O CAPS AD Primavera está organizado segundo as diretrizes da PAIUAD, da REAPS e da portaria nº 130/2012. Em linhas gerais, podemos dizer que este CAPS presta atendimento diário em regime não-intensivo, semi-intensivo e intensivo organizando o cuidado numa perspectiva singular e de evolução contínua. Isso se dá através da articulação junto a rede de serviços intra e intersetorial, em torno dos dispositivos de suporte social existentes nos
territórios, bem como no desenvolvimento de um conjunto de atividades no próprio CAPS que vão desde o atendimento individual em diferentes modalidades até atendimentos em grupos, oficinas terapêuticas e visitas domiciliares. O serviço também conta com espaço para repouso e/ou desintoxicação ambulatorial de usuários que necessitem deste tipo de cuidados, e que não demandem por atenção clínica hospitalar, bem como leitos de acolhimento noturno (BRASIL, 2004a e 2012a).
As ofertas de cuidado se estruturam em torno das funções de Núcleo e Campo profissionais. “O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina ou profissão buscaria em outras um apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas.” (CAMPOS apud GOMES et al, 2011, p. 11). O desenvolvimento do trabalho dentro desta perspectiva tem sido bastante enfatizada e valorizada na saúde coletiva e na saúde mental sendo colocada no documento de diretrizes da REAPS como condição sine qua non do trabalho de cada profissional que atua nos serviços dessa rede, especialmente para aqueles que atuam em CAPS. Podemos encontrar no referido documento a descrição das atribuições mínimas que competem a cada núcleo profissional, bem como as atribuições de campo que “são comuns e necessárias a todos que compõem a equipe, a fim de produzir a integralidade do cuidado, com eficácia e maior resolutividade.” (GOMES et al, 2011, p. 12). Organizaremos nossa análise sobre a estruturação interna e sobre o funcionamento de alguns dispositivos de cuidado do CAPS AD Primavera através da reconstituição do fluxo que é acionado pela chegada de um novo usuário ao serviço
O CAPS AD Primavera funciona por meio do sistema de porta aberta, sem necessidade de agendamento prévio ou encaminhamento formal. Este sistema tenta garantir a acessibilidade universal tendo o acolhimento como primeiro espaço para a recepção do usuário e/ou seus familiares ou acompanhantes. Por ser o momento de aproximação do usuário com o serviço, o acolhimento deve garantir sua escuta e o registro de informações sobre sua história de vida, bem como favorecer a produção de vínculo e de sentido para o cuidado (GOMES et al, 2011). No entanto, a operacionalização do acolhimento neste CAPS assumiu contornos bastante específicos que permitem analisa-lo sob duas dimensões: burocrática e clínico/política.
Muitas vezes o acolhimento é reduzido ao problema da demanda espontânea da recepção e da simples triagem tomando contorno de ferrolhos que dificultam o acesso ao serviço ao invés de favorecer que este se responsabilize e busque dar resolutividade aos casos. Antes de nossa chegada à coordenação do CAPS AD Primavera, a equipe do serviço havia estabelecido um número fixo de acolhimentos por turno, quatro (4) pela manhã e mais quatro (4) pela tarde. Os trabalhadores que haviam participado da construção deste acordo relataram que a definição de um número fixo de acolhimentos se deu na tentativa de estruturar melhor o acesso ao serviço frente uma série de questões que o atravessavam num contexto passado. Segundo eles, o número de (4) acolhimentos por turno foi alcançado através do cruzamento da média de acolhimentos diárias pelo período de um ano e o tempo estimado para realizar este tipo de atendimento. Um serviço como um CAPS é um serviço vivo, dinâmico, devendo sempre ser pensado num continuum temporal que leve em consideração as forças que se atualizam nele e por ele. Certamente o CAPS de nossa experiência não é o mesmo de tempos atrás e por isso buscamos desnaturalizar o olhar dos trabalhadores sobre este modo de operar o acolhimento, fazendo isso através do exercício de problematização cotidiana deste regime instituído. Esse movimento de problematização não instituiu um novo regime de acolhimentos liberto de uma predeterminação quantitativa, mas deu corpo a uma força instituinte movimentada pelos gestores e alguns trabalhadores que produziu brechas qualitativas no rigor quantitativo dos acolhimentos. Exemplo disso é que, embora o discurso dos trabalhadores seguisse informando a restrição da quantidade de acolhimentos a quem procurava o serviço, na prática sempre havia algum trabalhador que se disponibilizava a realizar mais algum acolhimento na medida em que num dia ou outro iam chegando mais do que quatro pessoas para serem acolhidas.
Outra peculiaridade do acolhimento neste serviço foi a necessidade de organizá-lo através de escalas mensais, pois os trabalhadores preferiam essa dinâmica de funcionamento do que experimentá-lo num formato mais livre no qual eles mesmos se disponibilizassem espontaneamente para realizá-lo. Ou seja, embora o acolhimento constitua uma atribuição de campo que pode ser exercida por qualquer profissional a qualquer momento, neste serviço foi preciso dá-lo um contorno burocrático. No momento em que a realização do acolhimento se sujeita ao esquadrinhamento quantitativo e temporal que define quem irá realizá-lo e
quando, corre-se o risco de engessá-lo em sua dimensão burocrática. Isto é, de reduzi-lo a ser tomado apenas como mais uma entre tantas outras tarefas que precisam ser executadas e contabilizadas nos registros de produtividade.
No entanto, tomamos o acolhimento como um dos espaços mais importantes de um CAPS, ele é um momento fundamental na construção de um processo de cuidado que pode se desdobrar para dentro ou para fora do serviço através o ingresso do indivíduo no CAPS ou seu encaminhamento de forma responsável para outro serviço da rede de saúde ou intersetorial. Em vista disso, o movimento de problematização contínuo sobre o modo como o acolhimento vinha sendo realizado neste serviço produziu fissuras clínico/políticas na sua roupagem burocrática permitindo que ele não se restringisse a uma simples triagem. O contraponto à dimensão burocrática do acolhimento está em sua potência clínico/política que busca efetivar dupla função, como dispositivo clínico e diretriz, conformando tanto “uma tecnológica de qualificação da escuta, construção de vínculo, garantia de acesso com responsabilização e resolutividade nos serviços”, quanto “uma postura profissional diferenciada”, mais solidária, receptiva e comprometida a resolver os problemas de saúde do usuário (GOMES et al, 2011, p. 15 e 16).
Os acolhimentos que se desdobram para dentro do CAPS AD Primavera envolvem a equipe do serviço no acompanhamento de cada novo usuário para, junto com ele, traçar um Projeto Terapêutico Singular (PTS) que visa articular um conjunto de propostas terapêuticas. Isto é, o PTS é uma espécie de plano de ação que resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar no intuito de produzir contratos com/para a vida do sujeito que colaborem no seu processo de saúde. (BRASIL, 2007; GOMES et al, 2011).
Segundo a Política Nacional de Humanização, o PTS contém quatro momentos:
1) O diagnóstico: que deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usuário. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele.
2) Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
3) Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.
4) Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo. (BRASIL, 2007, p. 41).
A elaboração do PTS de novos usuários do CAPS AD Primavera tem início no primeiro encontro deles com o seu Técnico de Referência42 (TR). A definição do TR e a escolha do dia para este encontro se dão no acolhimento, ou seja, a definição do TR não decorre de uma escolha mútua entre usuário e trabalhador devido ao vínculo que produziram um como o outro, nem mesmo da discussão da equipe durante a construção do PTS que implique na indicação de um TR por conta das propostas terapêuticas, mas de um ato com a cor cinza da burocracia. Para explicar melhor como se dá a escolha do TR é preciso contextualizar com a equipe deste serviço está organizada. A equipe técnica do CAPS AD Primavera segue as recomendações da portaria nº 130/2012 sendo composta por psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, professores de educação física, médico generalista, médico psiquiatra, enfermeiros, técnicos de enfermagem e oficineiro. Esta esquipe se organiza em duas equipes de referência de acordo com a região de moradia dos usuários. Cada equipe de referência se responsabiliza por determinadas regiões da cidade e pelo acompanhamento dos usuários que moram nestas regiões. A adstrição das equipes de referência também funciona para organizar o desenvolvimento de ações no território e para definir a escolha do TR. Assim, a definição do TR funciona da seguinte forma, o profissional que realiza o acolhimento dispõe de duas listas com os nomes dos técnicos de cada equipe de referência em ordem alfabética. Ao identificar a região onde o usuário em acolhimento mora, este profissional indica o TR seguindo a sequência dos nomes nas listas até que todos os nomes sejam indicados. Quando isso ocorre, volta-se ao início da lista.
42Segundo o Manual dos CAPS, elaborado pelo Ministério da Saúde, Técnico de Referência é entendido como
aquele que será responsável pelo monitoramento do usuário, do seu PTS e pelo contato com a família (BRASIL, 2004c).
Acreditamos que esta forma de definição do TR acaba contribuindo para gerar alguns conflitos entre profissionais e usuários por deixar em segundo plano alguns aspectos apontados pela PNH e que consideramos importantes para esta atribuição como, por exemplo, a transferência de afetos entre usuários e profissionais, o que pode contribuir significativamente na construção de vínculos de confiança e cooperação entre eles (BRASIL, 2007). Vimos alguns TR deste CAPS queixando-se que os usuários “não cumpriam os
acordos” ou “não os obedeciam”. Também percebemos TR com dificuldades em elaborar
ou acompanhar o andamento do PTS. Em alguns casos, esses conflitos acarretavam na troca do TR o que abria a possibilidade de que a escolha de um novo TR levasse em consideração o vínculo entre profissional e usuário. O bom vínculo entre usuário e TR potencializa que a elaboração do PTS esteja em maior sintonia com as preferências e história do usuário, bem como favorece que, por um lado, o usuário assuma uma postura de corresponsabilidade em relação ao seu PTS e, por outro lado, que o TR se coloque mais próximo no acompanhamento da evolução do PTS. No entanto, é importante cuidado para que a relação ente TR e usuário não produza a centralização de decisões e pactuações sobre as ofertas terapêuticas na figura do TR como se ele fosse o único responsável pelo cuidado oferecido ao usuário. A centralização de decisões em um profissional da equipe corre o risco de reduzir o trabalho dos outros trabalhadores a simples execução, o que pode ser adoecedor para alguns trabalhadores e prejudicial para a qualidade da atenção, “já que o envolvimento com o usuário tende a diminuir e o trabalho a se burocratizar.” (BRASIL, 2007, p. 29). Em alguns momentos era isso que ocorria no CAPS AD III de Aracaju, o que podia ser percebido em situações como não permitir que os usuários participem de determinada oficina se não tivessem acordado isso com o seu TR, condicionar a entrada de usuários no serviço em dias que não estão no seu PTS a conversa com o TR, condicionar o agendamento de consultas individuais a pactuação com o TR, entre outras. Houve momentos em que nós mesmos nos pegamos reproduzindo esta lógica quando fomos abordados por usuários que nos faziam solicitações e nós de imediato lhes perguntávamos: – Quem é o seu TR?
Nesse sentido, não é somente o vínculo entre TR e usuário que deve ser fortalecido, mas o vínculo entre o usuário e a equipe de referência da qual o TR faz parte. A organização dos profissionais em equipes de referência atende às premissas da PNH e favorece o fluxo
multivetorializado dos afetos entre cada membro da equipe com o usuário e familiares, o que permite que as possibilidades de ajudar o usuário sejam maiores e favorece que tanto o usuário como o TR tentem evitar a própria cronicidade da relação (BRASIL, 2007). Quando situações como as que demos como exemplo logo acima ocorriam, as equipes de referência eram acionadas e na maioria das vezes conseguiam fazer o manejo coletivo das mesmas. Desta forma, é preciso estar atento para as modulações que a função do TR pode assumir, podendo ser tomada como mecanismo de vigilância e controle, ou função que se limita às contribuições da equipe e a autonomia do usuário, ou, pelo contrário, como função autossuficiente, um fardo que se carrega sozinho. Todas essas modulações se distanciam da função de TR enquanto dispositivo clínico que pode ajudar a elaborar, articular e acompanhar o PTS reforçando o poder de gestão da equipe interdisciplinar.
Sobre esse último ponto, havia no CAPS AD Primavera uma pactuação entre equipe do serviço e coordenação da REAPS de que durante um dia da semana o funcionamento do CAPS se concentraria em reunião geral da equipe, atividades de território e reunião de equipes de referência. Este acordo precede nossa chegada ao serviço e visava potencializar o funcionamento interdisciplinar da equipe na discussão de casos, discussão e articulação de PTS, além do desenvolvimento de atividades de educação permanente. No entanto, percebemos que na prática não era isso que de fato vinha acontecendo, pois, com exceção das reuniões gerais de equipe, as outras atividades vinham acontecendo de forma fragmentada e dispersa. Ou seja, embora tivéssemos um organograma do serviço que favorecesse a gestão interdisciplinar da equipe, os espaços coletivos estavam esvaziados de potência. Alguma mudança era necessária e isso não requeria necessariamente numa mudança do organograma, “o que importa é a vida real da organização/serviço e a construção de linhas de diálogo em todas as direções (...), ou seja, o que importa é construir viabilidade para a chamada ‘transversalidade” (BRASIL, 2007, p. 31), que movimenta e dá sentido ao organograma.
Diante disso, identificamos alguns pontos que estavam contribuindo para o esvaziamento destes espaços: atrasos, turnos de trabalhos diferentes entre profissionais de uma mesma equipe de referência, profissionais que nunca conseguiam participar das reuniões gerais do serviço porque não conseguiam mudar o turno de trabalho em outros vínculos e
falta de discussão coletiva e encaminhamentos de temas e responsáveis para facilitar atividades de educação permanente. Passamos, então, a discutir coletivamente estes pontos e a valorizar as respostas que o grupo produzia e, assim, a equipe foi resinificando estes espaços e a repovoando-os de potência. Propôs-se que cada trabalhador trouxesse algum alimento para que todos tomassem café da manhã juntos no serviço, o que contribuiu na redução dos atrasos, foram feitos ajustes nos turnos de alguns trabalhadores para que houvesse o maior número possível de profissionais de uma mesma equipe de referência no turno de reunião desta equipe, as reuniões gerais passaram a ocorrer uma ou duas vezes por mês em turnos alternados para garantir que os profissionais que não conseguiam mudar o turno de trabalho em outros vínculos pudessem participar, levantou-se junto ao grupo temas que a maioria considerava importante de ser pensado e discutido, bem como profissionais que poderiam indicar textos e facilitar a discussão destes temas, o que possibilitou a retomada de encontros para educação permanente.
Além disso, outras estratégias também foram pensadas e colocadas em prática, a exemplo da realização de reuniões de turno e do “bom dia”. As reuniões de turno eram uma espécie de reunião operacional com todos os trabalhadores do serviço no início da manhã e início da tarde. Eram encontros breves que possibilitavam o manejo de imprevistos como a ausência de algum profissional ou a impossibilidade de realização de alguma oficina ou outra atividade. As reuniões de turno da tarde permitiam uma espécie de troca entre os profissionais sobre eventos que haviam ocorrido pela manhã ou demandas que não haviam sido resolvidas já que geralmente havia alternância de trabalhadores entre os turnos. Em linhas gerais, as reuniões de turno objetivavam a troca cotidiana de informações e percepções da dinâmica de funcionamento do serviço entre os trabalhadores e gestores para ajudá-los a alinhar o discurso e práticas frente algumas situações, bem como a modificar atividades planejadas ou mesmo propor outras na medida em que coletivo considerasse que isso fosse necessário. O “bom dia” consistia em reunir no início de cada manhã todos os trabalhadores e usuários numa grande roda para dar início às atividades. Neste momento todos se apresentavam e podiam se expressar livremente se assim desejassem, quando os profissionais se apresentavam eles falavam qual a função que desempenhavam no serviço e quais as atividades que estariam desenvolvendo ao longo do dia e, assim, procurávamos favorecer que usuários e familiares
identificassem quem estaria no acolhimento, quem estaria no posto de enfermagem, etc. O “bom dia” também possibilitava que a equipe estabelece um contato prévio com as pessoas que chegavam para o acolhimento, tirar dúvidas sobre o funcionamento do serviço, identificar usuários que estavam sob o efeito de drogas, identificar usuários que demandavam algum cuidado especial, entre outros. Desta forma, o “bom dia” visava criar um clima acolhedor entre usuários, familiares, trabalhadores e gestores para o início de cada dia.
Não podemos perder de vista que acolhimento, técnico de referência, projeto terapêutico singular e equipe de referência são dispositivos clínicos construídos durante o processo da reforma psiquiátrica brasileira a partir da necessidade de invenção de novas formas de conceber e operar o cuidado em saúde frente os limites colocados pelo dispositivo médico/psiquiátrico tradicional e sua centralidade no campo da saúde. “Essas estratégias são destinadas a pessoas que não se adaptam aos protocolos clínicos tradicionais – toxicômanos, violentos, esquizofrênicos, jovens sobretudo –, quando dispositivos psiquiátricos, pedagógicos ou psicanalíticos não funcionam.” (LANCETTI, 2008, p. 19). Os primeiros serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos e as equipes que neles trabalharam “nasceram dotados de uma alma antimanicomial e com vontade de experimentação” que tingiu estes serviços de cores vibrantes (IDEM, p. 44). Essas são qualidades que devemos manter em nosso horizonte e que devem ser cultivadas dia após dia frente aos riscos de que os CAPS sigam uma linha técnico-burocrática, da normalização da burocracia e da burocratização da técnica, e, assim, envelheçam prematuramente tornando-se serviços tingidos de cinza. Nesse sentido, Lancetti (2008, p. 46 e 47) nos adverte que “qualquer instituição que agrupe doentes mentais tende a cronificar-se. Criam-se coletivos altamente repetitivos: providenciam sinuca, televisão, oficinas adjacentes, comida, por exemplo, mas quando há uma crise busca-se logo o psiquiatra.” É preciso movimentar o CAPS para que ele não se torne um serviço burocrático, “um CAPS burocrático é um CAPS que cheira mal” e tende a atualizar estratégias de controle da biopolítica populacional (IDEM, p. 48). Pensamos que suas linhas de fuga enveredam pela sua abertura para o território, pela humanização das práticas e das relações nos serviços e, finalmente, pelo esforço em manter a clínica em movimento inventivo e de inovação das práticas, visando sempre a produção da autonomia dos sujeitos e coletividades.