Tratamento farmacológico

A decisão de prescrever ou não fármacos para osteoporose deve ser baseada no risco individual a dez anos de fraturas osteoporóticas[34]_{.O tratamento farmacológico visa principalmente} a prevenção de fraturas. Quem apresentar uma história clínica com várias fraturas, ou que, após a DEXA, o T-score seja menor a 2,5% desvios padrão, ficam referenciados para tratamento da osteoporose[29, 35]_{. Para o tratamento da osteoporose é ideal usar as medidas não farmacológicas} acopladas às farmacológicas e seguir um algoritmo de intervenção (Anexo LII). Os medicamentos para a osteoporose englobam os bifosfonatos, ranelato de estrôncio, raloxifeno, calcitonina, suplementos de cálcio e vitamina D, e teriparatida. Estes devem ter em conta a prevenção de fraturas (Anexo LIII)[29]_.

O alívio da dor é importante na osteoporose, e é conseguido por fármacos analgésicos. A dor associada a fraturas normalmente resolve-se no período de 3 meses, mas os pacientes com fraturas vertebrais podem necessitar de mais tempo de analgesia. Durante a fase inicial (6 semanas), alguns pacientes podem beneficiar de vertebroplastia percutânea, que consiste na injeção de cimento ósseo numa vértebra colapsada ou fraturada. Durante a fase tardia (depois das seis semanas), alguns pacientes beneficiam de uma injeção de anestésicos locais nas junções da coluna vertebral. O cálcio e a vitamina D em conjunto com os fármacos anti-osteoporóticos mostraram prevenir a fratura da anca em pacientes idosos. Este tratamento é seguro, pouco dispendioso e não requer monitorização apertada[37]_.

Carina Sofia Pereira Vieira | 28 Dentro dos anti-reabsortivos incluem-se os bifosfonatos, raloxifeno e a terapêutica hormonal de substituição (THS). Os formadores de osso são a teriparatida e a paratormona de síntese. Existem outros com ação mista como o ranelato de estrôncio, cálcio e vitamina D. Em cada terapêutica deve ser tida em conta a eficácia contra as fraturas a nível global e em determinadas populações, segurança e características do doente. É normal uma sequência de tratamento, alternando entre fármacos anti- reabsortivos e osteoformadores (Anexo LIV). Para além disto, devem ser supridas as necessidades em vitamina D e cálcio[30]_.

Os bifosfonatos são derivados do pirofosfato inorgânico. Estes têm uma grande afinidade para o cálcio, concentrando-o no osso e diminuindo a reabsorção óssea. São incorporados preferencialmente em locais de remodelação óssea ativa, que ocorre em condições de turnover mais acelerado. Por outro lado, inibem a reabsorção óssea por inibirem a atividade dos osteoclastos[31, 35]_. Esta redução na reabsorção óssea resulta num atraso da formação óssea. Esta classe mostrou melhorar a DMO em mulheres pós-menopáusicas e reduzir o risco de fratura. São bem tolerados quando tomados de forma correta[31]_{. As doses dependem se estamos perante profilaxia ou tratamento. A} maioria das formulações são usadas uma vez por semana, ou uma vez por mês, pois apresentam elevados tempos de semi-vida. Estes são excretados pelos rins, e assim a toxicidade pode ocorrer pela acumulação de fármaco em pacientes com problemas renais ou baixa clearance da creatinina[35]_. Os bifosfonatos orais que se tomam diariamente (alendronato, risedronato, ibandronato), semanalmente (alendronato, risedronato) ou mensalmente (ibandronato), são eficazes na redução de fraturas verterbrais. No entanto, têm de ser tomados em jejum, 30 minutos antes de uma refeição ou outros medicamentos, e deve manter-se a posição ortostática após a toma, devido à agressão da mucosa gástrica[29, 35, 37, 38]_{. O alendronato e risedronato são bifosfonatos orais que demonstraram uma} grande eficácia anti-fratura (vertebral, não vertebral, anca). O ibandronato reduz a incidência de fraturas vertebrais. As administrações intravenosas anuais de ácido zolendrónico mostraram reduzir significativamente a incidência de fraturas vertebrais, não vertebrais e da anca. Para além disto, previne novas fraturas e diminui a mortalidade depois de uma fratura da anca recente[34, 37]_{. O efeito} adverso mais comum são as alterações gastrointestinais, como desconforto gastrointestinal, indigestão, esofagite e úlceras esofágicas com as formas farmacêuticas orais. Para as endovenosas, os problemas mais frequentes são a mialgia e artralgia. Como os bifosfonatos se podem acumular no osso e continuar a ser libertados por meses ou anos depois do término do tratamento, uma pausa no tratamento pode ser considerada em alguns pacientes[35]_.

O denosumab é um anticorpo monoclonal anti-RANKL (anti receptor activator of nuclear

factor-kappaB ligand) que induz a apoptose dos osteoclastos, diminui a reabsorção óssea, aumenta a

DMO e reduz o risco de fratura[31, 34]_{. A RANKL é uma proteína transmembranar necessária para a} formação, função e sobrevivência dos osteoclastos[35]_{. Foi aprovado em pacientes que já tenham sido} submetidos a outros tratamentos, mas que foram intolerantes aos mesmos, bem como para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica com elevado risco de fratura, e mulheres com cancro da

Carina Sofia Pereira Vieira | 29 mama a fazer terapêutica com inibidores da aromatase [31, 34, 35, 37]_{. Não tem excreção renal ao contrário} dos bifosfonatos, e por isso o uso na doença renal crónica parece ser segura e efetiva[34]_{. As evidências} mostram que o denosumab é tolerado até oito anos. Como efeitos secundários mais comuns é de referir a dor musculoesquelética e maior risco de infeções como cistite e celulite[31]_.

A teriparatida, derivada do N-terminal da PTH, estimula a formação de osso, sendo por isso um agente anabólico, e é administrada de forma subcutânea, diariamente, durante 18 a 24 meses[29, 31, 34]_{. Mimetiza as ações fisiológicas da PTH na estimulação da formação de novo osso na sua} superfície e pela estimulação da atividade osteoblástica, quando administrado de forma intermitente, mas em pequenas doses. É sugerido como tratamento inicial para osteoporose pós-menopáusica naquelas pessoas que têm fratura prévia, com elevado risco de fatura, ou então que são incapazes de tomar medicação por via oral. É recomendada uma dose de teriparatida de 20 µg, subcutaneamente, uma vez por dia, na coxa ou abdómen[35]_{. A eficácia desta na redução da incidência de fraturas} vertebrais e não vertebrais está bem estabelecida, mas não para fraturas da anca. Devido ao elevado custo desta terapêutica, esta fica reservada para indivíduos com risco muito elevado de fraturas e com várias fraturas prévias. Ao contrário dos bifosfonatos, o denosumab e teriparatida são seguidos por uma perda abrupta de osso quando são descontinuados, sendo necessário um cuidado especial na manutenção da terapêutica a longo prazo[29, 31, 34]_{. Pode ocorrer hipotensão ou taquicardia com a} injeção, mas para controlar isto pode tomar-se à noite antes de deitar[31]_{. A duração da terapêutica é} de 2 anos devido ao desenvolvimento de osteossarcoma em ratos a elevadas doses. Após a toma da teriparatida é recomendada a toma de um agente anti-reabsortivo para evitar a diminuição da DMO[35]_{. Durante o estágio uma utente da farmácia vinha lá diariamente fazer a toma de}

teriparatida. Ao longo dos dias foi notória uma melhoria no seu estado, pois nos primeiros dias, vinha de cadeira de rodas e algum tempo depois já se conseguia levantar.

O ranelato de estrôncio reduz as fraturas vertebrais e não vertebrais em idosos com DMO reduzida a nível do fémur e da anca[29]_{. Aumenta o risco de doença cardiovascular}[37]_.

A calcitonina é um polipéptido hormonal sintético com propriedades semelhantes à calcitonina natural. Foram descobertos recetores de calcitonina nos osteoclastos e osteoblastos, e foi aprovada pela FDA para o tratamento da osteoporose em mulheres que já tenham passado pela menopausa há pelo menos 5 anos. A preparação intranasal de 200 U.I. diária é a mais usada na prática clínica. É administrada uma vez por dia, colocando numa narina e alternando no dia seguinte[31, 35]_. Mostrou prevenir faturas do osso trabecular, mas é menos eficaz que os restantes, e por isso, só é utilizada em caso de intolerância ou contraindicação a outra terapêutica. Pode ser benéfica em períodos agudos devido ao seu efeito antiálgico nas fraturas vertebrais[29, 31]_{. O efeito adverso mais} comum é a rinite, irritação nasal, dor de costas, artralgia, sangramento do nariz e dor de cabeça. Deve fazer-se um teste de sensibilidade cutâneo para avaliar possíveis reações adversas[35]_.

A THS não é uma terapêutica de primeira linha, e justifica-se quando se pretendem efeitos extraesqueléticos, ou seja, no caso de sintomas vasomotores ou menopausa precoce[29, 31]_{. No entanto,}

Carina Sofia Pereira Vieira | 30 devido aos potenciais riscos cardiovasculares associados com a terapêutica hormonal, é recomendado que sejam tentados tratamentos que não incluam estrogénios. Cinco anos de estrogénios combinados reduzem o risco de fraturas vertebrais e da anca em 34%, e outras fraturas osteoporóticas em 23%[31]_. O raloxifeno é um modulador seletivo dos recetores de estrogénio (MSRE), e é desta classe o único disponível no mercado para o tratamento da osteoporose[29, 34]_{. Apresenta propriedades} agonistas e antagonistas nas vias dos estrogénios. Atua como agonista ao diminuir a reabsorção e

turnover do osso, aumentando assim a DMO. No entanto, apresenta atividade antagonista a nível do

tecido mamário uterino[35]_{. Liga-se com grande afinidade ao recetor dos estrogénios e apresenta} propriedades de agonista ou antagonista dependendo do órgão alvo. Recomenda-se normalmente 60 mg por dia[31]_{. É eficaz na prevenção de fraturas vertebrais, mas não é indicado para zonas não} vertebrais e anca. Devido aos efeitos antagonistas seletivos no tecido mamário, o raloxifeno pode ser considerado em mulheres com um elevado risco de fraturas vertebrais e que apresentam risco de desenvolver cancro da mama. Para além disto, pode ser usado como terapêutica anti-reabsortiva fraca em pacientes de elevado risco durante a interrupção de bifosfonatos. Está a ser demonstrado que reduz o risco de cancro da mama invasivo em mulheres pós-menopáusicas, mas aumenta o risco de ataque cardíaco e trombo-embolismo venoso[29, 31, 34, 35]_{. Os efeitos adversos incluem sangramento} vaginal, calores, agravamento de hipertrigliceridémia, tromboembolismo venoso e doença cardiovascular[35]_.

A associação dos medicamentos anti-reabsortivos para o tratamento da osteoporose não tem eficácia e segurança demonstradas. Os pacientes devem ser avaliados antes do inicio do tratamento, aos 3 meses, e depois de 6 em 6 meses[29]_.

Na osteoporose pós-menopáusica, masculina e secundária ao tratamento com glucocorticoides, já existem opções terapêuticas preconizadas (Anexo LV)[35]_{. Devem ser} identificados novos fatores de risco, se existentes, e os efeitos adversos para ser possível ajustar a terapêutica[34]_.

1.7.5.1 Como escolher e monitorizar a terapêutica

É necessário ter em conta o custo, perfil de segurança e eficácia. Em pacientes com osteoporose da anca, os fármacos que têm efeito neste local devem ser os preferidos. Assim, o ibandronato, raloxifeno e calcitonina não devem ser usados nestes casos. Para mulheres pós- menopáusicas com osteoporose, os bifosfonatos devem ser a primeira linha de tratamento. Os bifosfonatos administrados intravenosamente devem ser considerados em pacientes com efeitos adversos a nível gastrointestinal. A teriparatida e o denosumab ficam reservados para casos de osteoporose severa que não responda a outras terapêuticas e, por isso, não são considerados fármacos de primeira linha.

A adesão à terapêutica não é animadora. Após um ano de tratamento, cerca de 45% dos pacientes não cumpre a prescrição. Assim, é importante perguntar ao paciente se tem tomado a medicação corretamente e encorajar a aderir à terapêutica. Para monitorizar o tratamento pode ser

Carina Sofia Pereira Vieira | 31 feita a DEXA. Uma DMO estável ou aumentada é uma resposta à terapêutica aceitável. Perante uma diminuição da DMO é necessário analisar a situação para excluir a presença de fatores como má adesão à terapêutica, má absorção, ingestão inadequada de cálcio e vitamina D, ou patologias que afetem de forma negativa a estrutura óssea. A medição dos marcadores de turnover ósseo pode ser uma ajuda para avaliar a eficácia da terapêutica[31]_.