Mais-valias das competências

culturais para “todos” de quem se cuida Padrão E (Enfermeiros): A motivação do “particular” pela aplicabilidade no “geral” Enfermeiros: * Objetivos nos encontros (enfermeiros intervenção planeada) *Mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros (procura de feedback) *Mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros (assegurando a continuidade de cuidados) __________________ (Imigrantes) *Objetivos nos encontros (imigrantes na procura dos cuidados) Das Dimensões do Sistema de Categorias Dos Domínios Culturais Do que os sujeitos nos mostram… Do que os sujeitos nos dizem…

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das pessoas imigrantes e na construção das suas competências culturais.

Na unidade de registo apresentada, identificamos a procura de estratégias

ativas dos enfermeiros para uma adequada abordagem desde a avaliação

inicial, com a procura de informação culturalmente adaptada para uma adequada prática clínica. Parece ocorrer uma maior motivação da enfermeira na situação da narrativa, uma vez obtidos os conhecimentos específicos:

“Procurei conhecer alguns hábitos culturais associados à parentalidade. «Na Ucrânia, depois do bebé nascer, a mãe mal lhe toca. As enfermeiras fazem tudo… só levam à mãe para dar mama.» explicou (o marido)” (Na.Enf.III)

Por outro lado alguns enfermeiros reportam-se ao fato de terem mais tempo de experiência profissional, como condição de maior disponibilização e de desenvolvimento acrescido da sua sensibilidade cultural:

“noto que agora tenho muito mais disponibilidade (muitos anos de profissão) e converso muito mais com as pessoas quando nos procuram do que se for no outro sentido de cuidados (procedimentos) (…) sem dúvida, isso sem dúvida” (E.Enf.I)

Emerge alguma sobreposição com a caraterização da enfermeira “proficiente”, que Benner (2001, 2004) carateriza valorizando o fator “tempo de experiência” como elemento a considerar na evolução do desenvolvimento de competências, tal como refere a participante nesta unidade de registo. No mesmo sentido registamos a valorização do reconhecimento das situações no seu “todo”, pela sua “compreensão global” (Benner, 2001, p.55) e pelas decisões adotadas em função do mesmo.

No que concerne a especificidades culturais, este tipo de compreensão e de competências pressupõe experiências particulares a serem mobilizadas no seu enquadramento cultural, para além da valorização do “contexto relacional” (Amendoeira, 2004) enfatizado na unidade de registo.

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Em relação às estratégias ativas identificadas, que associamos com descoberta e visibilidade da automotivação dos enfermeiros em contextos multiculturais de cuidados, emerge o conceito de “desafio” como podemos identificar nesta unidade de registo:

“é um desafio de tentar arranjar estratégia ou abordagem ou melhorar nem que seja às vezes o inglês e a gente tentar chegar lá” (E.Enf.I)

A perspetiva do desafio apresenta uma conotação implícita de “jogo” a ser ganho/superado, que poderá estar na base do desenvolvimento da motivação dos enfermeiros para cuidarem imigrantes, emergindo na unidade de registo a compatibilidade com a conotação de Campinha-Bacote (2002, 2011), de construção de semelhanças nas díades para se “chegar lá” como refere esta enfermeira.

Amendoeira salienta a importância de se descobrirem “estratégias suficientemente estáveis no interior de um conjunto (…) descobrir os jogos, as regras do jogo e as regulações destes, a partir dos quais estas estratégias podem ser efetivamente consideradas” (1999, p.102), no sentido de um conjunto poder ser de fato adotado como um sistema, tal como apresenta Bronfenbrenner (2002) e como pensamos dever ser entendido nas díades multiculturais de cuidados.

Desta forma este “desafio” e a sua superação poderão funcionar a favor da motivação dos enfermeiros para cuidarem imigrantes e do desenvolvimento da sua coerência cultural nos contextos.

A sinergia com pares profissionais surgiu também associada à clarificação do padrão cultural que abordamos, com recurso a momentos de discussão conjunta entre enfermeiros; estes participantes enquadram estes momentos na busca de estratégias e conhecimentos específicos para a melhor adequação dos seus cuidados, numa lógica semelhante à de Benner de que “a reflexão coletiva” (2001, p.16) possa contribuir para a identificação de saberes a serem mobilizados:

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“Estes casos (relacionados com imigrantes) foram objeto de reflexão pela equipa de enfermagem, que concluiu, que as necessidades dos utentes podem variar consoante a sua idade, educação, religião e estatuto socioeconómico” (Na.Enf.VIII)

Identificamos nesta situação específica a procura da clarificação dos dados a valorizar na especificidade das necessidades das pessoas imigrantes, numa perspetiva de “modalidades para a ação” (Abreu, 2011, p.87) na realidade identificada, embora a um nível ainda incipiente do ponto de vista da avaliação cultural. Registamos uma tentativa de identificação de contrastes culturais relevantes e de apuramento de como as diferenças a este nível devem ser consideradas na interação e cuidados, configurando uma fase inicial de

ethnorrelativism para estes enfermeiros, de acordo com o estadio de

“aceitação” das diferenças culturais do modelo de Bennett (2004).

A clarificação dos objetivos profissionais surge também como um elemento considerado importante por alguns participantes enfermeiros na prática clínica com imigrantes, relacionando-a com a procura de “saber ser e fazer melhor”:

“Passa por aí. Sempre… Tentar sempre ser melhor. E tudo aquilo que eu possa fazer como trabalho individual, como trabalho de pesquisa, como trabalho de autoconhecimento e conhecimento, é sempre na perspetiva de melhorar para melhor perceber… melhor conseguir chegar às pessoas” (E.Enf.IV)

Para alguns enfermeiros no estudo a interação e cuidados com imigrantes parece conduzi-los a um trabalho de pesquisa e de reflexão, modificando o seu “ângulo de visão” da realidade com repercussões na qualidade dos cuidados produzidos, como refere Degazon (2011). Identificamos uma motivação clara da enfermeira na unidade de registo em causa para trabalhar de forma eficaz com estas pessoas, revelando a consciência do necessário autoconhecimento cultural como premissa para a coerência cultural nos cuidados com imigrantes

(Campinha-Bacote, 2002; Purnell, 2011). Para Bennett (2004) a

autoconsciência que aqui identificamos configura o que designa de missing

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ethnorrelativism no percurso de construção de competências culturais, o que

nos faz todo o sentido na prática clínica de enfermagem.

No que diz respeito aos participantes imigrantes identificámos igualmente no seu discurso, em associação com o padrão cultural em discussão, as categorias: restabelecimento do equilíbrio de saúde, atendimento rápido e

simpatia na relação, enquadradas na dimensão – As expetativas.

Os imigrantes do estudo referem-se ao restabelecimento do equilíbrio de

saúde enquadrando-o na forma como se sentem acompanhados e cuidados no

país de acolhimento, constituindo-se aparentemente os profissionais de saúde e especificamente os enfermeiros como garantia nos contextos, ou seja, a dimensão visível, regular e estruturada, que precisam encontrar na realidade social. A “regularidade” que identificam surge com o desenvolvimento simultâneo das suas transições de saúde-doença, como apontou Meleis (2005, 2010a). De acordo com esta autora, os imigrantes são frequentemente confrontados com alguma ambivalência nos diferentes contextos no país de acolhimento – ora hostis, ora recetivos – emergindo dos participantes do estudo, a expetativa de que os enfermeiros se constituam como garante do seu equilíbrio nestes processos, como identificamos na unidade de registo:

“fui acompanhada (pelo enfermeiro) por toda a gravidez, puerpério, e o meu filho de 1 ano é acompanhado regularmente” (Na.Im.II)

Parecem surgir aqui sensações de segurança e de conforto, concretizadas na garantia de acompanhamento profissional dos seus processos de saúde- doença em continuidade, nas unidades de cuidados de saúde primários do estudo, configurando pontos de tangência com unidades de saúde culturalmente recetivas (Silva & Martingo, 2007; Campinha-Bacote, 2010; WHO, 2010b; Durieux-Paillard, 2011).

O atendimento rápido surge também nas expetativas evidenciadas pelos imigrantes do estudo, como importante nos cuidados no país de acolhimento, como emerge neste excerto:

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“medi a febre (filha) e tinha 39-40, por causa disso «disloquei-me ao sentro» de saúde (…) fiquei um «poucadinho» revoltada que as perguntas que ele (médico) lhe fez não respondeu nada” (Na.Im.I)

Identificamos no discurso desta imigrante um conflito implícito entre a comunicação estabelecida nos cuidados de saúde, carecendo de um claro enquadramento, relativamente às diferenças de conceção da necessidade de um rápido atendimento em saúde. Sabemos que de acordo com Davidhizar e Giger (2001) a “orientação do tempo” é um dos fenómenos que podem variar de acordo com as particularidades culturais das pessoas, devendo ser considerado na comunicação entre quem cuida e quem é cuidado. De acordo com estes autores, os profissionais de saúde deverão explorar numa fase inicial de avaliação, quais são por exemplo as conceções de passado, presente e futuro das pessoas, uma vez que elas poderão influenciar diretamente comportamentos na saúde e na doença, como parece estar na origem da “revolta” narrada por esta participante. Tortumluoglu (2006) enfatizando a importância da avaliação inicial culturalmente enquadrada, para o planeamento e continuidade nos cuidados de saúde com este tipo de sujeitos, refere-se ao risco de que as pessoas culturalmente diversas negligenciem os cuidados de saúde a um nível preventivo, por possuírem outras conceções de saúde. Admitimos que o desconhecimento nos profissionais, especificamente nos enfermeiros, sobre a dimensão temporal ou outras dimensões culturais dos imigrantes e das consequentes diferentes expetativas nas díades de cuidados, poderão estar diretamente relacionadas com a aparente falta de motivação para cuidar este tipo de sujeitos.

A simpatia na relação emerge como expetativa nem sempre concretizada na perspetiva dos imigrantes participantes, face aos cuidados no país que os acolhe, como verificamos na unidade de registo:

“a pessoa que vem muitas vezes (centro de saúde) está com problemas ou carente e ela quer ouvir uma palavra amiga, não sei e às vezes o jeito de falar, nem é por mal isso é cultural, vocês são mais fechados e fica meio seco” (E.Im.IV)

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Registamos a importância de que os enfermeiros identifiquem a situação de vulnerabilidade em que os imigrantes se encontram quando procuram os cuidados de saúde. Nesta lógica precisam desenvolver a desejável consciência e sensibilidade culturais para identificação de necessidades, vendo para “além” da sua própria cultura e da cultura organizacional dominante. A sensibilidade reduzida dos profissionais de saúde surge também identificada no mesmo sentido como “aspeto negativo”, na avaliação dos cuidados de saúde em Portugal no estudo de Fonseca et al. (2009).

Tendo em conta estas premissas, cabe ao enfermeiro o desenvolvimento da consciência e da sensibilidade culturais no contexto específico da interação. Saberá desta forma, de acordo com as palavras de Abreu que mobilizamos: “decidir também «quando», «como», «onde» e «com quem» se deve falar com o utente” (2011, p.88). Esta postura funcionará a favor do desenvolvimento de um adequado estilo e tom emocional no processo de comunicação estabelecido, como propõem Davidhizar e Giger (2001) desde a avaliação inicial, com a simultânea construção da relação de confiança nas díades de cuidados.

Relativamente à clarificação do padrão cultural que vimos discutindo – A motivação do «particular» pela aplicabilidade no «geral» – evidenciaram-se ainda quatro domínios culturais, sendo um relativo a imigrantes: Objetivos nos

encontros (imigrantes na procura de cuidados) e três relativos aos

enfermeiros: Objetivos nos encontros (enfermeiros para intervenção planeada), Mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros (procura de

feedback) e Mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros

(assegurando a continuidade de cuidados). Cada um destes domínios (à semelhança do que temos feito) surgirá definido na discussão, pelos atributos que considerámos clarificadores da interpretação do fenómeno em estudo. Em relação aos objetivos na procura dos encontros com os enfermeiros pelos imigrantes, identificámo-los essencialmente relacionados com a necessidade de acompanhamento do desenvolvimento infantil dos seus filhos, como por exemplo em relação à introdução de novos alimentos como na situação do excerto que apresentamos:

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“Mãe imigrante: “por acaso tenho (dúvidas)… como faço com a sopa e a papa, o que é mais certo dar ao almoço e ao jantar?”. A enfª sorri e responde: «Na verdade não há regra, o que é importante é que na sopa vá introduzindo um legume de cada vez, para ver se não há reações… se é papa ou sopa às diferentes refeições, não é importante»” (O.P.8)

Enfatiza-se na linha da referência de Machado et al. (2010) o posicionamento privilegiado dos enfermeiros para o desenvolvimento de uma relação de proximidade com as pessoas imigrantes que registámos no terreno, relevando os mesmos autores a necessidade de construção de competências culturais nestes profissionais. A procura dos cuidados de saúde primários por via da monitorização do desenvolvimento infantil, na área da promoção da saúde e da prevenção da doença, deverá ser encarada pelos enfermeiros como uma oportunidade única de desenvolvimento de uma adequada avaliação inicial destas pessoas. Poderão rentabilizá-la em termos individuais e/ou familiares, mobilizando os momentos em que registam um adequado nível de motivação dos imigrantes.

Por outro lado relativamente aos objetivos que identificámos nos participantes enfermeiros para os encontros com imigrantes, registámo-los frequentemente igualmente ligados à saúde infantil com especial ênfase na avaliação de competências parentais, como no excerto que apresentamos referente a uma situação de visita domiciliária:

Em relação à interação da enfermeira com a mãe (imigrante), o que foi perguntado, insistentemente, pela enfermeira foi como é que ela estava a preparar os biberons e que leite é que estava a utilizar “como faz? Onde conseguiu o leite? Na Farmácia?”(enfª). A mãe com dificuldade em entender (fácies contraído), algumas coisas foi entendendo. Pega numa lata de “APTAMIL PARA PREMATUROS”, e numa receita que tinha na mesa de cabeceira, e veio mostrar à enfermeira (O.P.1)

Nesta situação evidenciam-se mais uma vez as dificuldades no processo de comunicação entre enfermeira e imigrante, com recurso inespecífico à

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gestualidade e com uma avaliação manifestamente insuficiente das competências maternas, que havia motivado a visita. Para Davidhizar e Giger (2001) e Giger et al. (2007) o processo de comunicação constitui-se num importante fenómeno a considerar na avaliação transcultural das pessoas, sendo que os seus padrões variam de cultura para cultura. Consideram que se os enfermeiros não entenderem “as regras” de comunicação, a aceitação e adesão aos cuidados propostos pode ser colocada em risco. Deste modo a segurança nos cuidados em situações como esta, deve ser refletida em função da imigrante e criança como sujeitos de cuidados. Entendemos que a vulnerabilidade de realidades deste tipo aliada a poucos conhecimentos culturais, se poderá igualmente constituir como fator de pouca motivação para os enfermeiros nos contextos de cuidados.

A mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros na interação surgiu em algumas situações observadas, com a obtenção de um feedback limitado a um aceno afirmativo de cabeça dos imigrantes, sem vermos contemplada a possibilidade de uma validação mais objetiva e fidedigna como podemos identificar a partir da reflexão analítica que produzimos, numa situação observada de consulta de enfermagem no âmbito do programa de saúde materna:

As explicações da enfª são meticulosas e demonstram conhecimentos em profundidade mas em nenhum momento se remete à particularidade de se tratar de uma imigrante (porventura com outra visão do mundo, crenças e necessidades). Fala agora sobre os cuidados às mamas, pele abdominal … passa de seguida para a possibilidade de aparecimento de colostro (a sra. surpreende- se nesta altura, pois desconhecia a possibilidade desta situação). A enfª pergunta se a sra. está a entender tudo e ela acena afirmativamente (O.P.15)

Evidenciam-se de novo dificuldades da enfermeira na adequação cultural da mensagem apesar da mobilização dos conhecimentos veiculados e teoricamente válidos, na área da saúde materna. A mensagem é consonante com a fase de transição desenvolvimental, (Chick & Meleis, 2010; Meleis, 2010a) em que a imigrante se encontra pelo seu período de gravidez, contudo

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culturalmente desenquadrada. Como referimos anteriormente, Durieux-Paillard (2011) e Ingleby (2011) advertem os profissionais para os riscos de serem criadas desigualdades em saúde quando se presume nos momentos de interação, que as necessidades de cuidados são basicamente as mesmas para todas as pessoas independentemente do seu país de origem, como parece ocorrer no excerto identificado. É neste contexto que Ingleby (2011) sublinha a importância de que os profissionais considerem o nível de “literacia em saúde” na anamnese com imigrantes e na implementação e avaliação dos cuidados. De acordo com este autor, entendemos o conceito referido como a minimização da discrepância entre os reais conhecimentos e competências em saúde que as pessoas culturalmente diversas possuem, e aqueles que os profissionais presumem que realmente elas têm. A tomada de consciência pelos enfermeiros para a mobilização deste conceito, poderá contribuir para o desenvolvimento da sua sensibilidade cultural com a procura de feedback efetivo no processo de comunicação, bem como do esforço para o enquadramento da mensagem transmitida à visão do mundo de cada pessoa imigrante.

A mobilização de conhecimentos pelos enfermeiros emergiu ainda associada à garantia da continuidade dos cuidados aos imigrantes, assumindo a mediação da relação e facilidade no acesso relacional com outros elementos da equipa de saúde, como no caso do excerto que apresentamos:

Sra. imigrante: “com meu marido ele precisa de vir mostrar análises e o patrão não lhe dá o dia”;

Enfª: “temos que conseguir um dia, nem que seja mais no fim do dia… vamos falar com a dra…”; e saem do gabinete (enfª com a mão em cima do ombro da mulher) em direção ao gabinete médico (O.P.10)

Evidencia-se nesta situação uma tomada de decisão pela enfermeira, enquadrada na lógica do exercício profissional autónomo – num primeiro

momento de interação – contemplando a deteção e resolução precoce de

problemas identificados, emergindo da sua prática clínica a “sensibilidade para lidar com (…) diferenças” (OE, 2001).