O desenvolvimento do método a ser aplicado na pesquisa 144 

por Martins (2006), adaptado para causalidades oriundas de manutenção de aeronaves, seguindo as características dos erros humanos segundo Rasmusem (1982), usando a tabela de habilidade-regras-conhecimento (SRK-Skill, Roules, Knowledgment). Esta tabela tem foco nos erros sérios, realizados de forma particular em sistemas perigosos e complexos em situações de emergência. A mesma classifica e associa os erros a diferentes níveis de desempenho cognitivo. Martins (2006) desenvolveu com este preceito um algoritmo taxonômico para a classificação de erros. Este algoritmo taxonômico indica um caminho através de um diagrama preciso, objetivando apontar uma identificação dentro de várias alternativas. No desenvolvimento foi criado um diagrama estruturado no formato de um algoritmo taxonômico, ou seja, sequenciado no formato de um fluxo de alternativas vetoriais e binárias de decisão, conduzindo a resultados únicos e identificáveis, este foi o início do processo desenvolvido por Martins (2006) para identificar os erros causados de acidentes e incidentes aéreos.

Rasmusen (1982) na sua classificação dos erros no algoritmo taxonômico identificou que as exigências cognitivas relacionadas a conhecimento,

acarretam ações relacionadas ao improviso, onde na aviação este tipo de ação é totalmente proibida, ainda mais se tratando de aeronaves, onde a adaptação de um simples parafuso, ou mesmo do uso de uma ferramenta inadequada é totalmente descartada, ou seja, o improviso não existe em aviação, em

nenhuma hipótese numa situação normal de operação. Embora a ocorrência de comportamento e ação improvisados e o encontro com situações não

planejadas possam ocorrer na aviação, nem em algumas situações de extrema emergência e perigo normalmente imprevistas, novas e não planejadas. Nestas circunstâncias, todos os três grupos de desempenho cognitivos relacionados por Rasmusen (op.cit.) estão sendo considerados.

‘ Uma releitura das informações técnicas dos registros de acidentes do campo da aviação poderá, eventualmente, identificar indícios ergonômicos. A busca destes tipos de causalidades buscará componentes de erros e falhas no campo da ergonomia, principalmente relacionado à área de manutenção. Reavaliando as condições como estes acidentes ocorreram, podemos chegar à conclusão que vários destes acidentes, poderiam ter suas investigações avaliadas na ótica ergonômica sobre determinadas condicionantes. Estes relatórios

poderiam gerar recomentações relacionadas a Ergonomia que poderia evitar novas ocorrências.

Podemos avaliar em várias situações que as falhas originadas nos projetos podem dificultar a execução da tarefa por parte dos mecânicos não levaram às condições ergonômicas de acesso, onde este profissional pode cometer erros por falta de condições ambientais no momento da execução da sua tarefa. Os estudos de O´Hare et al (1994) indicam uma abordagem para codificação de acidentes e incidentes nas categorias de erros humanos, similar ao algoritmo taxonômico de Rasmusen (1982).

Martins (2006) utilizou esta sistemática de estudo para avaliação de

acidentes aéreos relacionados aos pilotos, onde foi feito o enquadramento das causalidades dos acidentes através de mapeamento. Através do programa desenvolvido, ele buscou indícios de erros ergonômicos nas categorias enquadradas pelo algoritmo. Como resultado das análises dos registros de acidentes aéreos que foram tratados, utilizou um fluxo apresentado por um diagrama estruturado através de um algoritmo para classificação dos acidentes, descritos na sua dissertação. Martins (2006) indicou os indícios de falhas

ergonômicas em grupamentos segundo alguns blocos de componentes oriundas de várias fontes oficiais também uitilizadas por nós.

Nossa pesquisa, embora utilizando o mesmo método, relacionou os acidentes cujas origens estão na manutenção como fator direto causal, mas avaliando em conjunto os fatores contributivos que desencadearam até a ocorrência do acidente.

Este desenvolvimento do método utilizou duas vertentes: 1. A busca e classificação de dados;

2. Elaboração de um algoritmo de classificação de erros, que terá como base:

‘ b) O trabalho desenvolvido por O´Hare (1994) no estudo de erros humanos em esloca e na proposta de Costella (2005) para identificação de erros humanos; c) As classificações de erros e fases de voo do CENIPA E

FAA;

d) As fases de um voo aceitas internacionalmente;

Segundo Martins (2006), no estudo de O´Hare (1994), foi realizada uma pesquisa com 277 registros de acidentes na Nova Zelândia visando analisar erros no cockpit. Este estudo visou prospectar as causas dos acidentes em esloca. Estes estudos serviram de base para elaborar o núcleo do algoritmo para enquadramento dos motivos dos acidentes e outros detalhes coadjuvantes obtidos pela sua análise, dissecados sob leitura ergonômica. Este núcleo do algoritmo parte de erros no cockpit, tal como o fez O´Hare (op.cit.).

Foram incluídos os indicadores de origem de uma cadeia de erros da FAA (Federation Aviation Administration), do NTSB (National Transportation Security Board) dos Estados Unidos e os indicadores de causalidades de acidentes do CENIPA (Brasil). Estes parâmetros apresentaram particularidades detalhadas que conduziram a indícios específicos de origens ergonômicas nos grupos de erros associados a níveis de desempenho cognitivo.

Cada releitura de um registro de acidente indicou informações que foram inseridas no núcleo do algoritmo. Neste núcleo do algoritmo obteve

identificações iniciais que foram cruzadas com as fases do voo, com os fatores e com os indícios que conduziram aos acidentes, mapeando e quantificando as origens e extraindo dentro dos dados disponíveis, as razões de usabilidade e outras classificações ergonômicas que conduziram a estes eventos.

Com estas informações, apesar destes registros de acidentes terem sido tradicionalmente escritas por pilotos e aeronautas, Martins (2006) verificou a possibilidade de extrair destes registros, indícios e causalidades que conduziram a erros de origem ergonômica, principalmente os que recaíram em aspectos de conhecimento, ação, fisiológico / emocionais, projeto e de escolha de materiais.

‘

O agrupamento que foi decidido utilizar para classificação dos erros foi

fundamentado nos princípios utilizados por O´Hare (1994), que definiu dentro de sua pesquisa de erros de pilotos no cockpit como:

1. Erros dentro do cockpit 2. Erros fora do cockpit

Os trabalhos de Martins (2006,2010) são elementos que fundamentam a definição dos identificadores de erros, problemas e falhas humanas enquanto a aviação envolve seres humanos em terra e nos aviões para manter estas máquinas voando com segurança.

O ponto de partida desta pesquisa foi a análise fora do cockpit, onde buscamos as informações cruzando esta identificação com os outros componentes que apontarão para um dos três grupos de erros:

De conhecimento e capacitação; De fatores emocionais e fisiológicos; e

De forma geral apontando para outras causas não originadas pelos mecânicos, mas ainda podendo estar incluídos em fatores conforme os anteriores.

Estes grupos de erros têm os seguintes componentes:

1) Não causado por falhas dos mecânicos- Componentes deste grupo:

Erro estrutural Erro de projeto

Escolha errada da aeronave Erro do pessoal de apoio de terra Erro de manutenção/ mecânico Outros ergonômicos

2) Causado por falhas cognitivas relacionadas à capacidade e conhecimento – Componentes deste erro:

‘

Treinamento deficiente / inapropriado Problema capacitação

Erro leiaute

Instrumentos ou posição deficiente Erro de linguagem

Erro de informação Erro comunicacional Erro coletivo

Distribuição errada da tarefa

3) Causado por fatores físicos/emocionais.

Componentes deste erro:

Estresse;

Fadiga, problema/distúrbio fisiológico; Problema psicológico / emocional; Sobrecarga emocional e / ou

cognitiva;

Erro de liderança.

Nestas classificações dos erros, ainda pode-se eventualmente identificar um erro como ocorrência de erros definidos na seguinte classificação:

Sem participação ou originado por ação ou decisão direta do Mecânico;

Participação ou originado por ação ou decisão direta do Mecânico;

Por falhas de capacitação e conhecimento;

Por falhas de origem emocionais ou fisiológicas; e Por falhas combinadas dos itens anteriores.

‘

A maioria das publicações e escolas de prevenção de acidentes

aeronáuticos informa que um acidente ocorre devido a uma sequencia de erros, sendo que nossa pesquisa prospectou as origens ergonômicas destas falhas que conduziram aos acidentes. Para isto consideramos este dogma inserindo os dados em um algoritmo para classificação de falhas e erros, definindo perspectivas diferentes e classificações de erros diferentes. Classificações importantes que incluiremos no nosso algoritmo serão as seguintes:

De perspectivas diferentes como erros do tipo ação ou decisão; e

De origens de erros dos tipos cognitivos, sistêmicos ou aeromédicos e psicosociais.

3.5.1 O sistema de apoio computadorizado– Aviation DataBase

Esta ferramenta foi desenvolvida por Martins (2006) especialmente para auxiliar o trabalho de pesquisa, na análise, no cruzamento e na correlação do grande número de variáveis decorrentes da depuração dos registros de

acidentes de aviação. Nesta pesquisa este software foi adaptado para receber as informações referentes aos incidentes e acidentes aéreos causados por falhas dos indivíduos responsáveis pela manutenção, objeto de estudo desta

monografia.

Este sistema de computador foi desenvolvido para estruturar uma base de dados e implementar um grande conjunto de relatórios analíticos, que

possibilitam uma visão integrada dos condicionantes que conduzem a acidentes, combinados de diversas formas, conforme descreveremos os detalhes, mais adiante, na parte que descreve este sistema.

Muitos mapas-produto podem ser produzidos pelo sistema além de gerar dados para um mapa resumo onde todos os números do estudo de possíveis causas ergonômicas são sumarizados na fase final. Este mapa apresenta as fases de voo e diversos fatores componentes de acidentes segundo

‘

CENIPA (Central de prevenção e investigação de acidentes aéreos do Ministério da Defesa do Brasil), além de outros órgãos já citados anteriormente. Os dados se referem a uma análise com um foco na ergonomia a partir dos registros de acidentes disponibilizados por estes órgãos.