A enfermagem, ao longo dos tempos, sempre se colocou na vanguarda de uma perspectiva holística de saúde, isto é, os problemas de saúde/doença não podem
ser perspectivados exclusivamente na vertente biomédica, mas há que enquadrar o sujeito que tem esses mesmos problemas, nas múltiplas dimensões da sua pessoalidade como ser único que é. Neste sentido, são vários os modelos de enfermagem que se desenvolveram e têm vindo a ser desenvolvidos, que abarcam o sujeito de cuidados numa visão globalizante, condizentes com o perfil de competências esperado nos profissionais de enfermagem.
Dos modelos existentes, optamos por explorar o modelo de Virgínia Henderson, pelo facto de queremos estudar tal como refere Rodrigo, Ferrin & Gómez (2000) as implicações da formação na prática de cuidados, tendo em conta as necessidades do indivíduo,
A essência do modelo conceptual de Henderson centra-se na pessoa como um ser humano, único, completo, com componentes biológicas, psicológicas, sócio- culturais e espirituais, que tem catorze necessidades básicas ou requisitos que devem satisfazer para manter a sua integridade física e psicológica e promover o seu desenvolvimento e crescimento. Porquanto esta autora comprometeu-se, de alguma forma, com o processo de regulamentação da prática de enfermagem onde salienta a assistência de indivíduos em actividades essenciais para a manutenção da saúde, para a recuperação ou para chegar a uma morte serena, propondo então catorze componentes do atendimento básico de enfermagem. A essas componentes básicas, a autora chama-lhes necessidades, encarando-as como algo que se precisa e não como uma falha de qualquer coisa. Para ela, necessidade é algo de positivo, comum a todos os seres humanos.
As necessidades por ela referidas, embora numa primeira análise pareçam apenas bio-fisiológicas, elas contemplam as componentes psicológicas, sociais e culturais. No entanto, as primeiras nove componentes são essencialmente fisiológicas, a décima e a décima quarta relacionam-se com os aspectos psicológicos da comunicação e da aprendizagem. A décima primeira tem a ver com os fenómenos espirituais e morais. A décima segunda e a decima terceira estão socialmente orientadas para a recuperação e recreação.
Para uma melhor entendimento do conceito destas necessidades passamos a descrevê-las mais em pormenor:
1 - Respirar normalmente
A forma de satisfazer esta necessidade é individual e pessoal. A necessidade de respirar de um adulto ou de um recém-nascido ou de um atleta difere.
A componente bio-fisiológica desta necessidade manifesta-se na respiração pulmonar e celular tal como na relação existente entre aparelho respiratório e circulatório, nervoso,
muscular e outros. No entanto, existe uma componente bio-social – cultural importante na necessidade de respirar e que influencia significativamente, são exemplos, as emoções vividas, o medo, a raiva e a cólera.
2 - Comer e beber adequadamente
O movimento das mãos em direcção à boca, bem como a mastigação, deglutição e a digestão de alimentos são as componentes bio-fisiológicas desta necessidade e a capacidade que o indivíduo tem para ser independente quanto à sua alimentação e hidratação depende de vários factores.
No que se refere à componente psicológica, social e cultural desta necessidade pode dizer-se que ela depende da raça, da religião ou até da nacionalidade de cada um. O horário das refeições a título de exemplo, varia de país para país, assim como os alimentos que se consomem.
A forma como as pessoas comem também varia consoante a cultura, o próprio aleitamento materno é visto de forma diferente pelos indivíduos de culturas diferentes. 3 - Eliminar os resíduos orgânicos
Inclui a eliminação renal, intestinal, respiratória e cutânea. A dimensão bio-fisiológica varia com a idade e com a saúde do indivíduo e pode ser química, mecânica, nervosa, hormonal.
Estes tipos de eliminação variam em função das emoções agradáveis e desagradáveis. A atitude dos pais face à aprendizagem das crianças no controle dos esfíncteres; a necessidade de privacidade de cada indivíduo na satisfação desta necessidade bem como a ligação entre eliminação e genitalidade, provem da herança sociocultural, que é visível tanto nas crianças como nos adultos.
4 - Movimentar-se e manter uma postura correcta
A dimensão biofisiológica desta necessidade tem a ver com o sub-sistema muscular, esquelético, cardiovascular e nervoso, que influencia a capacidade que o indivíduo tem em se movimentar e manter uma postura correcta. Esta necessidade também se manifesta de forma diferente, quando ser trata de uma criança ou um adulto, ou de um doente paraplégico e um atleta.
O mesmo se passa em relação à dimensão psico-socio-cultural que também varia de indivíduo para indivíduo. Os costumes sociais, como as boas maneiras, às refeições por exemplo, condicionam a postura do indivíduo.
5 - Dormir e repousar
Os aspectos bio-fisiológicos do sono e repouso dependem do estado de saúde do indivíduo, bem como da sua idade. Um recém-nascido ou um adolescente, um convalescente ou saudável têm necessidades diferentes de sono e repouso.
A privação do sono ou mesmo dos sonhos nocturnos, provocam perturbações físicas e psíquicas.
Na dimensão psico-socio-cultural as emoções e as obrigações sociais afectam o sono e o repouso, sendo por vezes necessário o recurso terapêutico e/ou técnicas de relaxamento para favorecer o sono. Esta necessidade de sono e repouso, é sentida de forma diferente por cada pessoa e muitas vezes está relacionada com épocas de muito trabalho stress entre outros.
6 - Vestir-se e despir-se
A satisfação desta necessidade está condicionada pela integridade neuromuscular. Como exemplo podemos referir uma mulher que foi sujeita a uma mastectomia e uma pessoa com hemiplegia ficam com limitações para esta necessidade.
Sob o ponto de vista psico-socio-cultural, a necessidade vestir-se e despir-se, poderá ser uma afirmação da própria personalidade e sexualidade de cada um.
7 - Manter a temperatura do corpo dentro dos limites normais
Esta necessidade é influenciada sobretudo pela dimensão bio-fisiológica nomeadamente pela idade, a tolerância às mudanças de temperatura do ambiente, a hidratação e nutrição do indivíduo, o exercício físico e naturalmente o hipotálamo, bem como as emoções e a ansiedade.
8 - Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos
Algumas doenças condicionam o indivíduo para a satisfação desta necessidade, são elas: as doenças de pele, a diabetes, as colostomias entre outras.
Sob o ponto de vista da dimensão psico-socio-cultural, as emoções interferem de uma forma significativa desencadeando inúmeras vezes o aumento da transpiração.
As diferenças sociais de determinados grupos influenciam também os hábitos de higiene individuais.
9 - Evitar os perigos
Os perigos podem surgir tanto do ambiente externo como interno.
No plano bio-fisiológico, a segurança pode consistir em tomar determinada medicação, certos alimentos, ou em adoptar determinadas medidas específicas nomeadamente por
grades na cama de um doente agitado, ou vigiar de perto uma pessoa com tendência suicida.
A independência nesta componente comporta também uma dimensão psico-socio- cultural, que para a sua prevenção poderá exigir por exemplo a presença de parentes ou amigos, ou apenas um telefonema para um familiar evitando o isolamento social.
10 - Comunicar com os seus semelhantes
A dimensão biológica, desta necessidade, manifesta-se em todas as expressões verbais e não verbais entre elas, a marcha, a postura e o vestuário.
Sob o ponto de vista fisiológico a comunicação verbal, compreende a articulação das palavras, a fonação, os movimentos da mão e a expressão facial.
A dimensão psco-socio-cultural manifesta-se nos sentimentos e ideias e também na forma como determinados grupos exprimem determinadas emoções e que no fundo influencia a aceitação, ou não, do seu conteúdo.
11 - Praticar a sua religião ou agir segundo as suas crenças
Os fenómenos sócio-culturais e a evolução das práticas religiosas constituem a dimensão psico-socio-cultural desta necessidade. A adesão a determinada ideologia é condicionada pelo estado de saúde do indivíduo, que numa determinada situação o pode aproximar ou afastar de determinada ideologia.
12 - Ocupar-se de forma a tornar-se útil
Esta necessidade está presente em todas as épocas da vida. O desenvolvimento da maioria das actividades depende das capacidades fisiológicas e do desenvolvimento psico-social do indivíduo, onde também as normas culturais influenciam as suas actividades.
13 - Divertir-se
A independência nesta actividade também compreende uma dimensão bio-fisiológica. O estado de saúde individual, tem influência directa na escolha da actividade recreativa. A necessidade de recreação tem muita importância para o indivíduo, independentemente do seu estado de saúde, porquanto as actividades devem ser adequadas à sua situação de saúde.
14 - Aprender
Todo o ser humano procura satisfazer a sua curiosidade e aumentar os seus conhecimentos.
A componente biológica desta necessidade é a inteligência e a fisiológica tem a ver com a integridade dos sentidos. A necessidade de aprendizagem está especificamente ligada à necessidade de ser útil e de recreação, mas pode ser condição essencial para o restabelecimento da independência na satisfação de todas as necessidades.
Todas as necessidades para esta autora se encontram interrelacionadas, sendo que cada indivíduo tem uma forma muito peculiar na sua satisfação.
Esta teoria é uma referência para a enfermagem, porque pretende estabelecer, por meio de conceitos e modelos, bases de conhecimento para a orientação da prática profissional. A análise dos problemas de saúde, segundo esta teórica, faz suscitar necessidades de aprendizagem específicas dos enfermeiros no que se refere à prestação de cuidados, à investigação e à formação.
Breve síntese
Neste capítulo tivemos a preocupação de enfatizar a enfermagem e a qualidade de cuidados.
De facto, o profissional de enfermagem, pela sua formação científica e humanista, pela sua posição estratégica no sistema de saúde, deve assumir com legitimidade a gestão dos cuidados de enfermagem. Interessa aqui dizer que os cuidados ao doente são a razão de ser da profissão e constituem o motor do nosso trabalho, portanto, o nosso foco de atenção e objecto de estudo da enfermagem enquanto disciplina.
As actuais exigências ao pessoal de enfermagem é que dirija a sua atenção para a gestão de cuidados, este é um conceito abrangente e refere-se à aplicação de um juízo profissional na planificação, direcção, controle e avaliação dos cuidados de enfermagem a fim de que estes sejam oportunos, contínuos, personalizados, seguros e acessíveis para o utilizador de cuidados (paciente, família e comunidade). A gestão de cuidados, resulta de competências pessoais, profissionais e instrumentais para organizar, coordenar e articular os cuidados aos diferentes níveis de prevenção, assegurando assim a continuidade de cuidados. Requerendo do profissional conhecimentos e habilidades incorporando as inovações tecnológicas, definindo as suas responsabilidades, visando a eficácia e eficiência dos cuidados prestados.
Muitas vezes os cuidados de enfermagem não têm visibilidade, cuidar ou preocupar-se e pensar em alguém, reforçar as suas capacidades ou conhecimentos em saúde/doença, estar presente são acções invisíveis. Para cuidar em sentido mais amplo do termo, é decidir, conhecer a pessoa, o seu meio e apoia-lo para assim melhorar a sua saúde. Espera-se ainda que os profissionais de enfermagem possuam competências comunicacionais, atitude empática, assim como sejam capazes de fornecer informação adequada, assim como sejam capazes de providenciar a informação necessária que
oriente o doente física e emocionalmente durante a sua permanência física no hospital. (Johansson, Oléni & Fridlung, 2002). Aqui configura-se a tríade dos alicerces do ser enfermeiro: saber, saber ser e saber estar.
No mundo actual em que em termos ideológicos se defende a autonomia e a singularidade do indivíduo em todas as áreas sociais, nomeadamente nos contextos de saúde, pelo que valores idênticos estão subjacentes nos discursos em torno dos direitos e deveres de todos os actores. É neste contexto, que começa a ser reconhecido, no âmbito da avaliação da qualidade dos serviços de saúde, a satisfação do utente, muitas das vezes, denominado também cliente numa alusão empresarial, mas também de reconhecimento das suas vontades, valores, crenças, em suma valorizando-se a sua apreciação. De facto, a literatura utiliza indiscriminadamente os termos doente, cliente, utente ou utilizador de cuidados. Segundo o dicionário da língua portuguesa (Costa & Melo, 1999), encontramos as seguintes definições:
• Doente: que tem doença; enfermo; achacadiço; fraco; que sofre de dor.
• Cliente: é uma pessoa que confia os seus interesses a um procurador, advogado, tabelião (podemos referir profissional de saúde); constituinte; freguês; doente (em relação ao seu médico).
• Utente: que usa; pessoa que utiliza bens ou serviços públicos. • Utilizador: aquele que utiliza ou usa; utente; usuário.
Poderemos referir que a utilização de um termo em detrimento de outro pode ter subjacente, uma lógica linguística ou cultural. De algum modo, é do senso comum que a terminologia de doente remete a pessoa para uma posição de submissão, e a terminologia de cliente ou mesmo utente começou a ser utilizada com a crescente evidência de que a pessoa que recorre aos serviços de saúde deve assumir um protagonismo activo na gestão do seu processo de cuidados. Contudo, na presente investigação estas terminologias serão utilizadas indiscriminadamente, isto é, é-lhes atribuído o mesmo sentido: a pessoa que por condições várias necessita de vigilância, supervisão, e cuidados de saúde.
Neste novo milénio os sistemas de saúde perspectivam-se como dinâmicos (Turris, 2005). Segundo esta autora, os constrangimentos económicos, a reestruturação dos serviços de saúde, as mudanças demográficas, os crescentes e complexos avanços nas áreas das ciências biomédicas e afins, colocam em situação de risco de ruptura os anteriores ou ainda vigentes serviços de saúde. Para além disso, o aumento do consumo dos serviços de saúde e, simultaneamente, o aumento da responsabilização das instituições de saúde, leva à necessidade de estas se certificarem se as pessoas estão ou não satisfeitas com os cuidados que recebem.
A avaliação da qualidade foi introduzida nas organizações de saúde de forma a potenciar uma análise mais objectiva da eficácia e eficiência dos serviços que presta. Assim, os parâmetros avaliativos são complexos versando a estrutura, o processo e os resultados da organização.
A satisfação dos utentes é um importante indicador da qualidade dos cuidados (Williams, 2004), não só por condições humanas pois a maior satisfação leva a um maior bem- estar, mas também por questões de ordem económica, pois esse bem-estar reverte-se num melhor equilíbrio do individuo mesmo quando portador de doença. Os resultados das investigações referentes à satisfação do utente podem constituir um instrumento concreto e acessível às administrações das instituições de saúde, e ao próprio sistema político (Turris, 2005), rentabilizado como forma de potenciar melhorias efectivas na qualidade dos cuidados de saúde.
A satisfação do utente assume nos contextos actuais uma particularidade dada a prevalência de situações de cronicidade. Isto incondicionalmente leva a necessidade de cuidados de saúde mais complexos e de algum modo permanentes, pois citando Miller (1992) referido por Williams (2004), a doença crónica é definida como uma alteração permanente do estado de saúde, causada por uma condição patológica não reversível que leva a incapacidades residuais que não podem ser resolvidas com um simples procedimento cirúrgico ou um tratamento médico com objectivo curativo. A doença crónica é assim considerada uma situação incurável, permanente e que maioritariamente não existe como condição singular, isto é um problema num órgão ou sistema leva ao desequilíbrio de outros órgãos e sistemas, espelhando bem que a saúde passa pela homeostasia do corpo. O aumento das doenças crónicas tem sido descrito como a epidemia do futuro (Ogle, Swanson, Woods, & Azzouz, 2000).
Essencialmente a doença crónica e a multiplicidade de morbilidade que lhe está associada leva a um aumento de dias de internamento, de readmissões, e desenvolvimento de complicações do estado funcional do indivíduo o que vem complexificar a necessidade de cuidados e consequente aumento dos custos em saúde. Inerente a toda a esta complexidade emerge a relevância da satisfação, pois esta vai condicionar o processo de gestão dos problemas de saúde e consequente adesão ao processo terapêutico. No entanto em grande parte dos serviços de saúde, verificam-se altas precoces (Brooten, Youngblut, Kucher & Bobo, 2004), o que exige novos modelos de cuidados (Cumbie, Conley & Burman, 2004), para a maior eficácia dos resultados. Efectivamente, a pessoa com uma doença crónica tem que ser considerada como processadora activa, que constrói uma representação da doença, e em função desta regula o seu comportamento. Há que reestruturar a dinâmica de cuidados, “promote health within illness, facilitate the management of bio –psycho- social-spiritual needs and
address human confort and quality of life (Cumbie, Conley & Burman, 2004: 79). Neste contexto, configura-se a relevância da satisfação do utente, pois esta vai potenciar a capacidade de assumir a responsabilidade da manutenção dos tratamentos, e o desenvolvimento de competências na avaliação da doença no dia a dia. Contudo, não há uma linearidade neste processo. De facto o crescente aumento das doenças crónicas leva à necessidade de que os doentes e as famílias monitorizem várias actividades para manter ou melhorar um estado aceitável de saúde. Aqui há que equacionar as preferências do doente, as quais se repercutem mais na satisfação dos doentes do que propriamente na qualidade dos cuidados (Ervin, 2006). Isto é, se por exemplo, um doente é aconselhado pelo profissional de saúde para alterar os seus hábitos de vida, mas isto não vai de acordo com a sua vontade (mesmo que se demonstre a relevância para a saúde), a satisfação deste doente vai ser menor relativamente aos cuidados. Isto evidencia a complexidade do conceito de satisfação para cada uma das partes envolvidas. Por isso, a satisfação dos doentes nem sempre é preditora de melhores resultados no seu estado de saúde.
São múltiplos os factores que condicionam a satisfação dos doentes nos serviços de saúde. Mas é inquestionável que “nurses might have a particularly important influence on patient hospital satisfaction because they occupy a central position within the hospital system for providing patient care” (Gotlieb, 2002, p. 55).
É nesta área da satisfação do utente que iremos desenvolver este capítulo no seu inter cruzamento com a problemática da qualidade em saúde. Neste contexto, analisaremos mais especificamente os contributos dos profissionais de enfermagem para a satisfação