A HUMANIZAÇÃO COMO FACTOR DE QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Helena Morgado Ribeiro
Orientadoras
Prof. Doutora Mariana Carvalho Prof. Doutora Estela Vilhena
Dissertação apresentada
ao Instituto Politécnico do Cávado e do Ave
para obtenção do Grau de Mestre em Sistemas Integrados de Gestão – Qualidade, Ambiente e Segurança.
A HUMANIZAÇÃO COMO FACTOR DE QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Helena Morgado Ribeiro
Orientadoras
Prof. Doutora Mariana Carvalho Prof. Doutora Estela Vilhena
Dissertação apresentada
ao Instituto Politécnico do Cávado e do Ave
para obtenção do Grau de Mestre em Sistemas Integrados de Gestão – Qualidade, Ambiente e Segurança.
Este trabalho inclui as críticas e sugestões feitas pelo Júri, mas não foi escrito ao abrigo do Acordo Ortográfico.
Dezembro, 2018
DECLARAÇÃO
Nome:
Helena Morgado Ribeiro
Endereço electrónico: helenmorgado@gmail.com
Telemóvel: 966 221 000
Número de Bilhete de Identidade: 10132342
Título da Dissertação:
“A humanização como factor de qualidade nos serviços de saúde”
Orientadoras:
Professora Doutora Mariana Carvalho Professora Doutora Estela Vilhena
Ano de conclusão: 2018
Designação do Curso de Mestrado:
Sistemas Integrados de Gestão – Qualidade, Ambiente e Segurança
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA DISSERTAÇÃO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
Instituto Politécnico do Cávado e do Ave, 14/12/2018
Assinatura: __________________________________
RESUMO
Uma das definições de qualidade nos cuidados de saúde é ‘fazer a coisa certa, para a pessoa certa, no momento certo, com o menor custo’, sendo, portanto, uma definição que parece estar mais voltada para as acções individuais dos profissionais de saúde (Woodward, 2000). Por outro lado, a humanização está associada à qualidade dos cuidados, que inclui o aperfeiçoamento dos profissionais e o reconhecimento dos direitos dos doentes (Moreira et al., 2015). Daí que seja fundamental aferir se a humanização é ou não um factor de qualidade nos serviços de saúde. Para o efeito, foi utilizada uma metodologia quantitativa, tendo-se construído e validado o Questionário de Avaliação da Humanização nos Cuidados de Saúde (QAHCS), que foi implementado, nos serviços de Cirurgia e Ortopedia de um Hospital português acreditado, juntamente com o Inquérito de Satisfação do Utente do Internamento (ISUI), em uso no referido Hospital.
O QAHCS foi construído com base na literatura e na “Carta dos Direitos do Doente Internado” e devidamente validado, tendo apresentado altos níveis de fiabilidade interna, bem como boa validade de constructo.
Os resultados da implementação de ambos os questionários demonstraram que há uma associação positiva, significativa, entre a humanização dos cuidados hospitalares (nomeadamente no que diz respeito aos aspectos relacionais, à autonomia, à confidencialidade e à limpeza) e a qualidade dos internamentos (nomeadamente no que concerne à satisfação global dos doentes internados relativamente aos profissionais de saúde), o que permite afirmar que a humanização é um factor de qualidade nos hospitais.
Palavras-chave: Humanização, Qualidade, Acreditação, Hospitais.
ABSTRACT
One of the definitions of quality in health care is 'doing the right thing, for the right person, at the right time, at the lowest cost', and is therefore a definition that seems to be more focused on the individual actions of health professionals (Woodward, 2000). On the other hand, humanization is associated with the quality of care, which includes the improvement of professionals and the recognition of patients' rights (Moreira et al., 2015). Hence, it is fundamental to assess whether or not humanization is a quality factor in health services.
For this purpose, a quantitative methodology was used, and the Questionnaire for the Evaluation of Humanization in Health Care (QAHCS) was constructed and validated and it was implemented in the Surgery and Orthopedics services of an accredited Portuguese Hospital, together with the Inpatient Satisfaction Survey (ISUI), in use at the Hospital.
The QAHCS was built based on the literature and on the "Charter of the Inpatient’s Rights" and it was validated, presenting high levels of internal reliability as well as good construct validity.
The results of the implementation of both questionnaires have shown that there is a positive and significant association between the humanization of hospital care (in particular regarding to relational aspects, autonomy, confidentiality and cleanliness) and the quality of hospitalizations (especially concerning with the overall satisfaction of inpatients with regard to health professionals), which allow to say that humanization is a quality factor in hospitals.
Keywords: Humanization, Quality, Accreditation, Hospitals.
AGRADECIMENTOS
Apresento um sincero agradecimento ao Hospital que autorizou o presente estudo, aos Directores dos Serviços estudados e a todos os inquiridos, bem como a todos aqueles que contribuíram, directa ou indirectamente, para a realização deste trabalho, nomeadamente ao Carlos Pinto, à Dra. Vera Lemos e ao Professor Doutor Pais Ribeiro.
Agradeço, profundamente, às minhas orientadoras, Professora Doutora Mariana Carvalho e Professora Doutora Estela Vilhena, pela calorosa recepção e valioso contributo.
Aproveito, ainda, o ensejo para agradecer a todos aqueles que se dignam morar no meu coração, pois foi aí que me refugiei para realizar o presente trabalho.
DEDICATÓRIA
Se a utilizar, mude a cor do texto deste parágrafo e do título da secção para branco (de modo a que não sejam impressos, mas sejam colocados no índice) e coloque a dedicatória deseja
Dedico este trabalho àqueles que, já não estando, estiveram sempre, em especial, ao meu pai…
Dedico, ainda, este trabalho a todos os doentes, na esperança de que:
“Não há nada mais poderoso do que uma ideia cujo momento chegou” (Víctor Hugo).
LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS
ACES Agrupamentos de Centros de Saúde ACSA Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ACSS Administração Central do Sistema de Saúde
AD Amostra Definida
AFC Análise Factorial Confirmatória AFE Análise Factorial Exploratória
APDH Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar
AR Amostra Recolhida
ARS Administração Regional de Saúde
CAHPS Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems CDDI Carta dos Direitos do Doente Internado
CHKS Caspe Healthcare Knowledge Systems
CSQ-8 Client Satisfaction Questionnaire – Eight items DDUSS Direitos e Deveres do Utente dos Serviços de Saúde DGS Direcção-Geral da Saúde
DQS Departamento da Qualidade na Saúde
DUQuE Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe ECHI European Core Health Indicators
ECSI European Customer Satisfaction Index
EFQM European Foundation for Quality Management
ENQUAL European Research Network on Quality Management in Health Care EPE Entidade Pública Empresarial
ERS Entidade Reguladora da Saúde EUA Estados Unidados da América GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos
HCAHPS Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems HCQI Health Care Quality Indicators
HKIEQ Hong Kong Inpatient Experience Questionnaire HP-CSS Health Professionals Communication Skills Scale IBM International Business Machines Corporation ICD International Classification of Diseases INE Instituto Nacional de Estatística IPAC Instituto Português de Acreditação I-PAHC In-Patient Experiences of Health Care IQS Instituto da Qualidade em Saúde
ISA International Federation of the National Standardizing Associations ISO International Organization for Standardization
ISQUA International Society for Quality Assurance
ISUI Inquérito de Satisfação dos Utentes do Internamento
JCAHCO Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations JCI Joint Commission International
KF King’s Fund
KMO Kaiser-Meyer-Olkin
MARQuIS Methods of Response to Quality Improvement Strategies MCQ Melhoria Contínua da Qualidade
MRLM Modelo de Regressão Linear Múltipla
MS Ministério da Saúde
MSMA Média Semanal do Movimento Assistencial NHS National Health Service
NHSIS National Health Service Inpatient Survey NORPEQ Norwegian Patient Experience Questionnaire
OCDE Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS Organização Mundial da Saúde
PAI Processos Assistenciais Integrados
PATH Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals PDCA Plan-Do-Check-Act
PEACS 1.0 Patients’ Experiences Across health Care Sectors
PEECH Patient Evaluation of Emotional Care during Hospitalisation PEQ Patient Experience Questionnaire
PNAS Programa Nacional de Acreditação em Saúde PNS Plano Nacional de Saúde
PNS 2020 Plano Nacional de Saúde – Revisão e Extensão a 2020 PORDATA Base de Dados de Portugal Contemporâneo
POSF Point Of Service Feedback
PPE-15 15-Items Picker Patient Experience Questionnaire PPP Parceria Público-Privada
PPQ Patient Perceptions of Care Questionnaire PREMs Patient-Reported Experience Measures
QAHCS Questionário de Avaliação da Humanização nos Cuidados de Saúde QPP Quality from the Patients’ Perspective
QPPS Quality from the Patients’ Perspective Summarized SEQUenCE SErvice user QUality of CarE
SERVQUAL Questionário para avaliar e monitorizar a Qualidade do Serviço SGQ Sistema de Gestão da Qualidade
SINAS Sistema Nacional de Avaliação em Saúde
SIPES Scottish Inpatient Experience Survey SNS Serviço Nacional de Saúde
SPA Sector Público Administrativo
SPSS Statistical Package for Social Sciences
UE União Europeia
UHC Universal Health Coverage ULS Unidade Local de Saúde
UNSCC United Nations Standards Coordinating Committee UPC-Q Universal Patient Centeredness Questionnaire
ÍNDICE
RESUMO ... I ABSTRACT ... III AGRADECIMENTOS ... V DEDICATÓRIA ... VII LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS ... IX ÍNDICE ... XIII ÍNDICE DE FIGURAS ... XV ÍNDICE DE TABELAS ... XVII ÍNDICE DE ANEXOS ... XIX
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1 MOTIVAÇÃO ... 4
1.2 OBJECTIVOS ... 5
1.3 ESTRUTURA ... 5
2. REVISÃO DA LITERATURA ... 7
2.1 QUALIDADE EM SAÚDE ... 7
2.1.1 MINISTÉRIO DA SAÚDE ... 7
2.1.2 DEFINIÇÃO ... 13
2.1.3 DIMENSÕES ... 15
2.1.4 INDICADORES ... 17
2.1.5 ACREDITAÇÃO HOSPITALAR ... 23
2.2 HUMANIZAÇÃO EM SAÚDE ... 25
2.2.1 PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE ... 25
2.2.2 DEFINIÇÃO ... 30
2.2.3 DIMENSÕES ... 35
2.2.4 INDICADORES ... 36
2.2.5 PERSONALIZAÇÃO DOS CUIDADOS ... 37
3. METODOLOGIA ... 39
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL EM ESTUDO ... 39
3.2 DEFINIÇÃO DA AMOSTRA ... 40
3.3 RECOLHA DE DADOS... 41
3.3.1 INSTRUMENTOS ... 41
3.3.2 PROCEDIMENTO ... 48
3.4 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 49
3.5 ASPECTOS ÉTICOS EM INVESTIGAÇÃO ... 50
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 53
4.1 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DO QAHCS ... 53
4.1.1 ANÁLISE DOCUMENTAL E VALIDADE DE CONTEÚDO ... 53
4.1.2 PRÉ-TESTE ... 55
4.1.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 57
4.1.4 VALIDAÇÃO DO QAHCS ... 58
4.2 AVALIAÇÃO DA HUMANIZAÇÃO E A QUALIDADE DOS SERVIÇOS ... 62
4.2.1 QUALIDADE DOS SERVIÇOS ... 62
4.2.2 FACTORES PREDITIVOS DA PERCEPÇÃO DA HUMANIZAÇÃO ... 65
4.2.3 HUMANIZAÇÃO COMO FACTOR DE QUALIDADE ... 65
5. CONCLUSÃO ... 67
5.1 SÍNTESE DAS PRINCIPAIS CONCLUSÕES ... 67
5.2 LIMITAÇOES DO ESTUDO ... 67
5.3 PROPOSTAS PARA FUTURAS INVESTIGAÇÕES ... 68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 71
ANEXOS ... 79
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura conceptual da prestação de cuidados de saúde ... 15
Figura 2: Dimensões da qualidade em saúde ... 16
Figura 3: Sequência das fases da satisfação ... 21
Figura 4: Esquema-resumo do significado do termo “humanização” ... 30
Figura 5: Estrutura conceptual da humanização e da eficácia dos cuidados de saúde ... 33
Figura 6: Etapas de uma investigação ... 39
Figura 7: Directrizes para o Desenvolvimento e Análise de Escalas ... 43
Figura 8: Processo de construção do QAHCS ... 44
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Número de Profissionais hospitalares ... 10 Tabela 2: Indicadores da Qualidade em Saúde ... 17 Tabela 3: Instrumentos de Avaliação do Grau de Satisfação dos Utentes ... 19 Tabela 4: Principais PREMS ... 20 Tabela 5: Número de hospitais/serviços hospitalares acreditados/certificados ... 23 Tabela 6: Síntese dos tipos de prestação de cuidados de saúde ... 29 Tabela 7: Caracterização dos utentes internados de Janeiro a Maio de 2018 ... 41 Tabela 8: Valores de KMO ... 46 Tabela 9: Avaliação das cargas factoriais ... 47 Tabela 10: Valores de Alpha de Cronbach ... 47 Tabela 11: Características dos questionários QAHCS e ISUI ... 49 Tabela 12: Análise de conteúdo da definição de “humanização” ... 53 Tabela 13: Lista das dimensões da humanização ... 53 Tabela 14: Lista de itens por dimensão da humanização ... 54 Tabela 15: Dimensões e itens do QAHCS após pré-teste ... 56 Tabela 16: Comparação das amostras ... 57 Tabela 17: Caracterização da amostra ... 58 Tabela 18: Valores de KMO e do Teste de esfericidade de Bartlett do QAHCS ... 59 Tabela 19: Resultados do modelo factorial do QAHCS ... 59 Tabela 20: Factores e itens do QAHCS ... 60 Tabela 21: Valores descritivos dos factores do QAHCS ... 61 Tabela 22: Valores de KMO e do Teste de esfericidade de Bartlett do ISUI... 62 Tabela 23: Resultados do modelo factorial do ISUI ... 63 Tabela 24: Valores descritivos dos factores do ISUI ... 64 Tabela 25: Análise de regressão linear múltipla ... 65 Tabela 26: Coeficiente de correlação de Spearman ... 65
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1 – Número de camas em hospitais da União Europeia ... 79 Anexo 2 – Número de hospitais, camas hospitalares e internamentos ... 80 Anexo 3 – Manual do Modelo ACSA Internacional ... 81 Anexo 4 – Significados do vocábulo ‘humanização’ ... 84 Anexo 5 – Direitos e Deveres do Utente dos Serviços de Saúde ... 86 Anexo 6 – Carta dos Direitos do Doente Internado ... 88 Anexo 7 – Análise de conteúdo da revisão bibliográfica sobre humanização ... 95 Anexo 8 – Versão do QAHCS submetida a validação ... 97 Anexo 9 – Inquérito de Satisfação dos Utentes – Internamento ... 100 Anexo 10 – Classificação-indexação dos 3 documentos dos direitos dos doentes ... 101 Anexo 11 – Lista de todos os itens relativos à humanização ... 102 Anexo 12 – Itens relevantes de cada dimensão da humanização ... 103 Anexo 13 – Primeira versão do QAHCS – Versão Pré-Teste... 105 Anexo 14 – Caracterização dos utentes internados em Junho de 2018 ... 109
1. INTRODUÇÃO
Quando se fala em humanização da saúde, ouve-se, com frequência, que a prestação de cuidados de saúde, por si só, já implica um atendimento humanizado, dado que é feito de pessoas para pessoas.
No âmbito do presente trabalho, a humanização restringe-se ao atendimento prestado aos doentes internados nos hospitais públicos e, neste sentido, convém lembrar que a degradação do atendimento é mais evidente nos serviços públicos, pois, conforme questionava Fauque (1994), quando se tem clientes/utentes habituais, “podendo absolutamente transformá-los em obrigatórios, para quê dar-se ao incómodo de os atender?” (p.17). Talvez, daí a crescente utilização das máquinas em substituição das pessoas, através dos self-services e dos ‘do it yourself’, sob o slogan de ‘atendimento mais humanizado’, por se tratar de um atendimento que é suposto ser mais rápido e eficiente.
Por outro lado, quando se fala em qualidade pensa-se, frequentemente, nos seus grandes precursores, nomeadamente Deming1 e Juran2, mas também no importante papel desempenhado pela International Organization for Standardization (ISO3), dado tratar-se de uma organização internacional independente e não-governamental que publica normas (para garantir a qualidade, a segurança e a eficiência de produtos, serviços e sistemas) que cobrem quase todos os sectores de actividade, de onde se destaca a saúde.
A ISO passou a ter mais notoriedade a partir dos anos 90, através da publicação das normas da Família ISO 9000 que aborda os vários aspectos da gestão da qualidade (ISO, 1997), nomeadamente a ISO 9000 que regulamenta os fundamentos e o vocabulário dos Sistemas de Gestão da Qualidade (SGQ) e a ISO 9001 que regulamenta os requisitos dos SGQ.
Apesar das inúmeras vantagens, amplamente divulgadas na mais variada bibliografia, relativas à implementação de um SGQ, os serviços de saúde (como é o caso dos hospitais) desde a primeira hora que se mostraram renitentes quanto à sua implementação por variadas razões, conforme referem Silva, Varanda &
Dória-Nóbrega (2003), nomeadamente:
− o facto de se considerar que os progressos na medicina seriam a solução para tudo;
− o medo associado ao controlo de qualidade, que seria uma ameaça à independência da profissão médica;
− a ideia de que uma arte, tal como é a medicina, não poderia ser submetida a um controlo de qualidade;
− a ausência de pressão por parte dos utentes dos serviços de saúde.
Não obstante os imensos obstáculos, Donabedian4 investiu muito do seu trabalho na qualidade em saúde, na qual os clientes devem estar no centro das organizações, pelo que a Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ) implica que as instituições identifiquem e satisfaçam as necessidades e expectativas dos seus clientes/utentes (Silva et al., 2003).
1 William Edwards Deming, estatístico e Professor Universitário, ficou conhecido pelo pai da evolução da Qualidade e pelo Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act).
2 Joseph Moses Juran, consultor de negócios, tornou-se famoso ao nível da gestão da qualidade, tendo expandido o Princípio de Pareto para a esfera organizacional.
3 A ISO nasceu, em Londres, numa Conferência que decorreu de 14 a 26 de Outubro de 1946, com a presença de 25 países que decidiram que a sua sede seria em Genebra, na Suíça, tendo resultado da união de duas organizações: a International Federation of the National Standardizing Associations (ISA) e a United Nations Standards Coordinating Committee (UNSCC). Portugal integrou a ISO em 1949 [conforme consta no Portal da ISO em: https://www.iso.org].
4 Avedis Donabedian foi um médico e fundador do estudo da qualidade em saúde, tendo ficado conhecido pela Tríade de Donabedian (Estrutura-Processo-Resultado).
A satisfação pelo serviço prestado, conforme esclarece Dubois (1999), depende da percepção do cliente/utente, que resulta de duas fases distintas: a fase da sensação, através da qual os órgãos sensoriais registam e transmitem os estímulos externos, e a fase da interpretação, através da qual o indivíduo dá um significado àquilo que sente.
A satisfação do cliente/utente depende, assim, da sua avaliação positiva relativamente aos atributos que considera importantes na qualidade do serviço (Pires & Santos, 1999). Estes atributos, segundo a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), integram um contexto de interacção pessoal entre os profissionais e os utentes, com uma componente emoção-razão que é impossível contornar (ACSS, 2017).
De acordo com a ACSS (2017), a avaliação da satisfação dos utentes é um indicador de qualidade que visa medir directamente a qualidade percepcionada pelos utentes e indirectamente a adequação da oferta de serviços perante as necessidades sentidas por esses utentes, pelo que a medição da satisfação torna-se, assim, numa ferramenta importante para uma adequada política de MCQ.
É neste contexto que Portugal começa a implementar SGQ adaptados à realidade hospitalar, nomeadamente os seguintes:
− Caspe Healthcare Knowledge Systems (CHKS), ex-King’s Fund, que surgiu em 1897, na Inglaterra, tendo desenvolvido sistemas de auditorias para organizações de saúde, particularmente para os hospitais. Este programa de acreditação teve início, em Portugal, no ano de 1999, com a criação do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS), baseando-se na metodologia King’s Fund (KF), que veio dar origem ao primeiro Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais;
− Joint Commission International (JCI) que, embora tenha surgido da Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO), criada em 1920, nos Estados Unidos da América (EUA), abrange um conjunto de requisitos hospitalares que têm em conta as especificidades de cada país. Este programa de acreditação surge, em Portugal, através do Plano Nacional de Saúde (PNS) 2004-2010. A JCI passa, a partir de 2004, a ser o modelo oficialmente instituído para a acreditação dos hospitais;
− Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), vulgarmente designada por Modelo ACSA.
Apesar do reconhecido mérito de ambos os modelos de acreditação anteriores (CHKS e JCI), a Direcção-Geral da Saúde (DGS), através do Departamento da Qualidade na Saúde (DQS), decidiu passar a adoptar como modelo nacional oficial para a qualidade na saúde, a partir de 2009, o Modelo ACSA (através do Despacho n.º 69/2009, de 31 de Agosto)5, dado tratar-se de um modelo consolidado e reconhecido, concebido para um sistema público de saúde, com uma organização semelhante ao português e com destinatários idênticos em termos demográficos e epidemiológicos;
− ISO 9001, que é a norma que regulamenta os requisitos dos SGQ, sendo uma referência internacional para a Certificação de Sistemas de Gestão da Qualidade (ISO, 1997). A actual versão da norma foi publicada a 15 de Setembro de 2015 e designa-se por ISO 9001:2015.
De acordo com a ISO 9001:2015, as organizações devem monitorizar a percepção dos clientes quanto ao nível de satisfação das suas necessidades e expectativas, até porque um dos princípios da gestão da qualidade (provenientes do pensamento de Deming) é o foco no cliente. Daí que, muitas organizações têm procurado implementar um SGQ, visando a excelência (Santos, 2013).
5 Conforme Portal da Direcção-Geral da Saúde em https://www.dgs.pt
Neste sentido, para que os hospitais públicos pudessem acompanhar a evolução, nomeadamente ao nível dos SGQ, tiveram de passar a adoptar um modelo de gestão inspirado em práticas empresariais, focado em resultados de qualidade, pelo que a oferta hospitalar do Serviço Nacional de Saúde (SNS)6 passou a assumir as seguintes designações: unidade do Sector Público Administrativo (SPA), Entidade Pública Empresarial (EPE) e instituição em regime de Parceria Público-Privada (PPP). No entanto, estes novos modelos de gestão fizeram-se acompanhar por restrições de acesso, racionamento de cuidados e mais burocracia (Vaz Carneiro, 2007), pelo que, mais do que nunca, torna-se necessário que os interesses dos doentes prevaleçam sobre os interesses institucionais (Nunes, 2014).
Apesar da inegável necessidade de implementar SGQ ao nível da saúde, a ‘Revisão Sobre a Qualidade dos Cuidados de Saúde em Portugal de 2015’, realizada pela Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), salienta que só 22% dos hospitais portugueses estão envolvidos no Programa de Acreditação Hospitalar pelo Modelo de Acreditação ACSA (OCDE, 2015b).
De referir que o Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS)7, a fim de promover o benchmarking8 e a implementação de medidas conducentes à MCQ hospitalar, tem avaliado os hospitais em relação às dimensões ‘Excelência Clínica’, ‘Segurança do Doente’, ‘Adequação e Conforto das Instalações’,
‘Focalização no Utente’, mas não consegue avaliar a dimensão ‘Satisfação do Utente’, uma vez que esta dimensão, ainda, está em fase de desenvolvimento.
Acresce que, conforme consta no ‘Retrato da Saúde, Portugal’, divulgado pelo Ministério da Saúde (MS), apesar do nível educacional ter aumentado ao longo das últimas décadas, ainda há um número significativo de portugueses com baixa escolaridade, em virtude de Portugal, à semelhança da Europa, ter uma população envelhecida, sendo constituída por um milhão de pessoas com 75 ou mais anos, das quais mais mulheres do que homens, podendo concluir-se que os portugueses vivam mais com menos, ou seja, vivem mais anos, mas com menos qualidade vida associada às comorbilidades durante os últimos anos de vida (MS, 2018a).
De salientar, ainda, que a imparável inovação tecnológica e o fácil acesso à informação faz com que os cidadãos sejam, cada vez mais, exigentes e com maiores expectativas em relação à saúde, pelo que, hoje, urge “prestar cuidados de saúde de excelência, reduzir as desigualdades no acesso à saúde e reforçar o poder do cidadão no seio do SNS, numa lógica de defesa de princípios como a transparência, a celeridade e a humanização dos serviços” (MS, 2018a, p.45).
Neste contexto, supõe-se que o maior nível de exigência e de expectativas dos doentes, aliado ao escasso número de hospitais acreditados, possa, eventualmente, constituir uma das razões para o crescente número de reclamações submetidas à Entidade Reguladora da Saúde (ERS), que evidenciou um aumento de reclamações, registando 48.868 reclamações em 2015, 59.224 em 2016 e 70.120 em 2017, sendo o tema de reclamação mais mencionado o dos ‘tempos de espera’, seguindo-se a ‘focalização no utente’ (ERS, 2018).
Para dar resposta aos ‘tempos de espera’ foi publicada nova legislação, nomeadamente o Decreto-Lei n.º 44/2017, de 20 de Abril, e a Portaria 153/2017, de 4 de Maio.
6 O actual regime jurídico e os estatutos aplicáveis às unidades de saúde do SNS, com a natureza de Entidades Públicas Empresariais, bem como as integradas no Sector Público Administrativo, foram, entretanto, alterados pelo Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de Fevereiro.
7 Trata-se do sistema de avaliação da qualidade global dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, conforme consta em https://www.ers.pt/
8 O benchmarking consiste na avaliação comparativa de desempenho assistencial e de eficiência dos hospitais, do SNS, que têm características semelhantes, estabelecendo, assim, uma competição positiva que incide nomeadamente na qualidade [conforme consta em: http://benchmarking.acss.min-saude.pt].
De acordo com o SINAS, a ‘focalização no utente’ refere-se ao grau de orientação dos serviços de saúde para as necessidades e expectativas dos utentes e seus acompanhantes, o que inclui a comunicação e a interacção com os utentes num ambiente humanizado.
Neste sentido, para dar resposta à ‘focalização no utente’, urge, por um lado, avaliar o grau de satisfação dos utentes, de forma a orientar os serviços de saúde para as necessidades e expectativas dos doentes e seus acompanhantes e, por outro, avaliar a comunicação e a interacção com os doentes num ambiente humanizado. Daí que seja necessário avaliar a humanização nos cuidados de saúde, embora, ainda, não haja indicadores nem instrumentos que permitam avaliar, especificamente, a humanização nos cuidados de saúde, o que torna o presente trabalho pertinente e útil.
De salientar que, no âmbito do presente trabalho, a qualidade nos serviços de saúde é avaliada pelo nível de satisfação do utente internado e a humanização dos cuidados de saúde é avaliada pelo cumprimento dos mais elementares direitos do doente internado.
1.1 MOTIVAÇÃO
A par do nível de satisfação do utente, inerente à MCQ das organizações, há outras abordagens estatísticas, decorrentes da padronização de actos médicos e do cumprimento de metas e indicadores, que dão a ideia de que o sistema de saúde está mais eficiente e de que presta melhores serviços. No entanto, é indiscutível que a uniformização de actos e procedimentos pode tornar os cuidados de saúde mais impessoais, o que coloca em causa os mais elementares princípios da Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto), nomeadamente no que concerne à humanização e personalização dos cuidados.
Na verdade, o direito à saúde é um direito constitucional (Artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa), sendo a salvaguarda da dignidade de toda a pessoa humana. Porém, a transformação dos serviços de saúde em entidades empresarias, fez com que o lucro se tornasse a prioridade e o doente a entidade produtora de receitas, daí que seja urgente alterar-se a relação hospital/doente, nomeadamente em termos de transparência e de humanização (Garcia Pereira, 2007).
Quantas vezes, na primeira ou na terceira pessoa, é possível comprovar-se a ausência de humanização nos serviços de saúde, em virtude de comportamentos padronizados e cumprimento ‘cego’ de trâmites legais, nomeadamente quando se é atendido quase sem ver o interlocutor, porque se é intermediado por um computador que comanda o discurso, ou quando se é subjugado a um passeio pelos corredores (tantas vezes repletos de gente, mas quantas vezes vazios de calor humano) apenas envolto num traje que, quase, acutila qualquer tentativa de privacidade.
Pelo exposto, a abordagem da humanização nos cuidados de saúde em contexto hospitalar, que se pretende desenvolver neste trabalho, torna-se não só oportuna como necessária, uma vez que quem está internado “sente-se infeliz porque está doente e sofre, está preocupado com o seu prognóstico, intimidado com uma instituição que não conhece, agredido pelo contacto com profissionais que o manipulam intimamente sem o conhecerem, aterrorizado pela hipótese de ter uma complicação grave” (Vaz Carneiro, 2007, p.108). Acresce que diante deste ser que anseia por um contacto humano, estão os profissionais de saúde com um excessivo número de doentes a seu cargo e horários de trabalho muito dilatados (Vaz Carneiro, 2007).
1.2 OBJECTIVOS
O objectivo primordial do presente estudo visa responder à seguinte pergunta de partida: Será a humanização um factor de qualidade nos serviços de saúde?
Segundo Nunes & Brandão (2007), a humanização na saúde é “tanto o veículo da qualidade clínica como o instrumento da excelência assistencial” (p.12), daí que se coloque a hipótese de “o nível de satisfação dos utentes internados estar positivamente relacionado com a prestação de cuidados humanizados”.
Neste sentido, o presente estudo propõe-se verificar se a humanização é um factor de qualidade em contexto de internamento hospitalar, através da avaliação de:
− a humanização nos cuidados de saúde, utilizando-se o Questionário de Avaliação da Humanização nos Cuidados de Saúde (QAHCS), construído e validado no âmbito deste estudo, tendo como objectivo:
• desenvolver um conjunto de questões de avaliação da humanização, passível de ser usado em contexto hospitalar e adequado a diversos tipos de internamento;
• cobrir, tanto quanto possível, o universo da humanização na prestação dos cuidados de saúde;
• desenvolver um instrumento de avaliação que seja sensível à heterogeneidade dos utentes e especificidade dos internamentos, bem como obedeça aos parâmetros padrão no que concerne a medições fiáveis e válidas;
• ser utilizado como um instrumento psicométrico que produza resultados ao nível da MCQ dos hospitais, quer sejam acreditados ou não, colmatando, assim, a inexistência de instrumentos de avaliação da humanização nos cuidados de saúde.
− o grau de satisfação dos utentes internados, utilizando-se o Inquérito de Satisfação dos Utentes do Internamento (ISUI), em uso no Hospital, que visa avaliar o grau de satisfação, o nível de qualidade apercebida e a excelência dos serviços prestados nas áreas de internamento do Hospital em estudo.
Pelo exposto, pode afirmar-se que o presente estudo não pretende apenas avaliar o feedback dos utentes no que concerne à humanização nos cuidados de saúde e ao seu grau de satisfação, mas, acima de tudo, verificar a relação entre as variáveis “prestação de cuidados humanizados” e “nível de satisfação dos utentes internados”, aferindo, assim, a humanização dos cuidados de saúde e a sua relação com a qualidade percepcionada dos serviços prestados.
1.3 ESTRUTURA
A presente dissertação está organizada em cinco capítulos principais, onde estão contempladas as etapas do processo de investigação.
O primeiro capítulo esclarece quanto à importância do presente estudo, apresentando os principais objectivos.
O segundo capítulo abarca a bagagem conceptual, fazendo-se uma abordagem a duas grandes áreas: a qualidade em saúde e a humanização em saúde, explorando-se as respectivas definições, dimensões e indicadores de cada área. Na qualidade em saúde é destacada a acreditação, sem negligenciar a realidade hospitalar, o que pressupõe uma abordagem aos seus recursos humanos. Relativamente à humanização em
saúde é dado destaque ao tipo de prestação de cuidados em saúde, que pode centrar-se ora no cidadão, ora no doente, ora na pessoa.
O terceiro capítulo explora os aspectos metodológicos do presente estudo e, em particular, a construção e validação do QAHCS, bem como a implementação do QAHCS em simultâneo com o ISUI.
O quarto capítulo apresenta os resultados, que são interpretados à luz da bagagem conceptual, no sentido de responder à pergunta de partida.
Uma síntese das principais conclusões surge no quinto capítulo, visando realimentar o domínio conceptual, abrindo, assim, caminho à produção de novo conhecimento. Neste capítulo, são, ainda, evidenciadas as limitações do estudo, bem como são apontadas algumas propostas para futuras investigações.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Se, por um lado, a Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que o sistema de saúde português está fortemente dependente do sector hospitalar e que o número médio de dias de internamento em Portugal é mais elevado comparativamente aos países da União Europeia (OMS, 2016a), por outro, é nos hospitais que a desumanização nos cuidados prestados se torna mais evidente (Oliveira, Collet & Viera, 2006), razões pelas quais o presente estudo se restringe aos cuidados de saúde prestados em contexto de internamento hospitalar.
De acordo com o Picker Institute (2003a), o internamento hospitalar revela-se, muitas vezes, uma experiência assustadora para os doentes, não só pela preocupação com o prognóstico, mas também pela ansiedade por estarem num ambiente desconhecido, em contraste com o comportamento dos profissionais de saúde, que, de tão familiarizados que estão com o ambiente e as rotinas, acabam por esquecer a pessoa que está por trás do doente.
A ‘humanização’ passou, assim, a ser amplamente discutida na sociedade, visando melhorar a qualidade do atendimento ao doente e melhorar as condições de trabalho dos profissionais de saúde (Rodrigues, 2012).
Neste sentido, a presente revisão bibliográfica incide em duas grandes áreas: a qualidade em saúde e a humanização em saúde.
2.1 QUALIDADE EM SAÚDE
2.1.1 MINISTÉRIO DA SAÚDE
O MS nasceu em 1958, mas a prestação de cuidados de saúde manteve-se, até à década de 60, sem uma coordenação eficaz, tendo sido a criação do Estatuto Hospitalar a principal responsável pela modernização do funcionamento dos hospitais, sendo que só em 1971 é que se começa a reconhecer o direito à saúde para todos os cidadãos e o Estado passa a ter um papel mais activo na política da saúde, o que impulsiona a criação, em 1979, do SNS (Ginó, Sena & Dahlin, 2002).
O MS, conforme se conhece hoje, é o departamento governamental que tem por missão definir e conduzir a política nacional de saúde, garantindo uma aplicação e utilização sustentáveis dos recursos e a avaliação dos seus resultados.
De acordo com a sua Lei Orgânica (Decreto-Lei n.º 124/2011, de 29 de dezembro), o MS prossegue as suas atribuições através de serviços, organismos e entidades, destacando-se, entre outros:
− os serviços integrados na administração directa do Estado, como é o caso da DGS. A DGS tem por missão regulamentar, orientar e coordenar as actividades de promoção da saúde e prevenção da doença, definir as condições técnicas para a adequada prestação de cuidados de saúde, planear e programar a política nacional para a qualidade no sistema de saúde, bem como assegurar a elaboração e execução do PNS e, ainda, a coordenação das relações internacionais do MS;
− os organismos integrados na administração indirecta do Estado, como é o caso das Administrações Regionais de Saúde (ARS). As ARS são organismos periféricos que, também, prosseguem as atribuições do MS, e que têm por missão garantir à população, da respectiva área geográfica de intervenção, o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir as políticas e programas de saúde na sua área de intervenção. De forma a responder, mais adequadamente, às crescentes exigências das populações foram criadas as seguintes ARS: a Administração Regional de Saúde do Norte, a Administração Regional de Saúde do Centro, a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, a Administração Regional de Saúde do Alentejo e a Administração Regional de Saúde do Algarve;
− as EPE e a entidade administrativa independente, conhecida por ERS. A ERS encontra-se adstrita ao MS, enquanto autoridade de supervisão e regulação do sector da saúde, é independente no exercício das suas funções, com atribuições de regulação, fiscalização e supervisão no sector da saúde, abrangendo os sectores: privado, público e cooperativo;
− os serviços e estabelecimentos do SNS, como é o caso de todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde, designadamente os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), as Unidades Locais de Saúde (ULS) e os Hospitais.
2.1.1.1 Hospitais
Conforme refere Vaz Carneiro (2007), os Hospitais são instituições muito apreciadas, porque têm a capacidade de devolver a saúde perdida ou, pelo menos, de aliviar o sofrimento, sendo que “a maior parte de nós nasce num destes edifícios e acaba – em média – por contactá-lo 7 vezes durante a vida, até morrermos na última dentro das suas paredes” (p.106).
Os Hospitais são, portanto, pessoas colectivas de direito público, dotadas de autonomia administrativa e financeira, sendo estabelecimentos de saúde, com níveis de diferenciação, que prestam serviços de saúde 24 horas por dia e cujo objectivo principal consiste no diagnóstico, no tratamento e na reabilitação, competindo-lhe, ainda, promover a investigação e o ensino (Ginó et al., 2002).
Para que os Hospitais consigam uma maior eficácia, a legislação permite que possam organizar-se e ser administrados em termos de gestão empresarial. O estatuto empresarial, ao trazer uma maior flexibilidade à gestão hospitalar, reforça a necessidade de gerir bem, isto é, de fazer as coisas certas (Silva et al., 2003).
Conforme afirma Nunes (2014), “a introdução de novos modelos de gestão reflecte a resposta das instituições de saúde a uma sociedade cada vez mais exigente, mais crítica e em permanente evolução” (p.98) e, nesse sentido, os interesses dos cidadãos devem prevalecer sobre os interesses institucionais.
De acordo com a ACSS (2017), o financiamento hospitalar continua a basear-se no sistema de codificação clínica, pelo que toda a actividade que é realizada em internamento hospitalar, bem como a que é realizada em ambulatório (nomeadamente cirúrgico), é codificada através da Classificação Internacional das Doenças (vulgarmente designada por ICD9, do inglês International Classification of Diseases).
9 A ICD possibilita a codificação clínica hospitalar, através da codificação dos procedimentos, diagnósticos e actos que caracterizam o contacto do utente com o hospital [em: http://www2.acss.min-saude.pt].
A entrada em vigor, em 2017, do sistema de codificação clínica ICD-10-CM/PCS10, em substituição do ICD-9-CM11, representou uma melhoria significativa na caracterização da morbilidade hospitalar em Portugal (ACSS, 2017). Desde 1989 que a ICD é utilizada para efeitos de codificação das altas hospitalares, possibilitando o agrupamento de episódios de internamento e de ambulatório em Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH12).
De acordo com os dados divulgados pela OMS, o sistema de saúde português está fortemente dependente do sector hospitalar, sendo a maioria dos internamentos (93,7%) provenientes do Serviço de Urgência (OMS, 2016b). Acresce que, em Portugal, há um excesso de afluência aos Serviços de Urgência e aos Hospitais (OMS, 2016b).
O tempo médio de internamento nos hospitais portugueses é de 8,9 dias, sendo superior à média da OCDE que é de 8,1 dias, podendo afirmar-se que os hospitais portugueses têm um tempo médio de internamento mais elevado quando comparados com os países da União Europeia (OMS, 2016b).
Segundo a Base de Dados de Portugal Contemporâneo (PORDATA13), o número de camas em hospitais, da União Europeia (UE), por cada 100 mil habitantes (Anexo 1) sofreu um decréscimo ao longo do período de 2006 a 2015 (salvo a excepção da Polónia), permitindo constatar que, em Portugal, há 3 camas hospitalares para cada 100 habitantes, realidade bem diferente da Alemanha, que dispõe de 8 camas hospitalares para o mesmo número de habitantes.
De acordo com os dados divulgados pela PORDATA e pelo Instituto Nacional de Estatística (INE14) e que se apresentam de forma resumida no Anexo 2, no período de 2007 a 2015, o número de hospitais portugueses apresentou uma tendência crescente, enquanto o número de camas hospitalares e respectivos internamentos apresentaram uma tendência decrescente. No entanto, em 2016, essa tendência alterou-se, na medida em que o número de hospitais manteve-se (225 hospitais), mas aumentou quer o número de camas hospitalares (mais 447 camas), quer o número de internamentos (mais 2.547 internamentos).
Acresce que o MS é o segundo maior empregador da Administração Pública, logo a seguir ao Ministério da Educação, sendo nos estabelecimentos hospitalares que se concentra 68% do universo dos seus trabalhadores (MS, 2018b). Do universo dos estabelecimentos hospitalares, são as EPE que detêm mais de 70% dos trabalhadores (MS, 2018b).
No que concerne ao número de profissionais hospitalares portugueses (Tabela 1), constata-se que oscilou ao longo do período de 2007 a 2016, verificando-se um aumento de profissionais a partir de 2015.
Uma análise mais cuidada à Tabela 1 permite constatar que, no período de 2007 a 2016, embora tenha havido um aumento de 2.979 Médicos, de 7.580 Enfermeiros e de 967 Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica, houve uma diminuição de 1.784 Assistentes Operacionais e de 2.761 profissionais de outras carreiras (onde se inclui, entre outros, os Assistentes Técnicos).
10 Refere-se à 10.ª revisão do Manual ‘Classificação Internacional das Doenças’
11 Refere-se à 9.ª revisão do Manual ‘Classificação Internacional das Doenças’
12 Os GDH constituem um sistema de classificação de doentes internados em hospitais, permitindo classificar os doentes em grupos relativamente homogéneos do ponto de vista das características clínicas e do consumo associado de recursos, de forma a possibilitar a identificação de outliers e funcionando como base de financiamento dos hospitais do SNS [em: www2.acss.min-saude.pt].
13 https://www.pordata.pt
14 https://ine.pt
Tabela 1: Número de Profissionais hospitalares
Número de Profissionais ao serviço nos hospitais, em Portugal, de 2007 a 2016
ANO MED ENF AO TSDT OUTRO TOTAL
2007 21.024 32.090 31.141 7.833 27.335 119.423
2008 21.100 32.965 30.080 8.079 27.879 120.103
2009 21.652 35.573 31.202 8.330 26.553 123.310
2010 22.654 37.934 31.334 8.494 27.064 127.480
2011 20.539 37.090 21.185 8.161 32.840 119.815
2012 21.417 37.495 26.735 8.322 27.147 121.116
2013 21.907 36.990 28.676 8.249 24.741 120.563
2014 21.893 36.532 27.975 8.240 23.701 118.341
2015 22.874 37.838 28.946 8.499 24.120 122.277
2016 24.003(P) 39.670(P) 29.357(P) 8.800(P) 24.574(P) 126.404(P)
Legenda: "MED"=Médicos; "ENF"=Enfermeiros; "AO"=Assistentes Operacionais; “TSDT”=Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica; “OUTRO”=Outros Profissionais; “(P)”=Dados Provisórios.
Fonte: INE (dados actualizados em 2017-12-15).
Comparando o Anexo 2 com a Tabela 1, pode concluir-se que a diminuição de Assistentes Operacionais aliada ao aumento do número de internamentos pode comprometer, gravemente, o nível de qualidade e de humanização na prestação dos cuidados de saúde, nomeadamente no que diz respeito à limpeza das instalações e equipamentos, à alimentação do doente e à prestação de cuidados de higiene e conforto. Sobre esta matéria, Gilles, Burnand & Peytremann-Bridevaux (2014) referem que a diminuição da força de trabalho combinada com o aumento da procura dos cuidados de saúde pode enfraquecer a sua qualidade, bem como a segurança dos utentes. Daí que não se possa falar em humanização e/ou qualidade em saúde sem considerar o importante papel dos seus recursos humanos.
2.1.1.2 Recursos humanos
Relativamente aos recursos humanos da saúde, há dois grandes grupos:
− os prestadores directos de cuidados de saúde, nomeadamente os Médicos, Enfermeiros e Técnicos Superiores de Diagnóstico e Terapêutica;
− e o grupo profissional não relacionado com a prestação directa de cuidados de saúde, nomeadamente os Assistentes Operacionais e os Assistentes Técnicos.
Segundo o dicionário de termos da OMS, a força de trabalho da saúde refere-se aos profissionais de saúde da linha da frente que prestam serviços direccionados aos utentes e populações (OMS, 2016c).
No âmbito deste trabalho, porém, a expressão “Profissionais de Saúde” refere-se a todos os profissionais que entram em contacto com o doente, nomeadamente médicos, enfermeiros, técnicos superiores de diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e assistentes técnicos.
Conforme afirmam Tello & Barbazza (2015), a força de trabalho da saúde é um recurso vital para a prestação dos serviços de saúde, dependendo a qualidade desses serviços de duas condições:
− da disponibilidade da força de trabalho, que implica um número suficiente de profissionais e adequadamente distribuídos, sendo que os resultados em saúde estão comprometidos quando a sua força de trabalho é escassa;
− das competências da força de trabalho, que implica a combinação de conhecimento, capacidades e atitudes com a utilização de recursos de confiança.
De acordo com o MS (2018b), os grupos profissionais com maior dimensão são o pessoal de enfermagem (que representa 33%), o pessoal médico (que representa quase 22%) e o pessoal assistente operacional (que representa quase 20%). Segundo a mesma fonte, no que respeita à média de idade por grupo profissional, variou entre os 41 e os 50 anos, correspondendo o limite mínimo aos enfermeiros e o máximo aos médicos especialistas (MS, 2018b). No que respeita à taxa de absentismo, tem vindo a aumentar progressivamente, fixando-se nos 10,9% (MS, 2018b).
A região de saúde com mais recursos humanos, até Dezembro de 2017, é a ARS de Lisboa e Vale do Tejo, seguindo-se a ARS Norte (MS, 2018b). Apesar de a ARS Norte ser a segunda maior empregadora é a que tem trabalhadores com um maior número de dias de ausência ao trabalho (MS, 2018b).
A região de saúde que registou, até Dezembro de 2017, uma maior percentagem de aposentações foi a ARS de Lisboa e Vale do Tejo (com 42%), seguindo-se a ARS Norte (com 27%), sendo que, na ARS Norte, o grupo profissional com um maior número de aposentações corresponde aos assistentes operacionais (MS, 2018b).
De acordo com Gilles et al. (2014), a escassez de profissionais de saúde hospitalares tem sido um motivo de preocupação há décadas, prevendo-se um aumento dramático deste problema até 2020, sendo uma tendência que está associada a três factores:
1. ao envelhecimento da população;
2. ao envelhecimento da força de trabalho da saúde, complementado com reformas antecipadas;
3. às condições de trabalho, com uma excessiva carga de trabalho e stress, o que reduz a atracção pelas carreiras da saúde.
Sobre esta matéria, a OMS (2008) confirma que há uma série de factores complexos e inter-relacionados que contribuem para a actual escassez de força de trabalho na saúde, nomeadamente:
• má remuneração e/ou remuneração injusta, carreiras inadequadamente estruturadas e com insuficientes oportunidades de desenvolvimento profissional;
• condições de trabalho insatisfatórias, com uma excessiva carga de trabalho, locais de trabalho inseguros e insuficiência de recursos;
• má gestão de recursos humanos, bem como falta de autonomia dos profissionais, complementada com uma supervisão e um apoio deficientes;
• migração de profissionais, a nível nacional e internacional.
Woodward (2000) já dizia que os profissionais de saúde estão a enfrentar desafios difíceis, em todo o mundo, uma vez que continua a aumentar a expectativa dos utentes perante os serviços de saúde. Note-se que, fruto de restrições orçamentais, devido ao agravamento das condições económicas, os profissionais de saúde têm de prestar mais e melhores serviços com menos recursos (Woodward, 2000).
A prestação de cuidados de saúde, torna-se, assim, cada vez mais complexa e exigente, uma vez que os profissionais de saúde estão a enfrentar altos níveis de responsabilidade, o que requer uma variedade de capacidades, quer interpessoais quer técnicas (OMS, 2008).
Acresce que os profissionais continuam a ser considerados um custo e não um investimento, apesar de estar provado que são o principal recurso do sector da saúde, pelo que as organizações devem usar incentivos financeiros e não-financeiros, para atrair, reter, motivar, satisfazer e melhorar o desempenho do pessoal (OMS, 2008).
Na verdade, há estudos que demonstram que os incentivos não-financeiros desempenham um papel tão importante quanto os financeiros, sendo a excessiva carga de trabalho a principal preocupação dos profissionais de saúde, uma vez que contribui para um mau desempenho, uma baixa motivação e burnout15, podendo mesmo levar os profissionais de saúde a desvincular-se das instituições ou, até mesmo, a abandonar a carreira (OMS, 2008). Há muitos factores que contribuem para a excessiva carga de trabalho, salientando-se a escassez de recursos humanos, que faz com que os profissionais de saúde assumam funções adicionais, o que pode aumentar o nível de stress nas interacções com os utentes (OMS, 2008).
Lerberghe, Conceição, Damme & Ferrinho (2002) afirmam que os médicos e enfermeiros, da função pública, são frequentemente rotulados com certos adjectivos, como por exemplo: ‘improdutivos’,
‘desmotivados’, ‘ineficientes’, ‘pouco amigos dos doentes’, ‘ausentes’ e até ‘corruptos’. Segundo Lerberghe et al. (2002), esses adjectivos são fruto de uma ‘desmotivação’ generalizada, resultante de ‘salários injustos’, que servem de justificação para um comportamento predatório ‘inevitável’ e para a fuga dos ‘cérebros’ do público para o privado. Apesar de Lerberghe et al. (2002) constatarem que nem toda a desmotivação ocasiona um comportamento predatório, ainda assim salientam que os efeitos da desmotivação desempenham um papel cada vez maior na forma como os serviços de saúde funcionam e são percepcionados pelos utentes e, por conseguinte, não podem ser ignorados.
Neste contexto, o serviço nacional de saúde inglês (vulgarmente designado NHS, do inglês National Health Service) considera que qualquer organização, que pretenda melhorar a experiência do utente, não pode ignorar a forma como os seus profissionais se sentem perante o trabalho (NHS, 2010). Segundo a mesma fonte, o aumento da carga de trabalho, a complexidade dos problemas de saúde e as novas tecnologias têm dificultado o trabalho dos profissionais de saúde, sendo difícil àqueles que ingressaram por motivos compassivos e idealistas aceitar que prestam um mau serviço (NHS, 2010).
Apesar de tudo, Lerberghe et al. (2002) salientam que, mesmo com baixos níveis salariais, muitos ainda permanecem no serviço público, quando poderiam ganhar muito mais no privado, daí que os referidos autores concluam que o dinheiro é claramente apenas um elemento ‘motivador’, havendo outros elementos não menos importantes, nomeadamente a responsabilidade social, a auto-realização, o acesso à tecnologia no desempenho das suas funções, a satisfação profissional e o prestígio.
Neste sentido, tal como preconizado pela OMS, os sistemas de saúde necessitam de um número suficiente de pessoas e bem treinadas para prestar serviços de alta qualidade, pelo que os governos europeus deverão esforçar-se por disponibilizar uma força de trabalho da saúde altamente qualificada, distribuindo-a adequadamente e tendo em consideração as reais capacidades de formação existentes, as oportunidades de carreira e o papel das organizações (Rechel & McKee, 2014). Só assim se conseguirá, conforme refere Nunes (2014), “um novo hospital, de rosto humano, no qual os profissionais de saúde tenham não apenas a obrigação de trabalhar mas, sobretudo, o prazer de prestar um serviço útil” (p.100).
15 O Síndrome de Burnout (conhecido por Síndrome do Esgotamento Profissional) é uma doença desenvolvida como resultado de um período de esforço excessivo no trabalho. Trata-se de uma patologia que integra a 10.ª versão da ICD.
