O paciente classe

Jean Piaget

A classe II é uma maloclusão grave comum. O termo classe II é usado somente em sentido geral, pois a única coisa que as inúmeras variedades de classe II possuem em comum é a relação molar (Moyers, 1988). Os dentes inferiores encontram-se posterior à sua relação normal com os dentes superiores. A má relação pode ser devida a uma displasia óssea básica, ou ao deslocamento anterior do arco dentário maxilar e dos processos alveolares, ou a uma combinação dos fatores dentário e esquelético.

A cefalometria fornece dados esqueletais do classe II. Assim, podemos observar um perfil tipicamente retrognático ou convexo, devido ao retrognatismo mandibular, à protrusão da parte média da face ou a ambos. O arco mandibular é curto em relação ao arco maxilar e o ângulo ramo-corpo (goníoco) é fechado (Enlow, 1993). A fossa craniana média tem um alinhamento inclinado para frente e para baixo, o que posiciona o complexo nasomaxilar mais protrusivamente.

A altura anterior da face superior geralmente é maior que o normal e, assim, o plano oclusal pode estar muito inclinado, devido à displasia esquelética vertical (Moyers, 1988). O tipo de forma da cabeça é freqüentemente dolicocéfalo, assim o palato e a maxila são correspondentes longos e estreitos na divisão 1 (Enlow, 1993; Bianchini, 1998; Petrelli, 1994) e freqüentemente mais amplo que o normal na região intercaninos para a divisão 2 (Petrelli, 1994).

Cada característica acima ocorre em cerca de 70% dos casos; isto quer dizer que os outros 30% sofrem ações compensatórias. Em todos os indivíduos, a somatória dos valores dimensionais de todos os fatores que levam à de protrusão mandibular se contrabalança à soma dos valores de todos os fatores de retrusão mandibular. Ou elas chegam a um predomínio efetivo ou uma predomina sobre a outra. Todos nós temos uma face e um crânio que representam uma mistura complexa de desequilíbrios regionais contrabalançados (Enlow, 1993).

As padrão dentário do classe II é, na maioria, um reflexo de adaptação do padrão esquelético e muscular e pode ser estudado no cefalograma , nos modelos dentários ou no próprio paciente.

Os incisivos podem estar em labioversão (na divisão 1) ou mais verticalizados em sobremordida profunda (na divisão 2). O deslocamento mesial dos molares superiores é uma comprovação da classe II. A angulação dos caninos é um fator importante para a comprovação do diagnóstico, pois deve-se correlacionar as chaves de molar e canino para definir a oclusão.

O plano oclusal, posteriormente, é um reflexo das características esqueléticas da classe II, enquanto que, anteriormente, está associado às funções de lábio e língua em relação ao agravamento das determinantes incisais da

maloclusão. Em praticamente todos os casos, a forma do arco superior é desarmônico com a forma do arco inferior (Moyers, 1988).

Posen (1972) observou 135 pacientes com idades entre 8 a 18 anos e verificou que, aos que apresentaram classe II divisão 2 , ele poderia atribuir a inclinação dos incisivos centrais e a posição labial dos incisivos laterais à força excessiva exercida por uma musculatura perioral fortalecida. E, nos casos de protrusão bimaxilar, onde os lábios estão afastados, isto permitiria a migração dos dentes para frente devido à ausência de pressão constante dos lábios sobre os dentes.

As neuromusculatura muitas vezes parece ter ampla adaptação ao esqueleto e às posições dentárias típicas da maloclusão classe II. As posições labiais impostas pelo esqueleto facial causam o aumento da labioversão dos incisivos superiores e, freqüentemente, inclinação para a lingual dos incisivos inferiores. Em outros casos, os incisivos superiores e inferiores estão em labioversão; uma vez que os lábios e a língua devem efetuar um selamento anterior durante a deglutição e na produção de certos sons da fala, seus esforços para fazê-lo em presença de uma displasia esquelética quase sempre resultam em algum agravamento das relações incisais (Moyers, 1988).

Warren (1958) observou 100 crianças com idade de 11 anos e constatou que 674 dos pacientes com maloclusão demonstraram acentuada atividade do músculo mentalis. Alguns tipos de maloclusões produzem alterações significativas no complexo craniofacial e, se o caso for mais grave, podem manifestar-se em diversos níveis como na articulação temporo-mandibular, ouvido, faringe, ou

alterações de postura (cabeça à frente, elevada e queda de ombros), (Bianchini, 1998).

Praticamente, todos os indivíduos com alterações oclusais mostram um padrão disfuncional em alguns ou em todos os músculos do sistema estomatognático, o que pode induzir a padrões adaptativos de mastigação e deglutição ( Rodrigues; Barretin; Jorge; Genaro, 1998).

Fatores comuns e freqüentemente encontrados na classe II são a respiração bucal e a interposição de língua (Moyers, 1988). Os indivíduos com padrão facial braquifacial ou face larga, com forte musculatura facial, plano mandibular baixo e sobremordida profunda são menos afetados em relação ao fator neuromuscular do que aqueles com padrão dolicofacial ou face longa, estreita e com musculatura hipotônica (Jorge, 1997).

Na classe II divisão 1, o perfil retrognato e a excessiva sobressaliência exigem que os músculos faciais e a língua se adaptem mediante padrões anormais de contração que, na divisão 2, ocorre de forma mais suave, pois esta não apresenta um retrognatismo tão acentuado.

Irei, à partir daqui, descrever separadamente os efeitos da classe II sobre os lábios, língua, mastigação, deglutição e sua relação com a respiração e hábitos inadequados.

Lábios :

Em grande maioria, as relações morfológicas dos lábios são determinadas pelo perfil esquelético. Em repouso, os lábios normalmente se tocam de leve, efetuando um selamento bucal quando a mandíbula está em sua posição postural (Moyers, 1988).

A relação lábios-dentes é considerada normal quando o lábio superior cobre 2/3 da coroa do incisivo superior, enquanto o lábio inferior cobre o terço inferior do incisivo superior (Bianchini, 1998).

Para observar se os lábios superiores e inferiores estão anatomicamente curtos, eles são medidos separadamente em posição relaxada. A medida normal do lábio superior é de 19 a 22mm. Esta medida é mais longa no sexo masculino do que no feminino. Se o lábio superior é anatomicamente curto (18mm ou menos), observa- se um espaço interlabial aumentado e uma exposição do incisivo associado a um aumento da altura facial inferior. As medidas de lábio inferior ficam entre 38 a 44mm. Na adolescência, os meninos constantemente mostram um lábio inferior mais longo do que as meninas (Suguino, 1996).

Somente em raras ocasiões, o lábio superior apresenta-se curto. Em geral, há uma adaptação da posição normal do lábio devido às posições dentárias. Há casos, também, em que lábios muito competentes se adaptam à maloclusão; assim, embora haja um selamento, este não será um selamento lábio-lábio, mas uma disposição lábio-dente-lábio.

As relações morfológicas dos lábios estão condicionadas por um perfil esquelético; portanto, um fator etiopatogênico labial é dependente da relação de classe óssea esquelética em primeiro lugar. Nos casos normais, quando um over jet ósseo de classe II é leve, os lábios mantêm uma posição normal (Cervera, 1996).

A medida que se vai produzindo uma classe II óssea, o lábio superior vai se protruindo e o inferior retrai, os dentes seguem as bases ósseas e os lábios têm sua posição e função alteradas:

- Lábios em classe II, divisão 1: há uma hiperatividade do músculo mentoniano, que se contrai fortemente para elevar o orbicular dos lábios e efetuar o selamento dos lábios. Em posição de repouso, o lábio superior mostra-se muitas vezes incompetente, devido à inclinação vestibular dos incisivos superiores e o lábio inferior evertido, encaixado na sobressaliência (Moyers, 1988; Bianchini, 1998; Vellini, 1996).

Numa anomalia de classe II divisão 1, com discrepância de meia coroa de pré-molar, o lábio inferior proporciona suporte vertical significante para os incisivos superiores. Se o caso for mais sério, a pressão dirigida lingualmente pelo lábio inferior sobre os incisivos superiores é pequena ou insignificante.

Na classe II divisão 1, com sobressaliência pronunciada, o lábio inferior não contata contra as bordas incisais dos incisivos superiores, proporcionando dificilmente suporte vertical para eles. Como o lábio inferior fica por trás dos incisivos superiores, os incisivos inferiores sofrem pressão adicional para a lingual, o que pode levá-los a uma inclinação para a lingual associada à extrusão. A situação poderá piorar, se o paciente apresentar algum hábito de sucção (Van der Linden, 1990).

No caso de uma classe II divisão 1, se o lábio inferior estiver localizado alto em relação ao processo alveolar dos incisivos superiores, isso pode levar à situação de classe II divisão 2 pela força pequena, porém contínua deste lábio, inclinando os incisivos superiores para a lingual (Bianchini, 1998). Fig. 8.

- Lábios em classe II divisão 2: encontramos, nesta categoria, uma função labial mais próxima do normal (Moyers, 1988), ocorrendo mais facilmente o vedamento labial (Bianchini, 1998; Vellini, 1996). Somente em alguns casos, nota-

se a hipertonicidade do lábio inferior (Petrelli, 1994). Se ocorrer uma linguoversão dos incisivos centrais superiores e labioversão pronunciada dos incisivos laterais, a linha do lábio segue uma forma de curva, elevada medialmente e baixa nas comissuras labiais.

Quando os quatro incisivos superiores estão inclinados para palatino, o lábio inferior exerce grande força sobre os incisivos superiores e é responsável pela severa retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores (Van der Linden, 1990).

Cervera (1996), observando os lábios, conclui que, dentro da análise de fatores etiopatogênicos, eles são apenas um fator a mais de um tipo constitucional, uma característica. Diante de uma maloclusão, o lábio só é mais um componente que a provocou.

Existem três tipos de lábios, que correspondem a funções labiais diferentes. Lábios médios apresentam função normal, lábios hiperativos são hipertônicos no cerramento e nas funções de deglutição, fonação e articulação e; lábios hipotônicos são os que se apresentam incompetentes no vedamento e nas funções.

Lábios hiperativos fazem grande força na face lingual dos dentes e isto faz com que os incisivos não protruam. Assim, a classe II divisão 2 está sempre relacionada com este tipo de lábios. A posição labial hiperativa também se produz pela diminuição da dimensão vertical do terço inferior da face, nos pacientes que têm uma ação muscular potente ou conhecidos como braquifaciais (Bianchini, 1998). Os lábios hiperativos são geralmente finos, têm uma textura mais firme e têm menos parte rosada exposta (Cervera, 1996).

Lábios hipoativos se apresentam em classe II divisão 1. Neste tipo de maloclusão, a dimensão vertical está aumentada, o que coincide com o tipo facial chamado de hiperdivergente ou dolicofacial. O face longa possui altura facial inferior aumentada, podendo apresentar hipotonia de lábio inferior , hipofunção de lábio superior e compensações feitas pela hipertonia do músculo mentoniano. Os lábios hipoativos têm textura suave, são grossos, com parte rosada muito exposta e são pouco expressivos e funcionais.

A maioria das funções anormais dos lábios durante a fala dos pacientes com maloclusão é uma adaptação ou acomodação à posição dos dentes.

O lábio superior em casos extremos de classe II divisão 1 funciona parcialmente, pois o selamento bucal é feito pelo lábio inferior com os dentes superiores (Cervera, 1996). Depois da retração dos incisivos, geralmente a função normal do lábio ocorre espontaneamente. Assim, muitos casos de lábios com funções inadequadas podem ser confundidos com lábios funcionalmente anormais, porque, no classe II, a acomodação da função à forma é fator predominante, quando se observam os lábios (Moyers, 1988).

A correção de alguns hábitos de postura de lábios, em casos de classe II, não é possível sem se corrigir a maloclusão, é uma batalha perdida, uma impossibilidade física (Thuer e Ingerbrall, 1996). Na muitos casos, a reeducação da função muscular dos lábios deve ser feita, quando necessária, após a correção dentária (Cervera, 1996).

Língua :

Observa-se o repouso da língua quando a mandíbula está em posição postural; desta forma, o dorso da língua toca o palato de leve, enquanto a ponta normalmente está em repouso na fossa lingual ou no sulco dos incisivos inferiores.

As posições anormais são:

1- a ponta sobre os incisivos inferiores, produzindo uma mordida aberta; 2- uma língua retraída ou levantada, que não causa maloclusão.

Moyers (1988), afirma que a língua deve ser avaliada nos procedimentos de deglutição (inconsciente, saliva e água), mastigação e fala. Fig. 9.

O contato da parte anterior da língua depende da altura facial anterior, da inclinação do plano palatino e do plano mandibular, da largura dos arcos dentários e da convexidade da face. A postura de repouso da língua adapta-se à parte esquelética (Bianchini, 1998). Observa-se uma posição mais elevada do dorso da língua na classe II divisão 1 esquelética, em função da retrusão e inclinação mandibular; assim, o ápice da língua está rebaixado devido à dimensão ântero- posterior diminuída. A postura protruída ou interdental está relacionada às mordidas abertas esqueléticas, como adaptação à altura inferior da face aumentada (Bianchini, 1998; Moyers, 1988; Vellini, 1996).

Somente a postura protruída da língua tem um significado clínico; já que afeta os dentes. Esta postura ainda se subdivide em:

- Endógena: é a persistência do padrão postural infantil, provocando mordida aberta, na maioria das vezes, de forma leve.

- Adquirida: geralmente, é um problema mais simples, pois é o resultado transitório de uma faringite ou amigdalite (Moyers, 1988).

A postura anormal de língua relaciona-se à sua própria tensão e morfologia, podendo também estar associada a problemas respiratórios e tonsilas palatinas aumentadas (Bianchini, 1998).

Não é considerada anormal a posição de língua no arco mandibular e, nem por isso, desenvolve-se a deglutição atípica (Hanson e Barret, 1995). Desde que ocorra um vedamento satisfatório, a ponta da língua pode apoiar-se atrás dos dentes incisivos superiores ou inferiores em situação de repouso e/ou deglutição (Bianchini, 1998). As posturas de lábios e língua se relacionam à postura de cabeça e pescoço; assim, Saboya (1985) defendeu a idéia de se fazer uma avaliação de postura completa do paciente e, se necessário, encaminhar a outros profissionais.

Em Ortodontia, pressões leves e contínuas são mais eficientes na movimentação dentária do que a aplicação de forças de maior intensidade, mas de curta duração. Desta forma, as pressões exercidas pela postura da língua em repouso são mais significativas e atuantes no desenvolvimento das deformidades oclusais do que aquelas exercidas durante a fala, deglutição e mastigação (Urias, 1994).

Van der Linden (1990) completa, relatando que a postura da língua não leva só a alterações nos arcos dentários, mas influencia toda a morfologia facial. A deglutição atípica é determinada pela posição da língua, pois é a partir daí que ela se realiza. A deglutição atípica não sugere uma maloclusão; o fator efetivo é a postura de repouso da língua, mas esta posição só pode ser corrigida, normalizando-se a deglutição (Lino, 1994).

Os hábitos de interposição de língua são os mais discutidos e por isso mesmo se questiona se a forma leva à função ou a função à forma. Proffit (1978) acredita que a postura da língua protruída pode provocar uma mordida aberta, inclusive esquelética, por ser uma força contínua.

Cervera (1996) crê em duas hipóteses: casos em que a força da língua pode causar a maloclusão e casos em que a língua se adapta a uma falta de contato dentário e, assim, não é considerada fator etiopatogênico ativo e, sim, uma adaptação de toda a cadeia músculo-oro-facial.

Os casos de classe II com sobremordida profunda, não estão relacionados com hábitos de língua. Somente podemos associar a hábitos de língua uma pequena porcentagem de casos de classe II divisão 1, onde os incisivos inferiores não estão muito extruídos, não há acentuada curva de Spee e não existe muito contato nem com a face palatina dos incisivos superiores nem com a mucosa por detrás.

Quase em todos os casos de classe II, a interposição de língua em repouso e para a deglutição é devida à um over jet acentuado e lábios incompetentes e a correção deste hábito depende da correção do over jet.

Em classe II, observa-se alterações de postura e função de língua, quando o caso se associa à respiração bucal, ou a hábitos de sucção ou, ainda, quando o paciente apresenta face longa com mordida aberta (Cervera, 1996).

Respiração :

O padrão correto de respiração é nasal e, quando por diferentes motivos tal padrão é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto, temos um paciente chamado Respirador Bucal (Carvalho, 1996).

Pode-se diferenciar os respiradores bucais e nasais, examinando as seguintes características:

- Respiradores nasais: os lábios se tocam ligeiramente ou ficam semi- abertos, com a língua fazendo o vedamento bucal (Bianchini, 1998) e as narinas se dilatam sob o comando da inspiração (Moyers, 1988).

- Respiradores bucais: os lábios permanecem separados em repouso. As narinas mantém o tamanho ou se contraem sob o comando da inspiração com os lábios mantidos em contato. Eles não têm bom controle reflexo dos músculos alares, os quais controlam o tamanho e a forma das narinas externas. Além disso, apresentam muitas características faciais determinantes da respiração bucal (Moyers, 1988).

O tema respiração bucal em relação às maloclusões é um dos mais polêmicos. Na opinião de Cervera (1996) , a respiração bucal se desenvolve num tipo de paciente com uma constituição orgânica específica para isso, ou devido a uma matriz orgânica ou ambas as coisas. A respiração bucal é conseqüência de uma morfologia alterada e de condições constitucionais que nos fazem relacionar o paciente com as características deste problema.

Pesquisando o efeito da respiração bucal sobre a oclusão, Paul e Nanda (1973), concluíram que os indivíduos respiradores bucais apresentavam arcos

maxilares mais atrésicos transversalmente e aumentados no seu comprimento ântero- posterior, aumento da sobressaliência e sobremordida.

Angle associou os casos de classe II divisão 1 à presença de respiração bucal e não foi encontrado autor que discordasse dele (Petrelli, 1994; Bianchini, 1998; Hanson e Barret, 1995). Na classe II divisão 2, como o vedamento labial é facilitado, não encontramos muitos respiradores bucais (Bianchini, 1998).

Outro fator importante, para determinar a respiração de um classe II , é o tipo facial. As pessoas com face longa, terço inferior da face aumentado, a língua no soalho da boca e com baixa tonicidade dos músculos elevadores da mandíbula, são mais propensos a apresentarem também a respiração bucal (Bianchini, 1998).

Mastigação :

A oclusão tem importância significativa para o desenvolvimento dos movimentos mastigatórios. Em geral, os indivíduos com oclusão normal apresentam movimentos mastigatórios regulares e coordenados (Anderson e Matthews, 1982). Até mesmo nas maloclusões comuns, não encontra-se uma função mastigatória muito prejudicada (Moyers, 1988). Os pacientes com maloclusões dentárias mais graves, tendem a ter um padrão mastigatório irregular, com freqüentes cruzamentos dos movimentos de abertura e fechamento.

Uma grande superposição vertical dos incisivos e cúspides (sobremordida), reduz a deflexão lateral do fechamento e os movimentos apresentam uma direção mais vertical, ou seja, movimentos de corte. Em contrapartida, se a sobremordida é pequena e a guia lateral dos incisivos reduzida, os movimentos assumem uma

forma mais oval e alargada, com um componente lateral mais acentuado, isto é, movimentos de trituração (Anderson e Matthews, 1982).

Bianchini (1998) também acredita que, na maloclusão, o padrão mastigatório é adaptativo ao problema dentário, podendo até ocorrer um crescimento assimétrico da mandíbula diante de uma mastigação unilateral viciosa durante a fase de crescimento.

No paciente classe II esquelética, durante a mastigação, há uma tendência à anteriorização da mandíbula com dificuldade de oclusão labial, impedindo o correto desempenho dos músculos orbiculares e bucinadores (Vellini, 1996; Bianchini, 1998). A modificação da mastigação se evidencia se o paciente for face longa, onde a função mostra-se ineficiente, principalmente pelo baixo tônus dos músculos elevadores da mandíbula.

Deglutição :

Segundo Bradley (1984), a deglutição consiste em uma seqüência reflexa de contrações musculares que produzem o translado do alimento desde a cavidade bucal até o estômago. A deglutição madura normal caracteriza-se por elevação da mandíbula, havendo contração do músculo temporal. Os lábios se tocam levemente e não há contrações faciais. O paciente é capaz de deglutir saliva de lábios separados e a língua ocupa somente a cavidade bucal (Moyers, 1988).

Na Ortodontia, existe uma grande preocupação com a fase oral da deglutição, pois acredita-se que há uma forte relação entre o posicionamento dos dentes e o modo com que a língua se coloca em relação a eles. A definição atipia

surge para caracterizar a movimentação inadequada da língua durante a fase oral (Marchesan, 1998).

Tanigute (1998) esclarece que a forma de engolir irá depender das características faciais, do tipo de oclusão e mordida, da idade do indivíduo e da natureza do alimento. Só depois de observar estes fatores, é que pode-se redefinir as deglutições consideradas atípicas ou adaptadas (Marchesan, 1998).

Deglutição atípica é aquela onde ocorre uma movimentação inadequada da língua e/ou de outras estruturas que participam do ato de engolir, durante a fase oral (sem que haja nenhuma deformação na cavidade oral). Na deglutição adaptada, o movimento da língua é conseqüência de outro problema existente, como, por exemplo, a maloclusão ou respiração bucal. Nesta última, a função normal de engolir não se restabelece sem que faça uma correção da forma (Marchesan, 1998).

Moyers (1988) ainda subdivide a deglutição com interposição de língua em: -Interposição lingual simples: é caracterizada pela contração dos lábios, músculo mentoniano e elevadores da mandíbula; portanto, os dentes estão em oclusão, enquanto a língua se protrui (casos de mordida aberta). Os pacientes com interposição simples geralmente são respiradores nasais com história de sucção de dedos (a interposição da língua mantém a mordida aberta criada pela