxicos e se corrige espontaneamente, produzindo o fonema alvo adequadamente;
Ensaio articulatório: quando o paciente busca o ponto articulatório de um fonema ou da sequência de fonemas, procurando realizar o movimento adequado antes de sua produção;
Repetição: quando o som, parte da palavra, a palavra ou parte do enunciado são emitidos mais de uma vez.
Na avaliação fonoaudiológica utilizando-se o subteste do teste de Boston para o diagnóstico da afasia (Goodglass e Kaplan, 1983) o desempenho dos pacientes com DP foi comparado às médias obtidas pelos sujeitos do grupo controle. Para este subteste, a pontuação máxima prevista em agilidade não-verbal é 12 e em agilidade verbal é 14.
Com relação à avaliação das praxias verbal e não-verbal, foi analisado se houve diferença entre o desempenho dos grupos estudados nas duas tarefas, por meio do escore obtido em cada uma.
Com relação às tarefas aplicadas do protocolo de disartria (Ortiz, 2006), para análise deste estudo e comparação do desempenho entre os grupos, selecionamos as seguintes manifestações de acordo com as cinco bases motoras. Com relação à respiração, contamos o número de ciclos respiratórios e calculamos os tempos máximos fonatórios; na fonação, classificamos a intensidade vocal; a ressonância foi classificada como mista ou alterada (hipernasalidade ou hiponasalidade); na articulação verificamos
presença ou ausência de rigidez facial e do tremor de língua, além da força e amplitude articulatória. Por último, realizamos a tarefa de diadococinesia oral\AMR (Alternate Motion Rate), a qual envolve as bases combinadas.
Para compararmos o desempenho obtido entre os grupos DP e GC, por meio das provas realizadas, demos uma pontuação para cada sujeito, de acordo com a presença (1) ou ausência (0) da manifestação. Posteriormente, somamos os escores de todas as manifestações e obtivemos um escore total.
Após a comparação entre o desempenho dos dois grupos nas tarefas que avaliaram apraxia não-verbal e verbal e as bases motoras alterada na fala dos sujeitos, realizamos uma análise da relação entre disfluências, apraxia e disartria na Doença de Parkinson. Inicialmente a análise foi realizada com o valor total das disfluências típicas, posteriormente com as atípicas e por fim, com o total de disfluências típicas e atípicas apresentadas pelo grupo DP.
Análise estatística
Para a comparação de dados categóricos, o teste Qui- quadrado (X2) (sem a correção de Yates) foi utilizado obedecendo-se as restrições de Cochran e quando estas estiveram presentes, foi realizado o teste exato de Fisher.
Diferenças entre médias de dados contínuos foram testadas utilizando-se os testes t de Student para amostras independentes (t), ou, no caso de amostras pareadas, o teste t de Student para amostras dependentes.
Executamos análise por regressão linear múltipla para verificar quais as variáveis que mais interferem nas disfluencias típicas, atípicas ou total (variáveis dependentes). Como variáveis independentes pré-selecionamos idade, sexo, escolaridade, tempo de doença, escore na escala de H&Y, escore no MEEM, escore de praxia não-verbal e praxia verbal e escore total de disartria. Utilizamos o método um passo a frente para a seleção das variáveis independentes que iriam fazer parte do modelo final.
Não houve dados faltantes.
A probabilidade (p) menor que 0,05 foi considerada para indicar significância estatística; todos os testes foram bicaudados. Noventa e cinco por cento de intervalo de confiança (IC) foram calculados em relação às diferenças entre médias. Toda a análise foi calculada segundo o pacote estatístico SPSS (Statistical Pakage for the Social Science) 11.5.1 para Windows.
4 RESULTADOS