Utilização da metodologia de ajustamento pelo risco na avaliação da qualidade em Cardiologia de Intervenção
1.23 Avaliação da qualidade em saúde
1.2.33 Modelos baseados na avaliação de resultados
As expectativas dos doentes e da população em geral são hoje mais elevadas do que nunca. Para isso contribuiu, entre outros factores, a facilidade no acesso e difusão da informação e a mudança de cultura para uma lógica de exigência e de responsabilidade social. A área da saúde, pelo “estatuto divino” que vai mantendo, consequência da visibilidade social que detém, acrescida de uma nova forma de a encarar, cada vez mais assente numa lógica de mercado, como qualquer outro produto ou serviço, exige atenção redobrada aos resultados, quer do ponto vista financeiro, quer clínico.
Recentemente, a região europeia da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2003) identificou os seguintes componentes essenciais para a prestação de cuidados de saúde de qualidade: i) elevado grau de excelência profissional; ii) eficiência na utilização dos recursos; iii) riscos mínimos para os doentes; iv) satisfação para os utilizadores; e v) análise dos resultados obtidos. O quadro de referência que consubstancia esta lógica de avaliação da qualidade, centrada na análise de resultados em saúde, teve precedentes históricos que remontam a meados do século XIX.
De facto, já em 1863 Florence Nightingale argumentava a necessidade de compilar e divulgar os resultados estatísticos dos hospitais como forma de perceber as diferenças e melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Esta constatação teve por base o facto de ter verificado que a mortalidade intra!hospitalar em várias instituições inglesas variavam entre os 12,7% no 8 9 % e os 90,8% nos hospitais do centro de Londres (Iezzoni, 2003c). Decorrente desta análise, Nightingale verificou, também, que os hospitais que tinham menores taxas de mortalidade se situavam fora da grande cidade e, concomitantemente, eram aqueles que apresentavam melhores condições sanitárias, enfermarias com menos doentes e maior higienização. Com base nestas deduções, Nightingale propôs alterações na configuração das enfermarias, nas instalações sanitárias, nas condições de higienização e na localização dos hospitais.
Outro contributo importante que Nightingale nos deixou, foi o facto de ter considerado que as variações nas taxas de mortalidade desses hospitais não reflectiam os diferentes riscos associados aos doentes neles internados, pelo que seria recomendável considerar
nessas análises, no mínimo, a idade e aspectos relacionados com a condição clínica dos doentes aquando da admissão. Estava assim dado o primeiro passo do que viria a ser a pedra basilar da avaliação da qualidade, a necessidade em ajustar o risco da população analisada, sempre que se avaliam e comparam resultados em saúde.
No entanto seria Ernest Codman, em 1917, o primeiro autor a propor, de forma explícita, a monitorização sistematizada dos resultados decorrentes da prestação de cuidados de saúde, materializando desta forma a denominada & (
(Iezzoni, 2003c). Ao longo da sua vida, enquanto cirurgião, Codman desenvolveu um sistema de análise de resultados, individual, de todos os doentes que operava, onde eram, também, documentados os erros ou falhas que ocorriam. Paralelamente, defendeu que esses registos e análises deveriam contemplar, quer a fase intra!hospitalar, quer o primeiro ano de seguimento. Como base de sustentação para esta ideia, Codman defendia:
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$ '( (Iezzoni, 2003e .13).
Ambos, Nightingale e Codman, consideravam a análise dos resultados em saúde como um meio para atingir uma finalidade ! avaliar e melhorar a qualidade em saúde.
Mais tarde, na década de 1960, como já foi anteriormente referido, Avedis Donabedian (Donabedian, 1966), considerado por muitos como o fundador do moderno movimento de avaliação da qualidade, deu um contributo importante ao definir um modelo assente em três componentes, destacando a centralidade e importância da avaliação dos resultados.
Um # ou resultado em saúde, é considerado como sendo qualquer mudança,
favorável ou adversa, no actual ou potencial estado de saúde de um indivíduo ou população, decorrente dos cuidados de saúde prestados (Donabedian, 1985). Neles se incluem resultados clínicos, económicos e respeitantes ao grau de satisfação dos doentes.
Healther Palmer e colaboradores (Palmer; Donabedian; Povar, 1991), com base nos trabalhos de Donabedian, desenvolveram e exploraram diferentes metodologias de avaliação de resultados em saúde, durante a década de 1970.
Ao mesmo tempo, Robert Brook e colaboradores (Brook et al., 1977), introduziram algumas metodologias originárias da epidemiologia na avaliação da qualidade, nomeadamente, o desenho de estudos epidemiológicos, para analisar os resultados decorrentes da prestação de cuidados de saúde e para estudar a adequação dessas intervenções face às necessidades dos doentes e ao conhecimento existente.
Nos últimos anos, este movimento de avaliação da qualidade em saúde, focalizada na análise de resultados, desenvolveu!se, como resposta ao crescimento dos custos na área da saúde e à necessidade de exigência e responsabilidade social (Clancy; Eisenberg, 1998). Hoje em dia é prática comum, principalmente, nos EUA (Rathore; Krumholz, 2004; Stukel; Lucas; Wennberg, 2005) e, mais recentemente, em alguns países da Europa (McLean; Guthrie; Sutton, 2007; Rawlins et al., 2007) a realização de avaliações de resultados em saúde com o objectivo de: a) comparar estratégias terapêuticas (Hueb et al, 2007; Gioia et al, 2007), b) monitorizar a introdução de uma nova intervenção ou de um novo fármaco (Weintraub; et al, 2005; Roy; et al, 2007), c) avaliar a qualidade entre clínicos, instituições, planos de saúde, populações ou regiões (Chow et al, 2005; Selim et al, 2007), entre outras aplicações.
Como referencial metodológico e de suporte a este novo paradigma, emergiu um modelo de análise denominado (investigação de resultados). Este modelo é caracterizado por ser uma abordagem interdisciplinar que envolve o contributo da epidemiologia, da investigação dos serviços de saúde, da economia, da estatística e da sociologia, entre outras áreas do conhecimento (Clancy; Eisenberg, 1998).
Parece!nos plausível que este tipo de avaliações deva recair, preferencialmente, em áreas clínicas de grande visibilidade, como por exemplo as doenças cardiovasculares, traduzidas quer pela dimensão epidemiológica que representam, quer pelo peso social e económico que lhe está subjacente.