Próteses nasais ou bucais

Deve-se desaconselhar todos os artigos destinados a abrir as fossas nasais que são comercializados como solução para o ronco. São totalmente inúteis já que a origem da disfunção que leva ao ronco não está ao nível das fossas nasais senão mais baixo, ao nível da faringe. Alguns mecanismos consistem em prótese que tentam evitar a queda da língua durante o sono e manter as vias aéreas (Adair et al, 1991). Sem dúvida, não tem recebido um apoio geral devido a seu preço elevado, ao desconforto que produz e à sua ineficácia nos casos de SASO moderada ou grave.

2.4.6 Tratamento farmacológico

2.4.6.1 Protriptilina

Diversos tratamentos farmacológicos foram tentados com resultados contraditórios em pacientes com SASO. A protriptilina tem sido utilizada em pequenas séries de pacientes, reduzindo-se ligeiramente o número de apnéias obstrutivas e melhorando-se o nível de saturação de oxigênio (Conway et al, 1979). A pequena queda no número de apnéias é, em parte, devida à redução da porcentagem de estágio REM que esse medicamento produz, assim como à duração das apnéias neste estágio, que também se reduz.

2.4.6.2 Progesterona

A progesterona também tem sido utilizada no tratamento de SASO, apesar de sua experiência ser limitada e os resultados pouco replicados. Em um estudo com nove pacientes acometidos de SASO a progesterona melhorou o quadro clinico, com queda no número de apnéias e desaparecimento da sonolência diurna (Brandenberger, 1993). Os que melhoraram eram pacientes com hipoxemia e retenção de dióxido de carbono e a melhora pode ser atribuída ao estímulo hormonal ao centro respiratório troncoencefálico (Strohl et al, 1981).

2.4.6.3 Oxigênio

Também o oxigênio tem sido utilizado como meio terapêutico. Tem-se observado melhoras transitórias no número de apnéias nos estágios de sono de ondas lentas (estágios 3 e 4). Entretanto, não se tem registro da melhora da sonolência diurna. Outros autores descreveram que a administração de oxigênio diminuiria as apnéias centrais e mistas, mas aumentaria as obstrutivas. Esses resultados pouco consistentes tornam desaconselhável o tratamento habitual da SASO com oxigênio.

2.4.7 Equipamento de CPAP

O maior avanço no tratamento não cirúrgico da SASO foi conseguido por Colin Sullivan, do Hospital Royal Prince Alfred de Sidney, Austrália, ao desenvolver um equipamento terapêutico que mantinha aberta a musculatura faríngea, evitando o colapso durante o sono (Bradley et al, 1990), com isso estabelecendo a normalidade da respiração com o conseqüente desaparecimento dos sintomas.

O aparelho denominado CPAP (do inglês Continous Positive Airway

Pressure) consiste em elevar a pressão na via aérea orofaríngea até inverter o

gradiente de pressão transmural através da via aérea ao nível da faringe. O mecanismo consiste em fazer chegar por via nasal o ar com maior pressão que a ambiental, ou seja, a pressão positiva contínua. Para tal, se utiliza um pequeno compressor que envia ar através de um tubo finalizado em uma máscara nasal. A pequena máscara se fixa ao nível nasal com tiras auto-adesivas que permitem seu ajuste preciso na cabeça de cada indivíduo, evitando os escapes de ar. Atualmente, o peso do compressor não é superior a 2 ou 3kg e é totalmente portátil. Funciona com corrente elétrica e pode produzir pressões positivas contínuas de ar que oscilam entre 2,5 e 20cm de água, com o nível de ruído ambiental similar ao de um aparelho de ar condicionado.

2.4.7.1 Determinação da pressão necessária

Uma vez realizado e confirmado o diagnóstico de SASO mediante a polissonografia e decidido que o CPAP será o tratamento escolhido, o paciente deve ser novamente avaliado com outra polissonografia, durante a qual se utilizará o CPAP. A finalidade deste segundo estudo de sono, é determinar, durante cada um dos estágios de sono, a pressão necessária para o desaparecimento das apnéias, do ronco e dos demais sintomas associados (Strohl et al, 1989). A oximetria deve normalizar-se.

Depois de determinar o tipo de máscara nasal, o pessoal técnico que segue a polissonografia durante a noite administrará ar com pressão positiva através da máscara nasal, aumentando ou diminuindo, dependendo do estágio de sono em que se encontra, conseguindo em cada momento suprimiras apnéias e o ronco (Bradley et al, 1990). Desta maneira, conseguirá determinar a pressão média necessária, que será a indicada como tratamento a domicílio.

Posteriormente, o paciente utilizará o equipamento de CPAP em seu domicílio e com a pressão adequada fixa do aparelho. O paciente somente terá que colocar a máscara nasal no momento em que decidir iniciar o sono e depois respirar suavemente pelo nariz. Durante um curto período do tempo preestabelecido, a pressão aérea chegará lentamente, aumentando automaticamente até um valor determinado. Este tempo se denomina "tempo de rampa" e pode oscilar entre três e 10 minutos, dependendo do quanto o paciente demore para dormir (Strohl et al, 1989).

As polissonografias de sesta realizadas durante cochilo diurno não estão indicadas para determinar o nível de pressão de CPAP. Isto se deve ao fato de não serem encontrados sempre na sesta todos os estágios de sono, em especial o sono REM, podendo haver modificações distintas de pressão.

Somente em alguns casos, nos quais a gravidade o indique, pode ser realizada a aplicação rápida de CPAP em uma única polissonografia noturna. Na primeira metade desta se avalia o índice de apnéias e o grau de hipoxia, e na segunda se adapta o CPAP, determinando a pressão necessária para suprimir as apnéias e o ronco.

que consomem quantidades significativas de álcool (Scrima et al, 1982). A melhor sugestão é pedir ao paciente que faça a polissonografia tendo bebido a quantidade de álcool que consome normalmente em seu domicílio.

2.4.7.2 Efeito da primeira noite com CPAP

Os técnicos responsáveis pela polissonografia devem reconhecer que na primeira noite em que o paciente utiliza o CPAP pode-se observar uma redução brusca do nível de oxigênio no sangue, sem que saibamos exatamente a razão dessa dessaturação. Para normalizar a oximetria, deverá apenas despertar brevemente o paciente. Também se pode produzir hipotensão postural na manhã seguinte ao uso de CPAP em pacientes que recebem medicação anti-hipertensiva (Sullivan et al, 1984).

É comum aparecer um rebote acentuado de sono de ondas lentas (estágios 3 e 4) e de estágio REM. Os pacientes podem apresentar longos episódios de sono REM, que costumam durar de uma a duas horas. Da mesma maneira, os estágios de sono lento profundo podem chegar a porcentagens de até 50% do total da noite (McMvoy et al, 1984). Presume-se que ocorram mudanças neuroquímicas importantes determinantes de uma melhora muito evidente que o paciente relata durante o dia seguinte, sobretudo no referente à diminuição da severa sonolência excessiva diurna que apresenta. Depois de uma semana de uso se restabelece a estrutura normal do sono com percentagens adequadas de cada um dos estágios, e esta melhora que se observa é o melhor argumento e o reforço para que o paciente continue utilizando o CPAP.

2.4.7.3 Adaptação

O CPAP soluciona totalmente o problema mecânico que ocasiona a SASO e com isso sua sintomatologia (McMvoy et al, 1984), mas é imprescindível conseguir boa adaptação e aceitação por parte do paciente. Normalmente, o paciente pergunta pela duração do tratamento. É importante que ele entenda que o CPAP não cura sua enfermidade mas sim, corrige-a como fazem as lentes com a miopia. Deve saber que sempre deverá utilizá-lo se quiser sentir-se bem na manhã seguinte.

Se não seguirmos este processo e prescrevermos o tratamento sem dar as necessárias explicações, como se faz na maioria dos centros onde não se tem tempo necessário, somente se conseguirá aceitação de 50% a 60% das prescrições.

Recomenda-se o uso progressivo de CPAP durante as primeiras noites, aumentando lentamente as horas de uso (duas a três horas no primeiro dia, três a quatro horas no segundo dia etc.). Normalmente, a adaptação é mais rápida quanto mais grave é a SASO, pois o paciente pode, por si só, avaliar os benefícios de uma noite bem dormida. Isso faz com que se converta em um dependente do CPAP e sob hipótese nenhuma desistirá do tratamento.

É importante cuidar dos aspectos psicológicos que acompanham o uso de um mecanismo terapêutico por toda a vida, sobretudo em indivíduos jovens (Barthelen et al, 1994). É interessante ressaltar ao paciente que o mecanismo utilizado é um equipamento externo e que ele pode deixar de usar quando seja necessário e que não deve sentir-se obrigado a empregá-lo. É bom aconselhar que tente durante alguns dias e quando este já estiver adaptado, durma uma noite sem CPAP. Assim, ele mesmo se dará conta do efeito benéfico que obtém quando o usa.

2.4.7.4 Efeitos secundários transitórios do CPAP

a) Irritação da pele: Devido à hipersensibilidade da pele do paciente aos materiais de que é feita essa máscara nasal, geralmente é observada em 10% dos usuários de CPAP (McMvoy et al, 1984). A irritação costuma desaparecer espontaneamente com aplicação de algum antiinflamatório ou anti-histamínico de uso tópico.

b) Obstrução nasal e secura das mucosas: são observados em 15% a 45% dos pacientes com CPAP (McMvoy et al, 1984). Costuma remitir espontaneamente ou com uso de umidificação que o equipamento administra.

2.4.7.5.Outros efeitos secundários transitórios descritos na literatura

São descritos também casos de irritação ocular (1% a 15%) (Stauffer et al, 1984), normalmente por escape de ar ao mudar-se a máscara nasal; "enxaqueca ao

despertar" (McMvoy et al, 1986) (16%); "tinido" (12%); "despertares" (46%); "claustrofobia" (5%). Em nossa experiência pessoal, tratamos de um paciente no intuito de melhorar sua sonolência diurna, desconhecendo que além da SASO utilizava cocaína. Esse paciente apresentou claustrofobia severa ao uso de CPAP e não conseguiu adaptar-se. Também são descritos casos de rinite vasomotora solucionados com o uso de umidificador (Sanders et al, 1986).