Objetivos

 Objetivo geral

Avaliar a eficácia e a segurança da utilização da ventilação não invasiva com pressão positiva para prevenir complicações em pacientes submetidos à ressecção pulmonar por câncer de pulmão.

 Objetivos específicos

Avaliar a taxa de complicações pulmonares no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI (infecções pulmonares, congestão brônquica, atelectasia, insuficiência respiratória aguda - IRpA, fístula pleural);

Avaliar a taxa de reintubação no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI;

Avaliar a taxa de mortalidade no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI;

Avaliar o tempo de estadia em unidade de terapia intensiva no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI;

Avaliar o tempo de estadia hospitalar no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI;

Avaliar a frequência de complicações não pulmonares no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI (sepse);

Avaliar a quantidade e uso de antibióticos no grupo que utilizou VNI no período pós-operatório quando comparado com o grupo que não utilizou VNI;

Avaliar a frequência de eventos adversos relacionados ao uso da VNI (lesão de pele, broncoaspiração, distensão gástrica, vômitos, asfixia, pneumotórax, sinusite, conjuntivite, desconforto pela interface, claustrofobia).

3 1.2 Hipótese

A ventilação não invasiva é uma intervenção segura e eficaz e seu uso está associado a menores taxas de complicações pós-operatórias, menor tempo de permanência hospitalar e menor mortalidade.

4 2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Câncer de pulmão 2.1.1 Histórico

As primeiras evidências da existência do câncer que se tem na história foram descritas em papiros encontrados no Egito há cerda de 1.600 anos a.C. Alguns escritos gregos e romanos se referem à doença como "tumor". Contudo, Hipócrates (460 a.C. - 370 a.C.) que era considerado o "pai da medicina", foi quem instituiu as palavras "apartus carcinoma", uma úlcera maligna e "occusus carcinoma", tumor profundo não ulcerado. [Rooney, 2012; Teixeira et al., 2007]

Hipócrates defendia a teoria de que um corpo saudável dependia da harmonização dos quatro humores: sangue, fleuma, bile amarela e bile negra. Portanto, o câncer era considerado uma doença sistêmica em função do desequilíbrio dos quatro humores. [Rooney, 2012]

Com a descoberta do sistema linfático no século XV a doença foi relacionada ao desequilíbrio da linfa nos organismos, o que fez crer num problema orgânico sistêmico desaconselhando cirurgias e medicamentos como propostas terapêuticas. No século XVIII a doença foi melhor compreendida com o desenvolvimento da anatomia patológica. Em meados do século XIX desenvolveram-se estudos na área celular, possibilitando a compreensão da proliferação e divisão de células cancerosas e sua disseminação pelo sistema linfático e sanguíneo. [Teixeira et al., 2007]

Em 1912, o médico americano Isaac Adler, levantou pela primeira vez a suspeita de que o tabagismo pudesse ter algum efeito sobre o câncer de pulmão. Com o passar dos anos, esta hipótese foi investigada por vários médicos pesquisadores e diversos estudos foram publicados, mas apenas em meados da década de 60 ela foi comprovada. [DeBakey, 1999; Adler, 1912]

No século XVIII, uma alta prevalência de câncer de pulmão foi observada entre mineradores na Alemanha. O fator etiológico estaria relacionado à inalação do gás radônio, porém este fator só foi considerado como um dos causadores do câncer de pulmão em 1920, quando cerca de 60 a 80% dos minerados já haviam morrido. [Samet, 2011; Pirozynski, 2006]

Com relação ao tratamento cirúrgico, a primeira ressecção pulmonar por câncer de pulmão ocorreu em 1911, mas somente vinte e dois anos depois, em 1933, foi registrada a primeira pneumectomia realizada pelo cirurgião Evarts Graham, em Chicago. A partir daí, o procedimento passou a ser reconhecido e seguiram-se mais 77 casos de sucesso. [Pirozynski, 2006; DeBakey, 1999]

Hoje, o conhecimento sobre a doença é melhor estabelecido e a tecnologia avança para maior compreensão de suas causas e possíveis tratamentos. As cirurgias tornam-se cada vez menos invasivas,

5 com técnicas cirúrgicas mais aprimoradas e seguras. As medicações utilizadas na quimioterapia são estudadas profundamente, gerando drogas mais eficazes e com efeitos colaterais menores. A biologia molecular avança, permitindo melhor entendimento dessas células capazes de se diferenciar e multiplicar, auxiliando no processo de tratamento e possível chance de cura no futuro.

2.1.2 Epidemiologia

O câncer de pulmão é o tumor maligno mais frequente no mundo, sendo precedido apenas pelo câncer de próstata em homens e pelo câncer de mama nas mulheres. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2012 cerca de 1,82 milhões de mortes ocorreram devido ao câncer de pulmão, classificando-o como o segundo tipo de câncer que mais mata no mundo. Esta incidência aumenta ao longo dos anos tanto em homens quanto em mulheres. [Ferlay et al., 2012]

No Brasil, é o tipo de tumor que apresenta a maior taxa de mortalidade em ambos os gêneros, chegando a 24% de todos os casos de morte por câncer. Nas mulheres, perde para o câncer de mama e colo de útero, e nos homens para o de próstata nos países em desenvolvimento. [INCA, 2014]

A estimativa para o ano de 2014 no Brasil registrou 16.400 novos casos de câncer de pulmão em homens e 10.930 em mulheres. Em 87% dos casos o tabagismo está relacionado ao desenvolvimento da doença, e em geral, as taxas de incidência refletem o consumo de cigarros. O hábito tabágico vem aumentando em países em desenvolvimento e 84% dos fumantes no mundo vivem nesses países. Estima-se que o número de fumantes chegue a 2 bilhões em 2030. [INCA, 2014; Ferlay et al., 2012]

Outros fatores de risco conhecidos para o câncer de pulmão incluem a exposição a agentes cancerígenos ocupacionais e ambientais como arsênio, radônio, amianto e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. Estes fatores são responsáveis por 5 a 10% dos casos de câncer de pulmão. [INCA, 2014;

Jemal et al., 2011]

2.1.3 Fatores de risco

. Em grande parte das vezes, o câncer de pulmão é detectado em estágios avançados, uma vez que a sintomatologia nos estágios iniciais não é comum. Portanto, a prevenção se torna indispensável, e para isso, é necessário o conhecimento dos fatores de risco para a doença. Alguns fatores de risco conhecidos são:

 Tabagismo: É o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença, e sua prevalência está diretamente relacionada ao hábito tabágico. Cerca de 90% dos pacientes

6 com o diagnóstico são ou foram tabagistas. Antes da década de 20 os cigarros não eram fabricados, e portanto a incidência da doença era baixa. Após esse período, as indústrias de cigarros surgiram, e o hábito tabágico tornou-se rotineiro e intenso. Observou-se um aumento de novos casos e, na década de 50, alguns grandes estudos foram publicados comprovando a ligação entre tabagismo e câncer de pulmão. O cigarro apresenta cerca de 5.000 substâncias e dentre elas, pelo menos 50 foram identificadas como agentes cancerígenos. Importante salientar que o consumo de charutos e cachimbos também está relacionado com o desenvolvimento da doença. Fumantes passivos apresentam cerca de 25% de risco de ter câncer de pulmão. [Boffetta et al., 2010; Molina et al., 2008; Zamboni, 2002; Doll, 1950; Schrek et al., 1950]

 Agentes ocupacionais: Algumas profissões específicas expõem os trabalhadores ao contato com agentes cancerígenos como arsênio, asbesto, cromo, radônio, e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. O gás radônio vem sendo estudado amplamente.

Por meio da emissão de partículas alfa, este gás atua no DNA (deoxyribonuclei acid) das células causando mutação dos genes. Desde o século XVIII, haviam fortes suspeitas de que a inalação desse gás fosse um importante fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. Em 1920, este fato foi constatado por evidências científicas. Já em 2005, o gás radônio foi considerado a segunda causa de câncer de pulmão de acordo com a OMS.

[Pirozynski, 2006; Darby et al., 2005; Carvalho, 2004; Boffetta, 2004; Zamboni et al., 2002]

 Poluição atmosférica: É um importante agravante para doenças respiratórias e pode ser um causador do câncer de pulmão. Devido emissão rica em vários compostos de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, provavelmente ocorre stress oxidativo celular com consequente inflamação e indução de um estado pró-coagulante, além de disfunção do sistema nervoso autônomo. Em 2010, a OMS estimou que haviam 223 mil casos da doença no mundo devido à poluição atmosférica, e em outubro de 2013 passou a considerar a poluição extrema do ar como carcinogênica para humanos. [IARC, 2013; Molina et al., 2008]

 História familiar e predisposição genética: Este fator de risco vem sido estudado há cerca de 60 anos, sugerindo hereditariedade para o desenvolvimento da doença. Uma revisão sistemática com metanálise incluiu 45 estudos observacionais e constatou uma ligação entre história familiar e predisposição genética. A mutação no gene da proteína citoplasmática - p53 - que é um gene de supressão tumoral, é observada em cerca de 50%

dos cânceres de pulmão. Mutações da p53 em células germinativas culminam em hereditariedade e resultam em predisposição genética para o desenvolvimento de câncer.

O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) T790M é um marcador para câncer

7 de pulmão e também parece ter relação com história familiar. [Alberts e col., 2011;

Matakidou et al., 2005; Hwang et al., 2003]

 Consumo de álcool: Um estudo coorte realizado em 2005 agrupou sete estudos prospectivos com um total de 399.767 participantes, sendo 3.137 com diagnóstico de câncer de pulmão. Um risco ligeiramente maior da doença foi associado ao consumo de pelo menos 30g de álcool/dia quando comparado com nenhum consumo. O consumo de álcool foi fortemente associado ao câncer de pulmão mesmo em homens que nunca fumaram (RR 6.38, IC 95% 2.74 a 14.09, p=0,001). [Freudenheim et al., 2005]

 Terapia de reposição hormonal: Foi constatado por um estudo coorte incluindo 36.588 mulheres que o uso de estrogênio e progesterona por 10 anos ou mais aumenta o risco em 50% de câncer de pulmão (HR 1.48, IC 95% 1.03 a 2.12, p=0,03). [Slatore et al., 2010]

2.1.4 Classificação e estadiamento

O câncer de pulmão pode ser classificado em três grupos:

 Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC);

 Câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC);

 Carcinoma neuroendócrino.

O CPNPC pode ainda ser subdividido de acordo com o tipo histológico: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. [NCCN, 2015; Carvalho et al., 2004]

O estadiamento da doença é primordial para o adequado tratamento e estimativa do prognóstico.

Em 1966, a União Internacional do Combate ao Câncer (UICC) adotou a classificação TNM (tumor primário, linfonodo, metástase) para o estadiamento do câncer de pulmão. Novas emendas de classificação foram sendo atualizadas ao longo dos anos. A última emenda foi publicada em 2010 pela American Joint Committee on Cancer (AJCC), sendo esta a sétima edição. A classificação e o estadiamento do CPNPC podem ser observados no Anexo 3. [NCCN, 2015; Edge et al., 2010]

O CPPC usualmente pode ser classificado como (a) estágio limitado da doença, onde o tumor está confinado a um hemitórax e pode incluir os gânglios linfáticos ipsilateral, ou (b) estágio extenso da doença quando o tumor afeta o outro pulmão e/ou gânglios linfáticos do lado contralateral, podendo ainda atingir outros órgão e medula óssea. [Spigel, 2012; Edge, et al., 2010]

Em 2014, o U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) publicou a recomendação de detecção precoce, sugerindo a realização de tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) em pacientes entre

8 55 a 75 anos de idade com história de tabagismo de 30 anos/maço ou que tenham parado de fumar há 15 anos. Um protocolo de pesquisa foi publicado também em 2014 com o intuito de avaliar a capacidade de rastreamento populacional do câncer de pulmão pela TCBD no Brasil, e a mesma está em andamento.

[NCCN, 2015; Kauczor et al., 2015; Moyer et al., 2014; Santos et al., 2014]

O raio-X também é um método de diagnóstico por imagem bastante utilizado na presença de alguns sintomas respiratórios, sendo muitas vezes o primeiro a ser realizado. Porém, sempre que houver suspeita clínica e/ou radiológica de câncer de pulmão, o paciente deve ser encaminhado imediatamente a um especialista, para assim realizar tomografia computadorizada e biópsia pulmonar se indicados. [NCCN, 2015]

2.1.5 – Tratamento

Existem três tipos de intervenção para o tratamento do câncer de pulmão: cirurgia de ressecção tumoral, quimioterapia e radioterapia. Podem ser utilizadas as três estratégias, duas, ou apenas uma estratégia dependendo do local, tamanho e estágio do tumor. Para cada tipo de tumor existe um protocolo, e intenção de abordagem (terapêutica ou paliativa). [NCCN, 2015]

Os quimioterápicos utilizados mais comuns são: cisplatina, carboplatina, paclitaxel, erlotinib, albumina ligada com paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, vinorelbina, irinotecano, etoposido, vimblastina, pemetrexede. Podem ser administrados isoladamente ou de forma combinada. [NCCN, 2015; Spigel, 2012]

O tratamento de escolha para o CPNPC não avançado é a cirurgia de ressecção do tumor com a possibilidade de segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia dependendo da extensão da lesão. A quimioterapia isolada pode ser utilizada em tumores maiores e não ressecáveis. Pode ainda ter utilidade neoadjuvante, ou seja, antes do tratamento cirúrgico ou adjuvante a ele, assim como a radioterapia. [NCCN, 2015]

Para os tumores do tipo pequenas células, a cirurgia só é um tratamento de escolha se for diagnosticada como doença limitada, em fase inicial (T1N0M0). Porém, apenas 5% dos pacientes conseguem esse diagnóstico precoce. A quimioterapia e a radioterapia são utilizadas, podendo agir concomitantemente ou não, com intenção terapêutica ou paliativa. [NCCN, 2015]

Algumas complicações pulmonares pós-operatórias como pneumonia, atelectasia e insuficiência respiratória aguda podem ser causas de mortalidade e morbidade. Assim, mesmo após uma cirurgia de sucesso, os pacientes correm o risco de não sobreviver. O uso da VNI no período pós-operatório é uma técnica que tem o objetivo de prevenir ou tratar essas complicações. Sendo assim, pode ser considerada

9 um tratamento adjuvante nesse período. [Perrin et al., 2007; Lorut et al., 2005; Kutlu et al., 2000; Brooks-Brunn et al., 1995]

2.2 Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI)

É uma técnica artificial de ventilação dos pulmões por meio de aparelhos utilizando pressão positiva nas vias aéreas. Utiliza-se o termo "não invasiva" pois a técnica é empregada em pacientes que não possuem dispositivos invasivas para auxiliar a ventilação pulmonar, como tubos orotraqueais, nasotraqueais ou cânulas de traqueostomia. Portanto, a conexão entre o paciente e o ventilador se dá por uma interface (máscara). [Barbas et al., 2014]

2.2.1 Histórico

O primeiro relato do uso da ventilação por pressão positiva foi descrito em 1909 pelo médico Haven Emerson que sugeriu por meio de um experimento em animais, que a respiração poderia ter algum efeito sobre a otimização do ventrículo direito no edema pulmonar. Posteriormente, em 1937, o médico Alvan L.

Barach publicou um trabalho sugerindo que o uso da ventilação por pressão positiva nas vias aéreas através de uma máscara facial poderia ser útil no edema pulmonar. [Ferreira et al., 2008; Barach et al., 1937;

Emerson, 1909]

Em 1920, o professor Philip Drinker desenvolveu uma máquina que tinha o objetivo de ventilar pacientes impossibilitados de realizar o processo por si próprios, devido a paralisia dos músculos respiratórios. Funcionava com pressão negativa, e o paciente ficava dentro de um cilindro enquanto uma pressão subatmosférica era exercida sobre o tórax, permitindo então a expansão pulmonar. [Paschoal et al., 2007]

Algumas décadas depois, durante o surto da poliomielite, este ventilador foi substituído por meios invasivos com pressão positiva. Com isso, o famoso "pulmão de aço" como ficou conhecido, pode ser considerado como ventiladores do tipo não invasivos, já que não havia necessidade de intubação orotraqueal ou traqueostomia. Porém, o fato do paciente ficar imobilizado trazia outras complicações, e anos depois foi substituído por meios invasivos, retornando o uso de técnicas com pressão positiva de maneira invasiva. [Paschoal et al., 2007]

Para quadros de paralisia da musculatura, a VNI com pressão positiva não é adequada já que a técnica depende de um esforço mínimo do paciente. Mas para outras doenças e situações clínicas sua utilização tem demonstrado ótimos resultados, e é considerada "padrão ouro" de tratamento como no edema

10 agudo de pulmão, casos de agudização da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), pós-extubação de pacientes de risco como medida profilática, entre outros. [Barbas et al., 2014; Vital et al., 2013; Schettino et al., 2007]

À partir de 1980, estudos foram desenvolvidos para avaliar a eficácia e segurança da VNI com pressão positiva, ampliando seu uso. A tecnologia dos aparelhos de ventilação artificial foram se aprimorando tornando-os mais seguros e confiáveis. As interfaces tornaram-se mais confortáveis e anatômicas, permitindo melhor adaptação e maior aderência do paciente ao tratamento.

Um estudo multicêntrico publicado por Brochard et al., em 1995, comprovou a eficácia do uso da VNI em pacientes com descompensação aguda da DPOC, demonstrando uma diminuição significante na mortalidade do grupo que utilizou a técnica (mortalidade grupo VNI: 4 de 43 patients – 9%; mortalidade grupo sem VNI: 12 de 42 – 29%; p=0,02).

Hoje, a VNI é amplamente utilizada para diversos fins terapêuticos e com evidência científica suficiente para comprovar seus efeitos em algumas situações clínicas, por meio de revisões sistemáticas com metanálises. Como a VNI é capaz de diminuir complicações relacionadas ao uso da ventilação mecânica auxiliando no sucesso das extubações e evitar intubação orotraqueal com consequente diminuição do tempo de internação hospitalar e mortalidade, estudos continuam sendo desenvolvidos para comprovar os benefícios e a segurança desta técnica também em várias outras situações clínicas. [Barbas et al., 2014; Fornazier et al., 2011; Schettino, et al., 2007]

2.2.2 Princípios da VNI

É possível compreender o funcionamento da VNI como a liberação de uma pressão positiva, podendo esta ser na fase inspiratória do ciclo respiratório, na fase expiratória ou em ambas as fases por meio de um circuito flexível conectado a um aparelho. Este circuito pode ser de polietileno, polipropileno ou PVC isento de DEHP (di(2-etilhexil)ftalato). Os aparelhos que geram pressão podem ser microprocessados ou simples geradores de fluxo que independem de fonte de energia elétrica. [Pandor et al., 2015; Sarmento, 2014]

O fato da pressão ser aplicadas nas vias aéreas por meio de interfaces (máscaras faciais totais, faciais, nasais ou prongs nasais) torna a técnica conhecida como não invasiva. Com isso, é possível insuflar os pulmões sem a necessidade do paciente estar intubado ou traqueostomizado, desde que haja participação do mesmo. [Barbas et al., 2014]

Existem duas maneiras principais de fornecer a pressão positiva:

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 Uma pressão contínua nas vias aéreas tanto na fase inspiratória como na fase expiratória (EPAP – pressão expiratória positiva nas vias aéreas ou PEEP – pressão expiratória positiva final);

 Proporcionar duas pressões, sendo uma na fase inspiratória e outra na fase expiratória (IPAP – pressão inspiratória positiva nas vias aéreas, e EPAP ou PEEP). [Barbas et al., 2014; Vital et al., 2013]

Os principais objetivos da VNI são: aumentar a ventilação alveolar, melhorar as trocas gasosas pulmonares, diminuir o trabalho respiratório por meio do repouso da musculatura, manter e/ou aumentar os volumes pulmonares, diminuir a sensação de dispneia e minimizar a necessidade de intubação traqueal.

[Sarmento, 2013]

2.2.3 Modos ventilatórios

De acordo com a pressão fornecida, existem dois tipos principais de VNI:

 CPAP (pressão positiva continua nas vias aéreas);

 Bi-nível (dois níveis pressóricos).

Com o avanço tecnológico, os aparelhos que geram pressão positiva foram aprimorados, e por conseguinte, foram surgindo submodalidades de VNI dentro de cada modo ventilatório. [Schettino et al., 2007]

 CPAP (continuous positive airway pressure) - É constituído por um nível pressórico nas vias aéreas que é contínuo tanto na fase inspiratória como na fase expiratória do ciclo respiratório. O fluxo de ar também deve ser regulado. [Pandor et al., 2015]

Para este modo ventilatório, pode ser utilizado um aparelho conhecido como gerador de fluxo, no qual é conectada uma rede de ar comprimido ou oxigênio, e uma válvula de PEEP deve ser conectada na interface. Porém, existem hoje modernos aparelhos microprocessados que também proporcionam este modo. Esses aparelhos permitem ajustes mais finos de sensibilidade, pressão, rampa de pressão e fluxo, o que acabam proporcionando maior conforto e adequação do paciente. Pode ainda ser aplicado por ventiladores mecânicos que possuam este modo. [Barbas et al., 2014; Schettino et al., 2007]

Está indicado principalmente nos casos de déficit de oxigenação, seja devido a redução da capacidade residual funcional por atelectasias, ou por aumento da espessura da membrana alveolocapilar por edema agudo de pulmão por exemplo. [Vital et al., 2013]

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 Bi-nível - É conhecido também como BIPAP^® (bilevel positive airway pressure), mas como este termo apresenta marca registrada, nos referimos a este modo como Bi-nível. [Schettino et al., 2007]

É constituído por dois níveis pressóricos nas vias aéreas. O nível IPAP é puramente inspiratório e o EPAP (ou PEEP) é ajustado para a fase expiratória, fazendo com que o paciente tenha suporte pressórico variável nas duas fases do ciclo respiratório. Com isso, é proporcionada uma variação de pressão (ΔP) capaz de gerar uma variação de volume (ΔV) maior. Então, além de alterar os níveis de capacidade residual proporcionado pelo EPAP, idêntico ao CPAP, é capaz de alterar o volume corrente aumentando o volume minuto, tornando-se um excelente recurso para minimizar os níveis de gás carbônico (CO2) no sangue.

Portanto, sua indicação está fortemente ligada a pacientes em condições de hipercapnia, como por exemplo

Portanto, sua indicação está fortemente ligada a pacientes em condições de hipercapnia, como por exemplo