MINISTÉRIO DA SAÚDE

O MS nasceu em 1958, mas a prestação de cuidados de saúde manteve-se, até à década de 60, sem uma coordenação eficaz, tendo sido a criação do Estatuto Hospitalar a principal responsável pela modernização do funcionamento dos hospitais, sendo que só em 1971 é que se começa a reconhecer o direito à saúde para todos os cidadãos e o Estado passa a ter um papel mais activo na política da saúde, o que impulsiona a criação, em 1979, do SNS (Ginó, Sena & Dahlin, 2002).

O MS, conforme se conhece hoje, é o departamento governamental que tem por missão definir e conduzir a política nacional de saúde, garantindo uma aplicação e utilização sustentáveis dos recursos e a avaliação dos seus resultados.

De acordo com a sua Lei Orgânica (Decreto-Lei n.º 124/2011, de 29 de dezembro), o MS prossegue as suas atribuições através de serviços, organismos e entidades, destacando-se, entre outros:

− os serviços integrados na administração directa do Estado, como é o caso da DGS. A DGS tem por missão regulamentar, orientar e coordenar as actividades de promoção da saúde e prevenção da doença, definir as condições técnicas para a adequada prestação de cuidados de saúde, planear e programar a política nacional para a qualidade no sistema de saúde, bem como assegurar a elaboração e execução do PNS e, ainda, a coordenação das relações internacionais do MS;

− os organismos integrados na administração indirecta do Estado, como é o caso das Administrações Regionais de Saúde (ARS). As ARS são organismos periféricos que, também, prosseguem as atribuições do MS, e que têm por missão garantir à população, da respectiva área geográfica de intervenção, o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir as políticas e programas de saúde na sua área de intervenção. De forma a responder, mais adequadamente, às crescentes exigências das populações foram criadas as seguintes ARS: a Administração Regional de Saúde do Norte, a Administração Regional de Saúde do Centro, a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, a Administração Regional de Saúde do Alentejo e a Administração Regional de Saúde do Algarve;

− as EPE e a entidade administrativa independente, conhecida por ERS. A ERS encontra-se adstrita ao MS, enquanto autoridade de supervisão e regulação do sector da saúde, é independente no exercício das suas funções, com atribuições de regulação, fiscalização e supervisão no sector da saúde, abrangendo os sectores: privado, público e cooperativo;

− os serviços e estabelecimentos do SNS, como é o caso de todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), as Unidades Locais de Saúde (ULS) e os Hospitais.

2.1.1.1 Hospitais

Conforme refere Vaz Carneiro (2007), os Hospitais são instituições muito apreciadas, porque têm a capacidade de devolver a saúde perdida ou, pelo menos, de aliviar o sofrimento, sendo que “a maior parte de nós nasce num destes edifícios e acaba – em média – por contactá-lo 7 vezes durante a vida, até morrermos na última dentro das suas paredes” (p.106).

Os Hospitais são, portanto, pessoas colectivas de direito público, dotadas de autonomia administrativa e financeira, sendo estabelecimentos de saúde, com níveis de diferenciação, que prestam serviços de saúde 24 horas por dia e cujo objectivo principal consiste no diagnóstico, no tratamento e na reabilitação, competindo-lhe, ainda, promover a investigação e o ensino (Ginó et al., 2002).

Para que os Hospitais consigam uma maior eficácia, a legislação permite que possam organizar-se e ser administrados em termos de gestão empresarial. O estatuto empresarial, ao trazer uma maior flexibilidade à gestão hospitalar, reforça a necessidade de gerir bem, isto é, de fazer as coisas certas (Silva et al., 2003).

Conforme afirma Nunes (2014), “a introdução de novos modelos de gestão reflecte a resposta das instituições de saúde a uma sociedade cada vez mais exigente, mais crítica e em permanente evolução” (p.98) e, nesse sentido, os interesses dos cidadãos devem prevalecer sobre os interesses institucionais.

De acordo com a ACSS (2017), o financiamento hospitalar continua a basear-se no sistema de codificação clínica, pelo que toda a actividade que é realizada em internamento hospitalar, bem como a que é realizada em ambulatório (nomeadamente cirúrgico), é codificada através da Classificação Internacional das Doenças (vulgarmente designada por ICD9, do inglês International Classification of Diseases).

9 A ICD possibilita a codificação clínica hospitalar, através da codificação dos procedimentos, diagnósticos e actos que caracterizam o

A entrada em vigor, em 2017, do sistema de codificação clínica ICD-10-CM/PCS10, em substituição do ICD-9-CM11, representou uma melhoria significativa na caracterização da morbilidade hospitalar em Portugal (ACSS, 2017). Desde 1989 que a ICD é utilizada para efeitos de codificação das altas hospitalares, possibilitando o agrupamento de episódios de internamento e de ambulatório em Grupos de Diagnósticos

Homogéneos (GDH12).

De acordo com os dados divulgados pela OMS, o sistema de saúde português está fortemente dependente do sector hospitalar, sendo a maioria dos internamentos (93,7%) provenientes do Serviço de Urgência (OMS, 2016b). Acresce que, em Portugal, há um excesso de afluência aos Serviços de Urgência e aos Hospitais (OMS, 2016b).

O tempo médio de internamento nos hospitais portugueses é de 8,9 dias, sendo superior à média da OCDE que é de 8,1 dias, podendo afirmar-se que os hospitais portugueses têm um tempo médio de internamento mais elevado quando comparados com os países da União Europeia (OMS, 2016b).

Segundo a Base de Dados de Portugal Contemporâneo (PORDATA13), o número de camas em hospitais,

da União Europeia (UE), por cada 100 mil habitantes (Anexo 1) sofreu um decréscimo ao longo do período de 2006 a 2015 (salvo a excepção da Polónia), permitindo constatar que, em Portugal, há 3 camas hospitalares para cada 100 habitantes, realidade bem diferente da Alemanha, que dispõe de 8 camas hospitalares para o mesmo número de habitantes.

De acordo com os dados divulgados pela PORDATA e pelo Instituto Nacional de Estatística (INE14) e

que se apresentam de forma resumida no Anexo 2, no período de 2007 a 2015, o número de hospitais portugueses apresentou uma tendência crescente, enquanto o número de camas hospitalares e respectivos internamentos apresentaram uma tendência decrescente. No entanto, em 2016, essa tendência alterou-se, na medida em que o número de hospitais manteve-se (225 hospitais), mas aumentou quer o número de camas hospitalares (mais 447 camas), quer o número de internamentos (mais 2.547 internamentos).

Acresce que o MS é o segundo maior empregador da Administração Pública, logo a seguir ao Ministério da Educação, sendo nos estabelecimentos hospitalares que se concentra 68% do universo dos seus trabalhadores (MS, 2018b). Do universo dos estabelecimentos hospitalares, são as EPE que detêm mais de 70% dos trabalhadores (MS, 2018b).

No que concerne ao número de profissionais hospitalares portugueses (Tabela 1), constata-se que oscilou ao longo do período de 2007 a 2016, verificando-se um aumento de profissionais a partir de 2015.

Uma análise mais cuidada à Tabela 1 permite constatar que, no período de 2007 a 2016, embora tenha havido um aumento de 2.979 Médicos, de 7.580 Enfermeiros e de 967 Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica, houve uma diminuição de 1.784 Assistentes Operacionais e de 2.761 profissionais de outras carreiras (onde se inclui, entre outros, os Assistentes Técnicos).

10 Refere-se à 10.ª revisão do Manual ‘Classificação Internacional das Doenças’

11 Refere-se à 9.ª revisão do Manual ‘Classificação Internacional das Doenças’

12 Os GDH constituem um sistema de classificação de doentes internados em hospitais, permitindo classificar os doentes em grupos

relativamente homogéneos do ponto de vista das características clínicas e do consumo associado de recursos, de forma a possibilitar a

identificação de outliers e funcionando como base de financiamento dos hospitais do SNS [em: www2.acss.min-saude.pt].

13 https://www.pordata.pt

Tabela 1: Número de Profissionais hospitalares

Número de Profissionais ao serviço nos hospitais, em Portugal, de 2007 a 2016

ANO MED ENF AO TSDT OUTRO TOTAL

2007 21.024 32.090 31.141 7.833 27.335 119.423 2008 21.100 32.965 30.080 8.079 27.879 120.103 2009 21.652 35.573 31.202 8.330 26.553 123.310 2010 22.654 37.934 31.334 8.494 27.064 127.480 2011 20.539 37.090 21.185 8.161 32.840 119.815 2012 21.417 37.495 26.735 8.322 27.147 121.116 2013 21.907 36.990 28.676 8.249 24.741 120.563 2014 21.893 36.532 27.975 8.240 23.701 118.341 2015 22.874 37.838 28.946 8.499 24.120 122.277 2016 24.003(P) 39.670(P) 29.357(P) 8.800(P) 24.574(P) 126.404(P)

Legenda: "MED"=Médicos; "ENF"=Enfermeiros; "AO"=Assistentes Operacionais; “TSDT”=Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica; “OUTRO”=Outros Profissionais; “(P)”=Dados Provisórios.

Fonte: INE (dados actualizados em 2017-12-15).

Comparando o Anexo 2 com a Tabela 1, pode concluir-se que a diminuição de Assistentes Operacionais aliada ao aumento do número de internamentos pode comprometer, gravemente, o nível de qualidade e de humanização na prestação dos cuidados de saúde, nomeadamente no que diz respeito à limpeza das instalações e equipamentos, à alimentação do doente e à prestação de cuidados de higiene e conforto. Sobre esta matéria, Gilles, Burnand & Peytremann-Bridevaux (2014) referem que a diminuição da força de trabalho combinada com o aumento da procura dos cuidados de saúde pode enfraquecer a sua qualidade, bem como a segurança dos utentes. Daí que não se possa falar em humanização e/ou qualidade em saúde sem considerar o importante papel dos seus recursos humanos.

2.1.1.2 Recursos humanos

Relativamente aos recursos humanos da saúde, há dois grandes grupos:

− os prestadores directos de cuidados de saúde, nomeadamente os Médicos, Enfermeiros e Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica;

− e o grupo profissional não relacionado com a prestação directa de cuidados de saúde, nomeadamente os

Assistentes Operacionais e os Assistentes Técnicos.

Segundo o dicionário de termos da OMS, a força de trabalho da saúde refere-se aos profissionais de saúde da linha da frente que prestam serviços direccionados aos utentes e populações (OMS, 2016c).

No âmbito deste trabalho, porém, a expressão “Profissionais de Saúde” refere-se a todos os profissionais que entram em contacto com o doente, nomeadamente médicos, enfermeiros, técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e assistentes técnicos.

Conforme afirmam Tello & Barbazza (2015), a força de trabalho da saúde é um recurso vital para a prestação dos serviços de saúde, dependendo a qualidade desses serviços de duas condições:

− da disponibilidade da força de trabalho, que implica um número suficiente de profissionais e adequadamente distribuídos, sendo que os resultados em saúde estão comprometidos quando a sua força de trabalho é escassa;

− das competências da força de trabalho, que implica a combinação de conhecimento, capacidades e atitudes com a utilização de recursos de confiança.

De acordo com o MS (2018b), os grupos profissionais com maior dimensão são o pessoal de enfermagem (que representa 33%), o pessoal médico (que representa quase 22%) e o pessoal assistente operacional (que representa quase 20%). Segundo a mesma fonte, no que respeita à média de idade por grupo profissional, variou entre os 41 e os 50 anos, correspondendo o limite mínimo aos enfermeiros e o máximo aos médicos especialistas (MS, 2018b). No que respeita à taxa de absentismo, tem vindo a aumentar progressivamente, fixando-se nos 10,9% (MS, 2018b).

A região de saúde com mais recursos humanos, até Dezembro de 2017, é a ARS de Lisboa e Vale do Tejo, seguindo-se a ARS Norte (MS, 2018b). Apesar de a ARS Norte ser a segunda maior empregadora é a que tem trabalhadores com um maior número de dias de ausência ao trabalho (MS, 2018b).

A região de saúde que registou, até Dezembro de 2017, uma maior percentagem de aposentações foi a ARS de Lisboa e Vale do Tejo (com 42%), seguindo-se a ARS Norte (com 27%), sendo que, na ARS Norte, o grupo profissional com um maior número de aposentações corresponde aos assistentes operacionais (MS, 2018b).

De acordo com Gilles et al. (2014), a escassez de profissionais de saúde hospitalares tem sido um motivo de preocupação há décadas, prevendo-se um aumento dramático deste problema até 2020, sendo uma tendência que está associada a três factores:

1. ao envelhecimento da população;

2. ao envelhecimento da força de trabalho da saúde, complementado com reformas antecipadas;

3. às condições de trabalho, com uma excessiva carga de trabalho e stress, o que reduz a atracção pelas carreiras da saúde.

Sobre esta matéria, a OMS (2008) confirma que há uma série de factores complexos e inter-relacionados que contribuem para a actual escassez de força de trabalho na saúde, nomeadamente:

• má remuneração e/ou remuneração injusta, carreiras inadequadamente estruturadas e com insuficientes oportunidades de desenvolvimento profissional;

• condições de trabalho insatisfatórias, com uma excessiva carga de trabalho, locais de trabalho inseguros e insuficiência de recursos;

• má gestão de recursos humanos, bem como falta de autonomia dos profissionais, complementada com uma supervisão e um apoio deficientes;

• migração de profissionais, a nível nacional e internacional.

Woodward (2000) já dizia que os profissionais de saúde estão a enfrentar desafios difíceis, em todo o mundo, uma vez que continua a aumentar a expectativa dos utentes perante os serviços de saúde. Note-se que, fruto de restrições orçamentais, devido ao agravamento das condições económicas, os profissionais de saúde têm de prestar mais e melhores serviços com menos recursos (Woodward, 2000).

A prestação de cuidados de saúde, torna-se, assim, cada vez mais complexa e exigente, uma vez que os profissionais de saúde estão a enfrentar altos níveis de responsabilidade, o que requer uma variedade de capacidades, quer interpessoais quer técnicas (OMS, 2008).

Acresce que os profissionais continuam a ser considerados um custo e não um investimento, apesar de estar provado que são o principal recurso do sector da saúde, pelo que as organizações devem usar incentivos financeiros e não-financeiros, para atrair, reter, motivar, satisfazer e melhorar o desempenho do pessoal (OMS, 2008).

Na verdade, há estudos que demonstram que os incentivos não-financeiros desempenham um papel tão importante quanto os financeiros, sendo a excessiva carga de trabalho a principal preocupação dos

profissionais de saúde, uma vez que contribui para um mau desempenho, uma baixa motivação e burnout15,

podendo mesmo levar os profissionais de saúde a desvincular-se das instituições ou, até mesmo, a abandonar a carreira (OMS, 2008). Há muitos factores que contribuem para a excessiva carga de trabalho, salientando-se a escassez de recursos humanos, que faz com que os profissionais de saúde assumam funções adicionais, o que pode aumentar o nível de stress nas interacções com os utentes (OMS, 2008).

Lerberghe, Conceição, Damme & Ferrinho (2002) afirmam que os médicos e enfermeiros, da função pública, são frequentemente rotulados com certos adjectivos, como por exemplo: ‘improdutivos’, ‘desmotivados’, ‘ineficientes’, ‘pouco amigos dos doentes’, ‘ausentes’ e até ‘corruptos’. Segundo Lerberghe et al. (2002), esses adjectivos são fruto de uma ‘desmotivação’ generalizada, resultante de ‘salários injustos’, que servem de justificação para um comportamento predatório ‘inevitável’ e para a fuga dos ‘cérebros’ do público para o privado. Apesar de Lerberghe et al. (2002) constatarem que nem toda a desmotivação ocasiona um comportamento predatório, ainda assim salientam que os efeitos da desmotivação desempenham um papel cada vez maior na forma como os serviços de saúde funcionam e são percepcionados pelos utentes e, por conseguinte, não podem ser ignorados.

Neste contexto, o serviço nacional de saúde inglês (vulgarmente designado NHS, do inglês National

Health Service) considera que qualquer organização, que pretenda melhorar a experiência do utente, não

pode ignorar a forma como os seus profissionais se sentem perante o trabalho (NHS, 2010). Segundo a mesma fonte, o aumento da carga de trabalho, a complexidade dos problemas de saúde e as novas tecnologias têm dificultado o trabalho dos profissionais de saúde, sendo difícil àqueles que ingressaram por motivos compassivos e idealistas aceitar que prestam um mau serviço (NHS, 2010).

Apesar de tudo, Lerberghe et al. (2002) salientam que, mesmo com baixos níveis salariais, muitos ainda permanecem no serviço público, quando poderiam ganhar muito mais no privado, daí que os referidos autores concluam que o dinheiro é claramente apenas um elemento ‘motivador’, havendo outros elementos não menos importantes, nomeadamente a responsabilidade social, a auto-realização, o acesso à tecnologia no desempenho das suas funções, a satisfação profissional e o prestígio.

Neste sentido, tal como preconizado pela OMS, os sistemas de saúde necessitam de um número suficiente de pessoas e bem treinadas para prestar serviços de alta qualidade, pelo que os governos europeus deverão esforçar-se por disponibilizar uma força de trabalho da saúde altamente qualificada, distribuindo-a adequadamente e tendo em consideração as reais capacidades de formação existentes, as oportunidades de carreira e o papel das organizações (Rechel & McKee, 2014). Só assim se conseguirá, conforme refere Nunes (2014), “um novo hospital, de rosto humano, no qual os profissionais de saúde tenham não apenas a obrigação de trabalhar mas, sobretudo, o prazer de prestar um serviço útil” (p.100).

15 O Síndrome de Burnout (conhecido por Síndrome do Esgotamento Profissional) é uma doença desenvolvida como resultado de um

Greenfield, Kellner, Townsend, Wilkinson & Lawrence (2014) lembram que uma boa gestão de recursos humanos tem implicações nos resultados clínicos, nomeadamente ao nível da redução das taxas de infecção hospitalar e da redução dos erros decorrentes da prestação de cuidados de saúde (vulgarmente designados por

eventos adversos16), mas também tem implicações nos cuidados prestados ao doente, nomeadamente através

da aplicação de conhecimentos e capacidades técnicas e relacionais por parte dos profissionais de saúde. Estas melhorias ao nível da qualidade e segurança do doente são indispensáveis em qualquer processo de acreditação hospitalar (Greenfield et al., 2014).

Quando se fala em processo de acreditação hospitalar, fala-se em normalização de procedimentos, pelo que torna-se necessário colocar-se a seguinte questão: “será possível preservar o sentido forte de ‘espaço relacional’ quando se fala do uso de ‘procedimentos bem definidos’ visando ‘certos resultados’?” (Ayres, 2000, p.118).

Na verdade, a implementação dos métodos de MCQ tem sido, nas últimas décadas, uma moda nos hospitais, motivada quer por factores externos (como a procura, a concorrência, a legislação e as pressões exercidas pelos agentes financeiros) quer por factores internos (nomeadamente a estrutura organizacional, o posicionamento estratégico, os valores, a disponibilidade de recursos e o clima organizacional), no entanto, convém salientar que a qualidade dos cuidados de saúde é impulsionada não só pela competição, mas também pelo próprio altruísmo de muitos profissionais de saúde (Yu & Chung, 2014).

Pelo exposto, ainda que a acreditação hospitalar se fundamente em normas, procedimentos e linhas directrizes de actuação (do inglês clinical guidelines), estas orientações devem servir de mero auxílio na prestação dos cuidados de saúde (Nunes, 2014), se o objectivo primordial dessa prestação for, de facto, a qualidade em saúde.