CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
FONOAUDIOLOGIA E ORTODONTIA
UMA VISÃO INTERATIVA EM PACIENTE CLASSE II
MILLA FERREIRA COURI
RIO DE JANEIRO
2000
Monografia de conclusão do
curso de especialização em
Motricidade Oral
Resumo
Este estudo teórico tem como objetivo unir o trabalho da Fonoaudiologia com a Ortodontia no atendimento do paciente classificado por Angle como classe II.
Um dos aspectos relevantes deste estudo é observar como se realizam as funções do sistema estomatognático neste paciente e, por quê ocorrem algumas inadequações.
Avalia-se as diferenças do classe II divisão 1 para o divisão 2, no que se refere às posturas de lábios e língua, qualidade respiratória, mastigação, deglutição, e quais as conseqüências dos maus hábitos neste indivíduo. Analisa-se ainda, como as características pessoais podem mascarar ou acentuar um possível problema.
De forma geral, as funções estão mais afetadas no classe II divisão 1 do que no divisão 2; e alguns casos dependem da correção ortodôntica, para que se realize a terapia fonoaudiológica. Verifica-se assim, que o classe II é um paciente mais adaptado do que atípico.
Esta pesquisa pode contribuir para os profissionais que se interessam em proporcionar aos seus clientes a correção dentária associada ao equilíbrio funcional. O trabalho da Fonoaudiologia com a Ortodontia, melhora não só a qualidade de atendimento ao paciente, como também trás benefícios para os ortodontistas envolvidos, pois torna mais claro para estes profissionais saber o momento de indicar a terapia miofuncional, quem deve ser encaminhado e quais resultados pode-se esperar desta reeducação.
Abstract
This theoric study has the aim to connect the
Speech Therapy`s work to Orthodontia in the
attendance of the patient classified by Angle as
class II.
One of the relevants aspects of this study is to abserve how do the functions of the stomatognatic system occur in this patient and, why there are some inadequacies.
The differences from class II division 1 to the division 2 are examined considering the positions of the lips and tongue, respiratory quality, mastication, deglutition and the consequences of bad habits in this individual. It is still analyzed how the personal characteristics can occult or accentuate a possible problem.
In general, the functions are more affected in class II division 1 then in the division 2; and some cases depend on the orthodontic correction to the Speech Therapy`s realization. It is possible to realize that the class II patient is more adapted than atypical.
This research can contribute to the professionals that are interested in proportionate their clients the orthodontic correction connected to the functional equilibrium. The Speech Therapy`s work with Orthodontia improves not just the attendance`s quality, but it brings benefits to the orthodontists involved, `cause it helps these professionals to know the exact moment to indicate the myofunctional therapy, who should be managed to it and what results can be expected from this reeducation on.
Sumário
1. INTRODUÇÃO 1 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 – Classificação da maloclusão 4 2.2 – Etiologia da maloclusão 13 2.3 – O paciente classe II 32 2.4 – Fonoaudiologia e Ortodontia 56 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 65 4. GLOSSÁRIO 70 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80Introdução
A Fonoaudiologia e a Ortodontia são ciências distintas que, nos últimos anos, parecem estar dividindo conceitos, conhecimentos e pacientes.
Muitos livros de Ortodontia contêm capítulos sobre princípios de terapia fonoaudiológicas, mesmo que não conceituem assim. Há mais de trinta anos, encontrávamos profissionais e técnicos usando as famosas listas de exercícios que, hoje, sem valor, foram substituídas por um encaminhamento ao fonoaudiólogo para uma reeducação mais individualizada.
O ortodontista pode oferecer ao fonoaudiólogo dados importantes para sua terapia e o fonoaudiólogo trabalhará para a aquisição de funções mais harmônicas neste paciente, a fim de que o tratamento ortodôntico se estabilize.
A união das duas profissões me faz pensar em conceitos como forma e função. A forma não existe sem a função e nenhuma função está presente, se não há um tecido para interagir. A forma é estática, é como o objeto se apresenta: sua ocupação, tamanho, volume, espessura – algo inerte. Dinâmica, ativa, repleta de movimento – assim é a função. Pode ser rápida, lenta, fraca ou forte, mas nunca parada. Ela se relaciona sempre com uma ação.
Procurar qual é a mais importante ou qual sofre maior influência da outra (a forma da função ou a função da forma), é utopia, como também querer entendê-las separadamente. Quero pensar nas duas juntas (forma e função), e acrescentar mais duas palavras - Fonoaudiologia e Ortodontia. Pode-se agora começar a entender que muitas características estão contidas em um mesmo caso
e não pode ser analisado só por um especialista, já que os efeitos do problema atingem áreas de vários profissionais.
Conseguindo unir conhecimentos dentro de uma equipe multidisciplinar, pode-se oferecer não só um diagnóstico mais completo, mas também um prognóstico mais real, tentando considerar os limites de cada paciente e, assim, diminuir o número de insucessos e recidivas.
Fiquei muito estimulada em pesquisar o paciente Classe II, quando observei que cerca de 70% dos pacientes das clínicas de Ortodontia apresentam esta classificação; talvez porque os fatores que levam a esta característica sejam mais freqüentes do que os que causariam a Classe III, por exemplo.
A escolha determinada sobre um tipo de paciente pode sugerir que estou tornando este estudo restrito, observando somente o paciente chamado de Classe II por Angle. Quando fecho a classificação neste paciente e coloco o foco em suas características, meu ideal é vê-lo por todos os lados, como se olhasse uma pirâmide de cristal. Ela é somente um objeto, mas, dependendo do lado que é observada, pode-se achar várias formas, várias luzes, um número enorme de possibilidades.
Assim é o paciente Classe II, um leque aberto para todas as direções. Ele sofre a influência de diversos fatores que poderão determinar características diferentes de acordo com a individualidade de cada caso no que se refere à idade, tipo facial, padrões de crescimento, hábitos e outros itens vistos ao longo dos capítulos.
Este estudo faz uma revisão bibliográfica e tem como ponto de partida a explicação do que é a Classe II, noções de oclusão e maloclusão, a etiologia das maloclusões e como funciona o sistema estomatognático neste paciente.
O capítulo sobre etiologia foi o mais pesquisado, talvez por pensar que seria necessário achar a causa dos problemas. Mas será que descobrir a causa é o mais importante? Sistematizar cada caso com determinada etiologia não seria algo fácil demais para um sistema tão complexo?
Durante este trabalho procuro utilizar recursos do diagnóstico ortodôntico, para ajudar na compreensão das características do paciente do ponto de vista fonoaudiológico e gostaria de deixar para o ortodontista dados desta visão fonoaudiológica que possam auxiliar no seu trabalho, e este estar cada vez mais próximo do tão almejado equilíbrio – palavra que envolve tantos tecidos, funções, formas e se aproxima do que é chamado de normal.
Classificação da maloclusão
“Sabe-se que entre todas as deformidades humanas, as de maior freqüência são as dentofaciais“.
Strang
Antes de descrever a classificação da maloclusão como é conhecida atualmente, faço um breve histórico da Ortodontia e das idéias de se classificar a maloclusão.
Hipócrates foi um dos primeiros a comentar sobre a deformidade craniofacial: “Entre as pessoas com cabeça alongada, algumas apresentam pescoço grosso, órgãos e ossos fortes. Outras possuem a abóboda palatina bem arqueada, e seus dentes são dispostos irregularmente, apinhando-se uns com os outros; estas são incomodadas por dores de cabeça e otorréia” (Moyers, 1988, p.2).
Adamandios, escrevendo no séc. V d.c., relacionava características faciais e personalidade, ao relatar que pessoas cujos lábios estão forçados para fora, devido ao deslocamento dos caninos, são de mau caráter, gritões, desaforados e difamadores.
A preocupação com a oclusão é bastante antiga; toscos aparelhos, aparentemente construídos para regularizar os dentes, foram encontrados como artefatos arqueológicos em túmulos do Egito Antigo, da Grécia e dos Maias, no
México. É provável que a Ortodontia (como conhecemos hoje) tenha tido sua origem na França, no séc. XVIII, quando Pierre Fauchard descreveu um aparelho ortodôntico facilmente reconhecido como tal por qualquer dentista moderno (Moyers, 1988 ).
A maioria dos norte-americanos afirma que a Ortodontia iniciou na virada do século, quando Edward H. Angle publicou “Um sistema de aparelhos para corrigir irregularidades nos dentes” e fundou uma escola para treinamento de dentistas como especialistas em Ortodontia. Angle foi um intelectual e um gênio da mecânica que dominou o cenário ortodôntico no Novo Mundo, mais que qualquer outra pessoa na Europa.
Os europeus estudaram mais a importância do esqueleto craniofacial nas anomalias dentofaciais e na oclusão. Talvez esta seja a razão pela qual, nos E.U.A., a especialidade seja denominada Ortodontia (do grego: “orthos”, que significa reto, e “odontos”, que significa dente), enquanto na Europa se usam termos como Ortopedia dentofacial.
A preocupação em sistematizar as anomalias dentárias sempre esteve presente entre os anatomistas (Lino, 1994). Parece que a primeira classificação proposta deve-se a Mekel (1722), publicada em seu livro “Manual de Anatomia Patológica”. De Mekel a Angle (1899) identifica-se um período da Ortodontia em que muitas proposições de classificação das anomalias dentárias e das desarmonias dos arcos foram feitas.
Entre os vários métodos de classificação das maloclusões existentes, apenas dois persistem e são de amplo uso atualmente. Um deles é o sistema de
Angle, que se conserva intacto; o outro, o sistema de Simon, que é usado na sua totalidade por poucos clínicos (Moyers, 1988).
O trabalho de Angle (1855 - 1930) inspirou tanto ardorosos seguidores como implacáveis antagonistas, porém seu intenso esforço resultou num grande número de informações que antes não eram conhecidas. Seu nome figura até hoje em um jornal e em uma organização ligada à Odontologia, mas, provavelmente, ele é mencionado com maior freqüência quando se fala do Sistema de Angle de classificação da maloclusão (Hanson e Barret, 1995).
Angle não teve o benefício da pesquisa moderna e muitas de suas idéias estavam incorretas, mas sua classificação de maloclusão é ainda mais usada hoje do que em 1907, ano de sua apresentação. Ele considerava a posição do primeiro molar permanente como alicerce sobre o qual se construiria a “chave de oclusão”, sendo esta uma classificação horizontal estática (Bianchini, 1998).
Há críticas em relação à classificação de Angle, especialmente porque um dos principais fundamentos da mesma baseia-se no fato hipotético da posição fixa do primeiro molar permanente (Lino, 1994).
A ênfase no relacionamento dos primeiros molares permanentes levou os clínicos a ignorar o esqueleto facial e pensar somente em termos de posição dentária. A disfunção muscular e os problemas de crescimento ósseo muitas vezes eram passados despercebidos (Moyers, 1988; Hanson e Barret, 1995).
Outro aspecto criticado é que esta classificação examina apenas a direção ântero-posterior, como que “esquecendo” os desvios verticais e transversais. Desta forma, deixa de dar atenção às anomalias de mordida aberta, mordida cruzada, sobremordida e estreitamento das arcadas ( Petrelli, 1994).
Cabe também interrogar que a classificação de Angle só é observada com relações oclusais estáticas em relação cêntrica, (Mohl e Davidson, 1989) e que muitas vezes os desvios dentários não são acompanhados pelas bases, o que parece não ter sido levado em consideração (Lino, 1994).
Tem-se consciência de que alguns conceitos de Angle foram elaborados apenas como recurso didático e não ferem a sua genialidade. Apesar de algumas outras colocações que possam ser feitas, a classificação de Angle resiste sem deixar de ser científica, além de simples, metódica e de fácil compreensão. É universalmente conhecida como um ótimo denominador de comunicação entre os especialistas da arte e ciência de Angle (Lino, 1994). Um grande mérito, para quem é considerado o “Pai da Ortodontia”, que sua classificação seja adotada até os nossos dias.
A introdução do sistema de Angle foi o passo mais importante para converter os conceitos clínicos desorganizados na disciplinada ciência da Ortodontia. Isto pode ser verdade, mas sabe-se que nenhum outro aspecto da Ortodontia é menos compreendido e mais mal empregado (Moyers, 1988).
O sistema de classificação é um agrupamento de casos clínicos de características similares, que facilitam seu manejo. Pode-se ordenar ou dispor em classes as anomalias semelhantes segundo o tipo, forma do desvio, grau e natureza comparadas à normalidade (Petrelli, 1994).
Certos sinais e sintomas tendem a se agrupar em maloclusões típicas, produzindo síndromes ou classes, cuja identificação e classificação são úteis para fins de comparação e para facilitar a referência e comunicação pessoal. A classificação não é um sistema de diagnóstico, um método para determinar o
prognóstico ou uma forma de definir o tratamento. Não deseja-se rotular o paciente; deve-se estudar a maloclusão, entendê-la por modelos e cefalometria e, então, se possível, classificá-la.
Atualmente os clínicos usam o sistema de Angle de maneira um pouco diferente do originalmente apresentado, pois a base da classificação sofreu uma mudança de relação molar para relação esquelética. Se o objetivo for descrever as más posições dentárias individuais ou em grupos de dentes, usa-se a classificação de Lischer (Moyers, 1988).
Sistema de Angle de classificação das maloclusões :
Classe I: estão incluídas nesta categoria as maloclusões onde existe uma relação ântero-posterior normal entre maxila e mandíbula. A cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior. As bases ósseas estão correspondentes e nenhuma delas (maxila ou mandíbula) está em posição mais anterior ou posterior em relação ao crânio (Moyers, 1988; Petrelli,1994).
A maloclusão ocorre nos segmentos anteriores, um ou vários dentes podem ser desviados do seu curso normal. Lischer (1912) denominou esta categoria de neutroclusão (Hanson e Barret, 1995).
Classe II: constituída pelas maloclusões nas quais se observa uma relação distal da mandíbula com a maxila (também conhecida como distoclusão). O sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior oclui posteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (Moyers, 1988; Petrelli, 1994); produzindo desarmonia muito marcante na região incisiva e nas linhas faciais (Mohl e Davidson, 1989).
Divisão 1 : distoclusão na qual os incisivos superiores estão tipicamente em labioversão exagerada.
Divisão 2 : distoclusão em que os incisivos centrais superiores estão quase em sua posição normal ântero-posteriormente ou apresentam uma leve linguoversão, enquanto os incisivos laterais superiores apresentam uma inclinação labial ou mesial (Moyers, 1988). Em alguns casos, podemos encontrar tanto os incisivos centrais e laterais superiores inclinados para palatino como os caninos superiores em posição vestibular (Petrelli, 1994).
Subdivisão: quando a distoclusão ocorre apenas de um lado do arco dentário, a unilateralidade é expressa como uma subdivisão de sua divisão.
Classe III : nesta categoria englobam-se as anomalias que apresentam uma posição anterior da mandíbula em relação à maxila. O sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior (Petrelli, 1994). É conhecida também como mesioclusão (Hanson e Barret, 1995).
Classificação de Lischer:
Na classificação de Lischer, faz-se a adição do sufixo “versão” à palavra indicadora da direção para a qual o dente se desvia da posição normal (Moyers, 1988; Hanson e Barret, 1995; Petrelli, 1994).
a) Mesioversão: mesial à posição normal. b) Distoversão: distal à posição normal. c) Linguoversão: lingual à posição normal.
d) Lábio ou vestibuloversão: em direção ao lábio ou à bochecha. e) Infraversão: aquém da linha de oclusão.
f) Supraversão: além da linha de oclusão, isto é, abaixo da maxila e acima da mandíbula.
g) Axiversão: inclinação axial incorreta. h) Giroversão: rotada sobre seu longo eixo.
i) Transversão: alterada da ordem do arco, transposição.
Quando a maloclusão compromete somente os arcos dentários são denominadas dentárias e quando comprometem as suas bases ósseas são denominadas esqueléticas ou dentoesqueléticas, visto que, ao comprometer a base óssea, esta leva consigo o posicionamento inadequado dos dentes (Cabrera, 1997).
A análise cefalométrica proporciona o melhor meio para se estudar as variações do esqueleto craniofacial e verificar se o problema é ósseo ou dentário. A displasia óssea ou desarmonia esquelética, infelizmente, não é um componente raro nas maloclusões. O adjetivo esquelético é usado para uma grande porcentagem de casos de classe II e indica um comprometimento ósseo
significativo. A maioria da classe III é de origem esquelética e mesmo as anomalias localizadas, tais como a sobremordida ou mordida cruzada, podem ter uma base esquelética (Moyers, 1988).
A maloclusão dentária envolve principalmente os dentes e suas estruturas de suporte. A maior parte dos pacientes apresenta este tipo de maloclusão e tem bom prognóstico. Pode-se encontrar nesta categoria características como: má posição dentária, alteração no número, forma ou tamanho dos dentes.
As maloclusões neuromusculares ou funcionais são os problemas de função da musculatura dentofacial e podem estar associados às manifestações dentárias ou esqueléticas. Qualquer alteração persistente na sincronia normal dos movimentos mandibulares ou das contrações musculares pode resultar no crescimento anormal dos ossos da face ou em posição anormal dos dentes. Relaciona-se com os resultados dos maus hábitos, principalmente hábitos de sucção, que podem provocar o estreitamento do arco dentário superior e retração da mandíbula.
Raramente encontra-se uma maloclusão que seja apenas um problema dentário, muscular ou ósseo; tão íntimas são as interações de crescimento que uma alteração em um tecido afeta facilmente o outro. Embora os três tecidos (osso, músculo e dente) estejam quase sempre envolvidos em todas as deformidades dentofaciais, um é dominante (Moyers, 1988).
Ao fechar a classificação das maloclusões acho que será interessante citar um conceito muito repetido entre os ortondontista: “a maloclusão não tratada, poderá encontrar a qualquer momento, o equilíbrio dinâmico; pois representa a
melhor tentativa da natureza em manter o equilíbrio entre os elementos do sistema estomatognático” (Hanson e Barret, 1995, p.187).
Etiologia da maloclusão
“Feliz é aquele capaz de aprender a causa das coisas”.
Virgílio, Geórgicas
Etiologia é a análise e a investigação das causas de um fenômeno. É a parte da medicina que trata da origem das doenças. Etiologia da maloclusão é o estudo das causas das anomalias da oclusão dentária (Schwartz, 1994).
Pouco se sabe sobre todas as causas determinantes de deformidades dentofaciais; a dúvida aparece porque o estudo da etiologia é feito sob o ponto de vista da classificação clínica final, do que se vê no paciente. Moyers (1988) considera esta uma abordagem difícil, quando observa que muitas maloclusões, que parecem similares e são classificados de modo semelhantes, não têm o mesmo padrão etiológico. O autor sugere que seria correto estudar a etiologia a partir de causa original, porém o conhecimento nesta área é insuficiente. A discussão sobre a etiologia continua centralizada no tecido afetado.
A idéia de discutir a etiologia em termos de local de tecido envolvido foi elaborada por Dockrell (1952) e adotada por outros ortodontistas. A equação ortodôntica de Dockrell é uma breve expressão do desenvolvimento de todas as deformidades dentofaciais. Uma determinada causa original atua por um tempo sobre o local, produzindo resultados (reação causa – efeito).
AS CAUSAS atuam em PERÍODOSsobre OS TECIDOSproduzindoRESULTADOS
A longo dos anos, os autores foram acrescentando vários itens à equação de Dockell, que era muito simplificada. Os ortodontistas observaram que seguir esta equação seria como dizer que uma mordida aberta, por exemplo, se origina sempre da sucção do polegar. Moyers (1988), verificando que não podia isolar e identificar todas as causas originais, decidiu estudá-las em grupo e considerou que os grupos se sobrepunham e podiam formar um grande número de variáveis para um mesmo resultado.
A ampliação da equação do Dockell teve a seguinte forma:
AS CAUSAS atuam em PERÍODOS sobre OS TECIDOS produzindo RESULTADOS (predisponentes, (pré- (primariamente, (podem ser os excitantes) ou secundariamente) seguintes, ou
pós-natal) uma combinação
dos mesmos) 1- hereditariedade 1-contínuo ou 1-ossos e 1- disfunção 2- causas de intermitente cartilagem 2- maloclusão desenvolvimento 2-atuação em 2- dentes 3- displasia de origem diferentes 3- sistema óssea desconhecida faixas etárias neuromuscular
3- traumatismos 4- tecidos moles
4- agentes físicos além dos músculos
5- hábitos
6- enfermidades 7- má-nutrição
Cada região atingida neste processo possui um tecido diferente. Ossos, dentes e músculos crescem de maneira e em velocidade diferentes; assim ocorrem respostas ao meio de formas variadas. A diferença na resposta tecidual, durante a fase de desenvolvimento, é fator determinante no resultado final.
Problemas clínicos semelhantes derivam de fatores etiológicos distintos. A maloclusão, em contraste com a doença, pode ocorrer por combinação das menores variações do normal. A soma de variações suaves produz maloclusão (Moyers, 1988).
Didaticamente, Lino (1994) dividiu os fatores etiológicos em fatores hereditários, fatores pré-natais e fatores pós-natais. De acordo com esta divisão, vamos observar as colocações de alguns autores:
Fatores hereditários:
A hereditariedade é o fenômeno biológico pelo qual os descendentes recebem dos ascendentes os caracteres normais ou patológicos (Schwartz, 1994). Mesmo que a natureza (sempre programada para acertar), busque o equilíbrio, as combinações genéticas podem levar a desvios (Lino, 1994).
Na discrepância ósseo-dentária podemos ter volumes dentários grandes para base óssea pequena, determinando falta de espaço para o alinhamento dos dentes; ou, ao contrário, podem resultar em diastemas (espaços entre os dentes) generalizados.
A desarmonia das bases apicais (maxila-mandíbula) é uma característica bastante comum e pode também ser observada como padrão de grupos étnicos.
O papel da hereditariedade no crescimento craniofacial e na etiologia das maloclusões tem sido bastante estudado e, na realidade, ainda pouco se sabe
(Moyers, 1988). Apesar deste conhecimento quantitativo ser escasso, todos concordam que a herança genética tem função principal na etiologia das anomalias dentofaciais.
Fatores pré-natais:
São as causas maternas e embrionárias, que, de modo geral, estão muito vinculadas entre si (Lino, 1994). A deficiência ou excessos na alimentação da gestante podem implicar na formação do feto. Algumas doenças como a rubéola e sífilis também causam transtornos na formação.
Traumas e quedas da mãe são mais significantes nas primeiras semanas, quando o sistema de proteção ainda é insuficiente.
Um exemplo de transtorno de má-formação que atinge diretamente a face é o lábio leporino – fenda palatina, uma anomalia congênita de origem desconhecida (Schwartz, 1994).
Fatores pós-natais:
Neste item, encontra-se um grande número de agentes que levam à maloclusão. Chamam-se fatores intrínsecos aqueles que são parte ou estão diretamente ligados aos arcos dentários e fatores extrínsecos aos que não são diretamente ligados aos arcos dentários; de uma forma geral, constituem os hábitos bucais.
Tem-se inicialmente conceitos relativos aos fatores intrínsecos. Como estes são fatores com localização determinada (dentes), não há muita discordância entre os autores sobre seus efeitos na oclusão (Lino, 1994; Moyers, 1988; Graber, 1974; Petrelli, 1994).
Para os fatores extrínsecos a discussão é mais ampla. Observa-se neles maior importância para este estudo, já que têm influência direta sobre os tecidos moles e funções estomatognáticas.
Fatores intrínsecos:
a) Cáries extensas: ocorrendo na dentição decídua, poderão comprometer a dentição permanente, levando a inclinações incorretas dos dentes por falta de espaço. Esta é a maior causa isolada de maloclusão.
b) Hipoplasias: falha na formação do esmalte. Ocorre perda de substância com diminuição do espaço proximal e funcional.
c) Perdas precoces.
d) Restaurações insatisfatórias: modificam os contatos oclusais.
e) Retenção prolongada: quando o dente decíduo permanece por muito tempo, pode causar impactação do permanente.
f) Impactação: dentes permanentes que não irrompem. g) Oligodontias: não-formação dos dentes.
h) Poliodontias: maior número de dentes que o normal.
i) Anomalias na forma dentária: devido a traumas ou enfermidades.
j) Anomalias de tamanho: dentes grandes ou pequenos, mas mantendo a forma característica.
k) Arrizogênese: quando não forma a raiz do dente, podendo levar à perda precoce.
l) Freio labial anormal: provocando diastemas.
m) Erupção tardia ou precoce: a não-erupção próxima de dentes homólogos pode determinar desvio no estabelecimento dos contatos proximais.
As enfermidades sistêmicas têm maior efeito na qualidade do que na quantidade do crescimento facial. A maloclusão pode resultar secundariamente de algumas neuropatias e distúrbios neuromusculares ou ser seqüela do tratamento de certas patologias.
Os distúrbios endócrinos pós-natais podem retardar ou acelerar a direção de crescimento facial, mas não a distorcem. As alterações gengivais e periodontais produzem um efeito direto sobre os dentes, causando perda de dentes , tumores e dependendo de sua localização, também produzem maloclusão. Em relação à qualidade dos tecidos, a má-nutrição influencia na velocidade de calcificação dos dentes e não afeta muito no seu tamanho .
Fatores extrínsecos:
Os hábitos são padrões de contração muscular aprendidos, de natureza complexa. Alguns deles são estímulos ao crescimento normal dos maxilares (Moyers, 1988). Os chamados hábitos deletérios são considerados fatores etiológicos das maloclusões de caráter muscular, esquelética ou dentária (Soares e Totti, 1996).
É importante entender que, em qualquer hábito, existe a função neurológica. Os hábitos funcionais como andar, falar ou sucção nutritiva são descargas reflexas. O roer unha ou respiração bucal, quando automatizados são também
essencialmente reflexos. Esta consideração é válida para indivíduos com padrão neurológico normal (Lino, 1994).
Hábitos funcionais podem se transformar em deletérios; para Silva Filho, Okada e Santos (1986), os desequilíbrios musculares decorrentes destes hábitos são capazes de alterar o desenvolvimento da oclusão , principalmente no período de crescimento. Garliner (1966) completa, justificando que ocorrem estas alterações dentárias porque os dentes sofrem influência dos tecidos moles; assim, transtornos miofuncionais ocasionam desvios dentários. A maloclusão, então, é conseqüência de uma alteração miofuncional gerada por maus hábitos (Petrelli, 1988).
Os hábitos deletérios, segundo Rossi (1986), que mais influenciam na oclusão são: sucção digital, uso prolongado de chupeta, interposição de objetos entre os dentes e a onicofagia (roer unha). Soares e Totti (1996) acrescentam a sucção do lábio inferior e a postura incorreta ao dormir . Tabith (1988) acredita que a deglutição atípica tem sido o hábito mais relacionado a alterações oclusais.
Lewis (1925), citado por Galvão (1986), já destacava o uso da mamadeira como fator etiológico da maloclusão. Garliner, em 1971, fez a mesma relação, assim como vários outros que vieram mais tarde, como Canongia (1990) e Felício (1994).
Em 1998, Marchesan concluiu que “o uso da mamadeira não parece interferir com a oclusão” (p.167), criando controvérsia em relação as afirmativas dos autores anteriores. Humphreys e Leigerton (1950), citados por Abreu (1997), também não encontraram nenhuma diferença significativa na freqüência de uso de mamadeira em crianças com maloclusão.
A respiração bucal é bastante relacionada à oclusão, principalmente pela posição em que os lábios se encontram (Sisakun e Bishop, 1989, citados por Tomé e Marchiori, 1998). Segundo Proffit (1978), a postura de lábios abertos desempenha um importante papel na posição final dos dentes.
Após citar os hábitos mais freqüentemente ligados à maloclusão, acho que será melhor revê-los separadamente e, assim, compreender a justificativa de cada autor para esta associação .
Hábitos de sucção:
O hábito de sucção de polegar ou de outros dedos, chupeta e mamadeira, mais encontrados em crianças, causa grandes alterações no equilíbrio do aparelho estomatognático (Moresca e Feres, 1994). Se a criança consegue se livrar de um hábito de sucção digital até os três ou quatro anos de idade, não terá maiores conseqüências para a arcada dentária; porém, a partir desta idade pode provocar maloclusões graves (Moyers, 1988).
Lino (1994) acredita que os hábitos de sucção vêm da insatisfação do bebê com a sucção da mamadeira. Quando é oferecida a mamadeira à criança, ao invés do peito, o bico não tem a perfuração calibrada e irá deixar passar um fluxo de leite bem superior àquele obtido no peito. Assim, a criança raramente atinge a sensação de satisfação psico-emocional devido ao pouco tempo de mamada, em média cinco minutos contra trinta minutos no peito. A criança resolve este déficit fazendo a sucção do dedo ou da chupeta.
O uso da mamadeira encontra controvérsias entre os autores. Hellman (1914), citado por Abreu (1997), sugere que há uma relação direta no uso da mamadeira e ocorrência da maloclusão. Humphreys e Leighton (1950) não relatam
nenhuma diferença significante na freqüência do uso da mamadeira e ocorrência de maloclusão. Abreu (1997) e Straub (1960-61-62) acham que o fator de risco está no tipo de bico usado na mamadeira. Se for usado o bico ortodôntico, que se assemelha ao bico do peito, evitará a maloclusão. A posição deste bico na cavidade bucal também influencia no desenvolvimento das arcadas (Subtelny, 1965).
A instalação de hábitos viciosos de sucção não fisiológica está intimamente ligada a uma amamentação inadequada nos primeiros meses de vida (Abreu, 1997). Felício (1994) e Edger (1985) relatam que qualquer objeto colocado na cavidade oral e sugado pelo bebê, que não seja o seio materno, agirá como um dispositivo ortodôntico e não só alterará a correta postura de repouso da língua como também criará diferentes possibilidades de maloclusão.
Nota-se, desta forma, que o uso de chucas ou mamadeiras levam à deglutição atípica, que pode provocar deformação da arcada dentária (Barbosa e Schnonberger, 1996), principalmente pela forma grosseira do bico, que altera o comportamento postural da língua e pelas funções compensatórias durante a amamentação (Graber e Neumann, 1987).
Em um ponto todos concordam: a sucção digital ou chupeta, por uso prolongado, interferem diretamente na oclusão (Marchesan, 1998; Urias, 1994; Segovia, 1992), considerando que o tipo facial do indivíduo também pode ser fator contribuinte. A ação da sucção do polegar em indivíduo com tendência ao desenvolvimento de um prognatismo mandibular não é a mesma, quando existe tendência para distoclusão basal (Elgoyhen, 1994).
A sucção do lábio pode aparecer só ou com a sucção do polegar. Em quase todos os casos, o lábio inferior está envolvido na sucção (Moyers, 1988). O lábio inferior é constantemente mantido por baixo dos dentes superiores anteriores, provocando uma maloclusão onde os incisivos superiores ficam em labioversão e, se o caso se agrava, produz uma linguoversão dos dentes inferiores (Soares e Totti, 1996).
A maloclusão provocada por hábito de sucção digital depende de variáveis como: posição do dedo, contrações musculares buco-faciais associadas, posições da mandíbula durante a sucção, padrão do esqueleto facial, número de dedos sugados, freqüência, duração e intensidade.
Onicofagia:
O ato de roer unhas inicia-se por volta dos quatro ou cinco anos de idade. Coincide com a fase que a criança está vivendo, saindo de um mundo de proteção e segurança, para um mundo de exigências. Moresca e Feres (1994) aceitam que o roer unhas é um mecanismo liberador de tensões.
A maloclusão associada a este hábito é mais localizada do que aquelas encontradas com outros hábitos de pressão já citados. Aparece em crianças tensas, não é raro apresentarem desajustes sociais e psicológicos e a onicofagia não é nada mais que um sintoma do seu problema básico (Moyers, 1988). A característica principal da maloclusão será baixo desgaste na zona pressionada, desviando um ou mais dentes (Soares e Totti, 1996).
Lino (1994) tenta descartar a possibilidade de associação da onicofagia com fatores emocionais, justificando este hábito pela necessidade da criança ao morder
quando surgem os primeiros dentes. A criança poderá morder vários objetos, mas o mais comum é roer unhas.
Do ponto de vista ortodôntico, deve-se agrupar neste item também o hábito de morder lápis ou palitos, pois causam as mesmas anomalias dentárias que a onicofagia (Soares e Totti, 1996).
Postura:
Inclui-se neste item todos os hábitos de postura corporal ou facial; já que ambos, unidos ou separados, afetam a oclusão normal.
A manutenção da posição supino (barriga para cima) de um bebê em superfície dura e plana pode causar achatamento do osso occipital ou produzir uma assimetria facial (Moyers, 1988). Após três ou quatro anos de idade, se a criança tem o hábito de colocar a mão ou o braço sob o rosto para dormir poderá provocar uma compressão uni ou bilateral na face que, neste período de crescimento, produziria a maloclusão com mordida cruzada (Soares e Totti, 1996). Moyers acrescenta que a postura corporal defeituosa, de modo geral, em idade de crescimento, quase sempre demonstra uma posição mandibular indesejável.
Proffit (1978) e Shelhart (1996) relatam que as pressões exercidas durante o repouso pelos lábios, língua e bochechas desempenham um importante papel na posição final dos dentes. Proffit (1978), Hanson e Barret (1995) referem-se à postura de lábios como o elemento mais importante na determinação de posições estáveis para a dentição.
Hanson e Barret (1995) justificam esta importância, esclarecendo que a posição de boca aberta neutraliza totalmente a influência da faixa de músculos
periorais, permitindo que todos os dentes anteriores se desenvolvam em labioversão. Marchesan (1998) afirma ter observado associação entre a maloclusão e o selamento labial, porém acha difícil concluir qual é causa e qual é efeito.
Não encontramos autores que acreditassem que a postura corporal ou facial incorretas não acarretariam transtornos na face em conjunto com a maloclusão.
Respiração bucal:
Muitas vezes a respiração bucal não é somente um mau hábito, o paciente pode apresentar também obstrução das vias aéreas superiores ou processos alérgicos. Neste estudo busca-se analisar a influência da respiração bucal sobre as arcadas dentárias; por isso, não há referências sobre a origem deste problema.
Brenchley (1991) cita a respiração bucal como o mau hábito mais freqüente e que maiores danos causam à oclusão. Sisakun e Bishop (1989), citados por Tomé e Marchiori (1998), completam que a postura de boca aberta associada à respiração bucal em idade de crescimento e desenvolvimento irão influenciar negativamente as características dento-faciais.
Em 1960, Linder - Aronson e Backstron não encontraram relação direta entre respiração bucal e maloclusão. Os resultados por eles obtidos não demonstraram diferenças significantes na sobresaliências, sobremordida, largura da arcada e distribuição das maloclusões. Estes autores não encontraram muitos adeptos às suas teorias, principalmente depois que Ricketts (1968) descreveu a síndrome da obstrução respiratória e todos os seus efeitos posturais e dento-faciais.
O padrão respiratório alterado se reflete em alterações neuro musculares, funcionais, na formação dos maxilares e posição dos dentes (Jorge, 1997). As principais características na oclusão deste indivíduo são: cruzamentos e/ou abertura de mordida e protrusão dos dentes anteriores (Saffer, 1989).
Na literatura mais recente todos confirmam a influência da respiração bucal sobre a deformação dos tecidos (Posen, 1972; Cervera, 1996; Paul e Nanda, 1973; Proffit, 1978; Canongia, 1990).
Deglutição atípica:
A deglutição incorreta já foi um pouco descrita no item de hábitos de sucção, como sendo fator intermediário entre o hábito de sugar e a maloclusão. A criança que usa mamadeira ou chupeta poderá desenvolver a deglutição atípica e esta deglutição alterada provoca a maloclusão. Garliner (1971), citado por Segovia (1992), coloca a maloclusão e a deglutição atípica como problemas relacionados à falta de amamentação natural. A posição inadequada da língua durante o repouso e a deglutição seriam capazes de alterar o posicionamento dos dentes (Black, 1980). O autor afirma que a força exercida pela língua é de tal relevância , assim como o número de deglutições diárias, que podem não só intervir, causando sérias anomalias em dentes já existentes (decíduos), como também agir diretamente no crescimento da futura dentição (permanente).
Alguns não acreditam na deglutição atípica como grande vilã da maloclusão. Moyers (1988) relata que a deglutição com projeção anterior pode ser adaptativa à mordida aberta já existente. Neste caso, as contrações musculares
anormais, durante a sucção e deglutição, estabilizam a deformação, não a provocam.
As deglutições com interposição de língua, que podem ser etiológicas de maloclusão, são de dois tipos:
1) Deglutição com interposição lingual simples, com dentes em oclusão -associada a hábitos de sucção.
2) Deglutição com interposição lingual complexa, com dentes separados -relacionada a problemas naso-respiratórios crônicos.
Braga e Machado (1994) descrevem a deglutição atípica como uma deglutição infantil ou visceral capaz de agravar casos de mordida aberta anterior como também provocar a mordida aberta anterior ou lateral, dependendo do impulso feito pela língua sobre as arcadas (Segovia, 1992).
Fala:
O trabalho de Subtelny e Cols (1964) tenta achar a relação entre oclusão e a fala. Seus resultados mostram que a maloclusão coexiste nos dois grupos, articuladores normais e portadores de defeitos articulatórios. Assim, a fala não pode ser fator determinante para a etiologia e nem pode ser considerada uma característica de associação à maloclusão.
Marchesan (1998) encontrou dados sugestivos de que o ceceio anterior poderá estar relacionado à maloclusão, porém como adaptação à forma da arcada e não como fator causador.
Hábitos - considerações:
É importante destacar que os efeitos dos hábitos deletérios se fazem sentir mais naqueles indivíduos cujo padrão esquelético facial predispõe a desvios mais drásticos (Lino, 1994).
Os padrões faciais bons, definidos por forças inerentes do crescimento bem equilibrado, muitas vezes não são atingidos e, quando acontecem desvios, a simples remoção dos hábitos é o suficiente para a normalização.
Há tipos faciais mais propensos a sofrerem deformações induzidas por má-funções (dolicofaciais) e outros mais resistentes (braquifaciais). Os dolicofaciais apresentam esta predisposição por sua musculatura ser mais débil e estirada, devido ao padrão de crescimento mais vertical (Bianchini, 1998).
Segundo Barroso (1998), os hábitos nocivos não devem ser removidos de repente , mas através da colaboração e compreensão da criança, sob o risco de desenvolverem-se hábitos de compensação. Pierce (1990), concluiu que forças pequenas, mas contínuas, têm um maior impacto na oclusão do que forças grandes, mas intermitentes.
Alimentação:
Vamos abrir um parêntese neste capítulo, para discutir a influência da alimentação civilizada nas arcadas dentárias.
Gomes (1997) com enfoque antropológico e bio-social, defende a descaracterização do sistema estomatognático face à influência da dieta constituída de alimentos moles, principalmente usados após a revolução industrial. O autor considera que quase todos os problemas do nosso aparelho
estomatognático são originários da atrofia funcional mastigatória e embasa suas afirmativas na teoria da Matriz Funcional de Melvin Moss, nas Leis de desenvolvimento de Pedro Planas e nas mais recentes pesquisas de Petrovic e Mc Namara.
Em seus estudos, cita autores como Begg (1954), Barret (1973) e Proffit (1991), que analisaram a estrutura mastigatória dos aborígines australianos. Naquelas civilizações primitivas, a excelente performance funcional dos maxilares e dentes era fator de sobrevivência e reprodução. Gomes (1997) recomenda que, nas terapias atuais, devemos nos aproximar ao máximo das bases naturais do homem, e considera que a alimentação atual desvia o sistema estomatognático de sua função natural e contribui para a incidência das maloclusões.
Simões (1985) e Van der Laan (1995), observando os índios Ianomâmis e comparando-os a povos primitivos, concluíram que o grande biprognatismo maxilar se dava por uso contínuo de uma alimentação dura e seca. Estudando o crescimento facial em ratos, Watt e Willians (1951), verificaram que os ratos que usaram alimentos duros apresentaram maior espessura e densidade nas áreas de inserção dos músculos mandibulares, quando comparados a outro grupo que utilizou o mesmo alimento, porém previamente amolecido.
Planas (1988) concorda com os anteriores na relação que a função determina a forma e associa a maloclusão à alimentação civilizada, quando determina a “atrofia mastigatória” como um dos grandes problemas de todos os tempos. Enlow (1979) não vai tão longe e associa a dieta mole, refinada a somente certos tipos de maloclusões, relacionadas mais ao desenvolvimento dos arcos dentários.
O maior problema destas teorias é que não existem provas suficientes para demonstrar como o estímulo da atividade mastigatória possa ser traduzido em aumento dos arcos dentários (Proffit, 1995). Mudanças no hábito alimentar ocorreram ao mesmo tempo que um grande aumento do número das maloclusões, porém a relação direta não está bem definida e, mesmo que esta correlação fosse demonstrada, isso não provoca causa e efeito.
O grupo analisado por Marchesan (1998) dá mostras da existência de padrões alimentares que podem estar exigindo pouco esforço na mastigação, o que provavelmente pode se relacionar com as maloclusões vistas hoje. Porém, as maloclusões já existiam há muitos anos, mesmo com uma alimentação considerada mais adequada. Torna-se evidente que os padrões alimentares, assim como as características oclusais, sofrem uma modificação evolutiva ao longo dos anos.
Conclusão:
Poucas maloclusões têm uma única causa específica; não há vírus que desencadeie a Classe II, ou um microorganismo responsável pela mordida cruzada. Por isso, não existe uma enfermidade ortodôntica (Moyers, 1988; Cervera, 1996). Tem-se que admitir que um mesmo tipo de maloclusão pode ter diversas / diferentes causas ou fatores combinados. É um desvio de origem heterogênea e multifatorial.
A maloclusão é o resultado da interação de vários fatores que agem sobre um sistema em desenvolvimento, o qual possui o seu próprio padrão de crescimento. Porém, existe uma tendência fisiológica para que algumas
maloclusões apareçam dentro de um único sistema tissular e afetem secundariamente outros tecidos, à medida que estes vão se adaptando às modificações.
Os tipos mais graves são de origem óssea, no qual são sobrepostos os aspectos dentário e muscular. Muito mais que uma etiopatogenia patológica, o que existe nas maloclusões é uma desarmonia orgânica. Esta desarmonia cria a disfunção e a disfunção modela e forma a maloclusão e a displasia óssea (Cervera, 1996).
Silva Filho (1986) ressalta que para a estabilização da maloclusão, alguns fatores devem ser considerados, tais como: a Tríade de Graber (intensidade, freqüência e duração), a competência muscular, a resistência alveolar e o padrão facial do paciente.
Moyers (1988) acrescenta o fator tempo que, no desenvolvimento da maloclusão, tem dois componentes: o período durante o qual atua a causa e a idade em que é vista.
A presença de condições favoráveis nem sempre significa a garantia de que surgirá uma maloclusão. É preciso lembrar que existem mecanismos individuais de ajuste no desenvolvimento e modificação do crescimento , que podem, até certo ponto, compensar tais situações, permitindo uma evolução normal da oclusão (Lino, 1994).
O crescimento neural, linfóide, ósseo e dentário tem, cada um, seu próprio curso, ritmo e velocidade. Estas variáveis, quando associadas, por exemplo, ao mesmo tempo ao crescimento esqueletal da face e às funções respiratórias, parecem complicar o estudo e o entendimento da região craniofacial em sua
integridade (Köhler, 1998). Este realmente é um assunto complexo, pois o indivíduo tem características próprias e reações diferenciadas.
Considerando os relatos anteriores, acredito que Moyers foi brilhante ao concluir que: “As maloclusões se originam devido aos desequilíbrios entre os sistemas em desenvolvimento, que formam o complexo crânio-facial, desequilíbrios com os quais a face em crescimento não pode lutar” (p. 236).
O paciente classe II
“Equilíbrio é sinônimo de atividade”.
Jean Piaget
A classe II é uma maloclusão grave comum. O termo classe II é usado somente em sentido geral, pois a única coisa que as inúmeras variedades de classe II possuem em comum é a relação molar (Moyers, 1988). Os dentes inferiores encontram-se posterior à sua relação normal com os dentes superiores. A má relação pode ser devida a uma displasia óssea básica, ou ao deslocamento anterior do arco dentário maxilar e dos processos alveolares, ou a uma combinação dos fatores dentário e esquelético.
A cefalometria fornece dados esqueletais do classe II. Assim, podemos observar um perfil tipicamente retrognático ou convexo, devido ao retrognatismo mandibular, à protrusão da parte média da face ou a ambos. O arco mandibular é curto em relação ao arco maxilar e o ângulo ramo-corpo (goníoco) é fechado (Enlow, 1993). A fossa craniana média tem um alinhamento inclinado para frente e para baixo, o que posiciona o complexo nasomaxilar mais protrusivamente.
A altura anterior da face superior geralmente é maior que o normal e, assim, o plano oclusal pode estar muito inclinado, devido à displasia esquelética vertical (Moyers, 1988). O tipo de forma da cabeça é freqüentemente dolicocéfalo, assim o palato e a maxila são correspondentes longos e estreitos na divisão 1 (Enlow, 1993; Bianchini, 1998; Petrelli, 1994) e freqüentemente mais amplo que o normal na região intercaninos para a divisão 2 (Petrelli, 1994).
Cada característica acima ocorre em cerca de 70% dos casos; isto quer dizer que os outros 30% sofrem ações compensatórias. Em todos os indivíduos, a somatória dos valores dimensionais de todos os fatores que levam à de protrusão mandibular se contrabalança à soma dos valores de todos os fatores de retrusão mandibular. Ou elas chegam a um predomínio efetivo ou uma predomina sobre a outra. Todos nós temos uma face e um crânio que representam uma mistura complexa de desequilíbrios regionais contrabalançados (Enlow, 1993).
As padrão dentário do classe II é, na maioria, um reflexo de adaptação do padrão esquelético e muscular e pode ser estudado no cefalograma , nos modelos dentários ou no próprio paciente.
Os incisivos podem estar em labioversão (na divisão 1) ou mais verticalizados em sobremordida profunda (na divisão 2). O deslocamento mesial dos molares superiores é uma comprovação da classe II. A angulação dos caninos é um fator importante para a comprovação do diagnóstico, pois deve-se correlacionar as chaves de molar e canino para definir a oclusão.
O plano oclusal, posteriormente, é um reflexo das características esqueléticas da classe II, enquanto que, anteriormente, está associado às funções de lábio e língua em relação ao agravamento das determinantes incisais da
maloclusão. Em praticamente todos os casos, a forma do arco superior é desarmônico com a forma do arco inferior (Moyers, 1988).
Posen (1972) observou 135 pacientes com idades entre 8 a 18 anos e verificou que, aos que apresentaram classe II divisão 2 , ele poderia atribuir a inclinação dos incisivos centrais e a posição labial dos incisivos laterais à força excessiva exercida por uma musculatura perioral fortalecida. E, nos casos de protrusão bimaxilar, onde os lábios estão afastados, isto permitiria a migração dos dentes para frente devido à ausência de pressão constante dos lábios sobre os dentes.
As neuromusculatura muitas vezes parece ter ampla adaptação ao esqueleto e às posições dentárias típicas da maloclusão classe II. As posições labiais impostas pelo esqueleto facial causam o aumento da labioversão dos incisivos superiores e, freqüentemente, inclinação para a lingual dos incisivos inferiores. Em outros casos, os incisivos superiores e inferiores estão em labioversão; uma vez que os lábios e a língua devem efetuar um selamento anterior durante a deglutição e na produção de certos sons da fala, seus esforços para fazê-lo em presença de uma displasia esquelética quase sempre resultam em algum agravamento das relações incisais (Moyers, 1988).
Warren (1958) observou 100 crianças com idade de 11 anos e constatou que 674 dos pacientes com maloclusão demonstraram acentuada atividade do músculo mentalis. Alguns tipos de maloclusões produzem alterações significativas no complexo craniofacial e, se o caso for mais grave, podem manifestar-se em diversos níveis como na articulação temporo-mandibular, ouvido, faringe, ou
alterações de postura (cabeça à frente, elevada e queda de ombros), (Bianchini, 1998).
Praticamente, todos os indivíduos com alterações oclusais mostram um padrão disfuncional em alguns ou em todos os músculos do sistema estomatognático, o que pode induzir a padrões adaptativos de mastigação e deglutição ( Rodrigues; Barretin; Jorge; Genaro, 1998).
Fatores comuns e freqüentemente encontrados na classe II são a respiração bucal e a interposição de língua (Moyers, 1988). Os indivíduos com padrão facial braquifacial ou face larga, com forte musculatura facial, plano mandibular baixo e sobremordida profunda são menos afetados em relação ao fator neuromuscular do que aqueles com padrão dolicofacial ou face longa, estreita e com musculatura hipotônica (Jorge, 1997).
Na classe II divisão 1, o perfil retrognato e a excessiva sobressaliência exigem que os músculos faciais e a língua se adaptem mediante padrões anormais de contração que, na divisão 2, ocorre de forma mais suave, pois esta não apresenta um retrognatismo tão acentuado.
Irei, à partir daqui, descrever separadamente os efeitos da classe II sobre os lábios, língua, mastigação, deglutição e sua relação com a respiração e hábitos inadequados.
Lábios :
Em grande maioria, as relações morfológicas dos lábios são determinadas pelo perfil esquelético. Em repouso, os lábios normalmente se tocam de leve, efetuando um selamento bucal quando a mandíbula está em sua posição postural (Moyers, 1988).
A relação lábios-dentes é considerada normal quando o lábio superior cobre 2/3 da coroa do incisivo superior, enquanto o lábio inferior cobre o terço inferior do incisivo superior (Bianchini, 1998).
Para observar se os lábios superiores e inferiores estão anatomicamente curtos, eles são medidos separadamente em posição relaxada. A medida normal do lábio superior é de 19 a 22mm. Esta medida é mais longa no sexo masculino do que no feminino. Se o lábio superior é anatomicamente curto (18mm ou menos), observa-se um espaço interlabial aumentado e uma exposição do incisivo associado a um aumento da altura facial inferior. As medidas de lábio inferior ficam entre 38 a 44mm. Na adolescência, os meninos constantemente mostram um lábio inferior mais longo do que as meninas (Suguino, 1996).
Somente em raras ocasiões, o lábio superior apresenta-se curto. Em geral, há uma adaptação da posição normal do lábio devido às posições dentárias. Há casos, também, em que lábios muito competentes se adaptam à maloclusão; assim, embora haja um selamento, este não será um selamento lábio-lábio, mas uma disposição lábio-dente-lábio.
As relações morfológicas dos lábios estão condicionadas por um perfil esquelético; portanto, um fator etiopatogênico labial é dependente da relação de classe óssea esquelética em primeiro lugar. Nos casos normais, quando um over jet ósseo de classe II é leve, os lábios mantêm uma posição normal (Cervera, 1996).
A medida que se vai produzindo uma classe II óssea, o lábio superior vai se protruindo e o inferior retrai, os dentes seguem as bases ósseas e os lábios têm sua posição e função alteradas:
- Lábios em classe II, divisão 1: há uma hiperatividade do músculo mentoniano, que se contrai fortemente para elevar o orbicular dos lábios e efetuar o selamento dos lábios. Em posição de repouso, o lábio superior mostra-se muitas vezes incompetente, devido à inclinação vestibular dos incisivos superiores e o lábio inferior evertido, encaixado na sobressaliência (Moyers, 1988; Bianchini, 1998; Vellini, 1996).
Numa anomalia de classe II divisão 1, com discrepância de meia coroa de pré-molar, o lábio inferior proporciona suporte vertical significante para os incisivos superiores. Se o caso for mais sério, a pressão dirigida lingualmente pelo lábio inferior sobre os incisivos superiores é pequena ou insignificante.
Na classe II divisão 1, com sobressaliência pronunciada, o lábio inferior não contata contra as bordas incisais dos incisivos superiores, proporcionando dificilmente suporte vertical para eles. Como o lábio inferior fica por trás dos incisivos superiores, os incisivos inferiores sofrem pressão adicional para a lingual, o que pode levá-los a uma inclinação para a lingual associada à extrusão. A situação poderá piorar, se o paciente apresentar algum hábito de sucção (Van der Linden, 1990).
No caso de uma classe II divisão 1, se o lábio inferior estiver localizado alto em relação ao processo alveolar dos incisivos superiores, isso pode levar à situação de classe II divisão 2 pela força pequena, porém contínua deste lábio, inclinando os incisivos superiores para a lingual (Bianchini, 1998). Fig. 8.
- Lábios em classe II divisão 2: encontramos, nesta categoria, uma função labial mais próxima do normal (Moyers, 1988), ocorrendo mais facilmente o vedamento labial (Bianchini, 1998; Vellini, 1996). Somente em alguns casos,
nota-se a hipertonicidade do lábio inferior (Petrelli, 1994). Se ocorrer uma linguoversão dos incisivos centrais superiores e labioversão pronunciada dos incisivos laterais, a linha do lábio segue uma forma de curva, elevada medialmente e baixa nas comissuras labiais.
Quando os quatro incisivos superiores estão inclinados para palatino, o lábio inferior exerce grande força sobre os incisivos superiores e é responsável pela severa retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores (Van der Linden, 1990).
Cervera (1996), observando os lábios, conclui que, dentro da análise de fatores etiopatogênicos, eles são apenas um fator a mais de um tipo constitucional, uma característica. Diante de uma maloclusão, o lábio só é mais um componente que a provocou.
Existem três tipos de lábios, que correspondem a funções labiais diferentes. Lábios médios apresentam função normal, lábios hiperativos são hipertônicos no cerramento e nas funções de deglutição, fonação e articulação e; lábios hipotônicos são os que se apresentam incompetentes no vedamento e nas funções.
Lábios hiperativos fazem grande força na face lingual dos dentes e isto faz com que os incisivos não protruam. Assim, a classe II divisão 2 está sempre relacionada com este tipo de lábios. A posição labial hiperativa também se produz pela diminuição da dimensão vertical do terço inferior da face, nos pacientes que têm uma ação muscular potente ou conhecidos como braquifaciais (Bianchini, 1998). Os lábios hiperativos são geralmente finos, têm uma textura mais firme e têm menos parte rosada exposta (Cervera, 1996).
Lábios hipoativos se apresentam em classe II divisão 1. Neste tipo de maloclusão, a dimensão vertical está aumentada, o que coincide com o tipo facial chamado de hiperdivergente ou dolicofacial. O face longa possui altura facial inferior aumentada, podendo apresentar hipotonia de lábio inferior , hipofunção de lábio superior e compensações feitas pela hipertonia do músculo mentoniano. Os lábios hipoativos têm textura suave, são grossos, com parte rosada muito exposta e são pouco expressivos e funcionais.
A maioria das funções anormais dos lábios durante a fala dos pacientes com maloclusão é uma adaptação ou acomodação à posição dos dentes.
O lábio superior em casos extremos de classe II divisão 1 funciona parcialmente, pois o selamento bucal é feito pelo lábio inferior com os dentes superiores (Cervera, 1996). Depois da retração dos incisivos, geralmente a função normal do lábio ocorre espontaneamente. Assim, muitos casos de lábios com funções inadequadas podem ser confundidos com lábios funcionalmente anormais, porque, no classe II, a acomodação da função à forma é fator predominante, quando se observam os lábios (Moyers, 1988).
A correção de alguns hábitos de postura de lábios, em casos de classe II, não é possível sem se corrigir a maloclusão, é uma batalha perdida, uma impossibilidade física (Thuer e Ingerbrall, 1996). Na muitos casos, a reeducação da função muscular dos lábios deve ser feita, quando necessária, após a correção dentária (Cervera, 1996).
Língua :
Observa-se o repouso da língua quando a mandíbula está em posição postural; desta forma, o dorso da língua toca o palato de leve, enquanto a ponta normalmente está em repouso na fossa lingual ou no sulco dos incisivos inferiores.
As posições anormais são:
1- a ponta sobre os incisivos inferiores, produzindo uma mordida aberta; 2- uma língua retraída ou levantada, que não causa maloclusão.
Moyers (1988), afirma que a língua deve ser avaliada nos procedimentos de deglutição (inconsciente, saliva e água), mastigação e fala. Fig. 9.
O contato da parte anterior da língua depende da altura facial anterior, da inclinação do plano palatino e do plano mandibular, da largura dos arcos dentários e da convexidade da face. A postura de repouso da língua adapta-se à parte esquelética (Bianchini, 1998). Observa-se uma posição mais elevada do dorso da língua na classe II divisão 1 esquelética, em função da retrusão e inclinação mandibular; assim, o ápice da língua está rebaixado devido à dimensão ântero-posterior diminuída. A postura protruída ou interdental está relacionada às mordidas abertas esqueléticas, como adaptação à altura inferior da face aumentada (Bianchini, 1998; Moyers, 1988; Vellini, 1996).
Somente a postura protruída da língua tem um significado clínico; já que afeta os dentes. Esta postura ainda se subdivide em:
- Endógena: é a persistência do padrão postural infantil, provocando mordida aberta, na maioria das vezes, de forma leve.
- Adquirida: geralmente, é um problema mais simples, pois é o resultado transitório de uma faringite ou amigdalite (Moyers, 1988).
A postura anormal de língua relaciona-se à sua própria tensão e morfologia, podendo também estar associada a problemas respiratórios e tonsilas palatinas aumentadas (Bianchini, 1998).
Não é considerada anormal a posição de língua no arco mandibular e, nem por isso, desenvolve-se a deglutição atípica (Hanson e Barret, 1995). Desde que ocorra um vedamento satisfatório, a ponta da língua pode apoiar-se atrás dos dentes incisivos superiores ou inferiores em situação de repouso e/ou deglutição (Bianchini, 1998). As posturas de lábios e língua se relacionam à postura de cabeça e pescoço; assim, Saboya (1985) defendeu a idéia de se fazer uma avaliação de postura completa do paciente e, se necessário, encaminhar a outros profissionais.
Em Ortodontia, pressões leves e contínuas são mais eficientes na movimentação dentária do que a aplicação de forças de maior intensidade, mas de curta duração. Desta forma, as pressões exercidas pela postura da língua em repouso são mais significativas e atuantes no desenvolvimento das deformidades oclusais do que aquelas exercidas durante a fala, deglutição e mastigação (Urias, 1994).
Van der Linden (1990) completa, relatando que a postura da língua não leva só a alterações nos arcos dentários, mas influencia toda a morfologia facial. A deglutição atípica é determinada pela posição da língua, pois é a partir daí que ela se realiza. A deglutição atípica não sugere uma maloclusão; o fator efetivo é a postura de repouso da língua, mas esta posição só pode ser corrigida, normalizando-se a deglutição (Lino, 1994).
Os hábitos de interposição de língua são os mais discutidos e por isso mesmo se questiona se a forma leva à função ou a função à forma. Proffit (1978) acredita que a postura da língua protruída pode provocar uma mordida aberta, inclusive esquelética, por ser uma força contínua.
Cervera (1996) crê em duas hipóteses: casos em que a força da língua pode causar a maloclusão e casos em que a língua se adapta a uma falta de contato dentário e, assim, não é considerada fator etiopatogênico ativo e, sim, uma adaptação de toda a cadeia músculo-oro-facial.
Os casos de classe II com sobremordida profunda, não estão relacionados com hábitos de língua. Somente podemos associar a hábitos de língua uma pequena porcentagem de casos de classe II divisão 1, onde os incisivos inferiores não estão muito extruídos, não há acentuada curva de Spee e não existe muito contato nem com a face palatina dos incisivos superiores nem com a mucosa por detrás.
Quase em todos os casos de classe II, a interposição de língua em repouso e para a deglutição é devida à um over jet acentuado e lábios incompetentes e a correção deste hábito depende da correção do over jet.
Em classe II, observa-se alterações de postura e função de língua, quando o caso se associa à respiração bucal, ou a hábitos de sucção ou, ainda, quando o paciente apresenta face longa com mordida aberta (Cervera, 1996).
Respiração :
O padrão correto de respiração é nasal e, quando por diferentes motivos tal padrão é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto, temos um paciente chamado Respirador Bucal (Carvalho, 1996).
Pode-se diferenciar os respiradores bucais e nasais, examinando as seguintes características:
- Respiradores nasais: os lábios se tocam ligeiramente ou ficam semi-abertos, com a língua fazendo o vedamento bucal (Bianchini, 1998) e as narinas se dilatam sob o comando da inspiração (Moyers, 1988).
- Respiradores bucais: os lábios permanecem separados em repouso. As narinas mantém o tamanho ou se contraem sob o comando da inspiração com os lábios mantidos em contato. Eles não têm bom controle reflexo dos músculos alares, os quais controlam o tamanho e a forma das narinas externas. Além disso, apresentam muitas características faciais determinantes da respiração bucal (Moyers, 1988).
O tema respiração bucal em relação às maloclusões é um dos mais polêmicos. Na opinião de Cervera (1996) , a respiração bucal se desenvolve num tipo de paciente com uma constituição orgânica específica para isso, ou devido a uma matriz orgânica ou ambas as coisas. A respiração bucal é conseqüência de uma morfologia alterada e de condições constitucionais que nos fazem relacionar o paciente com as características deste problema.
Pesquisando o efeito da respiração bucal sobre a oclusão, Paul e Nanda (1973), concluíram que os indivíduos respiradores bucais apresentavam arcos
maxilares mais atrésicos transversalmente e aumentados no seu comprimento ântero- posterior, aumento da sobressaliência e sobremordida.
Angle associou os casos de classe II divisão 1 à presença de respiração bucal e não foi encontrado autor que discordasse dele (Petrelli, 1994; Bianchini, 1998; Hanson e Barret, 1995). Na classe II divisão 2, como o vedamento labial é facilitado, não encontramos muitos respiradores bucais (Bianchini, 1998).
Outro fator importante, para determinar a respiração de um classe II , é o tipo facial. As pessoas com face longa, terço inferior da face aumentado, a língua no soalho da boca e com baixa tonicidade dos músculos elevadores da mandíbula, são mais propensos a apresentarem também a respiração bucal (Bianchini, 1998).
Mastigação :
A oclusão tem importância significativa para o desenvolvimento dos movimentos mastigatórios. Em geral, os indivíduos com oclusão normal apresentam movimentos mastigatórios regulares e coordenados (Anderson e Matthews, 1982). Até mesmo nas maloclusões comuns, não encontra-se uma função mastigatória muito prejudicada (Moyers, 1988). Os pacientes com maloclusões dentárias mais graves, tendem a ter um padrão mastigatório irregular, com freqüentes cruzamentos dos movimentos de abertura e fechamento.
Uma grande superposição vertical dos incisivos e cúspides (sobremordida), reduz a deflexão lateral do fechamento e os movimentos apresentam uma direção mais vertical, ou seja, movimentos de corte. Em contrapartida, se a sobremordida é pequena e a guia lateral dos incisivos reduzida, os movimentos assumem uma
forma mais oval e alargada, com um componente lateral mais acentuado, isto é, movimentos de trituração (Anderson e Matthews, 1982).
Bianchini (1998) também acredita que, na maloclusão, o padrão mastigatório é adaptativo ao problema dentário, podendo até ocorrer um crescimento assimétrico da mandíbula diante de uma mastigação unilateral viciosa durante a fase de crescimento.
No paciente classe II esquelética, durante a mastigação, há uma tendência à anteriorização da mandíbula com dificuldade de oclusão labial, impedindo o correto desempenho dos músculos orbiculares e bucinadores (Vellini, 1996; Bianchini, 1998). A modificação da mastigação se evidencia se o paciente for face longa, onde a função mostra-se ineficiente, principalmente pelo baixo tônus dos músculos elevadores da mandíbula.
Deglutição :
Segundo Bradley (1984), a deglutição consiste em uma seqüência reflexa de contrações musculares que produzem o translado do alimento desde a cavidade bucal até o estômago. A deglutição madura normal caracteriza-se por elevação da mandíbula, havendo contração do músculo temporal. Os lábios se tocam levemente e não há contrações faciais. O paciente é capaz de deglutir saliva de lábios separados e a língua ocupa somente a cavidade bucal (Moyers, 1988).
Na Ortodontia, existe uma grande preocupação com a fase oral da deglutição, pois acredita-se que há uma forte relação entre o posicionamento dos dentes e o modo com que a língua se coloca em relação a eles. A definição atipia
surge para caracterizar a movimentação inadequada da língua durante a fase oral (Marchesan, 1998).
Tanigute (1998) esclarece que a forma de engolir irá depender das características faciais, do tipo de oclusão e mordida, da idade do indivíduo e da natureza do alimento. Só depois de observar estes fatores, é que pode-se redefinir as deglutições consideradas atípicas ou adaptadas (Marchesan, 1998).
Deglutição atípica é aquela onde ocorre uma movimentação inadequada da língua e/ou de outras estruturas que participam do ato de engolir, durante a fase oral (sem que haja nenhuma deformação na cavidade oral). Na deglutição adaptada, o movimento da língua é conseqüência de outro problema existente, como, por exemplo, a maloclusão ou respiração bucal. Nesta última, a função normal de engolir não se restabelece sem que faça uma correção da forma (Marchesan, 1998).
Moyers (1988) ainda subdivide a deglutição com interposição de língua em: -Interposição lingual simples: é caracterizada pela contração dos lábios, músculo mentoniano e elevadores da mandíbula; portanto, os dentes estão em oclusão, enquanto a língua se protrui (casos de mordida aberta). Os pacientes com interposição simples geralmente são respiradores nasais com história de sucção de dedos (a interposição da língua mantém a mordida aberta criada pela sucção). A mordida aberta é bem circunscrita, isto é, tem começo e fim definidos.
-Interposição lingual complexa: é definida como uma deglutição de dentes separados. Os pacientes demonstram contração dos lábios e músculo mentoniano; nenhuma contração dos músculos elevadores da mandíbula e interposição da língua entre os dentes. A mordida aberta, neste caso, é mais
