4. RESULTADOS
4.6 Qualidade do corpo da evidência
A qualidade da evidência foi avaliada de acordo com os critérios do GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que é uma ferramenta formal desenvolvida para avaliar a qualidade das evidências científicas em revisões sistemáticas. A síntese da qualidade das evidências está apresentada na Figura 9. [Guyat et al., 2006]
33 Figura 9 - Síntese dos resultados
VNI x sem VNI para prevenção de complicações após ressecção pulmonar em pacientes com câncer de pulmão
População: pacientes submetidos a ressecção pulmonar por câncer de pulmão Intervenção: VNI x sem VNI
Outcomes Illustrative comparative risks*
(95% CI) Relative
intubation Study population RR 0.55 (0.25 to
hospital stay The mean length of hospital stay in the
* A base para o risco assumido (por exemplo, o risco grupo controle mediano entre os estudos) é fornecido em notas de rodapé. O risco correspondente (IC 95%) é baseado no risco assumido no grupo de comparação e o efeito relativo da intervenção (IC 95%).
GRADE Working Group Grades of Evidence
High quality (qualidade alta): é muito improvável que mais pesquisas alterem a estimativa do efeito do resultado.
Moderate quality (qualidade moderada): mais estudos podem ter um importante impacto na estimativa do efeito do resultado podendo alterar o mesmo.
Low quality (qualidade baixa): é bem provável que mais estudos possam alterar a estimativa dos efeitos dos resultados.
Very low quality (muito baixa qualidade): há uma grande incerteza na estimativa.
1 Risco de viés: um dos estudos é considerado quasi-ECR
2 Imprecisão: baixo número de eventos
34
3 Risco de viés: um estudo incluiu pacientes com patologia mais severa (IRpA)
4 Imprecisão: o efeito do intervalo de confiança incluído reduziu ou aumento o tempo de internação em UTI
5 Risco de viés: a taxa de complicações pulmonares em um estudo foi maior no grupo intervenção (grupo VNI)
6 Imprecisão: o efeito do intervalo de confiança incluído reduziu ou aumento o tempo de internação hospitalar
7 Inconsistência: importante heterogeneidade (I2=83%)
35 5. DISCUSSÃO
Esta foi a primeira revisão sistemática que avaliou a eficácia e a segurança da VNI no período pós-operatório de pacientes submetidos a ressecção pulmonar por câncer de pulmão. Foram incluídos seis ECRs e um estudo quasi-randomizado, com um total de 436 pacientes. Quatro deles eram de alta qualidade metodológica e três eram de qualidade moderada ou baixa. De um modo geral, as evidências encontradas não puderam comprovar benefícios do uso da VNI devido baixo número de pacientes e estudos incluídos.
Esta revisão resultou em cinco metanálises para os seguintes desfechos: taxa de complicações pulmonares, taxa de reintubação, mortalidade, tempo de internação em UTI e tempo de internação hospitalar.
Foi possível realizar análise de subgrupo com relação ao modo ventilatório (Bi-nível ou CPAP) em quatro metanálises dos seguintes desfechos: taxa de complicações pulmonares, taxa de reintubação, mortalidade e tempo de internação hospitalar. Os resultados dessa análise não demonstraram diferença estatística do uso da VNI nos diferentes modos ventilatórios. O número baixo de estudos pode ter sido um fator limitante para um resultado mais concreto.
O modo ventilatório Bi-nível apresenta como principal característica o auxílio de uma pressão na fase inspiratória do ciclo respiratório. Esta é a principal diferença se comparado ao modo CPAP, no qual apresenta uma pressão contínua nas vias aéreas tanto na fase inspiratória quanto na fase expiratória do ciclo respiratório. A existência desta pressão inspiratória no modo Bi-nível gera fisiologicamente um volume corrente maior como resultado de uma expansão pulmonar maior. Este modo também pode proporcionar um conforto maior ao paciente, aumentando a possibilidade de adesão ao tratamento proposto. Contudo, ambos os modos necessitam de ajuste na PEEP, que fisiologicamente recruta áreas alveolares colapsadas e aumenta o volume residual pulmonar propiciando melhora nas trocas gasosas. Então, para melhor adequação e aceitação do tratamento, o Bi-nível parece ser um modo ventilatório superior. Mas para um efeito fisiológico pulmonar objetivando recrutamento alveolar e melhora das trocas gasosas, ambos apresentam a mesma propriedade.
Para o desfecho "taxa de complicações pulmonares", a metanálise incluiu cinco estudos (Barbagallo 2012, Danner 2012, Garutti 2014, Ludwig 2011 e Perrin 2007). Foram consideradas complicações pulmonares: infecção pulmonar, congestão brônquica, atelectasia, IRpA e fístula pleural. Os estudos apresentaram número de eventos similares entre os dois grupos (grupo VNI: 41 eventos de 157 pacientes;
grupo controle: 47 eventos de 189 pacientes). A metanálise não demonstrou diferença estatísticas entre os grupos (RR 1,03; IC 95% 0,72 a 1,47).
36 O estudo conduzido por Danner 2012 descreve que um tempo de cirurgia maior teve associação com a taxa de complicações pulmonares e este resultado foi estatisticamente significante (220 min versus 172 min, p=0,009).
Um estudo realizado por Ohtsuka et al. avaliou retrospectivamente a taxa de complicações pós-operatórias após 30 dias de cirurgia comparando pacientes submetidos a segmentectomia e lobectomia.
Apesar de a segmentectomia preservar mais a função pulmonar, o tempo de cirurgia foi maior (segmentectomia 270 ± 70 min verus lobectomia 202 ± 67 min) e a taxa de complicações foi estatisticamente significante maior neste tipo de intervenção (19.6% versus 6.5%, p=0.03). Embora esta revisão não tenha realizado esta análise de subgrupo, o tempo de cirurgia parece ter alguma interferência sobre a taxa de complicações pós-operatórias. [Otsuka et al., 2015]
Com relação a "taxa de reintubação", foi possível incluir três estudos: Auriant 2002, Barbagallo 2012 e Danner 2012. O estudo conduzido por Auriant 2002 relata que o uso da VNI foi eficaz em reduzir a necessidade de reintubação (grupo VNI: 5 eventos de 24 pacientes; grupo controle: 20 eventos de 24 pacientes / p=0,035), e consequentemente em reduzir o tempo de internação em UTI e o tempo de internação hospitalar. Os pacientes desse estudo deveriam apresentar como critério de inclusão IRpA hipoxêmica, o que tornou esta população mais severa se comparada com os outros dois estudos incluídos nesta metanálise. No estudo de Danner 2012 dois pacientes do grupo VNI e um paciente do grupo controle foram reintubados, não demonstrando diferença estatística. No estudo de Barbagallo 2012 nenhum paciente precisou ser reintubado e portanto, não foi reportado no gráfico de metanálise. Em análise final, a metanálise não demonstrou resultado contra ou a favor do uso da VNI para o desfecho mortalidade. Auriant 2002 foi o único estudo que apresentou diferença significativa a favor do uso da VNI, porém com baixa qualidade metodológica, já que não houve descrição do método de randomização e sigilo da alocação. Por isso, os resultados devem ser interpretados com cautela e mais estudos precisam ser conduzidos, com número maior de participantes e adequada metodologia.
Um estudo controlado randomizado conduzido por Brochard et al. incluiu 85 pacientes com exacerbação da DPOC e comparou o uso da VNI (total de 43 pacientes) com um grupo controle no qual não utilizou VNI (total de 42 pacientes). O grupo intervenção demonstrou menor necessidade de intubação (grupo VNI: 11 eventos; grupo controle: 31 eventos / p<0,001), com consequente diminuição no tempo de internação hospitalar (grupo VNI: 23±17 dias; grupo controle: 35±33 dias / p=0,005) e mortalidade (grupo VNI: 4 eventos de 43 pacientes; grupo controle: 12 eventos de 42 pacientes). [Brochard et al., 1995]
Para o desfecho "mortalidade" foram incluídos cinco estudos na metanálise: Auriant 2002, Barbagallo 2012, Danner 2012, Garutti 2014 e Perrin 2007, e não houve diferença estatística entre os grupos (RR 0.60; IC 95% 0.24 a 1.53). Dois estudos reportaram que não houve mortalidade em nenhum dos grupos
37 (Barbagallo 2012 e Perrin 2007). O estudo de Auriant 2002 demonstrou uma menor taxa de mortalidade no grupo VNI, porém sem diferença estatística significante.
Mortalidade está associada substancialmente a complicações pós-operatórias. Cerca de 25%
dessas mortes ocorrem nos 6 primeiros dias após a cirurgia devido complicações pulmonares, onde as principais são atelectasia e pneumonia. Se o uso da VNI for capaz de reduzir as complicações pulmonares pós-operatórias, consequentemente espera-se que a mortalidade seja menor. [Brooks-Brunn, 1995;
Arozullah et al., 2003]
Foi possível realizar metanálise de dois desfechos secundários desta revisão: "tempo de internação em UTI", onde dois estudos foram incluídos (Auriant 2001 e Danner 2012) e "tempo de internação hospitalar", no qual foram incluídos quatro estudos (Auriant 2001; Danner 2012; Garutti 2014 e Perrin 2007).
Não houve diferença estatística entre os grupos e sendo assim, não há evidências de que o uso da VNI possa reduzir o tempo de permanência em UTI e hospitalar.
O estudo de Auriant 2002 sugere resultado a favor do grupo controle, porém sem diferença estatística. Eles atribuem ao fato de que seu protocolo de desmame da VNI seja longo, e por isso uma maior permanência em UTI e hospitalar posteriormente foram observadas.
O estudo de Danner 2012 também sugere resultados a favor do grupo controle. Devemos considerar que o grupo intervenção deste estudo apresentou maior taxa de complicações se comparado ao grupo controle e portanto, houve necessidade de permanência maior na UTI.
Como grande limitação para resultados mais concretos desta revisão, o número de participantes para cada desfecho avaliado foi limitado. Deve-se ainda considerar como viés para esta revisão uma larga variação de tempo, duração e intensidade da aplicação da VNI, resultando em diferentes protocolos (Danner 2012: 2-4 horas durante 2 dias; Ludwig 2011: 3 vezes por dia durante toda estadia hospitalar; Perrin 2007 e Roceto 2014: 2 horas durante 3 dias; Barbagallo 2012: 2 horas 2 vezes por dia; Garutti 2014: 7 horas consecutivas no primeiro dia de pós-operatório).
Geralmente, pacientes que utilizam VNI por longos períodos parecem obter maiores benefícios, uma vez que a técnica resulta em recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, gerando melhor volume corrente pulmonar, o que melhora as trocas gasosas e permite maior repouso da musculatura respiratória.
[Vital et al., 2008]
O estudo conduzido por Roceto 2014 mensurou quatro desfechos: índice de oxigenação (relação PaO2/FiO2), fístula pleural, escala de dispneia e escala de dor. No grupo que utilizou VNI, o índice de oxigenação foi significantemente maior se comparado com o grupo controle (p=0,024). Isto porque o CPAP
38 pode aumentar a capacidade residual funcional prevenindo colapso alveolar. O uso da VNI não aumentou a frequência de ocorrência de fístula pleural, demonstrando potencial em ser uma técnica segura.
"Eventos adversos relacionado ao uso da VNI" foi o último desfecho analisado e não foi possível agrupar os dados em metanálise, já que os estudos não realizaram análise quantitativa dos eventos. No entanto, todos os estudos relataram que nenhum paciente apresentou algum dos seguintes eventos adversos: danos na pele, broncoaspiração, distensão gástrica, vômito, asfixia, pneumotórax, conjuntivite, sinusite, desconforto devido a interface e claustrofobia. Apesar de não haver mensuração desses efeitos, a técnica parece ser segura.
Nenhum estudo avaliou os seguintes desfechos secundários propostos: "complicações não pulmonares" e "consumo de antibióticos pós-operatórios".
Esta revisão utilizou uma qualidade metodológica rigorosa, seguindo os critérios recomendados pelo Cochrane Handbook for Sistematic Reviews of Interventions [Higgins et al., 2011]. As estratégias de busca foram elaboradas de forma sensibilizada, utilizando filtros específicos para as principais bases de dados existentes. Não houve restrição de idioma ou ano de publicação, abrangendo assim o maior número de evidências possível. Além disso, foi realizada busca manual através de referências dos estudos incluídos, contato com especialistas na área e anais de congresso.
Dois autores selecionaram os estudos, extraíram os dados e julgaram a qualidade metodológica independentemente. Um terceiro autor julgou qualquer discordância. Cada estudo foi avaliado de acordo com a tabela de risco de viés proposta pela Colaboração Cochrane contemplando sete itens (geração da sequência de alocação, ocultação da alocação, mascaramento dos envolvidos, cegamento da avaliação dos resultados, dados de desfechos incompletos, relato seletivo de desfechos e outros riscos de viés). Esta revisão excluiu o "mascaramento dos envolvidos", uma vez que a intervenção impede que os pacientes não saibam que estão recebendo tal tratamento. Portanto, a avaliação resultou em seis domínios de avaliação crítica dos estudos.
A qualidade da evidência foi avaliada pela ferramenta GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Para o desfecho complicações pulmonares, quatro estudos foram incluídos e apresentaram "baixa qualidade de evidência" devido um dos estudos ser classificado como quasi-randomizado e também devido ao baixo número de eventos.
Foram incluídos quatro estudos também para o desfecho "mortalidade" e foram classificados como
"moderada qualidade da evidência" devido ao baixo número de eventos, assim como o desfecho "taxa de reintubação" que incluiu dois estudos.
39
"Tempo de internação em UTI" foi um desfecho avaliado que incluiu dois estudos e foi classificado como "baixa qualidade da evidência" devido um estudo incluir participantes com doença mais severa como critério de inclusão (pacientes precisariam estar em quadro de IRpA para serem incluídos), assim como
"tempo de internação hospitalar", que incluiu três estudos. Porém, para este último, houve também o motivo de um estudo apresentar pacientes com taxa de complicações pulmonares maior no grupo intervenção (grupo VNI).
Alguns vieses potenciais desta revisão foram identificados, como a exclusão de três estudos que apresentavam patologias diferentes com indicação de ressecção pulmonar, que não apenas por câncer de pulmão. Houve tentativa de contato com os autores para dados individuais, porém sem resposta até o momento.
Considerando que esta revisão incluiu sete estudos, não pudemos avaliar o risco de viés de publicação através da ferramenta funnel plot, já que o mesmo exige no mínimo dez estudos incluídos para tal análise. Não encontramos nenhuma outra revisão com a mesma questão clínica.
Como implicações para a prática, esta revisão demonstrou que o uso da VNI para prevenção de complicações pulmonares no período pós-operatório de ressecção pulmonar por câncer de pulmão tem pobre evidência devido baixo poder estatístico. Contudo, os estudos tentem a demonstrar eficácia além de parecer ser uma técnica segura, já que não foram observados eventos adversos relacionados ao uso da VNI.
Tendo em vista que o uso da VNI pode diminuir a taxa de complicações pulmonares pós-operatórias e consequente mortalidade, estudos futuros deverão ser conduzidos com maior rigor metodológico, incluindo um tamanho de amostra adequado para detectar qualquer diferença entre as intervenções sobre os principais desfechos e aumentar a frequência de eventos observados.
Como implicações para pesquisa, recomenda-se uma padronização da intervenção (frequência, duração e tempo semelhante de uso da VNI), além de mais ensaios clínicos randomizados para permitir agrupar os dados por meio de metanálise. Além disso, os efeitos da aplicação da VNI por longo período também deve ser avaliada.
40 6. CONCLUSÕES
A VNI não reduziu as taxas de complicações pulmonares pós-operatórias de pacientes submetidos a ressecção pulmonar por câncer de pulmão.
Em comparação com fisioterapia respiratória convencional, a utilização da VNI não diminuiu a taxa
de complicações pulmonares (evidência de baixa qualidade) e de reintubação (evidência de moderada qualidade), mortalidade (evidência de moderada qualidade), tempo de internação em UTI (evidência de
baixa qualidade) e hospitalar (evidência de muito baixa qualidade), mas também não causou nenhum evento adverso relacionado ao uso da técnica.
41 7. ANEXOS
Anexo 1 - Estratégia de busca
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
#1 MeSH descriptor: [Positive-Pressure Respiration] explode all trees
#2 positive pressure ventilation:ti,ab
#3 pressure support ventilation:ti,ab
#4 noninvasive ventilatory support:ti,ab
#5 non invasive ventilatory support:ti,ab
#6 NIVS:ti,ab
#7 NPPV:ti,ab
#8 NIPSV:ti,ab
#9 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8
#10 MeSH descriptor: [Pneumonectomy] explode all trees
#11 lung resection*:ti,ab
#5 non invasive ventilatory support[tiab]
#6 NIVS[tiab]
42
#13 pneumonectom*[tiab]
#14 #10 OR #11 OR #12 OR #13
#15 #9 AND #14
#16 (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab]
OR drug
therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]) NOT (animals[mh] NOT (humans[mh] AND animals[mh]))
#17 #15 AND #16
EMBASE
1 exp positive end expiratory pressure/
2 positive pressure ventilation.ti,ab.
3 pressure support ventilation.ti,ab.
4 noninvasive ventilatory support.ti,ab.
5 non invasive ventilatory support.ti,ab.
6 NIVS.ti,ab.
16 random:.tw. or clinical trial:.mp. or exp health care quality/
17 15 and 16
LILACS
#1
MH:E02.041.625.790$ OR MH:E02.880.820.790$ OR MH:"Positive-Pressure Respiration" OR TW:"Positive End-
43 Expiratory Pressure" OR TW:"Respiración por Presión Positiva Continua" OR TW:"Presión Positiva Espiratoria Final"
OR TW:"Respiração por Pressão Positiva Contínua" OR TW:"Pressão Positiva Expiratória Final" OR TW:"Pressão
Expiratória Final Positiva" OR TW:"positive pressure ventilation" OR TW:"pressure support ventilation"
OR
TW:"noninvasive ventilatory support" OR TW:"non invasive ventilatory support" OR TW:NIVS OR TW:NPPV OR
TW:NIPSV
MH:E04.928.600.600$ OR MH:Pneumonectomy OR TW:"Lung Volume Reduction" OR TW:"Lobectomía Pulmonar"
OR TW:"Reducción de Volumen Pulmonar" OR TW:"Lobectomia Pulmonar" OR TW:"Reduçao do Volume do
Pulmão" OR TW:"Redução do Volume Pulmonar"
(MH:E02.041.625.790$ OR MH:E02.880.820.790$ OR MH:"Positive-Pressure Respiration" OR TW:"Positive End-
Expiratory Pressure" OR TW:"Respiración por Presión Positiva Continua" OR TW:"Presión Positiva Espiratoria Final"
OR TW:"Respiração por Pressão Positiva Contínua" OR TW:"Pressão Positiva Expiratória Final" OR TW:"Pressão
Expiratória Final Positiva" OR TW:"positive pressure ventilation" OR TW:"pressure support ventilation"
OR
TW:"noninvasive ventilatory support" OR TW:"non invasive ventilatory support" OR TW:NIVS OR TW:NPPV OR
TW:NIPSV) AND (MH:E04.928.600.600$ OR MH:Pneumonectomy OR TW:"Lung Volume Reduction"
OR
TW:"Lobectomía Pulmonar" OR TW:"Reducción de Volumen Pulmonar" OR TW:"Lobectomia Pulmonar"
OR
TW:"Reduçao do Volume do Pulmão" OR TW:"Redução do Volume Pulmonar")
PEDro
Simple Search: Non invasive ventilation lung resection Advanced search
44 Abstract & Title: Non invasive ventilation
Therapy: [no appropriate value in this field]
Problem: [no appropriate value in this field]
Body part: [no appropriate value in this field]
Subdiscipline: oncology
Topic: [no appropriate value in this field]
Method: clinical trial Author/Association: --- Title only: ---
Source: ---
Published since: ---
New records added since: --- Score of at least: ---
When searching: • Match all search terms (AND) Match any search terms (ON)
Anexo 2 - Ficha de extração de dados Study
Characteristics
Eligibility criteria Eligibility criteria met? Location in text or source Yes No Unclear
Type of study Randomised Controlled Trial Quasi-randomised Controlled Trial
45 Reason for
exclusion Notes:
Anexo 3 – Classificação (TNM) e estadiamentodo CPNPC Table. TNM Classification for Non-Small Cell Lung Cancer
Primary tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed, or the tumor is proven by the presence of malignant cells in sputum or bronchial washing but is not visualized by imaging or bronchoscopy
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, no bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus (not in the main bronchus); superficial spreading of tumor in the central airways (confined to the bronchial wall )
T1a Tumor ≤ 2 cm in the greatest dimension
T1b Tumor > 2 cm but ≤ 3 cm in the greatest dimension
T2
Tumor > 3 cm but ≤ 7 cm or tumor with any of the following:
Invades visceral pleura
Involves the main bronchus ≥ 2 cm distal to the carina
Associated with atelectasis/obstructive pneumonitis extending to hilar region but not involving the entire lung T2a Tumor > 3 cm but ≤ 5 cm in the greatest dimension
T2b Tumor > 5 cm but ≤ 7 cm in the greatest dimension
T3
Tumor > 7 cm or one that directly invades any of the following:
Chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, or parietal pericardium;
Or tumor in the main bronchus < 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina
Or associated atelectasis/obstructive pneumonitis of the entire lung or separate tumor nodule(s) in the same lobe
T4 Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, or carina; or separate tumor nodule(s) in a different ipsilateral lobe
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional node metastasis
N1 Metastasis in ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes, including involvement by direct extension
N2 Metastasis in the ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node(s)
N3 Metastasis in the contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene, or supraclavicular lymph nodes Distant metastasis (M)
MX Distant metastasis cannot be assessed
46
M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
M1a Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe; tumor with pleural nodules or malignant pleural (or pericardial) effusion M1b Distant metastasis
47 8. REFERÊNCIAS
Adler I. Primary malignant growths of the lungs and bronchi. New York: Longmans, Green;1912.
Alberts B, Bray D, Hopkin K, Johnson A, Lewis J, Raff M, et al. Fundamentos da biologia celular. 2011; 3a Edição. Editora Artmed.
Aguiló R, Togores B, Pons S, Rubí M, Barbé F, Agustí AGN. Noninvasive Ventilatory Support After Lung Resectional Surgery. Chest. 1997;112(1):117-21.
Andrade RGS, Piccin VS, Nascimento JA, Viana FML, Genta PR, Filho GL. O impacto do tipo de máscara na eficácia e na adesão ao tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas da apneia obstrutiva do sono. J Bras Pneumol. 2014;40(6):658-68.
Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, Gregoretti C, Squadrone V, Rocco M, et al. Noninvasive Positive Pressure Ventilation Using a Helmet in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
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Auriant I, Jallot A, Hervé P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, et al. Noninvasive ventilation reduces
Auriant I, Jallot A, Hervé P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, et al. Noninvasive ventilation reduces