Na saúde 129

De acordo com Simões (2004 e 2005), responsável pela entidade “Parcerias Saúde”, inserida na orgânica do Ministério da Saúde com a missão de estudar e realizar PPPs no sector da saúde em Portugal, a primeira experiência Portuguesa de participação de agentes económicos privados na gestão do sector hospitalar tem cerca de uma década,210 um projecto que não se poderá verdadeiramente considerar como uma PPP, 211 _{uma vez} que assume a forma de um contrato de gestão em que uma entidade privada se propõe efectuar a gestão de uma unidade hospitalar construída e financiada pelo sector público.

Os contratos actualmente em vigor, embora designados como contratos de gestão, têm uma natureza contratual mais próxima dos projectos do tipo DBFO, já atrás caracterizados, e que incluem a prestação de serviços clínicos.

Figura 3.5.1.1. – Matriz de áreas de cuidados de saúde versus o tipo de contrato

Fonte: Simões (2005).

210 _{Gestão privada do Hospital Fernando da Fonseca na Amadora (hospital construído pelo ministério da saúde e integrado}

no SNS). O contrato de gestão estabelecido previa uma fase de arranque com a duração de cinco anos, sendo anualmente prorrogável. O mecanismo de pagamento assentava num programa esperado de actividades e também por pagamentos por cuidados de saúde adicionais (urgências), tendo também a faculdade de cobrar receitas próprias.

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O programa das PPPs na área da saúde foi lançado em 2001-2002 como elemento de um documento que perspectivava a alteração da estrutura do SNS. Tal mudança no SNS não terá sido motivada apenas pela necessidade de construção de novas infra-estruturas, foi igualmente pela necessidade, não só, de alcançar níveis de eficiência mais elevados, tipicamente associados a uma gestão efectuada por agentes económicos privados, como também, de regular o funcionamento do sector da saúde212.

A mudança na gestão do SNS visava três vectores principais:

- Esquemas de PPPs – para os quais foi necessário criar legislação apropriada; este programa incidirá essencialmente na renovação e modernização dos hospitais; criação de uma task force para as PPPs, o que aconteceu em 2002;

- Empresarialização dos hospitais - Transformar hospitais público em empresas públicas; promover a eficiência e a qualidade das operações hospitalares;

- Fomentar a concorrência e regular o sector – criando uma agência reguladora para a saúde; aumentando a possibilidade de os pacientes puderem escolher com liberdade; fomentar a competição entre as entidades que prestam os serviços de saúde;

O programa de PPPs

A primeira vaga de PPPs foi anunciado em Julho de 2001, na vigência do XIV Governo Constitucional sendo posteriormente confirmada, em Maio de 2002, pelo XV Governo Constitucional. Este último Governo pretendeu aprofundar a abordagem das parcerias e lançou uma segunda vaga que viria a ser incorporada no programa de PPPs para a área da saúde, incidindo sobre contratos de gestão para o desenvolvimento da rede hospitalar. O referido programa tinha como objectivo o lançamento gradual de dez novas unidades hospitalares no SNS, sendo que oito projectos tinham o carácter de substituição. O que está na base deste programa, que incide essencialmente sobre novos hospitais, poder-se-á ter ficado a dever a um fenómeno geralmente presente na globalidade dos países que afirmam pretender iniciar a aplicação de PPP’s no sector da saúde:

- as respectivas estruturas hospitalares são, regra geral, em número insuficiente e

212 _{Existem em Portugal cerca de 90 hospitais e entre 2002-2003, um terço desses hospitais foram transformados em}

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antiquadas, não dispondo dos níveis desejáveis de funcionalidade e de adaptabilidade, sendo consequentemente ineficientes e dispendiosas.

Embora em 2002 tenha sido apresentada a segunda vaga de PPPs, actualmente ainda estão por executar todas as operações constantes da atrás referida primeira vaga, como em seguida se aborda.213

Figura 3.5.1.2. – Programa de PPPs para Portugal

Novos Hospitais

Hospitais de Substituição

Fonte: Simões (2005).

Execução da primeira vaga de PPPs

O projecto de PPP para o hospital de Loures encontra-se em fase de reavaliação pelo actual Governo, dado que o grupo de missão encarregue da avaliação entendeu suspender o projecto na fase de avaliação das propostas.

O projecto de PPP para o hospital de Sintra foi cancelado desconhecendo-se se temporária ou definitivamente.

213 _{Todos os projectos de investimento (Project Finance) seriam do tipo green field projects.}

1ª Vaga (2001-2002) 2ª Vaga (2002) Loures Sintra Cascais Póvoa/V. Conde Guarda Algarve Gaia Évora Braga VF Xira

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Os restantes projectos referentes às unidades hospitalares de Cascais, Braga e Vila Franca de Xira estão em fase de análise das propostas.

Os projectos, não hospitalares, do Centro de atendimento do SNS e do Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Sul, poderão vir a ser realizados no âmbito desta primeira fase, sendo aqueles que, aparentemente, se encontrarão mais avançados em termos negociais.

Figura 3.5.1.3. – Estado actual da primeira fase de PPPs

Fonte: Simões (2005).

Segunda vaga de PPPs – em reconfiguração

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recalendarização e de redefinição de prioridades no lançamento dos projectos de PPPs e da eventual introdução de projectos que anteriormente não previstos.

Figura 3.5.1.4. – Ponto de situação dos projectos da segunda vaga de PPPs

Fonte: Simões (2005).

Definição do modelo de PPPs para o sector hospitalar

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carácter duradouro com um parceiro de natureza privada, seleccionado no âmbito de um concurso público e competitivo, que engloba a concepção, construção, financiamento, conservação e exploração do edifício hospitalar, e ainda a gestão do hospital envolvendo a prestação dos serviços clínicos.

A parceria contempla duas entidades gestoras (de acordo com a figura seguinte) com:

- responsabilidades diferentes e delimitadas em articulação e complementaridade; - objectos contratuais e operacionais diferenciados;

- horizontes contratuais distintos;

- mecanismos de pagamento que contempla duas modalidades, de modo a permitir uma adequada partilha de riscos com o parceiro privado.

Figura 3.5.1.5. – Modelo de PPPs para o sector hospitalar

Fonte: Simões (2005).

Assim, teremos:

- uma entidade gestora do edifício hospitalar, que assume a prestação dos serviços infraestruturais durante um período contratual previsível de trinta anos - Infraco - uma entidade gestora do estabelecimento hospitalar assume a gestão hospitalar e a prestação de serviços clínicos por um período de dez anos - Clinco

Dentro deste modelo estrutural é deixada em aberto a lógica de afectação dos serviços logísticos e de apoio indirecto a uma ou a outra sociedade gestora (hard and soft

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facilities). Durante a preparação do projecto PPP relativo ao novo hospital de Loures, as soft facilities management foram afectas à entidade gestora do estabelecimento hospitalar, sendo as hard facilities management da responsabilidade da entidade gestora do edifício hospitalar.

O modelo de PPPs desenhado para o primeiro programa de PPPs no sector da saúde em Portugal assenta na lógica de “um concurso público – um contrato de gestão – duas sociedades gestoras”.

Dois objectivos / Dois mecanismos de pagamento

O nosso contracto representa uma união de dois contractos com dois objectivos principais. Para atingir esses objectivos têm que ser criadas duas sociedades gestoras, com responsabilidades diferentes, com duração de contractos diferentes e mecanismos de pagamento diferentes para cada tipo de objectivo.

Figura 3.5.1.6. – Dois objectivos / Dois mecanismos de pagamento

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Para que exista uma adequada transferência de riscos, foi desenhado o seguinte mecanismo de pagamentos a efectuar pela entidade pública contratante:

- Pagamento à Entidade Gestora do Edifício Hospitalar – baseado na disponibilidade do conjunto de serviços contratualizados, com penalizações e deduções ao pagamento relacionado com falhas de serviço e de qualidade.

- Pagamento à Entidade Gestora do Estabelecimento Hospitalar – baseado na produção clínica, por grandes linhas de actividade clínica (urgências, internamento, ambulatório), de acordo com uma tabela de preços pré-estabelecida, definida no âmbito de cada concurso, estando igualmente sujeita a penalizações e deduções por incumprimento.

Um modelo que assenta em duas sociedades gestoras necessita de uma boa interacção entre as duas e também de responsabilidade subsidiária.

Estrutura Contratual

Pressupõe que o consórcio privado que concorra ao projecto produza uma solução integrada que crie duas sociedades gestoras e, que estabeleça mecanismos para regulamentar a relação entre a Clinco e a Infraco. Foi o modelo aplicado nos três primeiros projectos lançados (Loures, Braga e Cascais), e é também o modelo que vai ser aplicado no hospital de Vila Franca de Xira, mas pode acontecer que seja o último projecto a ser realizado sob este tipo de estrutura.

Figura 3.5.1.7. – Estrutural contratual das PPPs para o sector hospitalar português

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