Tanto as contracturas como as paralisias aparecem a maior parte das vezes bruscamen- te, a seguir a uma violenta emoção, mas podem também aparecer lentamente atingindo o seu máximo só ao cabo de alguns dias.
Podem durar de alguns minutos a alguns anos.
O que caracteriza tanto as paralisias como as contracturas histéricas é que estas não apre- sentam como as orgânicas nem abolição (para- lisias nevríticas) ou exagero (paralisias e con- tracturas ligadas a alterações dos feixes pirami- dais) dos reflexos tendinosos, nem atrofia mus- cular com reacções de degenerescência (*).
(L) Não estão lodos os autores de acordo quanto à anormali-
dade dos reflexos nas paralisias histéricas.
No livro Les Manifestations fonctioner-elles des Psychonévroses — Leur traitement par la Psychothérapie de Dejerine e Gauckler encontra-se o seguinte que para aqui traduzimos fielmente :
«Nas histéricas, fora dos acidentes, podem observar-se estados diferentes dos reflexos. Mas o problema interessante é levantado pe- las modificaçõea que podem sofrer os reflexos no decurso dos aci- dentes histéricos e em particular das paralisias. Pode, nas para- lisias histéricas, observar-se um exagero mais ou menos considerável dos reflexos tendinosos. iÊste exagero da reflectividade pode ir até à produção do clonus do pé? De facto, um de nós poude observar, pondo de parte toda a associação orgânica, pondo-se ao abrigo de toda a simulação possível, factos positivos da produção deste fenó- meno nas histéricas; mas trata-se de um fenómeno muito raro: A histeria, directamente ou indirectamente, seria pois capaz duma verdadeira libertação do automatismo medular.
Na histeria, no decurso das paralisias ou das hemianestesias pudemos verificar num certo número de casos e de uma forma abso- lutamente positiva a desaparição do reflexo cremasteriano. No que respeita ao reflexo cutâneo plantar, nunca encontramos nas hisléri-
Uma das manifestações mais frequentes de paralisia histérica é a hemiplegia histérica, à pri- meira vista de aspecto muito similhante a he- miplegia orgânica. Dela se diferencia por vários caracteres a saber: é, em geral, uma hemiplegia incompleta, tendo a sua sede de preferência do lado esquerdo do corpo; mas enquanto na he- miplegia orgânica o doente tem uma marcha helicópoda, o hemiplégico histérico anda arras- tando o seu membro paralizado, como, diz Todd, "se se tratasse de um objecto de matéria inanimada,,. E esta marcha, arrastando o mem- bro paralizado atraz de si, um dos melhores ca- racterísticos da hemiplegia histérica, que, aliás, ao contrário da hemiplegia orgânica respeita quási sempre a face ; e, se alguma perturbação a face apresenta é um hemiespasmo glosso-la-
cas u. flexão dorsal do dedo grande (sinal de Babinski). Pelo contrá- rio, julgamos que o reflexo cutâneo plantar assim como o do tensor do faseia lata, podem estar abolidos nestes doentes, do lado he- mianestesiado. Um de nós observou três exemplos no seu serviço no decurso do último ano. Nestes três doentes, duas mulheres e um homem, atingidos de hemianestesia absoluta, a planta do pé não correspondia a qualquer excitação e o reflexo do tensor do fas- eia lata estava igualmente ausente. Do lado são a reacção dos dedos e do tensor do faseia lata efectuavam-se como no estado normal. Dois destes doentes curaram-se da sua hemianestesia e recupera- ram então o reflexo cutâneo plantar e o do faseia lata.
Não insistiremos mais sobre esta questão dos reflexos. 0 único ponto doutrinário que nos importa verdadeiramente é saber que, numa larga medida, influências puramente psíquicas são capazes de arrastar modificações nos fenómenos, habitualmente considerados como puramente automáticos.
Não há, de resto, nada a admirar, se se pensar na existência evidente, como manifestações funecionais das psiconevroses, per- turbações que, como os espasmos e as contracturas não são em
bial. Além disso, a histérica apresentará outros sinais que ajudam a confirmar o diagnóstico.
Babinski estabeleceu um quadro dos sinais que permitiam distinguir uma hemiplegia or- gânica de uma hemiplegia histérica e que, re- sumidamente, aqui apresentamos :
" 1 .o Nesta, a paralisia não é, como naquela, "limitada a um só lado do corpo, particular- m e n t e na face em que as perturbações são ge- ralmente bilaterais.
"2.° A paralisia orgânica não ó sistemá- t i c a . Se, por exemplo, na face os movimentos "unilaterais são muito enfraquecidos, a impo- nência aparece também com nitidez do lado "da hemiplegia durante a execução dos movi- m e n t o s bilaterais sinérgicos. O contrário se "observa nas hemiplegias histéricas.
suma mais do que reflexos permanentes, persistentes, estereotipa- dos de alguma maneira».
No mesmo livro, quando discute o facto das contracturas his- téricas desaparecerem ou não durante o sono dizem os autores :
«Se a contractura histérica se desfizesse durante o sono, 6como se poderia explicar, em algumas destas doentes de retracções fibro- sas, que, às vezes, somos obrigados a vencer sob a acção do cloro- fórmio ? Já vimos uma doente contracturada de três membros há anos e na qual existiam com toda a evidência retracções fibrosas periarticulares, que persistem ainda hoje se bem que a contractura tenha desaparecido completamente há muito tempo Se nesta mu- lher a contractura tivesse desaparecido durante o sono, ou seja du- rante oito a dez horas por dia, em 24 horas, não é verosímil que estas modificações anatómicas se tivessem produzido. Vimos igual- mente uma contractura dupla dos adutores datando de quatro anos consecutiva a uma tentativa de violação e na qual existiam retra- cções fibro-musculares que foram muito duras de romper sob o sono cloro fórmico».
"3.° A paralisia orgânica atinge alem dos "movimentos voluntários conscientes, os movi- m e n t o s voluntários inconscientes ou subcon- scientes, o que não sucede na histeria em que "estas duas últimas categorias de movimentos "persistem.
"Portanto, não se notará nas histéricas o "sinal do cuticular nem & flexão combinada da coxa
ue do tronco.
"4.° Nas paralisias orgânicas a língua é, "em geral, ligeiramente desviada para o lado "da paralisia. Nas paralisias histéricas a lín- "gua pode ser desviada também ligeiramente "para o lado da paralisia; mas aqui o desvio "pode ser muito acentuado ou então operar-se "do lado paralizado.
"5.0 Na paralisia orgânica, há principal- "mente no início, hipotonicidade muscular, que "pode traduzir-se na face pelo abaixamento da "comissura, o abaixamento da sobrancelha, etc., "e no membro superior pelo que o autor chama "a flexão exagerada do ante-brago. Nenhum destes "fenómenos se observam nas hemiplegias histé- r i c a s ; quando alguma assimetria facial existe "ela é devida a um espasmo.
"6.° Os reflexos tendinosos e ósseos são "inicialmente perturbados (abolidos, enfraque- c i d o s ou exagerados) e numa fase mais adean- "tada sempre exagerados nas hemiplegias or- g â n i c a s — podendo notar-se a trepidação epi- "leptoide do pé. Nenhum destes fenómenos "acusam as hemiplégicas histéricas.
"7.° Os reflexos cutâneos estão perturba- d o s na hemiplegia orgânica.. Entre eles os "reflexos abdominal e cremasteriano, são no "princípio abolidos ou enfraquecidos. Alem "disso apresentam o chamado sinal de Babinski. "Nas hemiplegias histéricas todos estes refle- x o s estão normais.
"8.° A forma de contractura na hemiple- "gia orgânica tem um aspecto particular que "não pode ser, como a histérica, reproduzida "por uma contracção voluntária dos músculos.
"9.° A evolução da hemiplegia orgânica é "regular; a contractura sucede à flacidez; as "melhores são progressivas, a paralisia não ó "sujeita a remissões transitórias. Pelo contrário "a hemiplegia histérica é de uma evolução ca- prichosa, podendo ficar indefinidamente flá- "cida, ou ser inicialmente espasmódica. Os "fenómenos espasmódicos podem associar-se, "principalmente na face aos fenómenos para- líticos. As perturbações podem variar, apre- s e n t a n d o crises de exacerbação ou de atenua- r ã o , alternando,,.
A paraplegia histérica pode ser completa ou incompleta e acompanhar-se de perturbações amiotróficas, podendo simular perfeitamente uma paraplegia orgânica, sintomática de uma mielite transversa, de um tumor medular, de um mal de Pott, etc. A integridade dos refle- xos, a ausência de perturbações esfincterianas, a ausência do sinal de Babinski permitem pôr o diagnóstico de paraplegia histérica.
As histéricas podem apresentar alem das perturbações referidas, todo o cortejo sintomá- tico de uma coxalgia, e cujo diagnóstico com a verdadeira coxalgia é de extrema dificuldade. A sua evolução é rápida e o seu início, a dôr superficial (pode-se, ás vezes, percutir o grande trocanter sem que a doente acuse dôr alguma), a ausência de tumefacção e de calor, a integri- dade dos reflexos do lado doente e a desapari- ção dos sintomas quando se submete a doeute à narcose clorofórmica — são circunstâncias que farão pender o nosso diagnóstico para o lado de uma pseudo-coxalgia histérica.
Além das contracturas e paralisias dos mús- culos dos membros podem ainda as histéricas apresentar contracturas e paralisias doutros músculos, como sejam dos músculos da face, dos olhos e do pescoço.
Na face, muitas vezes se assinala, coexistin- do ou não com contracturas dos membros, a contractura do orbicular das pálpebras. Este blefaroespasmo, que é na maioria dos casos unilateral, pode apresentar duas formas: uma forma tónica, acompanhando-se de dores peri- -orbitárias, de fotofobia e em que a pálpebra se apresenta pregueada, resistindo à abertura e sob a qual se consegue descobrir o globo ocu- lar desviado para cima e para dentro; e uma forma pseudo-paralítica em que a doente apre- senta uma ptosis palpebral, que semelha a ptosis observada nos casos de paralisia do le-
vantador da pálpebra, de que se distingue pelo sinal da sobrancelha de Charcot.
As histéricas podem apresentar contractu- ras dos músculos dos olhos (muito mais rara- mente paralisias, negadas aliás pela grande maioria dos autores). Essas paralisias incidem sobre todos os músculos do olho, que fica pa- rado, impossibilitado de se dirigir para qual- quer lado, quando voluntariamente solicitado. No entanto, os movimentos automáticos efe- ctuam-se quando a doente não é observada. Contractures isoladas não existem; somente os autores apontam raríssimos casos de estrabis- mo convergente.
O hemiespasmo facial histérico descrito por Charcot, e depois por Brissaud e Pierre Marie, é uma contracture dos músculos da face, que pode semelhar o espasmo facial periférico que ó produzido por uma excitação do nervo facial e cujos caracteres distintivos, descritos uns por Brissaud e Pierre Marie e outros por Babinski, são os seguintes :
"O hemiespasmo facial periférico é rigoro- s a m e n t e unilateral.
. " ^s ^ b ^0 9 musculares no hemiespasmo fa-
scial periférico são parcelares ou fasciculares. "As contracções do hemiespasmo periférico S ã o déformantes, dando lugar a uma incurva- "ção do nervo e a uma foceta mentoneira.
"As contracções no hemiespasmo periférico "associam-se de uma maneira paradoxal (por "exemplo, a contracção do orbicular das páipe-
"bras associando-se a uma elevação da sobran- celha).
"As contracções do hemiespasmo facial pe- riférico persistem durante o sono.„
São estes os sinais de diagnóstico das duas manifestações.
A paralisia facial histérica, existe ou isolada- mente ou concomitantemente com paralisias dos membros ou com hemiespasmo glosso-la- bial, que tem geralmente a sua sede do lado oposto ao da paralisia. A paralisia facial pode ser unilateral ou bilateral, incidindo sobre todo o território do facial inferior ou de alguns músculos somente, tornando-se mais manifesta quando se provocam movimentos voluntários. Não se conhecem casos em que a paralisia possa invadir toda a face.
Babinski enumera um certo número de si- nais que permitem diferençar a paralisia facial histérica de uma paralisia orgânica, e que re- sumidamente vamos apresentar:
"O abaixamento da comissura labial na pa- ralisia histérica, não é consequência de um "relaxamento muscular, mas de um espasmo "da comissura oposta ou de uma contracção "dos músculos que fazem baixar o lábio.
"Na paralisia histérica não se nota nem o "abaixamento da sobrancelha nem a desapari- ç ã o das pregas frontais.
"O desvio da língua para o mesmo lado da "paralisia, nas histéricas, pode ser muito pro- " nunciado e devido a espasmo da língua. Pode
"a língua também aparecer desviada para o "lado oposto.
"Na paralisia histérica as perturbações são "raramente unilaterais.
"A paralisia histérica é geralmente uma "paralisia sistemática.
"A paralisia histérica tem uma evolução "muito caprichosa, que se não cumpre com "aquela regularidade peculiar às paralisias or- gânicas.,,
Registam-se também casos de torticolis histé- rico, produzidos ou por contractura dos múscu- los do pescoço ou por paralisia. Esta forma é muito rara; a cabeça inclina-se para o lado oposto dos músculos em que a paralisia se ma- nifesta, posição de que é muito fácil desviá-la quando se toma a cabeça entre as mãos e se a desloca. Quanto ao torticolis por contractura, mais vulgar na histeria infantil, a atitude varia com o grupo de músculos atingido. A sua mar- cha apresenta remissões, intervalando com no- vas manifestações. Pode acompanhar-se de pon- tos dolorosos, e simular então um torticolis sintomático de um mal de Pott.
Entre as manifestações histéricas interes- sando o sistema neuro-muscular, figura a asta- sia-abasia, já observada por Jaccoud e estudada por Charcot e Richer em 1883 e por Blocq em 1888.
Consiste, como se infere da denominação que lhe foi posta, na impossibilidade que a
doente sente de se conservar de pé e de execu- tar os movimentos necessários para a marcha. Esta impotência é puramente funcional, pois a doente quando sentada ou deitada pode execu- tar todos os movimentos como qualquer indiví- duo normal, apresentando as pernas o vigor e a força mais que necessários para poder desem- penhar as suas funções.
Muitas vezes, esta astasia-abasia e sistemáti- ca, isto é, a impotência funcional existe só para a marcha e para a estação de pé, podendo a doente executar todos os outros movimentos. Numa das lições do curso de Psiquiatria e Neu- rologia, foi-nos apresentado pelo prol Maga- lhães Lemos um caso, em que a doente não podia andar mas conservava-se de pé; no en- tanto essa doente subia e descia escadas per- feitamente e chegava mesmo a andar, quando no sobrado se desenhavam uns riscos a giz dis- tanciados uns dos outros do comprimento de um passo.
Deserevem-se várias formas clínicas da asta- sia-abasia: & forma paralítica, em que os membros se flectem e ficam inertes, quando a doente quere andar ou manter-se de pé ; a, forma ataxica, coreiíorme ou trepidante, conforme a incoorde- nação é produzida por grandes movimentos de flexão das pernas e do corpo ou por uma espé- cie de trepidação dos membros inferiores; a forma saltitante e a forma rígida.
o espasmo saltatório, estudado por Brissaud em 1890 e já anteriormente conhecido.
Consiste numa série de contracções sucessi- vas e alternantes dos flexores e extensores da perna e algumas vezes da coxa, o que faz com que o doente, quando está de pé, e surge o ata- que, por efeito de uma emoção ou de um abalo qualquer, começa bruscamente saltando como se executasse uma dansa incoordenada e gro- tesca, tornando-se a marcha impossível. Quando em decúbito horizontal, a menor excitação da planta do pó, a flexão brusca do pó sobre a perna e a percussão dos tendões de Aquiles e da tibia bastam para provocar o espasmo. É de uma evolução muito pouco regular.
Descrevem-se também, como manifestações histéricas, duas formas de coreia: uma coreia rí- tmica e uma arritmica.
A primeira é a mais frequente e pode atin- gir os membros, a face, o pescoço ; limita-se ge- ralmente aos membros do mesmo lado do corpo, constituindo uma hemicoreia, ou só a um mem- bro. Os acessos sobreveem de uma maneira in- termitente; os movimentos não são ilógicos, desordenados, mas teem uma orientação como se se tratasse de desempenhar uma determi- nada função ; assim haverá uma coreia sanato- ria, uma coreia natatória, uma coreia maleató- ria, etc. As vezes, no indivíduo portador desta coreia existem zonas frenadoras cuja pressão faz desaparecer o acesso.
A coreia arrítmica é caracterizada por movi- mentos involuntáiios irregulares e contraditó- rios análogos aos da coreia de Sydenham, e tanto que este assunto foi muito discutido na Sociedade médica dos hospitais, onde alguns autores afirmaram que se tratava na realidade de uma coreia histérica visto as doentes apre- sentarem os chamados estigmas histéricos ; ou- tros quizeram classificar como coreia histérica a própria coreia de Sydenham; outros, como Charcot, diziam que se tratava de uma asso- ciação da histeria com a coreia vulgar.
Na realidade em muitos casos, esta última opinião se poderá fazer valer; mas outros em que a coreia arritmica se desenvolve por imita- ção, ou por sugestão, não se poderá deixar de a considerar como uma manifestação histérica.
Babinski apresentou mesmo um sinal — a flexão combinada da coxa e da bacia — que existiria na coreia de Sydenham do lado em que os movimentos são mais pronunciados e não nas coreias histéricas.
Estudaremos agora os trémulos histéricos. Po- dem ser generalizados ou parciais — limitados a um lado do corpo, aos membros inferiores ou a um só membro — e caracterizam-se por se- rem essencialmente polimorfos, lentos ou rápi- dos, leves ou tam intensos que chegam a per- turbar a marcha e os movimentos naturais. Podem simular os trémulos do alcoolismo, do hidraginismo, da paralisia agitante, da escle-
rose em placas e os pré- ou post-hemiplégicos. Muitos trémulos, cuja causa era ignorada, al- gumas vezes atribuidos a intoxicações, que desaparecem sem tratamento medicamentoso apropriado, são hoje considerados como trému- los históricos.
Entraremos agora no estudo das perturba- ções de sensibilidade nas histéricas. Como as perturbações de motilidade, especialmente as paralisias e contracteras, e ainda mais do que elas, as perturbações de sensibilidade são ca- racterísticas da histeria. Tam características que enfileiravam entre os antigos estigmas his- téricos e hoje ainda quási todos os médicos, para fazerem um diagnóstico de histeria não se dispensam de fazer a exploração da sensibili- dade da doente. Á sugestão, produzida nestes exames, atribuem as perturbações aqueles que só fenómenos de sugestão vêem na histeria. Assim Babinski diz que "uma histérica virgem de todo o exame médico não apresenta, para um observador prevenido, que se cerca de to- das as precauções e usando de certos artifícios, nenhuma perturbação sensitiva ou sensorial„. Sem tentar por agora o estudo destas per- turbações sob o ponto de vista da sua génese, que será feito noutro capítulo deste livro, va- mos descrever as diferentes pertobações de sensibilidade que se observam nas histéricas. Entre elas, avultam, como de maior impor- tância :
As anestesias. São, em geral, incompletas ou pelo menos nunca tão profundas como as anes- tesias orgânicas. É certo que muitas vezes se poderá produzir a uma histérica picadas, quei- maduras, contusões, sem que ela acuse a mí- nima sensação. Na histérica de que já atrás falei e que era portadora de uma falsa úlcera de estômago, quando fiz a exploração da sua sensibilidade, acusava uma tam profunda anes- tesia que, de uma vez, a pressão exercida so- bre a agulha fê-la enterrar na pele até sair sangue pelo orifício da picada, sem que a doente acusasse a mínima dôr. Há casos que se citam em que histéricas permitem que se façam intervenções cirúrgicas mutiladoras sem narcose clorofórmica ou etérea ou outra qual- quer forma de anestesia artificial.
Casos desta última ordem são considerados como excepcionais. Nos casos vulgares, a sensi- bilidade pode ser despertada por uma excitação forte, por exemplo, uma corrente farádica in- tensa aplicada numa região sensível (Babinski).
Um outro carácter curioso das anestesias histéricas é a pouca ou nenhuma perturbação que trazem às doentes. Assim as histéricas es- crevem, cosem, bordam, entregam-se a certos lavores feminis que, bom ó dizê-lo, exigem cer- tos requintes de sensibilidade, e todos esses tra- balhos são de uma execução impecável. Nada disto sucede com as anestesias de origem orgâ- nica em que os movimentos são desordenados,
tarem trabalhos muito mais grosseiros do que aqueles de que atrás falamos.
A anestesia histérica apresenta ainda uma outra qualidade que lhe é peculiar: a sua ex- trema variabilidade de situação e de intensi- dade— carácter bem distintivo das anestesias orgânicas constantes na sua localização, corres- pondente a, um território nervoso bem determi- nado O, e cuja intensidade varia de um modo gradual, quando a lesão originária evolui para a normalidade. Nas anestesias cutâneas nota-se