Prevenção

1.7.6.1 O papel do cálcio e da suplementação

O cálcio é essencial para a fisiologia do homem. É um constituinte dos cristais de hidroxiapatite, um componente mineral que dá alguma rigidez à rede de colagénio do osso[40]_{. O} balanço entre a ingestão de cálcio e a excreção permite dizer se há ou não um equilíbrio de formação óssea. Um balanço positivo, diz respeito à formação de osso, enquanto que um balanço negativo, corresponde a reabsorção óssea. A reabsorção óssea parece ser o passo dominante na mudança da taxa de turnover ósseo. Assim, uma redução na reabsorção irá diminuir a formação de osso[41]_{. Para} a prática clínica é importante saber a quantidade de cálcio que é necessário ingerir. No entanto, isto é muito variável, devido à absorção intestinal, idade, género, etnia, alimentação e o padrão de ingestão de cálcio ao longo do dia. A maior fonte de cálcio da dieta são os produtos lácteos. É necessário ter em atenção os vegans e intolerantes à lactose. As vantagens de intervenções na dieta, é que são livres de efeitos adversos, e são uma intervenção “natural”[40]_.

A dose diária de cálcio recomendada para homens entre os 51-70 anos é de 1000 mg/dia, e para as mulheres da mesma faixa etária e homens e mulheres com mais de 71 anos é de 1200 mg/dia. Deve ser considerado um aumento do cálcio da alimentação em primeiro lugar, e só quando não se consegue obter as quantidades necessárias pela dieta, é que se passa para os suplementos. O carbonato de cálcio é biodisponível quando tomado com uma refeição[42]_{. Os suplementos de cálcio} estão disponíveis na forma de sal, como carbonato de cálcio e citrato de cálcio. O primeiro é mais barato, mas mais dificilmente tolerado por algumas pessoas, devido à obstipação decorrente. Deve também ser tomado com uma refeição porque o ácido gástrico é necessário para uma ótima absorção. Uma vantagem dos suplementos é que se administra uma quantidade definida de cálcio. No entanto, há três preocupações relacionadas com isto, sendo estas os picos sistémicos de cálcio formados, má adesão e toma inadequada com doses excessivas. Elevados níveis de cálcio na circulação levam a uma redução da secreção de PTH. Para evitar isto, recomenda-se a toma de um máximo de 500 mg de cálcio por dose. Os benefícios do cálcio apenas são notórios em combinação com a vitamina D. Os riscos associados à suplementação com cálcio dizem respeito a problemas cardiovasculares e cálculos renais. Os níveis de cálcio estão associados com alguns biomarcadores de aterosclerose, afetando também a pressão arterial e a coagulação[40]_.

1.7.6.2 O papel da vitamina D e da suplementação

A vitamina D é produzida na pele durante a exposição aos raios ultravioleta do tipo B, e as fontes da dieta são poucas (peixes gordos, óleo de fígado de bacalhau e gema de ovo). A 25-

Carina Sofia Pereira Vieira | 32 hidroxivitamina-D é o metabolito armazenado no organismo e a maior forma da vitamina que circula no nosso organismo. A 1,25-dihidoxivitamina-D é a forma ativa, que aumenta a absorção de cálcio pelo intestino, e interage com a PTH para manter a homeostase do cálcio[34, 42, 43]_{. No organismo, a} vitamina D2 (ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol) são produzidas pela influência da radiação ultravioleta[44]_{. Com a idade ocorre uma diminuição da capacidade da pele para produzir} vitamina D3. Por outro lado, os níveis séricos de vitamina D podem ser associados com a deficiência em estrogénios. Com isto, aumenta a libertação de cálcio do osso, diminui a secreção de PTH, culminando na redução da produção renal de vitamina D3 ativa. Esta também estimula a função osteoblástica, incluindo a transcrição de osteocalcina[41, 44]_{. Sem vitamina D, apenas 10 a 15% do} cálcio da dieta e 60% do fósforo são absorvidos. Com a presença de quantidades suficientes de vitamina D, a eficiência da absorção do cálcio da dieta é de 30-40%, e a absorção do fósforo é de 80%. No osso, a vitamina D tem um efeito duplo na indução da reabsorção óssea, através da ativação dos osteoclastos, e a indução da formação óssea, através da indução da osteoblastogénese. A produção desta vitamina através da pele varia de acordo com a idade, o tipo de pele, região, período do dia, estação do ano e uso de protetor solar. Doses diárias de 800-2000 UI de vitamina, com ou sem suplementação de cálcio, podem reduzir o risco de fratura da anca. Alguns autores reportaram um risco superior de eventos cardiovasculares e problemas renais com a toma de cálcio, com ou sem vitamina D[34, 42]_{. A suplementação com vitamina D deve ser considerada em situações especiais}[34]_. Um fator de risco para a deficiência em vitamina D é a pigmentação da pele, no entanto, já aparecem cada vez mais pessoas de pele clara com deficiência em vitamina D. Os protetores solares, por exemplo com FPS 15 bloqueiam 99% da radiação UV, e impedem assim a síntese de vitamina D[41, 43]_{. Estima-se que mil milhões de pessoas apresentem níveis baixos ou insuficientes de vitamina.} D. Existem medicamentos que podem afetar os níveis de vitamina D, como os anticonvulsivantes, rifampicina, glucocorticoides[41, 45]_{. As doses diárias de vitamina D são}[41]_:

• Bebés e crianças com 0-1 ano – no mínimo 400 UI/ dia; • Crianças com mais de 1 ano – no mínimo 600 UI/dia; • Adultos com 19-50 anos – no mínimo 600 UI/dia;

• Adultos com 50-70 anos e mais de 70 anos – mínimo de 600-800 UI/dia;

• Para adultos com idade igual ou superior a 65 anos é recomendado 800 UI/dia para prevenir as quedas e fraturas.

1.7.6.3 Alimentação e suplementação

Todas as terapêuticas para a osteoporose devem incluir uma suplementação adequada de cálcio e vitamina D através da dieta (Anexo LVI), exposição solar ou suplementação. Os fatores genéticos contribuem com 60 a 80% do pico de massa óssea, mas há evidência que fatores relacionados com o estilo de vida (alimentação, peso, exercício físico) são essenciais para cobrir os fatores genéticos e ter um efeito positivo na massa óssea. Um aumento de 10% no pico de massa óssea atrasa o desenvolvimento de osteoporose em 13 anos. Uma dieta equilibrada deve contribuir

Carina Sofia Pereira Vieira | 33 com quantidades adequadas de cálcio, vitamina D e proteínas, bem como de outros elementos importantes para o osso como o zinco, manganês, vitamina A, vitamina C, vitamina K, vitaminas do complexo B, sódio e potássio. Os produtos lácteos são a maior fonte de cálcio, devido ao elevado conteúdo neste mineral e maior biodisponibilidade[30]_{. Três porções de produtos lácteos por dia} fornecem a grande parte de cálcio necessário. A biodisponibilidade do cálcio em alimentos não lácteos é reduzida e incapaz de suprir as necessidades. Com a idade, a eficácia da absorção intestinal diminui e por isso uma ingestão adequada é muito importante[31]_{. Deve associar-se o cálcio à vitamina} D, que é mais efetiva se tomada por via oral, diariamente em doses de 700 a 800 U.I.. A dose de cálcio que deve ser suplementada à dieta depende da ingestão basal, e por isso pode variar entre 1000 a 1200 mg diários. Os suplementos com vitamina D devem ser evitados em pessoas imobilizadas e utilizados com precaução em doentes com insuficiência renal, pois existe risco de hipercalcémia. É preciso cuidado também em doentes com problemas cardíacos, devido ao risco de potenciação do efeito dos digitálicos. Os suplementos de cálcio têm alguns efeitos a nível gastrointestinal, como diarreia, obstipação, flatulência e náuseas. Para além disto, a toma de suplementação não substitui a terapêutica com fármacos. Para doentes osteoporóticos com mais de 65 anos é benéfico a combinação de suplementação com os fármacos[32]_.

Recentemente os fitoestrogénios e carbohidratos não digeríveis receberam alguma atenção nesta área. A atividade dos estrogénios é essencial para prevenir a perda óssea nas mulheres. Os estrogénios juntamente com o cálcio mostraram resultados na proteção contra a perda de densidade óssea. Os fitoestrogénios podem ser encontrados na proteína da soja, e estes mostraram diminuir a excreção urinária de cálcio. Os isoflavonoides da soja, a daidzeína, genisteína e gliceteína, podem sofrer no nosso organismo algumas alterações. Estes compostos ligam-se aos recetores de estrogénio no nosso corpo. Estes têm uma estrutura semelhante aos estrogénios, o que faz com que apresentem alguma afinidade para os seus recetores e exerçam atividade estrogénica. De acordo com um estudo realizado em 66 mulheres menopáusicas suplementadas com isoflavonoides da soja, é necessária uma ingestão mínima destes compostos para se obter um efeito positivo no osso. A soja e os seus derivados, como o tofu e leite de soja, apresentam elevados níveis de fitoestrogénios, nomeadamente genisteína. Assim, os estrogénios das plantas podem ser uma alternativa no combate à osteoporose[41]_.

Pode ser necessário aumentar a biodisponibilidade do cálcio e isto depende das condições sobre as quais este é consumido. Há evidências que a matriz do alimento apresenta influência na biodisponibilidade do cálcio. Existem carbohidratos que têm um efeito positivo na absorção do cálcio. Um deles é a lactose, que aumenta a absorção do cálcio a nível intestinal. Os indivíduos com problemas de absorção de lactose apresentam maior prevalência de osteoporose. A zona do intestino em há uma melhor biodisponibilidade de minerais, após consumo de hidratos de carbono não digeríveis é o intestino grosso. Pacientes que foram sujeitos a ileostomia não têm este efeito. Assim, o intestino grosso tem uma grande capacidade de absorção de minerais, e existem fatores metabólicos locais importantes[41]_.

Carina Sofia Pereira Vieira | 34 Para os profissionais de saúde ficam algumas dicas para o uso de suplementos[46]_:

1. Tentar primeiro pela dieta e só depois considerar o uso de suplementos; 2. Discutir abertamente com o paciente;

3. Estudar o suplemento em relação à eficácia e toxicidade; 4. Ler os rótulos atentamente;

5. Avaliar possíveis interações com fármacos ou alimentos; 6. Considerar o risco/benefício;

7. Monitorizar a resposta ao suplemento; 8. Documentar reações adversas.

1.7.6.4 Prevenção das quedas

A maioria das fraturas ocorre como resultado de uma queda. As principais quedas nos idosos estão relacionadas com a toma de fármacos como hipnóticos, benzodiazepinas, barbitúricos, anticonvulsivantes, antidiabéticos, hipotensores, digitálicos e antiarrítmicos. Podem estar relacionadas também com doenças neurológicas ou vasculares, doença de Alzheimer ou Parkinson, Acidente Vascular Cerebral (AVC), hipotensão ortostática. Com a idade também começam a ocorrer alterações nos órgãos dos sentidos, como alterações na adaptação ao escuro, baixa acuidade visual e perceção, disfunção vestibular e propiocetiva, bem como neuropatias periféricas. Por outro lado, o ambiente envolvente como solos irregulares, com degraus e desníveis, derrapantes e com iluminação inadequada também potenciam as quedas (Anexo LVII)[30]_{. A prevenção das quedas pode ser feita} através do exercício físico, suplementação com vitamina D, ou com a correção das dificuldades de visão[31]_.

1.7.6.5 Exercício físico

Há fortes evidências que o exercício ao longo da vida contribui para o aumento do pico de massa óssea. Tem um efeito anti-reabsortivo modesto, mas a importância do exercício físico reside no facto de reduzir a perda de massa óssea, aumentar a força muscular, e ajudar a prevenir quedas por melhorar a coordenação, postura e equilíbrio. Os treinos de resistência e de sustentação de peso são os mais adequados para o osso (dança, jogging, subir escadas)[31, 34]_.