Período Itamar Franco (1992-1994)

Apesar da conjuntura econômica, política e social na qual Itamar Franco assumiu a Presidência ter sido bastante adversa, foram produzidos alguns fatos que conduziram a novos direcionamentos para a implementação do SUS. O Ministério da Saúde foi assumido por Jamil Haddad, que estava decidido a levar adiante o processo de reforma institucional do Ministério, adequando-o ao novo papel de gestor federal (RODRIGUEZ NETO, 2003). O processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde, viabilizado pela Norma Operacional Básica (NOB) 93, teve maior impulso, bem como o estabelecimento dos mecanismos de financiamento das ações de saúde e a participação social por meio do funcionamento regular dos Conselhos de Saúde (PAIM, 2008a).

Também ocorreu a extinção do Inamps, há muito desejada pelo movimento sanitário, mas que encontrava resistência por parte do setor privado, que mais se beneficiava dele, e também do lobby que existiu por parte dos próprios funcionários de algumas unidades do Inamps (ITAMAR..., 1993). Foi criado o Programa Saúde da Família, em 1994, e proposto a regulação do sistema de saúde suplementar por meio do Decreto nº 1.232/94, que estabelecia que os planos e seguros de saúde deveriam ressarcir o SUS pelo atendimento de seus segurados em unidades do SUS (PAIM, 2008a)59.

Quanto ao financiamento do SUS, apesar da reorganização do Fundo Nacional de Saúde, por meio decreto nº 806/93 (DECRETO..., 1993), houve retrocessos com atrasos no repasse de recursos e redução dos gastos federais com a saúde. A situação tornou-se mais crítica com a criação do Fundo Social de Emergência que possibilitava, do volume de receitas para as políticas sociais, a subtração das arrecadações das contribuições sociais das empresas (Confins) e da Previdência. Essa medida foi apoiada pelo Ministério da Fazenda, comandado por Fernando Henrique Cardoso, quando na implantação do Plano Real e apontava para um cenário de dificuldades para o SUS (SECRETÁRIOS..., 1994).

O ministro Jamil Haddad, ao assumir a pasta da saúde, estabeleceu como propostas para sua gestão, entre as ações pretendidas mais relacionadas à questão MAF, os investimentos na rede de laboratórios oficiais a fim de aumentar sua capacidade produtiva, uma legislação para obrigar a prescrição pela denominação genérica, a retirada do imposto sobre a circulação

59 _{Esse autor destaca ainda como fatos importantes para reforçar o SUS a influência da sociedade civil nas políticas} de saúde, por meio dos Conselhos de Saúde nacional, estaduais e municipais; experimentação de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais; e a reativação de alguns movimentos da cidadania (contra a fome, a miséria, defesa da vida e contra a violência etc.).

de mercadorias e serviços (ICMS) dos medicamentos, acordos internacionais para possibilitar a autossuficiência brasileira em imunobiológicos e hemoderivados, incentivos financeiros para a Fiocruz, a Ceme e a indústria nacional (JAMIL..., 1993).

Contudo, não houve condições de implementar tais propostas haja vista os conflitos político-partidários e, consequentemente, as sucessivas mudanças ministeriais. Durante a gestão de Itamar Franco, além de Jamil Haddad (8/10/1992 a 18/08/1993), ocupou o Ministério da Saúde outros dois ministros: Saulo Moreira, interinamente, (19/08/1993 a 29/08/1993) e Henrique Santillo (30/08/1993 a 31/12/1994). Por conseguinte, também houve alterações na direção dos demais órgãos do setor saúde, a exemplo da SVS, evidenciando descontinuidades no projeto para a saúde do país. Essas mudanças trouxeram implicações também para a questão MAF que, naquele momento, acumulava um histórico de crises.

5.3.1 A reação do Estado e da sociedade frente aos problemas relativos à questão MAF

Nesse período, os laboratórios farmacêuticos mantinham o aumento abusivo de preços de medicamentos, bem acima da inflação, até mesmo dos medicamentos de uso contínuo, tornando-os inacessíveis à maioria da população (LABORATÓRIOS..., 1994). Apesar de não haver autorização para o aumento dos preços, os laboratórios realizaram novos reajustes. Isso gerou uma reação por parte do presidente Itamar Franco, determinando que a Receita Federal realizasse uma análise contábil para comparar os livros fiscais com as declarações apresentadas pelas indústrias à Receita Federal. No total, 22 laboratórios foram processados administrativamente por aumento arbitrário de lucros e reajuste abusivo de preços. O ministro da saúde Jamil Haddad também enfrentou essa situação de chantagem da indústria farmacêutica, determinando a revisão da concessão de licença para produção de novos medicamentos no intuito de verificar se a comercialização obedecia às normas e regulamentos; e ameaçou suspender a licença dos produtos que utilizassem manobras60 para aumento de preço (MEDICAMENTOS..., 1993, COÇANDO ..., 1993).

Essa situação era agravada pelo predomínio do capital estrangeiro no mercado farmacêutico brasileiro e ausência ou insuficiência de políticas estatais para seu enfrentamento, tornando as perspectivas para o setor ainda mais preocupantes (BERMUDEZ, 1993). Somava- se a isso o esvaziamento da Ceme acentuado pelo governo anterior e, diante disso, a proposta

60 _{As indústrias utilizavam artifícios para conseguir o aumento de preços. Por exemplo, um mesmo princípio ativo} pode ser encontrada em diversos produtos com as mesmas apresentações farmacêuticas, mas nomes fantasias diferentes e, desse modo, apresentarem preços diferentes.

de que fosse transformado em Secretaria de Insumos para a Saúde, órgão do Ministério da Saúde, mediante projeto de lei encaminhado ao Congresso Nacional pelo presidente Itamar Franco. Essa secretaria assumiria a responsabilidade de formular e executar a política nacional de assistência farmacêutica, compreendendo medicamentos, imunobiológicos, sangue e hemoderivados, bem como de estabelecer estratégias e instrumentos para promover o desenvolvimento tecnológico (CEME...,1993). Em síntese, os objetivos seriam mantidos, mas a dimensão e autonomia do órgão seriam modificadas, numa tentativa de readequá-lo diante dos sucessivos desgastes.

Acirrando essa situação, a questão das patentes, retomada em 1991 durante o governo Collor, por meio do projeto de lei nº 824/91, foi discutida na Câmara dos Deputados. Devido ao movimento de atores como o Fórum pela Liberdade do Uso do Conhecimento, a Confederação Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), a SBPC, a Abrasco, o Instituto de Estudos Socioeconômicos (Inesc) foi possível impedir a aprovação do projeto com o texto original (CRESCE..., 1993).

Essas forças de oposição ao referido projeto possibilitaram que fossem alcançadas as seguintes mudanças: supressão das restrições às importações de produtos ou processos patenteados, diminuindo o poder do monopólio dos detentores de patentes; supressão da patente de importação, que garantia o monopólio de importação de produtos, com proibição de sua fabricação no Brasil; a licença compulsória, possibilitando que o poder público conseguisse a licença para fabricar um produto de interesse público e estratégico para o país. Foi possível ainda, a manutenção do controle sobre as transferências de tecnologia, com papel destacado para o Instituto Nacional de Propriedade Intelectual (INPI); supressão da previsão do relator do projeto (deputado Ney Lopes – PFL-RN) que transformava em segredo de negócio o conhecimento científico e técnico de seus empregados; e a restrição da concessão de pipeline (mecanismo de proteção retroativa a inventos, permitindo o depósito, no Brasil, de pedidos de patentes já concedidas em outros países, ferindo, portanto, o princípio da novidade) e da patente biotecnológica (REBELO, 1993).

Às vésperas da votação do referido projeto, o governo dos Estados Unidos voltou a pressionar o governo brasileiro, anunciando possíveis retaliações comerciais, caso o Brasil não decidisse pela Lei de Patentes (CÂMARA..., 1993). Nessa oportunidade, o ministro Jamil Haddad designou uma equipe para avaliar o referido projeto de lei. A avaliação foi encaminhada, por meio de um Aviso, ao ministro das Relações Exteriores à época, Fernando Henrique Cardoso, e explicitou um posicionamento contrário ao projeto de lei, fundamentando- se no argumento de que ainda existiam dificuldades para garantir o acesso aos medicamentos

essenciais à população brasileira e destacando a necessidade da implementação de uma política de medicamentos genéricos previamente às mudanças na legislação sobre patentes, conforme aconteceu com países como Estados Unidos, Canadá, Alemanha, Espanha e Argentina (BERMUDEZ, 1995). Esse fato pode ser corroborado por um dos entrevistados desta pesquisa, que integrou a equipe do Ministério, à época:

Quem mais pressionou foram os Estados Unidos. O Departamento de Comércio Americano pressionou [...]. Inclusive, em 93 já havia essa pressão. Quando eu estive no Ministério da Saúde [como Secretário-Executivo Adjunto], nós colocamos que só deveria se discutir patentes depois de ter uma política de medicamento genérico. Todos os países que tinham proteção patentária como Estados Unidos e países da Europa, primeiro desenvolveram sua indústria e depois passaram a reconhecer patentes para proteger a sua indústria. O Brasil fez o contrário. (Jorge Bermudez) Apesar das forças de oposição e do posicionamento contrário do próprio Ministério da Saúde, o PL seguiu para o Senado Federal, sendo apresentadas novas versões, inclusive com a retomada de alguns aspectos suprimidos no primeiro momento de discussão. Teve sanção presidencial posteriormente, em 1996, durante o governo do presidente Fernando Henrique Cardoso, como será visto adiante.

A permanência dos antigos problemas e os novos conflitos diante da retomada da discussão sobre patentes apontavam para a necessidade de que o Estado assumisse uma política capaz de confrontá-los e de delinear novos rumos para a questão MAF, articulando-a com a política de saúde do país. Até então, as discussões e ações em torno dessa questão apontavam para duas vertentes: uma industrial, voltada para o desenvolvimento tecnológico visando à soberania nacional; e outra da saúde, que deveria garantir o acesso universal ao medicamento, enquanto tecnologia necessária para a integralidade da assistência à saúde:

Então, não me recordo, naqueles inícios, de nenhum movimento mais importante do ponto de vista de uma política de medicamentos, digamos no bojo do Sistema Único de Saúde. Houve experiências importantes. A mais importante naquele momento era, sem dúvida, a criação da Central de Medicamento, da Ceme, que foi uma iniciativa que, na verdade, tinha um vínculo maior com política industrial do que com política de saúde. O que não era necessariamente ruim, mas de qualquer maneira, mais tarde, era importante que essas duas vertentes da questão, a política industrial e a política de saúde estivessem mais próximas uma da outra para que a agenda da política industrial pudesse estar consoante à agenda da política de saúde. (Reinaldo Guimarães) Articular essas duas vertentes era o desafio que estava posto, pois havia fragilidades em ambas. De todo modo, foram traçados alguns planos sugestivos de uma aproximação entre essas vertentes. Nesse sentido, destaca-se a elaboração do Programa de Assistência Farmacêutica pelo Ministério da Saúde, com a participação de representantes de entidades de farmacêuticas, do Legislativo e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (BRASIL, 1993a).

O programa contemplava um conjunto de propostas (emergenciais, de curto e médio prazo) para a ação governamental, compreendendo medidas interministeriais (Ministérios da Justiça, Educação, Ciência e Tecnologia) e específicas do setor saúde, destacando também a articulação com institutos de pesquisa, universidades e conselhos de saúde, para intervir sobre aspectos da infraestrutura, pesquisa e desenvolvimento de fármacos, produção, programação, distribuição, vigilância sanitária, comunicação social e educação em saúde. No geral, as medidas estavam voltadas para a reestruturação da Ceme e de suas atividades, modernização e acompanhamento dos laboratórios oficiais; reestruturação do Sistema Vigilância Sanitária, revisão e utilização da Relação Nacional de Medicamentos nos processos de aquisição, distribuição e prescrição.

Identifica-se, portanto, que havia uma preocupação do governo em intervir sobre a situação desordenada que se acumulava ao longo dos anos nos órgãos de vigilância sanitária, Ceme e laboratórios oficiais; no mercado, diante dos constantes abusos e instabilidades econômicas; e na sociedade, com repercussões no acesso. A questão MAF estava claramente desarticulada da saúde e do SUS, ainda que fosse um componente estratégico. Contudo, havia uma correlação de forças favorável a mudanças, atores com capacidades acumuladas, dispostos a modificar as regras do jogo.

Mais uma vez a questão dos medicamentos era objeto de discussão no âmbito do Parlamento. Em abril de 1993, dava-se início às atividades da CPI destinada a examinar a situação do setor farmacêutico, requerida desde março de1992 pelo deputado Gonzaga Mota (PMDB-CE), diante das desigualdades no acesso aos medicamentos, os preços abusivos e a quantidade excessiva de medicamentos no mercado brasileiro. A CPI pretendia-se aprofundar o conhecimento sobre a realidade, identificar entraves e apontar caminhos para a superação desses problemas. Contudo, identifica-se, a partir da análise do seu relatório final (BRASIL, 1995), que as recomendações elencadas apresentaram muita similaridade aos aspectos já apontados nas CPI anteriores, especialmente aquela ocorrida em 1989, no governo José Sarney. Como recomendações do relatório final constam: reforçar o papel da Ceme como órgão gestor da política nacional de assistência farmacêutica e o papel da Rename como instrumento para viabilizar o acesso aos medicamentos; promover a integração universidade/empresa visando o desenvolvimento de tecnologias; incentivar a formação de recursos humanos de áreas envolvidas no setor; inclusão de disciplina de Farmacologia Clínica no currículo dos cursos de saúde e Farmácia Clínica nos cursos de Farmácia; valorizar a SVS através de recursos e pessoal técnico qualificado; implantar programa de farmacovigilância; promover campanhas sobre os riscos da automedicação; estabelecer a necessidade de

manutenção de farmacêutico nas farmácias. Todas essas também constaram no relatório da CPI ocorrida em 1989.

As recomendações que se distinguiam das CPI anteriores estavam relacionadas à conjuntura daquele momento e referiam-se a: estabelecimento de cooperação técnica científica e administrativa com os países do Mercosul; agilidade na tramitação, no Congresso Nacional, de projetos que tratam de questões essenciais ao setor farmacêutico, especialmente, aqueles relativos às patentes, ao uso do nome genérico e ao disciplinamento da propaganda de medicamentos. Tais conclusões evidenciavam o aprofundamento dos problemas existentes e a falta de avanços sobre os aspectos mais centrais, capazes de viabilizar o acesso e o desenvolvimento produtivo do país; portanto, em descompasso com as mudanças necessárias para o cumprimento dos princípios do SUS.

5.3.2 O decreto nº 793/93: atores envolvidos, estratégias e conflitos

Como parte do referido Programa de Assistência Farmacêutica, a discussão sobre a utilização da denominação genérica, estimulada pelo deputado Eduardo Jorge (por meio do PL 2.022/91), foi retomada pelo ministro Jamil Haddad que teve a intenção de instituí-la como uma estratégia para o enfrentamento da situação do setor e pensou em fazer isso por meio de um decreto:

A primeira coisa, o primeiro sinal que essa ideia [do Projeto de lei nº 2.022/91] poderia progredir foi quando [...] o Dr. Jamil Haddad foi para o Ministério. [...] Na Comissão de Seguridade Social fiquei muito amigo do Jamil. E quando Jamil foi pro Ministério, ele me chamou: “Eduardo, aquela ideia do medicamento genérico nós vamos fazer aqui por um decreto”. “Tá bom. Eu duvido um pouco que a gente consiga vencer um poderio tremendo dessas multinacionais aqui no Brasil por decreto, mas se você quer transformar o projeto de lei em um decreto, vamos sim”. (Eduardo Jorge)

Eu participei diretamente, fui um dos redatores do decreto porque em determinado momento, o presidente Itamar Franco, alertado pelo ministro Jamil Haddad, que era o ministro da saúde, ele encomendou ao Ministério da Saúde alguma providência que batesse de frente com a indústria farmacêutica. Ele enfrentou, ele foi corajoso. E aí nós estudamos ... O que é mais precioso, o que a indústria farmacêutica mais preza é o nome de marca de seus medicamentos porque é através dele, do nome de marca, que eles fazem o que eles chamam de promoção dos medicamentos junto aos médicos. [...]. Então, o que a gente criou lá no Ministério? Um decreto presidencial que minimizasse o nome de marcas nas embalagens de medicamentos e priorizasse o nome genérico [...]. O decreto 793 era praticamente a inversão da prática corrente, que era obrigar a indústria a colocar o nome genérico muito grande e o nome de marca bem pequeno. [...] Isso do decreto 793 era muito parecido com o que o Eduardo Jorge propunha no seu projeto de lei, que os medicamentos todos ficassem conhecidos pelo nome genérico e não pelo nome de marca [...]. Com a seguinte justificativa: nós estimularíamos a competição porque tanto médicos quanto os usuários iriam saber que tem amoxicilina do laboratório tal e do laboratório tal, mas todas são amoxicilina

e ele pode escolher o de menor preço. Esse era o grande mote. E o [presidente] Itamar topou. (Geraldo Lucchesi)

Em 5 de abril de 1993 foi publicado o decreto nº 793 (BRASIL, 1993b) que incorporou e ampliou as ideias trazidas na proposta inicial apresentada no PL nº 2.022/91 e inseriu outros aspectos referentes às mudanças em dispositivos legais vigentes61 _{sob sua regulamentação.}

Desse modo, tornou obrigatória a utilização das denominações genéricas nos processos de aquisição (licitação, contratos e notas fiscais) de medicamentos, nos processos relativos à produção, fracionamento, comercialização e importação, e também nas prescrições médicas ou odontológicas, de profissionais dos serviços públicos, conveniados e contratados no âmbito do SUS. Os materiais de embalagens (rótulos, bulas e cartuchos) e aqueles destinados à divulgação e informação médica deveriam constar a DCB em destaque com relação ao nome de marca, conforme os parâmetros de fonte e tamanho definidos. Estabelecia ainda a obrigatoriedade da presença de listas de medicamentos correspondentes às denominações genéricas nos estabelecimentos que dispensam medicamentos.

Também explicitou sobre o fracionamento, possibilitando que o consumidor adquirisse medicamentos nas quantidades suficientes para o tratamento e não conforme as apresentações disponibilizadas pela indústria; e sobre a responsabilidade técnica do farmacêutico nas farmácias e drogarias. Este último aspecto, inclusive, pode ser entendido como o segundo componente de maior destaque do decreto, diante da ênfase dada à responsabilidade do farmacêutico sobre os estabelecimentos e serviços públicos e privados, em comparação à lei nº 5.991/73 a ao decreto nº 74.170/74 que a regulamenta. Este destaque pode ter sido atribuído à participação de Francisco de Machado Reis, farmacêutico e diretor da SVS à época, na elaboração do decreto, conforme revelaram alguns entrevistados desta pesquisa:

Quem redigiu aquele Decreto 793, que saiu na época do Jamil Haddad falando do nome genérico, obrigando a usar uma série de coisas, foi o Chico Reis, que veio para o lugar do [Roberto] Chabo [na SNVS]. Na verdade ele fez o decreto que estimulava e ampliava o mercado de trabalho dos farmacêuticos. A ideia dos genéricos entrou ali meio que só para chamariz. Então, ele teve muito apoio dos farmacêuticos, pois o decreto obrigava os farmacêuticos a estar 24h nas farmácias, aquelas coisas né? [...]. Então, ele na verdade ele é um decreto que valoriza a profissão do farmacêutico. (Luiz Felipe Moreira Lima)

Duas pessoas bastante influentes nesse processo foram o professor Jorge Bermudez, que hoje está na Fiocruz, e o professor da Unicamp, Francisco Reis, ele era o Secretário Nacional de Vigilância Sanitária quando o Jamil Haddad era ministro da saúde. Não era uma figura do movimento sanitário como o Bermudez era, mas foi

61 _{O decreto nº 793/93 alterou os decretos n° 74.170, de 10 de junho de 1974 e 79.094, de 05 de janeiro de 1977,} que regulamentavam, respectivamente, as leis n° 5.991, de 17 de janeiro de 1973, e 6.360, de 23 de setembro de 1976. Ambas já referidas nos capítulos anteriores.

uma pessoa que atuou muito no decreto 793. Praticamente, nós três que discutíamos bastante com outras pessoas convidadas e tal para elaboração do decreto. (Geraldo Lucchesi).

Nesse sentido, ainda que a motivação principal do decreto tenha sido a utilização da denominação genérica como uma estratégia para o enfrentamento da crise e este aspecto tenha tido maior notoriedade face à situação daquele momento, houve a oportunidade, diante da revisão dos dispositivos legais referidos, de inserir o aspecto do trabalho farmacêutico, dando continuidade e legitimidade às discussões recentes que traziam à tona o debate sobre a assistência farmacêutica.

Vale destacar que, nesse momento, já tramitava na Câmara dos Deputados o PL nº 5.367/90, também de autoria do deputado Eduardo Jorge, dispondo sobre a assistência farmacêutica e a atividade profissional do farmacêutico nos serviços públicos e privados. Esse PL62 trazia definições e atribuições para os farmacêuticos nos serviços (farmácias, distribuidoras e indústrias), considerando a assistência farmacêutica como um serviço do SUS, conforme disposto na LOS. Cabe destacar que havia elementos que estavam bem à frente das discussões daquele momento. Por exemplo, o projeto explicitava sobre: uso racional de medicamentos, prescrição farmacêutica, farmácia como propriedade exclusiva de farmacêutico, fracionamento de medicamentos, farmacovigilância e farmacoepidemiologia. Elementos que já estavam presentes em países mais desenvolvidos, mas ainda bem incipientes ou inexistentes no Brasil63.

Ao evidenciar de maneira detalhada aspectos particulares da profissão farmacêutica, identifica-se claramente a influência de estudiosos da área de medicamentos e de farmacêuticos no texto desse PL, bem como a preocupação de destacar os campos de atuação desse profissional:

Provavelmente deve ter sido influência de José Ruben, dos farmacêuticos que me