Período Fernando Henrique Cardoso

5.4.1 Primeiro mandato (1995-1998)

O presidente Fernando Henrique Cardoso (FHC) assumiu a presidência e em seu discurso de posse72 defendeu uma visão “moderna da saúde” que deveria incluir o saneamento básico, vacinação em massa, alimentação adequada e esporte para todos. Destacou como elementos indispensáveis, além da boa gestão e recursos adequados, o acesso aos hospitais, o respeito no atendimento, a eliminação das esperas desnecessárias, o combate ao desperdício e às fraudes. Para enfrentar essa situação, apesar de ter pensado inicialmente em nomes mais voltados para a área econômica, convidou o médico Adib Jatene para assumir o Ministério da Saúde, convencido da sua capacidade técnica, mas ainda preocupado com sua capacidade administrativa, já que a questão gerencial era, para o presidente, uma das preocupações centrais da saúde:

O Jatene é um desses nomes que estão sempre presentes quando se fala em Ministério da Saúde. Eu, no início, pensava até em colocar um não médico na saúde [...]. Esse ministério tem problemas de gestão financeira, não só problemas no sentido médico [...]. Conversei bastante com ele [Adib Jatene], vi que estava absolutamente senhor de toda a situação do Ministério da Saúde. Um homem não só de experiência, mas de poder de decisão muito grande [...]. Tenho uma preocupação com a saúde que é gerencial. Não que eu desconfie, ao contrário, Jatene tem muita experiência de orçamento, mas no Ministério da Saúde há vários problemas de fraudes [...]. (CARDOSO, 2015, p.42).

Apesar da reconhecida experiência do ministro, que já havia ocupado a pasta no governo Collor, o Cebes (EDITORIAL, 1995a) e a Abrasco (1995) alertavam a sociedade quanto às ameaças de mudanças substanciais na Seguridade Social, com implicações na saúde, diante da proposta de Emenda Constitucional relativa à Administração Pública, enviada ao Congresso. Sob o argumento de manter a lógica de financiamento do sistema previdenciário, a proposta previa uma descaracterização da seguridade social, ao restaurar o caráter de seguro ao sistema de proteção social e ainda restrições dos benefícios assistenciais. A Emenda também alterava o artigo 196 da Constituição inserindo a expressão “nos termos da lei”, criando possibilidade para a negação do caráter público, universal e gratuito do SUS. Além disso, propunha um dispositivo de supressão do parágrafo 2º do artigo 195, interferindo na autonomia das áreas de saúde, previdência e assistência social na gestão dos recursos. Portanto, ia de

encontro a toda a luta do movimento sanitário e da sociedade na construção dos princípios constitucionais.

Nessa conjuntura, ao fazer um diagnóstico do setor, a Abrasco (1996) destacava que, apesar dos indicadores revelarem ampliação da cobertura, havia dificuldades para implementação dos princípios constitucionais, crise financeira da União, Estados e municípios, desfinanciamento do setor saúde, desorganização funcional, sucateamento das instalações e equipamentos e desigualdades no acesso.

O Cebes (1995), por sua vez, apontava um SUS com perfil burocratizado, economicista e reduzido ao problema do financiamento e administração de recursos. Nesse sentido, promoveu, na Câmara dos Deputados, um debate73 sobre os rumos da saúde no Brasil, explicitando as tentativas do governo para realizar mudanças na Constituição e, consequentemente, das possíveis alterações no projeto da RSB. Destacou ainda o problema da desmobilização do movimento sanitário e da ausência de discussão de um projeto e das prioridades para aquela conjuntura, no sentido de redesenhar uma estratégia para fazer avançar o SUS. Além da desmobilização, destacou uma redução da base parlamentar identificada com o projeto da RSB e uma maioria com vinculações aos interesses privados da área de saúde, inclusive entre aqueles que compunham a Frente Parlamentar da Saúde. Diante de tal conjuntura, elencou como questões a serem debatidas para a renovação do projeto da RSB: a seguridade social; a própria reforma sanitária que estava, naquele momento, reduzida a uma reforma setorial; e a viabilidade da implantação do SUS com equidade e qualidade.

As mudanças constitucionais previstas pelo governo ocorriam no sentido de um alinhamento com políticas internacionais, diante das mudanças desencadeadas pelo processo de globalização, exigindo a revisão da responsabilidade dos Estados sobre seus cidadãos, visando a eficiência e a competitividade. No governo FHC essas mudanças foram articuladas sob a denominação de reforma do Estado. Tal reforma propôs uma mudança para a administração pública gerencial baseada no controle de resultados, no alargamento da descentralização e na delegação de autoridade, fundamentando-se em três estruturas básicas: agências autônomas para as atividades exclusivas do Estado, organizações sociais para as atividades não exclusivas ou competitivas do Estado; e as empresas que, em princípio, deveriam

73 _{O Cebes organizou nos dias 24 e 25 de maio de 1995, na Câmara dos Deputados, o seminário Para onde vai a}

saúde no Brasil?, que contou com a presença de Sônia Fleury (Fundação Oswaldo Cruz e ENSP), Lenir Santos

ser privatizadas (BRESSER PEREIRA, 1997). Nesse processo de reforma74, o setor saúde seria prioritário, pois, de acordo o ministro da Administração e Reforma do Estado, Bresser Pereira (1996), os resultados eram insatisfatórios em comparação ao volume de recursos investidos, o atendimento tinha baixa qualidade e havia fraudes no sistema.

Além das influências desse projeto de reforma do Estado, as mudanças previstas para a saúde também estavam sob influência da agenda de reforma do Banco Mundial, que explicitou, conforme relatório divulgado em 199375, a falta de competência dos governos diante de um diagnóstico de sistemas de saúde público inequânimes, ineficientes e caros. Para enfrentamento da situação, o relatório apresentou medidas consideradas prioritárias na agenda dos países em desenvolvimento e que tinham como objetivos: criar um ambiente para que as famílias melhorassem suas condições de saúde, tornar mais criterioso o investimento público em saúde e facilitar a participação do setor privado (LIMA, 1996).

Desse modo, as ações do Estado seriam restritas e aquelas que exigissem intervenção direta deveriam ser norteadas por dois aspectos: a busca de uma boa relação custo-benefício a partir do uso de indicadores e a definição de um “pacote” mínimo de serviços clínicos essenciais. Assim, os “pacotes” de saúde pública deveriam incluir: imunizações; suplementação de nutrientes; programas sanitários escolares para tratamento de verminoses; planejamento familiar; nutrição; controle de vetores de doenças; conveniência da automedicação76, programas para reduzir o consumo de tabaco, álcool e drogas; e programas para prevenção da Aids, com ênfase nas doenças sexualmente transmissíveis. O financiamento e a responsabilidade pelas demais ações de saúde seriam transferidos para setores não governamentais (LIMA, 1996; MISOCZKY, 1995).

No cenário econômico, apesar da estabilidade da moeda, o poder de consumo foi reduzido, crescia o desemprego e foi implantada uma política de arrocho salarial (EDITORIAL,

74 _{A Reforma Administrativa do Estado foi conformada juridicamente por meio do decreto nº 2.487/98, que} estabeleceu critérios e procedimentos para funcionamento de autarquias e fundações integrantes da Administração Pública Federal.

75 _{O Banco Mundial já havia divulgado, em 1987, uma primeira agenda de reformas no documento Financing}

health services in developing countries: an agenda for reform. Em 1993, foi publicado o documento World development report: investing in health, apresentando uma versão mais ampla de propostas (MISOCZKY, 1995).

76 _{Nesse caso, o conhecimento de informações sobre medicamentos para intervenção sobre distúrbios menores} (tais como sintomas relativos a dores leves, diarreias, febres, gripes, resfriados, reações alérgicas de baixa intensidade etc.) poderiam implicar automedicação e, possivelmente, a não utilização dos serviços públicos, particularmente dos serviços médicos. Tal prática, portanto, deveria estar relacionada à educação sanitária, de modo que os indivíduos pudessem ter clareza para identificar se a automedicação seria conveniente ou não. Esse processo de autocuidado em saúde e automedicação responsável exigiria, porém, o trabalho do farmacêutico, passando a se constituir mais um problema na medida em que esse profissional ainda não estava vinculado ao SUS e havia dificuldades até mesmo no setor privado.

1995b). Assim, reuniam-se elementos que exigiam uma reação da sociedade, sendo necessária a convocação da 10ª CNS.

5.4.1.1 A 10ª Conferência Nacional de Saúde e as instabilidades no Ministério da Saúde

Visando fornecer subsídios para discussão na 10 ª CNS, a Abrasco (1996) elencou um conjunto de proposições para atingir novos rumos para o setor, entre as quais se destacam o fortalecimento da capacidade regulatória, por meio da criação de um órgão de regulação no âmbito do Ministério da Saúde, com a função de coordenar o sistema de acompanhamento, controle e avaliação dos resultados das ações de saúde; a vinculação de receitas para a saúde como forma de regularizar os fluxos e garantir condições adequadas para operar o SUS. Propunha ainda o estabelecimento de diretrizes e estratégias para formação e incorporação de profissionais; garantia da informação em saúde por meio de uma política nacional de informações e informática em saúde; democratização da comunicação; desenvolvimento da C&T, sugerindo, inclusive, a criação da Secretaria Nacional de Ciência e Tecnologia no âmbito do Ministério; aprimoramento do planejamento e da gestão; incorporação da epidemiologia ao planejamento das ações de saúde; e assegurar a saúde do trabalhador.

Muitas dessas propostas foram discutidas durante a 10ª CNS (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1998), que ocorreu durante os dias 2 a 6 de setembro de 1996, e cujas discussões foram marcadas pelo debate sobre a Reforma Administrativa do Estado e as possíveis implicações para as políticas sociais e para as conquistas já alcançadas. Apesar de reconhecerem a existência de avanços institucionais e democráticos, os debates reafirmaram a compreensão de que a conjuntura apresentava um predomínio da política econômica sobre a política social. Além desse tema, a pauta dos debates foi composta pelas discussões sobre a gestão e organização dos serviços de saúde, o controle social, o financiamento, os recursos humanos para a saúde e as políticas e programas componentes da atenção integral à saúde. Nesse último, esteva incluído o conjunto de proposições em torno da questão MAF, referida no item Política de medicamentos.

No conjunto das propostas sobre essa questão foi defendida a criação, mediante um processo democrático de discussão, de uma Política Nacional de Assistência Farmacêutica integrada aos princípios do SUS e capaz de: formular e implementar projetos de produção de insumos, imunobiológicos e medicamentos; descentralizar os recursos da Ceme para estados e municípios; fomentar a ampliação dos laboratórios farmacêuticos públicos; descentralizar a

distribuição de medicamentos; garantir o acesso universal aos medicamentos; desenvolver ações de farmacovigilância; promover o uso racional; incentivar a fitoterapia e a homeopatia na assistência farmacêutica pública; assegurar a assistência farmacêutica técnica e obrigar o cumprimento do decreto nº 793/93.

Entende-se que essas propostas foram coerentes aos debates já realizados e ao projeto da questão MAF. Apesar de exigir a implementação de uma política de assistência farmacêutica no prazo de 180 dias a partir da divulgação do relatório, isso não ocorreu. De todo modo, alguns elementos trazidos nas propostas do relatório foram incorporados em políticas farmacêuticas implementadas ainda no período FHC, as quais serão discutidas adiante.

Além das propostas já mencionadas, também foi recomendada a revisão permanente da Rename e reiterada a necessidade de convocação das Conferências de Medicamentos e Assistência Farmacêutica e de Vigilância Sanitária, haja vista os grandes problemas enfrentados pelo setor e os indicativos de transformação previstos com a reforma do Estado. A discussão sobre a situação da SVS foi mais aprofundada, tendo sido apresentado, pela Sobravime, o documento A Secretaria de Vigilância Sanitária e o SUS que está dando certo, denunciando as fragilidades do órgãos e o descompasso em relação ao princípios do SUS destacando: a falta de habilidade para interlocução com outros níveis do governo; ausência de um plano de descentralização; as interferências das indústrias farmacêuticas nos processos de registros de medicamentos; falta de um plano de ação para regular as demais áreas do setor produtivo (alimentos, equipamentos médicos, serviços, ambiente, saúde do trabalhador etc.), centrando sua atenção na questão do medicamento (A SECRETARIA..., 1996).

Diante de todos esses problemas, o documento expressava que a ideia, em curso no Ministério da Saúde, da criação de uma agência regulatória sem a construção de um projeto para a vigilância sanitária do país era um paradoxo, evidenciando o seu distanciamento do SUS. Nesse sentido, o documento recomendou mudança na forma de atuação do órgão, promoção de debates com todas as instituições responsáveis pela consolidação do SUS, definição de ações e linhas programáticas capazes de retomar a credibilidade e qualidade do órgão e do SUS. O documento foi subscrito pela Abrasco, Cebes, Fenafar, Federação Nacional dos Médicos (Fenam), Idec, Nesp/UnB.

Ainda em relação ao relatório final da 10ª CNS não foram explicitadas propostas relativas à política de C&T. De fato, já havia sido realizada essa conferência temática e elaborada uma PNCTS, em 1994, mas até aquele momento, poucas foram as ações no sentido de efetivá-la.

Essas proposições defendidas na 10ª CNS encontrariam dificuldades de serem efetivadas, pois, como já havia sido alertado pelas organizações do movimento sanitário, a previsão era de dificuldades para a continuidade do processo da RSB no governo FHC, que tendia a priorizar a política econômica. Desentendimentos desta ordem repercutiram em instabilidades no Ministério da Saúde.

O ministro Adib Jatene propôs ao Congresso Nacional a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), a ser aplicada somente na saúde, de forma temporária, possibilitando aumento no seu orçamento. Para tanto, o ministro dedicou-se intensamente para conseguir a aprovação no Congresso Nacional, expondo a sua preocupação, inclusive para o presidente FHC, com o problema do financiamento da saúde:

[...] recebi o Jatene que voltou a reclamar da falta de recursos. Mostrou que está numa situação desesperadora, e está mesmo. Se não tivermos essa CPMF, ele não terá como fechar o ano. Se tivéssemos a CPMF aprovada, poderíamos fazer um empréstimo ponte para ele (CARDOSO, 2015, p.575).

Após os intensos debates, negociações e críticas em torno da CPMF, o imposto foi aprovado. Contudo, não aumentou o orçamento da saúde, conforme desejado pelo Ministro. Isso gerou desentendimentos entre os Ministérios da Saúde e da área econômica motivando, por fim, o pedido de demissão de Adib Jatene, em novembro de 1996 (CARDOSO, 2015).

Carlos César de Albuquerque assumiu o Ministério da Saúde em seguida77, implementando o Piso da Atenção Básica78 (PAB) e organizando a participação dos municípios nas ações de saúde. Apresentou um novo plano de ações e metas para o ano 1997, que seria “o ano da saúde no Brasil”, conforme intitulava o documento lançado em 20 de março (BRASIL, 1997a). O mesmo explicitava as ações e metas prioritárias visando a consolidação do SUS e ao desenvolvimento social do país. Para tanto, seria estabelecido um novo sistema gerencial com base em financiamento estável, descentralização e reestruturação dos serviços por meio da habilitação de estados e municípios nas modalidades de gestão descentralizada; além da fiscalização permanente da aplicação de recursos por meio de auditorias, a serem realizadas pelo Sistema Nacional de Auditoria.

77 _{Com a saída de Jatene, o Ministério da Saúde foi assumido interinamente por José Carlos Seixas (07/11/1996 a} 12/12/1996). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/galeria_Ministros/2002_1992.php>. Acesso em 3 nov. 2015

78 _{O PAB consiste em um montante de recursos financeiros destinado exclusivamente ao financiamento da atenção} básica à saúde, sendo composto de uma parte fixa e de uma parte variável que, juntamente com outras modalidades de financiamento, custeia a atenção básica. Ao longo dos anos ocorreram alterações. Disponível em:<http://www.saudelegis.gov.br/saudelegis>. Acesso em: 3 nov. 2015

Como metas prioritárias o plano previa: a ampliação do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários (PACS), ampliação da vacinação e combate a endemias; redução da mortalidade materna e mortalidade infantil; aprimoramento da assistência à saúde da mulher, ampliação das ações de controle do diabetes, das doenças sexualmente transmissíveis e Aids. Previa ainda o estímulo à criação de consórcios municipais e interestaduais de saúde; a implantação do Programa Nacional de Educação e Qualificação de profissionais de saúde; a implantação do Reforsus, um projeto para readequar a rede (unidades de saúde, hospitais, laboratórios e hemocentros) do sistema de saúde; a regulamentação e fiscalização dos planos de saúde e o fortalecimento dos Conselhos de Saúde (BRASIL, 1997a). Apesar de especificar como objetivo a consolidação do SUS, o documento destacava que a saúde “não pode ser uma questão exclusiva do Estado”, ressaltando a participação das famílias e da iniciativa privada. Ao prever que algumas ações deveriam beneficiar “os mais carentes”, o documento revela o entendimento, por parte da gestão do Ministério da Saúde, de um SUS para pobres e não universal. Além disso, não contemplou ações de promoção da saúde, havendo destaque para a prevenção e para o tratamento, enfocando, inclusive, o nível hospitalar. O SUS a ser fortalecido, certamente, não era o mesmo SUS defendido pelo movimento sanitário. Tais elementos resultaram em críticas ao referido documento (NORONHA, BERMUDEZ, 1997).

Uma nova crise política resultou na saída de Carlos Albuquerque do Ministério da Saúde. Este, por sua vez, não hesitou em revelar à imprensa detalhes a respeito do jogo político do governo envolvendo a aprovação da CPMF, as vinculações partidárias e a situação da Fundação Nacional de Saúde que, dado o elevado número de funcionários (48 mil) e outros recursos (hospitais, ambulatórios, fábricas de fossas, entre outros) a ela vinculados, representava um ministério dentro do próprio Ministério da Saúde. Explicitou ainda sobre as fragilidades do órgão de vigilância sanitária e falta de efetividade da Ceme (ALBUQUERQUE, 1998).

Assim, o Ministério da Saúde foi assumido por José Serra, um economista, como há muito desejava o presidente FHC, após decidir que a pasta da saúde não deveria ser ocupada por adeptos da “ideologia sanitária” (CARDOSO, 2015). Em seu discurso de posse79

comprometeu-se com o avanço da descentralização, melhor gestão dos recursos, investimentos na formação de recursos humanos, fortalecimento das ações da atenção básica, com prioridade

79 _{Disponível em: <http://pesquisa.bvsalud.org/bvsms/resource/pt/oai-bvs-ms-ms-2294>. Acesso em: 23 set.} 2015

à saúde da família. Contudo, foi transparente ao mencionar que o direito à saúde seria garantido às pessoas mais carentes, ainda que reconhecesse como correto o direito universal previsto na Constituição. Apresentou, portanto, um discurso coerente à lógica neoliberal e às orientações da agenda de reformas do Banco Mundial.

José Serra era um político respeitado junto ao presidente, com experiências na área econômica do governo (CARDOSO, 2015). Foi o último ministro da saúde do primeiro mandato do período FHC, assumindo importante protagonismo nas questões relativas aos medicamentos conforme será visto adiante.

5.4.1.2 A Conjuntura internacional e a influência na relação saúde versus comércio

As mudanças no cenário político-econômico internacional e o processo de globalização produziram implicações em diferentes áreas e um embate quanto às questões que envolvem a saúde e o comércio. Assim, além da agenda da reforma do Banco Mundial, outros fatos influenciaram as políticas de saúde, inclusive as políticas farmacêuticas desde então, sendo necessário fazer algumas observações sobre este aspecto, pois relacionam-se a fatos produzidos nesse período e nos seguintes.

Nesse sentido, tem-se a criação da Organização Mundial do Comércio (OMC)80, que passou a orientar o mercado global e o estabelecimento de acordos multilaterais, entre eles o acordo Trips (Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights). Este acordo estabelece padrões mínimos para a proteção da propriedade intelectual, obrigando os países- membros a adaptar legislações nacionais, incluindo os direitos de propriedade industrial e os direitos do autor. Também estabeleceu flexibilidades81, incluindo disposições que permitem a utilização de produtos ou processos sob proteção patentária sem autorização do detentor da

80 _{A OMC foi criada no encerramento da mais longa e complexa rodada de negociação sobre o comércio} internacional, a Rodada do Uruguai no âmbito do Acordo Geral de Tarifas e Comércio (Gatt), cujas discussões ocorreram durante 10 anos sendo encerrada em 1994, em Marrakesh, Marrocos, e teve 123 signatários, inclusive o Brasil (BERMUDEZ, 2014). Os acordos negociados, especialmente o Acordo Trips e a criação da OMC passaram a vigorar em janeiro de 1995 (CHAMAS, 2008).