Potenciais evocados somato-sensitivos (PESS)

Os potenciais evocados somato-sensitivos (PESS) são obtidos recorrendo-se à estimulação elétrica de nervos periféricos responsáveis pelo movimento e/ou sensibilidade. Eles são distinguidos principalmente pela localização do estímulo e dos eletrodos de registro. A maioria dos PESS é produzida por choques elétricos aplicados aos nervos do membro superior ou do membro inferior. Os PESS com a estimulação de nervo do membro superior são geralmente produzidos pela estimulação do nervo mediano no punho (LEGATT, 2006)

Eles são registrados simultaneamente com eletrodos posicionados no ponto de Erb – acima da clavícula – potencial do ponto de Erb; no pescoço (PSE cervical); e na região parietal do couro cabeludo (PESS do couro cabeludo);

refletindo a atividade gerada principalmente no plexo braquial, na parte superior da medula cervical e no córtex somato-sensitivo, respectivamente (LEGATT, 2006).

A maior parte dos tipos de PESS, se não todos, é mediada por fibras nas colunas dorsais da medula espinhal, no lemnisco medial do tronco cerebral e nos núcleos ventrais póstero-laterais e póstero-mediais do tálamo. Isso é sugerido pela observação clínica frequente de que os PESS tornam-se anormais com lesões que causam perda de vibração e da posição segmentar, em vez de lesões que reduzem as sensações de dor e de temperatura (LEGATT, 2006).

Os PESS corticais e subcorticais não são alterados significativamente por mudanças na atenção, pelo sono ou por drogas depressoras do SNC. Esses fatores geralmente afetam apenas os picos de latência mais longa. Tem sido relatado que o álcool e as drogas depressoras do SNC alteram os PESS do couro cabeludo. A movimentação ativa ou passiva de um dedo estimulado pode diminuir a amplitude dos picos corticais que aparecem cerca de 50 ms após o estímulo (LEGATT, 2006).

Não se deve permitir o resfriamento dos membros, porque as diminuições de temperatura prolongam as latências dos picos. A hipertermia também pode alterar os PESS (LEGATT, 2006).

Uma resposta evocada pode ser obtida com uma intensidade abaixo do limiar de mobilização muscular (contração de um dedo, por exemplo). As amplitudes de todos os componentes periféricos do PESS são aumentadas com a intensidade do estímulo, pelo que é útil usar correntes que provoquem a máxima estimulação tolerada pelo paciente (sem causar dor, desconforto, ou artefatos musculares excessivos), manifestada por uma resposta muscular moderada (SILVA et al.,1998). Para a estimulação de nervos mistos, a intensidade é geralmente ajustada um pouco acima do limiar motor, isto é, numa intensidade suficiente para produzir uma contração muscular causando uma contratura. A duração do pulso elétrico é geralmente de 200 µs, especialmente para a estimulação dos nervos mistos. Para a estimulação do membro superior, apenas um lado do corpo é usualmente estimulado de cada vez, para ajudar na lateralização correta das anormalidades visível (KIKKAWA, et al., 2005).

A estratégia para testar as várias partes da via somato-sensitiva, desde o membro superior até o córtex, é direta para qualquer um dos dois métodos de registro usados. O método mais comum, que é o de registrar os PESS simultaneamente entre os eletrodos claviculares, cervicais e do couro cabeludo produzem os picos N9, N13 e N20, que indicam a excitação do plexo braquial, da parte superior da medula espinhal e do córtex cerebral ou de seus aferentes talâmicos, respectivamente. O método menos comum de registro entre os eletrodos do couro cabeludo e os de referência não-cefálicos reflete a atividade das mesmas estruturas nos picos sucessivos de um único PESS (LEGATT, 2006). Com ambos os métodos, uma lesão entre essas estruturas abole ou atrasa e diminui a amplitude dos picos que representam as estruturas no nível da lesão que envolve os três segmentos da via somato-sensitiva; entre o ponto de estimulação e o plexo braquial, entre o plexo braquial e a medula cervical superior, e entre a medula cervical superior e o córtex somato-sensitivo e seus aferentes talamocorticais (LEGATT, 2006).

As lesões dos nervos periféricos e dos plexos retardam ou abolem todos os picos do PESS. O retardo do pico que representa o ponto de Erb é mais bem expresso como uma diminuição na velocidade de condução nervosa periférica; as lesões das raízes cervicais e da medula cervical deixam o PESS clavicular (N9) intacto, mas retardam ou abolem o PESS cervical (N13) e, na maioria dos casos, o PESS do escalpo também. O retardo causa um aumento do tempo de condução clavicular-cervical (N9-N13) e clavicular-escalpo (N13-N20) em registros separados a partir desses pontos. As lesões do tronco cerebral e do cérebro retardam ou abolem o PESS do escalpo (N20), sem interferir com os PESS clavicular (N9) e cervical (N13). O retardo causa um aumento do tempo de condução cervical-escalpo (N13-N20) e clavicular-escalpo (N9-N20) em registros separados a partir desses pontos (LEGATT, 2006).

O uso da amplitude de resposta deve ser feito com cautela como critério de normalidade, devido à grande variabilidade interindividual e intraindividual.

Laboratorialmente, são requeridos entre 1500 e 3000 estímulos por ensaio para produzir PESS de alta qualidade, particularmente dos componentes subcorticais mais relevantes. Porém, é necessário um número menor de estímulos

para os membros superiores do que para os inferiores. Se porventura a resposta não sofre alterações significativas após determinado número de estímulos, torna-se desnecessária a aquisição de mais dados (SILVA et al., 1998).

Os PESS de curta latência após estimulação do nervo mediano incluem os seguintes componentes obrigatórios:

N9 ou EP (do inglês, Erb Point) – é a descarga propagada passando sob o ponto de Erb, que se localiza 2-3 cm acima da clavícula, na borda posterior da porção clavicular do músculo esternocleidomastóideo. O PSE clavicular é gerado pelas fibras nervosas periféricas do plexo braquial. Tem um pico negativo principal geralmente precedido e seguido por ondas menores positivas; pequenas ondas negativas podem seguir esse primeiro complexo (AEMA, 1998).

N13 – é o potencial cervical estacionário (não propagado), registrado na região dorsal do pescoço, com maior amplitude em C5; geralmente registrado com um eletrodo dois ou cinco processos espinhais acima de C7. Provavelmente reflete atividade principalmente pós-sináptica na coluna cervical. O PSE registrado com uma derivação coluna cervical-couro cabeludo tem, como sua parte maior e mais consistente, um pico negativo com uma latência de cerca de 13 ms após a estimulação do nervo mediano no punho. Pode ser precedido e seguido por picos negativos menores (AEMA, 1998).

P14 – é um potencial gerado subcorticalmente, registrado referencialmente de eletrodos no escalpe. Provavelmente reflete atividade no lemnisco medial caudal (AEMA , 1998).

N18 – é um potencial gerado subcorticalmente, melhor registrado referencialmente de eletrodos no escalpe ipsilaterais ao nervo estimulado. Provavelmente reflete atividade pós-sináptica de múltiplas fontes geradoras no tronco cerebral e talvez no tálamo. Pode dar informações importantes relativas ao nível da lesão (AEMA , 1998).

N20 – reflete ativação da área receptora somato-sensitiva cortical primária. Registra-se usando uma derivação bipolar para subtrair os sinais difusos de campo distal (por exemplo, P14 e N18) da atividade cortical primária sobreposta,

registrada localmente sobre a região centroparietal contralateral ao nervo mediano estimulado. O pico negativo de maior importância clínica tem uma latência de cerca de 20 ms. O N20 pode ser precedido por picos precoces que têm uma amplitude muito baixa nos registros entre eletrodos parietais e mediofrontais e podem ser mais bem analisados com eletrodos colocados bem separados (ACNS, 2006).

O papel dos PESS no diagnóstico de doenças neurológicas é identificar, ou localizar, uma ou mais lesões nas vias somato-sensitivas. Este tipo de exame tem-se revelado particularmente útil em pacientes nos quais não foi identificada uma patologia, permitindo apontar para um possível diagnóstico (SILVA et al.,1998).

Os PESS podem ser registrados mesmo quando os potenciais de ação do nervo não podem ser detectados nos membros visto que as respostas corticais à estimulação de nervos periféricos são integradas pelo córtex. As deficiências de condução do sistema nervoso central em diabéticos podem ser bem detectadas pelo estudo dos potenciais evocados somato-sensitivos, que são muito sensíveis a condições subclínicas (NAKAMURA et al., 1989).