Principais doenças que podem acometer os profissionais da

A equipe de enfermagem pode ser acometida por diversas doenças infecciosas. Entre elas, Bulhões (1998) destaca: citomegalovirose, tuberculose pulmonar, hepatites virais, infecção pelo HIV, rubéola, meningites, difteria, herpes simples, varicela, herpes-zoster, febre tifóide, gastrenterites, parotidite, queratoconjuntivite epidêmica, doenças respiratórias virais e doenças causadas por bactérias envolvidas em infecções hospitalares.

Atualmente, as doenças apontadas na maioria dos estudos sobre acidentes com material biológico potencialmente contaminado como as de maior repercussão na saúde do trabalhador são aquelas causadas por patógenos veiculados pelo sangue, como o vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV) responsável pela aids.

Alguns fatores importantes podem influenciar no risco de adquirir infecções transmitidas por patógenos veiculados pelo sangue, como o número de indivíduos

infectados na população, o número e as características das exposições. Muitas exposições acidentais podem não resultar em infecção. O risco de adquirir infecção pode variar segundo diversos fatores, como: patógeno envolvido, tipo de exposição, quantidade de sangue envolvido e quantidade de vírus presente no sangue do paciente no momento da exposição (CDC, 2003).

Hepatite B

A hepatite B é uma doença infectocontagiosa causada pelo vírus da hepatite B, o HBV. É transmitida através de relações sexuais desprotegidas; transfusão de sangue e derivados contaminados; exposição percutânea (uso ou acidente com seringas e agulhas contaminadas); contato com lesões de pele de pessoas na fase aguda; via oral, por saliva ou aleitamento materno e pela exposição de mucosas a fluidos infectados, como sangue, saliva, sêmen e secreções vaginais (BALDY, 1997; NETTINA, 2003; BRASIL, 2010c).

O meio ambiente, através de superfícies previamente expostas a sangue contaminado pelo HBV, também é fonte de contágio, pois este vírus persiste nestes locais por até uma semana (GALIZZI FILHO, 2007).

O período de incubação da doença varia de 30 a 180 dias. A hepatite B pode evoluir sem manifestações agudas em mais da metade dos casos; 90 a 95% das pessoas que adquirem a doença podem evoluir espontaneamente para a cura e de 5 a 10% dos infectados se tornam portadores crônicos do HBV, transmitindo-o por vários anos ou pelo resto da vida (BRASIL, 2010c).

O controle da presença do antígeno de superfície do HBV detectado por testes sorológicos mantido após seis meses denota infecção crônica. Em sua fase inicial, é caracterizada também pela detecção de HBsAg e HBV-DNA em títulos séricos elevados (GALIZZI FILHO, 2007).

Nos pacientes sintomáticos, a hepatite B evolui, frequentemente, para três fases: fase prodrômica, em que o indivíduo apresenta náuseas, vômitos, anorexia, alterações do olfato, paladar, cansaço, mal-estar, mialgia, artralgia, cefaléia e febre baixa; fase ictérica, que tem início de cinco a dez dias após a fase prodrômica,

durante a qual se dá a diminuição dos sintomas e a ocorrência de icterícia; e a fase de convalescença, com desaparecimento gradativo dos sintomas (BRASIL, 2010c).

A infecção crônica pelo HBV pode ser diagnosticada e classificada, em suas diferentes fases, com uso de testes bioquímicos, sorológicos e virológicos, além da histologia hepática, por meio de biópsia (GALIZZI FILHO, 2007).

No mundo, estima-se que o HBV seja responsável por um milhão de mortes ao ano e que existam cerca de 350 milhões de portadores crônicos (BRASIL, 2010c).

No Brasil, constitui-se importante problema de saúde pública, com estimativas de cerca de dois milhões de pessoas infectadas pelo HBV, com pelo menos 700 mil evoluindo para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular (GALIZZI FILHO, 2007).

Considera-se a ocorrência de três padrões de endemicidade, de acordo com a prevalência do HBsAg: alta (maior ou igual a 8%) na região Norte e em alguns locais do Espírito Santo e Santa Catarina; intermediária (entre 2 e 7%), nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa (menor que 2%) na região Sul do país (BRASIL, 2008).

O tratamento da hepatite B, na fase aguda, em linhas gerais, poderá ter indicação de repouso relativo, medidas terapêuticas para controlar sintomas dispépticos e indisposição, alimentações reduzidas, mas frequentes, dieta hipercalórica e pobre em gorduras, administração de vitamina K, reposição de líquidos e eletrólitos, administração de anti-emético e hospitalização para casos que apresentem complicação (BRASIL, 2010c).

Comparado ao de outras doenças, o risco de adquirir hepatite B é 100 vezes maior do que o risco de soroconversão pelo HIV e 10 vezes maior que o risco de adquirir hepatite C (CDC, 2003).

Uma das formas mais comuns de transmissão de hepatite B ao trabalhador da saúde é o acidente com agulha contaminada com sangue de paciente infectado (BRASIL, 2010a). E a soroprevalência do HBV nestes trabalhadores é de duas a quatro vezes maior do que na população em geral (BRASIL, 2001).

Segundo CDC (2003), quem tomou a vacina contra hepatite B e adquiriu imunidade não tem risco de contrair a doença após exposição acidental. O risco decorrente de um único acidente perfurocortante com exposição ao sangue contaminado é de 6 a 30%, dependendo do estado sorológico do indivíduo fonte. Sabe-se que há risco de transmissão de hepatite B pela exposição de mucosas ou

pele lesada a sangue infectado, embora não quantificado. Não é conhecido o risco de transmissão do HBV pela exposição de sangue contaminado em pele intacta.

As exposições percutâneas são as formas mais eficientes de transmissão do HBV, mas podem não ser responsáveis pela maioria dos casos de hepatite B ocupacional entre trabalhadores da saúde. O HBV pode sobreviver em superfícies, à temperatura ambiente, por até uma semana, portanto, infecções pelo HBV em trabalhadores sem história prévia de exposição não ocupacional ou acidente ocupacional percutâneo podem ser resultado de contato direto ou indireto com sangue e outros MB em áreas de pele não íntegra, queimaduras ou mucosas (BRASIL, 2010a).

A vacina contra hepatite B está disponível, gratuitamente, para profissionais da saúde em todo o território nacional.

Todos os trabalhadores da saúde devem receber a vacina contra hepatite B. É ideal que a vacinação ocorra durante o período de treinamento do trabalhador. Os trabalhadores vacinados devem realizar um teste, cerca de um a dois meses após a última dose da vacina, para verificar se esta lhes conferiu imunidade. A administração de imunoglobulina sozinha ou em combinação com a vacina (se o trabalhador não for previamente vacinado) é efetiva na prevenção da infecção pelo HBV após uma exposição acidental. A decisão de iniciar o tratamento depende de vários fatores, como: condição sorológica do paciente-fonte, vacinação anterior do profissional e certificação de imunidade pela vacina. (CDC, 2003; BRASIL, 2010a).

Como exemplo, pode-se citar que o trabalhador de saúde corretamente vacinado para hepatite B e com nível adequado de anticorpos anti-HBV igual ou maior que 10 mU/ml, por ocasião da atual exposição, não necessita de qualquer medida específica, mesmo que o paciente-fonte seja positivo para o antígeno de superfície (HBsAg) do HBV. O trabalhador não vacinado para hepatite B deve receber gamaglobulina hiperimune para hepatite B e iniciar a vacinação; quando o paciente-fonte for HBsAg negativo, deve somente iniciar vacinação (CDC, 2003; BRASIL, 2010a).

Nas situações em que não haja imunidade comprovada e em caso de trabalhadores não vacinados, recomenda-se a solicitação de HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs no momento da exposição e seis meses depois (BRASIL, 2010a).

Hepatite C

A transmissão do vírus da hepatite C, o HCV, dá-se através de transfusão de sangue e derivados do sangue contaminados, relação sexual desprotegida, instrumentos perfurocortantes contaminados. O período de incubação varia de uma semana a cinco meses, mas, em geral, os sintomas ocorrem de seis a sete semanas após a contaminação (BRASIL, 2010c).

As exposições ocupacionais que envolvem sangue ou outros MB devem ser consideradas de risco para transmissão do HCV (RAPPARINI; CARDO, 2004).

Com frequência, os sintomas são semelhantes aos da hepatite B, mas menos graves. De 50% a 90% dos portadores desenvolvem doença hepática crônica e pelo menos 20% progridem para cirrose. O tratamento da hepatite C é basicamente o mesmo da hepatite B. A terapia com interferon por longo prazo pode produzir remissão temporária da doença (NETTINA, 2003; BRASIL, 2010c).

O risco de adquirir infecção pelo HCV após exposição percutânea acidental é de 3 a 10%. Após exposição a sangue de mucosas e pele lesada, o risco não é estimado, porém, há relatos de casos de aquisição de HCV por estas vias. Não se conhece o risco de infecção por exposição de sangue contaminado à pele íntegra. Os dados epidemiológicos sugerem que o risco de transmissão do HCV em superfícies não é significativo (CDC, 2003).

De acordo com Brasil (2010a), não existe ainda vacina nem imunoglobulina específica na pós-exposição que previnam a infecção. Por essas razões, para controle da infecção por HCV é necessário seguimento das práticas de prevenção recomendadas.

Quando o paciente-fonte é conhecido, deve-se avaliar sua história de infecção por meio do marcador sorológico específico, o anti-HCV, que indica provavelmente infecção crônica pelo HCV. A confirmação sorológica dá-se por meio da realização do HCV-RNA. Diante da positividade dos exames, é imperativo o acompanhamento do profissional acidentado. Em exposições com fonte desconhecida, o acompanhamento clínico e laboratorial deve ser decidido conforme o tipo de exposição e probabilidade clínica e epidemiológica de infecção, sendo recomendado o acompanhamento sorológico do profissional da saúde no momento, após três e

seis meses do acidente (anti-HCV) e HCV-RNA, no 90o _{dia posterior à exposição} (BRASIL, 2010a).

Infecção pelo HIV/aids

A aids é definida como a forma mais grave de um espectro de doenças associadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Ela provoca lenta degeneração do sistema imunológico com o desenvolvimento de infecções oportunistas e malignidades. A doença por HIV implica o trajeto inteiro da infecção por HIV, desde a fase assintomática, passando pelos os sintomas iniciais, até a aids (NETTINA, 2003; BRASIL, 2010c).

O agente causal é um retrovírus (HIV-1 e HIV-2) que infecta e depleta as células de defesa, como os linfócitos, monócitos e macrófagos. Ao penetrar no corpo, o HIV liga-se de maneira mais eficaz aos receptores que ficam na membrana celular dos linfócitos TCD4. Quando o HIV infecta e multiplica-se nestes linfócitos, estes são destruídos e a respectiva queda de seu número leva à imunodeficiência, que é, portanto, adquirida. Com a invasão progressiva do HIV, o fenômeno acentua- se e ocorrem as infecções oportunistas graves e malignidades, após vários anos da exposição ao HIV (NETTINA, 2003; BRASIL, 2010c).

O HIV é transmitido por exposição ao sangue e derivados contaminados, contato sexual desprotegido (vaginal, anal e oral com ejaculação), transmissão vertical e amamentação (de mãe infectada para criança) e acidentes ocupacionais. Aproximadamente 80 a 90% das pessoas experimentam doença passageira, semelhante à gripe, cerca de duas a quatro semanas após a exposição ao HIV. A soroconversão ocorre quando a pessoa desenvolveu anticorpos suficientes para o HIV para que o teste sorológico seja positivo, o que leva cerca de três a seis meses (NETTINA, 2003; BRASIL, 2010c).

O tratamento baseia-se na terapia antirretroviral composta por medicamentos que diminuem a replicação do HIV, diminuindo, portanto, a carga viral. Os principais objetivos do tratamento são prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, através da redução da carga viral e da reconstituição do sistema imunológico. Associadamente, é feita a profilaxia ou tratamento das afecções oportunistas, se

necessário. No Brasil, o atendimento e tratamento são garantidos integralmente pelo SUS (BRASIL, 2010c).

O risco de adquirir infecção pelo HIV após exposição percutânea acidental ao sangue contaminado é de 0,2% a 0,5%, média de 0,3%. Após exposição de mucosas é menor ou igual a 0,1% e, em pele lesada, é menos que 0,1%. Não há casos relatados de infecção por HIV adquirida após exposição de pele intacta a uma pequena quantidade de sangue por curto período de tempo (CDC, 2003).

Inexiste vacina comprovadamente eficaz contra o HIV, contudo, alguns estudos sugerem que a profilaxia com antirretrovirais após exposição ocupacional possa reduzir o risco de aquisição do vírus. A terapia com antirretrovirais é recomendada apenas para exposições que realmente ofereçam risco de contaminação, pois apresenta efeitos colaterais que podem ser significativos (CARDO, 1997; CDC, 2003; BRASIL, 2010c).

No Brasil, a administração de quimioprofilaxia pós-exposição foi preconizada pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e pelo Ministério da Saúde em 1999. Atualmente é direcionada pelo documento “Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV-2008”. Este documento foi revisado em 2010 e traz recomendações para abordagem da exposição ocupacional a materiais biológicos, HIV e hepatites B e C (BRASIL, 2010a).

O acidente deverá ser avaliado pela equipe responsável que levará em conta os aspectos relacionados a seguir (BRASIL, 2010a):

Material biológico envolvido: consideram-se fluidos biológicos de risco o sangue, qualquer líquido orgânico contendo sangue, líquidos orgânicos potencialmente infectantes, como sêmen, secreção vaginal, líquor, líquidos sinovial, pleural, articular, peritoneal, pericárdico, aminiótico e tecidos. Não se recomenda quimioprofilaxia e acompanhamento sorológico nos casos de exposição a suor, lágrima, fezes, urina e saliva, por esses elementos não constituírem risco de transmissão, exceto saliva em ambiente odontológico. Exposições aos materiais potencialmente infectantes que não o sangue ou material contaminado com sangue são considerados como de baixo risco para transmissão ocupacional do HIV. Neste caso, o risco de toxicidade dos antirretrovirais ultrapassa o benefício da quimioprofilaxia. Isto deve ser discutido entre o profissional da saúde acidentado e o profissional que o atende, considerando-se também o caso de alta carga viral do paciente-fonte.

Tipos de acidente:

Percutâneos: ocorrem por meio da penetração, na pele do trabalhador, de agulha ou material médico-cirúrgico contaminado com sangue ou outros líquidos orgânicos e potencialmente infectantes.

Contato com mucosa ocular, oral ou pele com solução de continuidade: quando há contato direto da mucosa ou pele com solução de continuidade (ferida aberta, dermatite) com sangue, líquido orgânico contendo sangue visível ou outros líquidos orgânicos potencialmente infectantes.

Por mordeduras humanas: consideradas como de risco quando envolvem a presença de sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido exposto.

Contato com pele íntegra: contato da pele íntegra com sangue e líquidos orgânicos potencialmente infectantes. Este tipo de acidente não constitui situação de risco para infecção pelo HIV e dispensa o uso de quimioprofilaxia. Entretanto, se a exposição envolver grande volume de sangue e alta carga viral, em extensa área de pele e por período prolongado, deve-se considerar a quimioprofilaxia.

Situação sorológica do paciente-fonte em relação ao HIV:

Quando o paciente-fonte é comprovadamente negativo para HIV: não se indica a quimioprofilaxia antirretroviral.

Quando o paciente-fonte é comprovadamente positivo para HIV: o paciente é considerado infectado pelo HIV quando há documentação de exames anti-HIV positivos ou diagnóstico clínico de aids. Nesta situação, deve-se iniciar a quimioprofilaxia antirretroviral.

Quando o paciente-fonte tem situação sorológica desconhecida ou este é desconhecido: no primeiro caso, deve-se realizar rapidamente o teste direto para HIV, após o consentimento do paciente, além de colher também sorologias para o HBV e HCV. Na impossibilidade de se colherem as sorologias do paciente-fonte ou quando este é desconhecido (material encontrado em lixo, área de expurgo e outros) deve ser avaliada a possibilidade de risco para o HIV levando-se em consideração a origem do material (áreas de alto risco como serviços de emergência, centro- cirúrgico, diálise, entre outros) e também considerando o tipo e a gravidade do acidente.

Recomenda-se a utilização de testes rápidos diagnósticos para detecção de anticorpos anti-HIV já validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,

do Ministério da Saúde. Um dos principais objetivos desta medida é evitar o início ou manutenção desnecessária do esquema profilático. A possibilidade de soroconversão recente (janela imunológica) diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda é extremamente rara (BRASIL, 2010a).

Ainda não existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura em caso de exposição ao HIV, o que reforça a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurança para diminuir o risco desta exposição. A exposição ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergência médica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, idealmente até duas horas após o acidente (para impedir que o vírus chegue aos gânglios regionais) e no máximo até 72 horas (com benefício reduzido). A indicação da quimioprofilaxia para a exposição ocupacional deve ser avaliada com cuidado, considerando-se o risco do paciente-fonte estar ou não infectado pelo HIV, a gravidade da exposição e o potencial benefício da medicação antirretroviral. (BRASIL, 2010a).

Quando indicada, a duração da quimioprofilaxia é de 28 dias. O profissional exposto deve ser submetido à sorologia anti-HIV o mais breve possível para verificar sua condição sorológica. Em caso negativo, deve-se repetir após seis e doze semanas e após seis meses. Excepcionalmente, a avaliação sorológica deverá ser repetida após 12 meses nos casos que envolvem pacientes-fonte coinfectados pelo HIV/HCV e trabalhadores acidentados com incapacidade de produzir anticorpos. Não há indicação para a realização do teste rápido no profissional exposto (BRASIL, 2010a).

Recomenda-se em situações de menor risco de transmissão o uso de duas drogas antirretrovirais (quimioprofilaxia básica), preferencialmente a associação de zidovudina com lamivudina, se possível combinadas na mesma formulação. Em situações de maior risco, recomenda-se o uso de esquemas potentes, com a adição de um inibidor de protease (nelfinavir ou indinavir associado ao ritonavir como adjuvante farmacológico), que é a quimioprofilaxia expandida. O uso de nevirapina não é recomendado em esquemas de profilaxia pós-exposição ocupacional, devido aos relatos de reações adversas graves ao medicamento nesta situação. Em caso de exposição com risco elevado de resistência a uma ou mais drogas antirretrovirais, normalmente indicadas para quimioprofilaxia, deve-se considerar a possibilidade de utilizar esquemas alternativos. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada

em alguns estudos, é fundamental o monitoramento da toxicidade e da adesão à terapia, independentemente do esquema escolhido. Em acidentes envolvendo fonte desconhecida ou paciente com sorologia ignorada, geralmente não se recomenda quimioprofilaxia, exceto em situações epidemiológicas de maior risco. A ausência de um médico especialista no momento do atendimento pós-exposição não é razão para retardar o início da quimioprofilaxia. Neste caso recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia expandida e, posteriormente, reavaliar a manutenção ou alteração do esquema (BRASIL, 2010a).

Durante o período de observação para o HIV de pelo menos seis meses após a profilaxia com antirretrovirais, alguns cuidados devem ser recomendados ao profissional exposto, considerando-se paciente-fonte conhecido ou desconhecido: não deixar de comparecer aos retornos médicos; usar ou solicitar o uso de preservativo em qualquer tipo de relacionamento sexual (vaginal e/ou anal e/ou oral); não doar sangue e outro material orgânico; não amamentar e não compartilhar seringas e agulhas (BRASIL, 2010a).

Tuberculose

O agente etiológico da tuberculose é a bactéria Mycobacterium tuberculosis. A transmissão da doença dá-se por via inalatória, através de partículas em suspensão, originárias do doente (FERNANDES, 2000; BRASIL, 2010c).

Rapparini e Cardo (2004) afirmam que a tuberculose merece atenção especial dentre as infecções ocupacionais de transmissão aérea, devido a sua alta transmissibilidade.

Trata-se de um problema de saúde prioritário no Brasil, pois atinge todos os grupos etários (BRASIL, 2010c).

O risco de adquirir esta infecção entre os profissionais da saúde está relacionado a fatores como prevalência da doença, perfil dos casos atendidos, área de trabalho, grupo ocupacional, tempo de trabalho na área da saúde e medidas de controle adotadas pelas instituições (RESENDE, 2007).

A mesma autora acrescenta que em alguns estudos realizados no Brasil, a taxa de prevalência de infecção pela tuberculose em profissionais da saúde foi superior à da população em geral.

O debate em torno da transmissão ocupacional da tuberculose ressurgiu nos anos 90 devido ao aumento da prevalência em países desenvolvidos associado à epidemia da aids. A adoção de programa de avaliação e seguimento dos trabalhadores não tem se efetivado, sobretudo em países com alta prevalência da doença (RESENDE, 2007).

A coinfecção HIV/tuberculose altera de forma expressiva o comportamento clínico e a história natural de ambas as doenças. Quando ocorre o adoecimento pela tuberculose, observa-se queda significativa da contagem de linfócitos TCD4 e aumento da replicação do HIV. Portanto, o diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para o controle da tuberculose em pacientes coinfectados. A rifampicina é componente fundamental para o tratamento da tuberculose. Esquemas que incluem esta droga apresentam taxa de sucesso terapêutico de 90% a 95% quando adequadamente utilizados (BRASIL, 2010c).

2.4 Profissionais de enfermagem da saúde coletiva: riscos ocupacionais e