Este estudo foi realizado no setor de Ortopedia da Clínica da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos - FAESO, no período de fevereiro a abril de 2012, onde foram realizadas 5 (cinco) sessões semanais de fisioterapia, com duração média de 01 (uma) hora, totalizando 40 (quarenta) sessões e orientação de uso diário por no mínimo 08 (oito) horas de uma órtese para dorsiflexão que foi confeccionada exclusivamente para esse paciente, pois havia a necessidade de uma órtese para correção que deixasse a região do calcâneo livre de pressão por contato, visto que o paciente apresentava uma úlcera ocasionada por pressão nesta região (1); a dita órtese (figuras A, B e C) é composta de uma parte fixa (2) que tem o formato de uma tira larga estofada na parte interna, e uma faixa de velcro na face oposta, que fica apoiada em uma base plástica rígida (3), que tem a função de distribuir a concentração da tração exercida pelo tirante elástico (5) regulável em face medial e lateral, que é fixado em um elo rígido de metal (4) na porção central da tira (2), na base plástica (3) contém uma espuma dublada flexível (7) usada para não causar lesões ao usuário, que é ajustada na extremidade proximal da Tíbia do usuário, as extremidades do tirante elástico regulável em região lateral e medial (5), são passados entre dois elos rígidos de metal (8), que são fixados em uma tira larga, resistente e flexível, estofada internamente e provida de meios de ajuste com velcro (9) que é destinada a envolver a porção frontal do pé sendo este calçado ou não e fixadas após o ajuste desejado nas presilhas (10), localizados entre o próprio tirante elástico (5) de forma a se alojar no dorso do pé promovendo a correta tensão para a dorsiflexão.
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Fig. A Fig. B
Fig. C
Apresentação do caso: Para a realização do estudo foi selecionado um paciente de 43 anos, apresentava pressão arterial de 120/80 mmhg, índice de massa corporal de 28,7 kg/m2, do sexo masculino que se dispôs a colaborar voluntariamente, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este paciente reportou ter tido um acidente automobilístico em 12 de Outubro de 2011, no qual foram implantadas osteosínteses (placa metálica, contendo 8 pinos metálicos de fixação) em diáfise de Fêmur D e (8 pinos metálicos de fixação) em extremidade proximal da Tíbia, após a realização de um exame complementar
em 13 de Janeiro de 2012. Concluiu-se no exame Eletroneuromiográfico compatível com:
Lesão dos Nervos Tibial D e Fibular comum D nível alto provavelmente devido ao mecanismo da fratura do Fêmur (N. Ciático). Compareceu a Clínica da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos – FAESO no setor de ortopedia em 07 de fevereiro de 2012 apresentando hipoestesia nos dermátomos correspondentes as áreas dos nervos Tibial D e Fibular comum D, discrepância no comprimento, alterações das circunferências, força muscular (FM) e nas amplitudes de movimento (ADM), uma úlcera por pressão de tamanho médio em região de calcâneo D, no membro inferior acometido e ainda relatou não ter recebido nenhum tratamento fisioterapêutico até então.
Instrumentos de Avaliação: Realizou-se uma avaliação inicial antes da intervenção fisioterapêutica e uma avaliação final após a intervenção em MMII, através da mensuração goniométrica das amplitudes de movimentos realizados passivamente segundo MAGEE (2002), com goniômetro da marca SHOPFISIO BRASIL®. Para avaliar a força muscular foi realizada a Prova de função muscular segundo Daniels e Worthingham (1996), onde se o paciente ao realizar o movimento em toda sua amplitude obtém grau 3 (três) de força muscular, se ao vencer uma resistência aplicada manualmente pelo examinador, poderia ter de grau 4 (quatro) até grau 5 (cinco). Dependendo da carga, não conseguindo completar o movimento, obtém grau 2 (dois). Se apresentasse esboço de contração, teria grau 1 (Um) e se não apresentasse nenhuma contração muscular, teria grau 0 (zero) de força muscular. Para avaliar as alterações da volumetria dos membros inferiores, realizaram-se medidas das circunferências por perimetria com auxílio de fita métrica. A medida da discrepância também foi realizada mediante o uso de fitas métricas, realizando-se a mensuração aparente através da medição da cicatriz umbilical ao maléolo medial ou superfície plantar, e a mensuração real, através da medição das espinhas ilíacas anteriores e superiores até o maléolo medial ou a superfície plantar. O exame da sensibilidade do paciente foi realizado por meio da avaliação da sua sensibilidade tátil e dolorosa através de pincel e agulha, pesquisada nos dermátomos correspondentes as áreas dos nervos Tibial D e Fibular comum D.
Intervenção fisioterapêutica: Foram realizadas 5 (cinco) sessões semanais de fisioterapia, com duração média de 01 (uma) hora, durante 08 (oito) semanas, totalizando 40 (quarenta) sessões. Utilizaram-se as técnicas de cinesioterapia ativa, passiva e ativa assistida nos MMII:
com o paciente na posição de decúbito dorsal, decúbito ventral, sentado e em posição ortostática; Alongamento passivo de MMII e mobilização passiva das articulações do MID,
para ganhar amplitude de movimento (ADM), além de prevenir possíveis retrações musculares, encurtamentos, contraturas e deformidades; mobilização neural; técnicas de fortalecimento muscular de MMII, com exercícios isométricos e isotônicos; treino de equilíbrio em posição sentado e ortostática; técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP); massoterapia em região látero proximal da coxa D e látero distal da perna D para diminuição de aderência/rigidez; orientações para a realização de exercícios de fortalecimentos, auto-alongamentos e aplicação da crioterapia em joelho D e tornozelo D após as sessões de fisioterapia no domicílio e instruções quanto ao correto uso e tempo de utilização da órtese desenvolvida.
6- RESULTADOS
Ao final das 40 (quarenta) sessões, foi possível observar grande evolução no quadro do paciente, pois com o tratamento fisioterapêutico conseguiu-se aquisição de força muscular em todo MID, ganho de ADM em joelho D e tornozelo D, equiparação das circunferências entre o MID e MIE. Com o auxílio da órtese desenvolvida, conseguiu-se a manutenção desta ADM adquirida com o tratamento.
A Tabela 1 mostra os valores obtidos dos perímetros do Membro Inferior direito e esquerdo, avaliados antes e após o tratamento fisioterapêutico, onde inicialmente verifica-se um aumento significativo das medidas dos perímetros de todo MID, por edema em consequência da fratura, e posteriormente ao tratamento pode-se observar uma equiparação das circunferências entre o MID e o MIE.
Resultado da Perimetria de MMII
Tabela 1: Valores dos perímetros do Membro Inferior direito e esquerdo, avaliados antes e após o tratamento fisioterapêutico.
PERIMETRIA DE MEMBROS INFERIORES Avaliação inicial MID (8 cm) * Avaliação inicial MIE (8 cm) *
Coxa 49-53-56 cm 46-51-54 cm
Perna 37-34-32 cm 34-32-30 cm
PERIMETRIA DE MEMBROS INFERIORES Avaliação final MID (8 cm) * Avaliação final MIE (8 cm) *
Coxa 47-51,5-54 cm 46-51-54 cm
Perna 35-33-31 cm 34-32-30 cm
*Medidas avaliadas a partir da referência patelar, sendo coxa de 8 em 8 cm da linha articular borda superior e perna de 8 em 8 cm da linha articular borda inferior.
A Tabela 2 mostra os valores obtidos das medidas da amplitude de movimento (ADM) realizado passivamente do MID, avaliados antes e após o tratamento fisioterapêutico.
Podemos observar um aumento na ADM em todos os movimentos articulares analisados.
Tabela 2: Valores dos ângulos de ADM de MID, avaliados antes e após o tratamento avaliados antes e após o tratamento fisioterapêutico. Observa-se um aumento significativo de força muscular em todos os grupos musculares analisados.
Tabela 3: Valores dos testes de força muscular de MID, avaliados antes e após o tratamento periferia para o sistema nervoso central, sendo os nervos periféricos frequentemente traumatizados, resultando esmagamentos ou secções.
As lesões no SNC e SNP, onde se rompe a comunicação entre os músculos esqueléticos e neurônios, ocasionam perdas sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras causam paralisia e por consequência, atrofia muscular, além de alterações no mapa somatossensorial, para tanto, uma intervenção precoce, tanto cirúrgica, quando necessário, quanto fisioterapêutica irá minimizar as consequências impostas pela lesão (MARQUESTE et al, 2004.; SIQUEIRA, 2007).
Após ocorrida a lesão nervosa periférica se inicia imediatamente o seu processo de regeneração, que acontece de forma lenta, complexa e muitas vezes de maneira inadequada ou incompleta, onde os brotos axonais ou cones de crescimento que são ricos em mitocôndrias e componentes citoesqueléticos e se propagam em direção aos órgãos alvos sob
a orientação de fatores tróficos, depois de estabelecida as adequadas conexões com os órgãos alvos, ocorre formação de uma nova bainha de mielina pelas células de Schwann, agora mais fina e com mais internodos em comparação com a bainha original. A partir deste momento inicia-se a formação de contatos efetivos com os órgãos alvos, seja a formação da placa motora ou das terminações de receptores sensoriais (MURRAY, 2005).
Não existe consenso sobre o tempo adequado para o início do tratamento fisioterapêutico, entretanto alguns estudos como os de Pachter e Eberstein (1989) que analisou a mobilização passiva em músculo de rato desnervado por esmagamento, onde o tratamento terapêutico teve início aproximadamente 24 horas após a desnervação ter sido realizada, concluiu igualmente a Lee e Wolfe (2000) e a Al-Majed et al., (2000) que uma intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recuperação funcional, e que as mobilizações são necessárias enquanto se espera a regeneração axonal e ajudam a manter o fluxo sanguíneo e linfático além de prevenir aderência do tendão e a manutenção da ADM.
Van Meetere et al., (1997) efetuaram um estudo com treinamento por meio de exercícios físicos, na tentativa de alcançar a recuperação funcional e aumentar a velocidade de condução do nervo após lesão por esmagamento do nervo ciático do rato. Os autores concluíram que 4 horas diárias de exercícios leves a moderados aumentam a recuperação funcional após o esmagamento do nervo, e que o treinamento através dos exercícios acelera as respostas de brotamento do neurônio motor e diminui o intervalo entre a lesão axonal e a resposta de brotamento, e que foi possível adquirir retorno da função sensório-motora.
Em seus estudos, apesar de terem sido realizados com animais e não com humanos, os referidos autores comprovaram que após a intervenção terapêutica, houve acentuada evolução na recuperação funcional. Porém, neste estudo vale ressaltar que o tratamento teve início logo após a lesão, o que não ocorreu com o paciente em estudo, uma vez que o tratamento teve início após aproximadamente 4 (quatro) meses da lesão.
O bom resultado da recuperação funcional depende de vários fatores, como a natureza e tipo da lesão, a idade, tempo transcorrido entre a lesão e o reparo, distância entre o local lesado e o corpo celular e a escolha e utilização da técnica cirúrgica ou conservadora mais adequada (MELLO et al., 2001; BOSCH; SMITH, 2005; MONTE-RASO et al., 2006;
SIQUEIRA, 2007).
A fisioterapia em lesões nervosas periféricas é uma técnica conservadora que atua na intenção de excluir ou diminuir as complicações secundárias a lesão, buscando a manutenção da ADM, prevenção de contraturas, encurtamentos, instalação de deformidades, manutenção da força muscular e da estrutura dos grupos musculares envolvidos, analgesia,
orientações e treinamento para maximizar a capacidade funcional, prevenção de lesões secundárias às alterações e negligência sensorial, reforço da aprendizagem motora e sensorial no córtex cerebral, avaliação e prescrição de órteses de posicionamento ou funcionais enquanto se aguarda a reinervação funcional (UMPHRED, 2004; MURRAY, 2005).
As órteses de posicionamento de acordo com Cury et al., (2006) são frequentemente, utilizadas para auxiliar no tratamento destas lesões, pois o suporte mecânico oferecido pelas órteses visa minimizar ou corrigir o padrão equino de marcha assumido por alguns destes pacientes, proporcionando benefícios como a melhora da qualidade de deambulação e a prevenção de deformidades de tornozelo e pé.
Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico e o tratamento com o uso de órteses, os pacientes devem ser submetidos à minuciosa investigação que inclui a realização de exames específicos e a avaliação fisioterapêutica. Esses passos são importantes para definir as necessidades do paciente e as possíveis abordagens conservadoras ou cirúrgicas. O conhecimento do tipo da lesão e do grau de comprometimento muscular e/ou neurológico do paciente é importante para estabelecer as metas e as modalidades fisioterapêuticas mais indicadas (CURY et al., 2006).
Após a realização da avaliação do paciente em estudo, foi confeccionada uma órtese que promove um suporte externo adicional aos ligamentos e músculos da articulação do tornozelo, a redução da amplitude máxima de inversão durante uma instabilidade súbita pelo aumento do torque da articulação do tornozelo, mantendo-o em uma posição anatômica apropriada com melhor contato entre as superfícies articulares isso, pois a órtese desenvolvida contém tirantes elásticos providos de meios de ajustes que possibilitam a correta tensão, que podem ser alterados de acordo com a necessidade e evolução de cada paciente. Ainda, pode ser utilizada como mecanismo terapêutico na execução do movimento de flexão plantar resistido, proporcionando assim melhora na mobilidade desta articulação, melhora no fluxo sanguíneo na região acometida, diminuição de edemas, além de evitar o surgimento de contraturas, deformidades e encurtamentos.
Em relação à indicação do uso da órtese, durante o estudo procurou-se registrar os comentários do paciente a respeito do uso da órtese. Relatou que a órtese indicada manteve o tornozelo na posição com a dorsiflexão atingida durante a sessão de fisioterapia, dando a sensação de que a musculatura posterior estava sendo tracionada, o que comprova que a sua utilização estava atingindo os objetivos propostos.
Atualmente, segundo Francisco (2004), o material mais utilizado na elaboração de órteses são os termoplásticos (plástico de fácil mobilidade ao ser aquecido), sujeito a
amolecer quando exposto a temperatura alta ou baixa, sendo muito popular entre os profissionais da área de reabilitação, devido à durabilidade do material e facilidade de manuseio do mesmo, podendo ser moldado direto no paciente.
Os termoplásticos facilitam o posicionamento do membro afetado. Sendo sua desvantagem que os plásticos disponíveis no mercado brasileiro são importados, elevando seu custo final. Deve-se ressaltar que o profissional que confecciona a órtese necessita definir conhecimentos da anatomia funcional do segmento, conhecer os aspectos clínicos de cada patologia e a capacidade para escolha e avaliação do material a ser utilizado individualmente a cada paciente. É importante considerar para a escolha o aspecto estético do material, o conforto, peso e principalmente o custo do mesmo (FRANCISCO, 2004).
Os resultados obtidos com a utilização da órtese aqui apresentada para tratamento do paciente em estudo, de acordo com os referidos autores, atende a todas as expectativas propostas no que se refere à intervenção com utilização de órteses, sendo ainda confeccionadas basicamente de plásticos, materiais maleáveis e estofados, ou seja, materiais simples e que facilmente são encontrados em todo território nacional e consequentemente tendo um baixo custo, além de ter uma aparência agradável que pode ser utilizada sobre a calça e sapatos ou diretamente em contato com a pele do usuário.
Porém, é importante que alguns cuidados sejam destacados para que os indivíduos tenham um bom desempenho com o uso da órtese, sendo essencial estar atento à forma correta da colocação, tanto no posicionamento da parte fixa, como a posição dos tirantes elásticos, para que a órtese alcance o desempenho desejado. Deve-se ainda verificar com frequência a tensão dos elásticos, o surgimento ou não de áreas de hiperemia ou pontos de pressão, observados nas regiões envolvidas pela órtese, pois nestes casos o paciente pode apresentar hipoestesia o que é comum em lesão nervosa periférica.
8 – CONCLUSÃO
Conclui-se que o resultado da intervenção fisioterapêutica associada ao uso da órtese desenvolvida para o tratamento deste paciente aplicado no estudo, foi favorável. Porém deve-se ressaltar, que este resultado foi obtido com apenas um paciente e que o tempo de início do tratamento, assim como o grau da lesão nervosa ocorrido, podem influir diretamente no resultado alcançado, pois em uma lesão nervosa completa a recuperação funcional pode
não ocorrer. Contudo, este estudo encoraja futuras pesquisas sobre a utilização da órtese desenvolvida com um número maior de amostra.
9- REFERÊNCIAS
AGUIAR I. F; RODRIGUES A. M. V. N; O uso de órtese no tratamento de crianças com paralisia cerebral na forma hemiplégica espástica. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1 (1): 18-23.
AL-MAJED A. A.; NEUMAN C. M.; BRUSHART T. M.; GORDON T.; Brief electrical stimulation promotes the speed and accuracy of motor axonal regeneration. J Neurosci 2000; 20(7):2602-8.
BOSCH, E. P.; SMITH, B. K. Disorders of peripherical nervs.In: BRADLEY, W. G. et al.
(Ed.). Neurology in Clinical Pratice: Principles of diagnosis and management. 4. ed.
London: Butterworth Heinemann, 2005. p. 2299-2394.
CARVALHO, A. J. Órteses em Mielomeningocele, Piracicaba, Unigráfica, p. 113-117, 2011.
CURY, V. C. R.; MANCINI, M. C.; MELO, A. P.; FONSECA, S. T.; SAMPAIO, R. F.;
TIRADO, M. G. A.; Efeitos do uso de órtese na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, vol. 10, No. 1, 2006.
DANIELS & WORTHINGHAM, Prova de Função Muscular. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S.A., 1996.
FERREIRA, A. S. Lesões Nervosas Periféricas: Diagnóstico e Tratamento. 2. Ed. São Paulo: Editora Santos, 2001.
FRANCISCO, N. P. F.; Avaliação das características de três materiais de baixo custo utilizados na confecção de orteses para estabilização de punho. São José dos Campos:
UNIVAP, 2004. 63 P.: Il.; 31 cm.
KISNER, C.; COUBY A. L.; Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 3º edição.
São Paulo: Manole, 1998.
LEE S. K.; WOLFE S. W.; Peripheral nerve injury and repair. Am Acad Ortho Surg 2000;8(4):243-52.
MAGGE, D. J; Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002. p.525-619.
MARQUESTE, T.; ALLIEZ, J. R.; ALLUIIN O.; JAMMES Y.; DECHERCHI, P.; Neuro-muscular rehabilitation by treadmill running or electrical stimulation after peripheral nerve injury and repair. J Appl Physiol 2004; 96:1988-95.
MELLO, L. R.; FELTRIN, Y.; SELBACH, R.; JUNIOR, G, M.; SPAUTZ, C.; HAAS, L J.;.
Uso da celulose liofilizada em lesões de nervos periféricos com perda de substância. Arq.
Neuropsiquiatr.,São Paulo, v. 52, n. 2b, p. 372-379, jun. 2001.
MONTE-RASO, V. V.; BARBIERI, C. H.; MAZZER, N.; FAZAN, V. P. S.; Os efeitos do ultra-som terapêutico nas lesões por esmagamento do nervo ciático em ratos: análise funcional da marcha. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v. 10, n. 1, p. 113-119, jan./mar. 2006.
MOORE, Keith L; Anatomia Orientada para Clinica, 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.
MURRAY, B. Trauma of the nervous system: Pheripheral nerve trauma. In: BRADLEY, W.
G. et al. (Ed.). Neurology in Clinical Pratice: Principles of diagnosis and management.4. ed.
London: Butterworth Heinemann, 2005. p. 1179-1198.
PACTHER, B. R.; EBERSTEIN, A.; Passive exercise and reinnervation of the rat denervated extensor digitorum longus muscle after nerve crush. Am J Phys Méd Rehabil 1989; 68(4): 179-82.
POSSAMAI, F.; SIEPKO, C. M.; ANDRÉ, E. S.; Investigação dos efeitos do exercício terapêutico sobre a regeneração nervosa periférica. ACTA FISIATR. 2010; 17(4): 142 – 147.
RODRIGUES, A.V.N.; CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Órtese e Prótese. In:
CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia Ocupacional: fundamentação & prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SIQUEIRA, R.; Lesões nervosas periféricas: uma revisão. Rev Neurocienc 2007; 15/3:226–
233.
TROMBLY, C. A.; RADOMSKI, M. V. Occupational Therapy for Physical Dysfunction.
5. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2005.
UMPHRED, A. D. Reabilitação Neurológica, 4ª ed., São Paulo, Manole, 2004.
VAN MEETEREN, N. L. U.; BRAKKE, J. H.; HAMERS, F. P. T.; HELDERS, P. J. M.;
GISPEN, W. H.; Exercise training improves functional recovery and motor nerve conduction velocity after sciatic nerve crushlesion in the rat. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:70-7.
WAGATSUMA, A.; FIJIMOTO, K.; YAMADA S.; Tratamento com nifedipina, um bloqueador de canais de cálcio, melhora o conteúdo muscular de glicogênio de membro imobilizado de ratos. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, vol. 9, No. 2, p. 181-186, 2002.