Traqueostomia

A traqueostomia foi a primeira cirurgia utilizada, desde 1969, na terapêutica de SASO severa (Guilleminault et al, 1981). É o tratamento mais eficaz nestes casos, suprimindo as apnéias independentemente do sítio de obstrução acima do nível de traqueostomia. A melhora é observada imediatamente no pós-operatório e mantém-se a longo prazo na quase totalidade dos casos.

A ampla casuística de Guilleminault e col. evidenciou melhora com traqueostomia na quase totalidade dos pacientes, no tangente à sonolência excessiva e fadiga diurnas. Polissonografia realizada para controle a longo prazo confirma ausência de apnéias, de ronco e de alterações patológicas da medida transcutânea da saturação de O2 (SatO2).

Eficácia a longo prazo é próxima à totalidade dos casos, e os índices de sobrevida são compatíveis com grupos-controle. Cefaléia matinal, enurese noturna, automatismos durante o sono, movimentação excessiva ao dormir e redução da libido, usuais na SASO, foram eliminados quase totalmente com a traqueostomia. Nos pacientes hipertensos, esta cirurgia se acompanha de redução da pressão arterial, permitindo a diminuição dos medicamentos anti-hipertensivos em 40% dos casos (Guilleminault et al, 1981).

Por outro lado, a traqueostomia caiu em desuso na SASO, principalmente pelas complicações nos cuidados do estômago e seu peso psicossocial, aliado ao surgimento de cirurgias mais bem aceitas pelo paciente, como a UPFP, e do maior emprego de CPAP nos pacientes obesos com SASO severa. Nos últimos oito anos, em nossa experiência, não realizamos nenhuma traqueostomia em casos de SASO.

2.5.5 Cirurgia nasal

As cirurgias nasais têm papel limitado, mas reconhecido, na fisiopatologia da SASO. Em indivíduos, assintomáticos, obstrução nasal provocada induz ou exacerba apnéias. Desta forma, o aumento agudo da resistência da via aérea nasal leva à oclusão das vias aéreas superiores em indivíduos predispostos (Atkins et al, 1994), embora a importância do aumento crônico de resistência nasal na SASO seja ainda controversa.

A indução ou exacerbação das apnéias em indivíduos assintomáticos por ocasião da obstrução nasal aguda está na dependência de dois fatores principais: falta de fluxo aéreo leva ao decréscimo da atividade muscular faríngea e de genioglosso vistas à eletromiografia; a simples oclusão mecânica nasal pode levar a aumento da resistência faríngea (Svanborg et al, 1993). Em conseqüência, provoca aumento da negatividade da pressão na luz das vias aéreas e incremento na relação entre a pressão e a atividade eletromiográfica.

Embora postulado que o aumento de resistência nasal esteja associado a aumento do ronco e dos episódios apnéicos durante o sono, amiúde a correção cirúrgica nasal não leva isoladamente à correção da SASO. A obstrução nasal não deve ser considerada como o fator principal na gênese da SASO.

Rinomanometria com curva fluxo-volume nasal utilizada para observação do fluxo aéreo nasal mostra ser a resistência nasal ao fluxo aéreo em indivíduos normais quase totalmente produzida aos 2 e 3cm anteriores e evidencia que reduzindo a resistência nas narinas há efeito favorável ao fluxo aéreo (Atkins et al, 1994). Em clínica, pacientes comumente relatam piora da respiração quando têm obstrução nasal, por rinopatia hipertrófica, rinites alérgicas, vasomotoras, gravídicas, medicamentosas.

Na escolha dos candidatos à cirurgia devemos ponderar os fatores de contra-indicação relativa. Assim, casos com cefalometria evidenciando redução do espaço posterior das vias aéreas ou alterações da distância do plano mandibular ao osso hióide tendem a não melhorar as apnéias após cirurgias nasais, incluindo septoplastia, turbinectonia e polipectonia.

2.5.6 Cirurgia lingual

A glossectomia parcial, no intuito de reduzir o volume lingual na SASO secundária a macroglossia, foi introduzida há poucos anos e seus resultados ainda estão por vir. Visa aumentar o espaço faríngeo posterior à base da língua (Maisels et al, 1986).

Inicialmente, esta cirurgia foi realizada para remover um terço da base da língua em paciente acromegálico com SASO. Em 1981, Fujita e col realizaram a glossectomia com uso de laser, com excisão prolongando-se até a porção livre da epiglote. Resultados favoráveis foram encontrados em 77% de uma casuística de 22 pacientes com apnéia severa, os quais não haviam melhorando com UPFP. As principais complicações desta técnica são hemorragia, edema e déficit da deglutição, caso haja comprometimento do 12º par craniano. Há necessidade de traqueostomia temporária, aumentando o tempo de hospitalização.

Outra técnica de utilização recente opta pela via de entrada cervical com dissecção dos pedículos linguais. A ressecção é feita extramucosa para reduzir o

risco de hemorragia. Usando a mesma via de acesso cervical é simultaneamente realizada a suspensão do osso hióide (Chabole et al, 1991).

As cirurgias linguais, embora promissoras, são ainda de uso recente no tratamento da SASO, com casuísticas reduzidas, carecendo de seguimento a longo prazo.

2.5.7 Terapêutica combinada

Além da união de diversas cirurgias, pode-se lançar mão de tratamentos clínicos, do uso de aparelhos dentários, no intuito de melhorar a eficácia terapêutica. Tais condutas são utilizadas em seqüência ou concomitantemente.

Medidas gerais, clínicas, incluem reduzir peso, evitar álcool, sedativos e fumo, não dormir em decúbito dorsal horizontal (Coren, 1998). Essas diretrizes gerais são empregadas, via de regra, nos pacientes submetidos à cirurgia ou ao uso de aparelhos. Devem ser mantidas a longo prazo, pois do contrário pode haver piora das apnéias nos pacientes controlados parcialmente pela cirurgia. A hipertensão arterial observada neste casos deve-se à SASO, estando da mesma forma associada à obesidade e ao sexo masculino, havendo melhora com a terapêutica da SASO (Fletcher et al, 1985).

Em pacientes obesos, por vezes é utilizado aparelhos de CPAP por vários meses, antecedendo a cirurgia (Findley, 1987). Este uso permite anular o risco das apnéias nos meses antecedendo a cirurgia, reduzir peso e realizar controle hemodinâmico e de outras afecções clínicas, colocando-o em condições cirúrgicas,

Malformações complexas craniofaciais acompanhadas de micrognatia, como na seqüência de Pierre Robin, podem necessitar de mais de uma cirurgia, em períodos de meses ou anos. Nestes, o uso CPAP é útil prevenindo as apnéias até a conclusão das cirurgias. Alguns casos de micrognatia e retrognatia se beneficiam de cirurgias e uso crônico de aparelhos dentários, em seqüência.

A SASO é, pois, uma afecção crônica e sua terapêutica, seja clínica ou cirúrgica, requer seguimento regular prolongado, incluindo reavaliações periódicas, por vezes multidisciplinares, polissonografia e ocasionalmente cefalometria. É reconhecido que a melhora exclusivamente subjetiva do ronco ou da sonolência diurna não espelha as apnéias e seu comprometimento sistêmico. Torna-se

necessário utilizar medidas objetivas como polissonografia e cefalometria para avaliação a longo prazo.

Além de atrapalhar a vida social, a apnéia pode provocar déficit de memória. E o pior: coloca a vida da pessoa em risco. A vítima não percebe que está com dificuldades para respirar e, quando fica mais velha (por volta dos 60 anos) pode até se sufocar. A falta de oxigênio pode causar arritmia cardíaca (Miller, 1982). Estudos americanos mostram que 30% das pessoas com apnéia forte morrem depois de 10 anos que a doença foi detectada. Outro dado importante: 60% dos pacientes que têm apnéia sofrem um aumento na pressão arterial. Se a apnéia for diagnosticada e tratada corretamente, a pressão baixa.

2.5 Tratamentos

Cirurgia - Algumas pessoas têm a úvula e o céu da boca muito longos e com gordura, o que provoca o fechamento da faringe. Para esses casos, é indicada uma cirurgia que retira o excesso de gordura ou de tecidos.

CPAP - Trata-se de um aparelho, criado em 1981 pelo australiano Colin Sullivan, para injetar ar comprimido com pressão no nariz e abrir a faringe mecanicamente (Sanders et al, 1986).

Aparelho dentário - com aparelhos específicos, puxa-se o queixo cerca de 6mm à frente, provocando o deslocamento da língua para frente e permitindo uma passagem de ar maior pela faringe.

Cuidados - Além dos tratamentos médicos, existem algumas medidas que podem ser realizadas em casa para combater a apnéia:

- Reduzir o peso - Os obesos são sérios candidatos à apnéia, já que possuem um volume maior de gordura, inclusive na faringe (Browman et al, 1984) .

- Mudar a posição - Dormir de barriga para cima é a pior posição para quem sofre de apnéia (Cartwright, 1984). O melhor é dormir de lado ou de bruços.

- Evitar álcool (Scrima, 1982) ou sedativos - Essas substâncias deixam a musculatura da faringe mais flácida, provocando seu fechamento (Lakshminarayan et al, 1976).

- Comer pouco antes de dormir - Refeições paradas dificultam a digestão atrapalhar a respiração durante o sono (Coren, 1998).

3 METODOLOGIA

No presente capítulo apresenta-se a trajetória metodológica da pesquisa, no que se refere à descrição do local, população de estudo e todos os detalhes sobre a coleta e análise dos dados.

Levantamentos bibliográficos foram realizados durante todo o processo de desenvolvimento do estudo. Os resultados da busca literária pertinente ao tema revelaram relativa escassez de conteúdo de referência sobre o relacionamento entre a apnéia e as atividades laborais. O levantamento das informações, que deram amparo a este estudo (livros, periódicos, dissertações), foi realizado nas Bibliotecas da Universidade Federal (UFSC) e Estadual (UDESC) de Santa Catarina, da Universidade Federal do Paraná (UFPR), na Internet e por meio dos eficientes serviços de comutação bibliográfica oferecidos pelas universidades supramencionadas.

3.1 Metodologia de Análise

O estudo foi idealizado a partir da intenção de compreender como a atividade laboral pode estar relacionada às características de um portador de Apnéia do Sono. Para este fim, optou-se por realizar estudo por método quantitativo de levantamento de dados, por meio de inferências baseadas em amostra probabilística (Toledo et al., 1985).