Relação entre disfluências, apraxias e disartria na Doença de Parkinson

Realizamos uma análise da relação entre disfluência, apraxia e disartria na Doença de Parkinson, primeiro com o valor total das disfluências típicas, posteriormente com as atípicas e por fim, com o total de disfluências típicas e atípicas apresentadas pelo grupo DP.

Além disso, foi realizada uma análise por regressão linear múltipla para verificar quais as variáveis que mais interferiram nas disfluências típicas\atípicas e em ambas (variável dependente).

As variáveis independentes pré-selecionamos foram: idade, sexo, escolaridade, tempo de doença, escore na escala de H&Y, escore no MEEM, escore de praxia não-verbal e verbal.

A tabela 2 mostra que os coeficientes das correlações entre as disfluências típicas, escore de disartria, escore de praxia verbal e não-verbal foram fracas. De todas as variáveis estudadas, a mais relevante para as disfluências típicas foi o tempo de doença (tabela 3).

Observamos que quanto maior o tempo de doença, menor a quantidade de disfluências típicas encontradas. Uma justificativa para este dado, é a de que com a progressão da doença e piora do quadro clínico, exista um predomínio de disfluências atípicas na fala dos pacientes com DP, com as disfluências típicas menos evidentes.

A tabela 4 mostra os coeficientes de correlação entre as disfluências atípicas, escore de disartria, escore de praxia verbal e não-verbal. As correlações entre as disfluências atípicas e escore de praxia verbal e não-verbal foram fracas, ao passo que a correlação com a disartria foi moderada. Isso sugere que a presença de disfluências atípicas na fala, dentre elas os episódios de palilalia, relacionam-se mais fortemente ao quadro disártrico do que ao quadro apráxico. Se pensarmos que as disfluências de fala são previstas na disartria hipocinética, tal achado corrobora com os dados presentes na literatura referentes a este assunto. De todas as variáveis estudadas, a mais relevante para a disfluência atípica foi o desempenho no MEEM e a idade do sujeito, tais dados estão descritos na tabela 5. Nesta tabela, observamos que quanto menor o escore no MEEM e quanto maior a idade, maior a quantidade de disfluências atípicas na fala.

Este dado pode ser justificado pelo fato de que pacientes com maior tempo de doença, podem apresentar discurso menos elaborado, pela piora clínica do quadro motor geral e também por uma possível modificação cognitiva, cometendo maior número de disfluências. Com estes dados, podemos hipotetizar que com o aumento da idade e um pior desempenho no MEEM, ocorre uma

diminuição das disfluências típicas e um aumento das disfluências atípicas na fala dos sujeitos com DP.

Como vimos, o aumento da idade pode gerar um maior aparecimento de disfluências típicas na fala de sujeitos saudáveis. As disfluências atípicas não são observadas em grande número, já que o quadro de gagueira do desenvolvimento não manifesta-se na idade adulta. No caso de pacientes com DP, o avanço da idade ocasionou um aumento das disfluências atípicas.

Não podemos dizer por meio do estudo, que quanto maior o tempo de doença, maior o número de disfluências na fala, já que as disfluências podem aparecer no início, como um dos primeiros sintomas, ou com a evolução da doença. Porém, podemos hipotetizar que com um maior tempo de doença, ocorre uma piora na qualidade de vida dos pacientes, afetando tanto aspectos motores quanto comunicativos. Dessa forma, fatores sociais e emocionais também podem interferir negativamente na fluência da fala dos sujeitos com DP.

A tabela 6 mostra os coeficientes de correlação entre o total de disfluências, escore de disartria, escore de praxia verbal e não-verbal e a tabela 7 contém os dados referentes às variáveis estudadas. Vimos que as correlações entre o total de disfluências e escore de praxia verbal e não-verbal foram fracas, ao passo que a correlação com a disartria foi moderada, assim como havíamos observado na análise referente as disfluências atípicas. De todas as variáveis estudadas, as mais relevantes para o total de disfluências foram o MEEM e a idade (tabela 7): quanto menor o escore no MEEM, maior a quantidade total de disfluências; e quanto maior a idade, maior a quantidade total de disfluências.

Um dos critérios para a inclusão dos sujetos na pesquisa, era de que o escore no MEEM estivesse dentro da normalidade proposta para a idade e escolaridade. Dessa forma, os sujeitos com escores inferiores a normalidade, foram excluídos do estudo. O dado encontrado de que quanto menor o escore no MEEM, maior a quantidade total de disfluências; pode ser justificado pela escolaridade dos pacientes, que variou de quatro a 15 anos de estudo. Nossos achados indicam que a escolaridade do sujeito pode interferir tanto na elaboração

do discurso, quanto na emissão oral, gerando disfluências típicas e atípicas.

A relação encontrada entre o um pior desempenho no MEEM e a menor escolaridade dos sujeitos, nos faz pensar sobre o impacto da escolaridade no curso de doenças progressivas e nos permite uma breve discussão referente à reserva cognitiva.

Em estudo de revisão sobre o papel da escolaridade no funcionamento cerebral, Parente, Scherer, Zimmermann e Fonseca (2009) relataram que os estudos recentes indicam que a maior escolaridade é fundamental para uma maior reserva cognitiva. As pesquisas vêm evidenciando que uma maior escolaridade atrasaria a manifestação clínica e a severidade de quadros como, por exemplo, o de demência em idosos. Dessa forma, a escolaridade é uma das medidas para mensurar a reserva cognitiva e a escolaridade mais alta gera um efeito protetor para as doenças neurológicas.

Diante destes dados podemos hipotetizar que os sujeitos menos escolarizados da amostra, apresentam maiores chances de apresentar uma evolução mais rápida dos sintomas presentes na DP. Como a alteração da fluência da fala pode ser uma das manifestações presentes nos sujeitos com DP, há maiores chances destes sujeitos apresentarem um maior número de disfluências totais na fala. Este aumento das disfluências pode estar relacionado tanto às modificações nos aspectos cognitivos da linguagem, presentes na DP, quanto pela alteração motora progressiva da doença.

Outro dado interessante foi a forte correlação encontrada entre a idade e o número de disfluências. Observamos que quanto maior a idade, maior a quantidade de disfluências atípicas e totais na fala.

Diante dos dados discutidos, concluímos que quanto maior o tempo de doença, menor a quantidade de disfluências típicas encontradas na fala e quanto menor o escore no MEEM e maior a idade do paciente com DP, maior a quantidade de disfluências atípicas e totais presentes na fala.

Benke et al. (2000) realizaram um estudo com 24 pacientes com DP em estágio avançado e 29 pacientes que se encontravam no estágio intermediário da doença. No estudo, examinaram a forma de aparecimento e a frequência dos fenômenos repetitivos de fala por meio da avaliação perceptivo- auditiva. Também foi realizada uma comparação entre o efeito do estado motor e o aparecimento dos fenômenos repetitivos de fala durante as fases “on e off” de medicação. Os pacientes com DP em estágio avançado, tiveram maiores danos decorrentes da doença, com tempo mais longo de duração das disfluências e uma resposta motora instável à levodopa, com flutuações frequentes de períodos “on- off”. As repetições na fala emergiram principalmente de duas formas, a

hiperfluência formalmente assemelhando-se a palilalia, e a disfluência, similar a gagueira. As duas formas estavam presentes em cada paciente, produzindo os fenômenos repetitivos de fala. Estes fenômenos repetitivos apareceram em 15 pacientes (28,3 %), aonde 13 pertenciam ao grupo com estágio avançado da doença. Os fenômenos repetitivos de fala apareceram com frequência semelhante durante os períodos “on e off” para este grupo. Houve um número maior de disfluências nas tarefas de fala que exigiam mais esforço quando comparado aos automatismos. Os autores concluíram que nos pacientes com DP os fenômenos repetitivos de fala parecem emergir com maior frequência nos pacientes com estágio mais avançado da doença, porém não estão necessariamente associados a presença de demência. Esses fenômenos parecem representar um déficit no controle motor da fala, no entanto, fatores lingüísticos também podem contribuir para o seu aparecimento. Os autores sugeriram que as repetições na fala de sujeitos com DP representam um distúrbio distinto de fala, que é causado por mudanças relacionadas à progressão de doença. Não foram encontrados demais estudos na literatura que investigassem esta correlação.

Limitações do estudo

Por meio deste estudo, não pudemos verificar se o número de disfluências na fala aumenta conforme a gravidade da doença, já que incluímos na amostra apenas os pacientes que se encontravam nos graus 2, 2,5 ou 3 da escala proposta por H&Y.

Implicações Clínicas

A relevância deste trabalho concentra-se no fato de que é o primeiro estudo brasileiro que avaliou a alteração da fluência da fala em um grupo de sujeitos com alteração neurológica, neste caso, a DP.

Além de caracterizarmos as disfluências presentes na DP, verificamos que o quadro de apraxia verbal e não-verbal, também pode manifestar-se na DP, apesar de menos frequente se comparado à disartria.

O estudo levantou muitas questões referentes à gagueira neurogênica e nos fez pensar na importância da elaboração de um protocolo para a avaliação da fluência de fala em sujeitos com doenças neurológicas, já que não foram encontrados na literatura protocolos específicos para tal avaliação.

A avaliação mais minuciosa das alterações de fala, incluindo fluência, praxia verbal e não-verbal e das cinco bases motoras da fala, além de suas correlações nos sujeitos com DP, contribuirão tanto para uma melhor caracterização do quadro apresentado pelo paciente, quanto para um planejamento terapêutico mais adequado.

6 CONCLUSÕES