vamente aos doentes que tem a cargo, consulta as «pastas» desses doentes, escreve dados biológicos dos doentes, escreve o tipo de ajuda que os doentes necessitam e faz isto em relação a todos os doentes por quem é «responsável» isto é, ela tem a cargo um grupo de doentes, por quem é responsável nos cuidados naquele período de serviço, podendo ser ou não o < responsável > pelos cuidados em continuidade ao doente. Na primeira situação ele é designado por «enfermeiro substituto», na segunda por « enfermeiro responsável». Depois de todas as enfermeiras terem anotado numa folha os indicadores que servirão à apreciação inicial dos doentes - nº da cama; nome do doente; Sinais vitais; outros dados biológicos; tipo de dependência ... As enfermeiras que recebem e as enfermeiras que passam, dirigem-se então ao local onde os doentes estão internados (...) o serviço tem pequenas enfermarias de três unidades cada, e é aí que se dá a continuação à passagem de turno. Junto de cada doente fica a enfermeira responsável ou substitu- to, que vai receber as informações, a enfermeira que passa as informações, a quem se junta habitualmente a enfermeira chefe ou a enfermeira coordenadora por forma a tomarem conhecimento global da situação de todos os doente internados. Cada enfermeira «responsável » ou «substituto» recebe as informações relativas aos seus doentes, regista essas mesmas informações e depois de ter terminado este «ritual», a enfermeira dá continuidade à organização do trabalho que lhe competirá desenvolver durante o turno ). O trabalho que a enfermeira vai desenvolver pode depender da caracterização que foi feita dos doentes, durante a passagem de turno. No entanto, iremos distinguir duas fases, digamos, uma primeira fase em que o próprio planeamento do trabalho depende e está ligado a uma determinada "organização", mais geral que obedece essencialmente a uma "estrutura", onde as acções e os meios para desenvolver essas acções se encaixam, e tem que ver exactamente com este inicio da passagem de turno, e com aspectos que caracte- rizam a própria organização estrutural do trabalho (Prestação de cuidados de enferma- gem).
Os cuidados de higiene e conforto são habitualmente um momento privilegiado pelas enfermeiras, para desenvolver um conjunto de acções, que não se situam apenas e só, na execução directa desses mesmos cuidados.
Isto porque as enfermeiras utilizam também este espaço para avaliar outro tipo de dados relativamente aos doentes. Isto acontece habitualmente quando a enfermeira se dirige ao doente, lhe explica o que vai fazer e o questiona sobre as queixas que o mesmo refere, procurando a humanização dos cuidados (Kérouac et al, cf. p.94-95 ).
Habitualmente, com este tipo de atitude a enfermeira pretende avaliar de facto aquilo que perturba ou impede a capacidade de desenvolvimento das actividades por parte do doente. Também no sentido de avaliar da eventual possibilidade de reformular o plano de trabalho relativamente ao doente em questão (Strauss, cf. p.92 e Mintzberg, cf. p.93). A organização do trabalho da enfermeira - para além dos aspectos já referidos, relativa- mente a uma "estrutura" emergente da organização do serviço, passa muito, como nos
parece, pelo tipo de doentes que a enfermeira cuida, porque muitas vezes dedica mais tempo aos doente dependentes, em relação a outros, em que a maior parte das vezes os momentos de interacção com os doentes independentes ou parcialmente dependentes, são quase exclusivamente na preparação e administração de terapêutica; supervisão do "banho" dado pela auxiliar, avaliações pontuais de algumas necessidades humanas bási- cas como por exemplo- alimentação e eliminação.
Outra das acções no processo de cuidados, que as enfermeiras desenvolvem e que con- tribuem para a organização do trabalho, depende do conjunto de actividades que permi- tem fazer uma avaliação mais global da "pessoa" relativamente à situação de desequili- brio de saúde em que se encontra, ou da doença.
Neste aspecto, por exemplo para avaliar sinais vitais, e outros dados biológicos como a avaliação da glicemia capilar, faz parte também já da própria organização do trabalho das enfermeiras, fazê-lo rotineiramente de acordo com a referida "estrutura" que existe pela normas da organização do trabalho. Habitualmente esse tipo de intervenções, é organizada de forma coincidente com alguns outros momentos de desenvolvimento de cuidados, como seja a avaliação da glicemia capilar antes das refeições. O que faz com que esse tipo de avaliação seja complementada com outro tipo de colheita de dados, que ajuda a compreender melhor a situação dos doentes.
As enfermeiras apesar de partirem de pressupostos idênticos quanto à organização do trabalho, têm depois uma lógica de organização que se baseia também de alguma forma nas características individuais. Uma situação onde podemos compreender este aspecto acontece nos momentos de interrupção dos cuidados. Habitualmente estão em número de 3 ou 4 na "manhã", pelo que a organização de momentos de interrupção, é feita numa lógica, em que os grupos habitualmente de duas enfermeiras que se dirigem ao bar ou ao refeitório, para tomar o simples café ou para almoçar, se constituem com base num cri- tério que nem sempre está relacionado com a "quantidade de trabalho" ou com a "carac- terização" dos doentes que têm a cargo, parecendo-nos que estes grupos são muito mais formados com base nas afinidades pessoais que as enfermeiras têm.
A esta estratégia atribuímos o significado de existir a necessidade por parte das enfer- meiras, em conversar sobre outros aspectos, o que foi por nós verificado quando acom- panhámos as enfermeiras nestes períodos de algum distanciamento em relação ao servi- ço. No entanto, também verificámos por diversas vezes que esta intenção nem sempre é conseguida pois, na maioria das vezes, as enfermeiras falam exactamente dos problemas que as preocupam no serviço.
Um organizador extremamente importante para os modos de organizar o trabalho pelas enfermeiras é o sistema de classificação de doentes (SCD) 1
Este aspecto faz com que o número de enfermeiras que estão num determinado turno, dependa do tipo de doentes que estão internados nesse mesmo turno, mas cuja depen- dência se avalia através de uma norma que decorre do método de distribuição de traba- lho por enfermeiro responsável, bem como o aspecto contido nessa mesma norma onde se define que a referida «avaliação inicial» deve ser realizada durante as primeiras 24 horas após o acolhimento do doente.
. Sobre este organizador interessa também reflectir um pouco. Porque a lógica da classificação dos doentes por níveis ou graus de dependência, pretende essencialmente ser um indicador para gerir recursos de enfermagem, não só na unidade, mas no hospital inteiro. Isto faz com o SCD tenha a nível das enfermeiras um simbolismo muito intenso, até na perspectiva de proporcionar um certo tipo de "poder" porque é através do número de horas de cuidados necessários que advém da classificação de doentes, que o número de enfermeiras num turno aumenta ou diminui. Por outro lado "este" SCD, só tem algum significado se exis- tir oportunidade por parte das enfermeiras de classificarem os doentes recentemente entrados. Porque só a partir do momento em que foi feita a "avaliação inicial" do doen- te, isto é, só a partir do momento em que foram colhidos dados, que permitam fazer uma caracterização das necessidades e dos hábitos daqueles doentes, é que se pode «classifi- car» o doente, por graus de dependência.
Quando isto não é possível por dificuldade das enfermeiras que trabalham acima da média considerada aceitável 2, o que vai acontecer é que o número de horas de cuidados
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1 Sistema de classificação de doentes - uma forma de categorização dos doentes, de acordo com o seu grau de dependência em cuidados de enfermagem (HDA).
2 Referir a relação entre as horas de cuidados necessários e as horas de cuidados possíveis, tendo em consideração os recursos.
necessários diminui. Se diminui o número de horas de cuidados necessários, (falsamente em nossa opinião), diminuirá o número de enfermeiras disponíveis naquele turno, para prestarem cuidados aos doentes internados. O que faz com que consequentemente dimi- nua a capacidade de prestação de cuidados globais, a todos os doentes que tem a cargo, havendo então a necessidade de enfatisar os cuidados aos doentes dependentes, que são aqueles que necessitam de cuidados com maior visibilidade, digamos assim.
Um dos meios para o desenvolvimento desta “estrutura” são os registos 1 elaborados pelas enfermeiras.
Os significados destes registos / destas informações que a enfermeira vai alinhando naquilo que habitualmente se designa por "pasta" do doente, são vários para a enfermei- ra que os produz - estes registos são uma forma da enfermeira demonstrar que perante as necessidades daquele doente ou daquele grupo de doentes, planeou um conjunto de acções, executou esse conjunto de acções, e avaliou a(s) resposta(s) da(s) pessoa(s) a essas mesmas acções. Este é um aspecto que permite organizar o trabalho de forma sis- tematizada, por parte das enfermeiras, pois a partir do momento em que regista os dados colhidos na "folha" de avaliação inicial e a coloca na pasta do doente, passa às etapas seguintes, que são analisar os dados colhidos e fazer os diagnósticos de enfermagem. Segue-se a prescrição das acções específicas para cada doente, em instrumento próprio que se designa por "plano de cuidados" 2
Como a lógica da acção é esta, sempre que na passagem de turno, ou durante o turno, é necessário verificar ou controlar o planeamento, através da execução dos cuidados do inicio ao final do turno, a "pasta" do doente relativamente a este conjunto de informa- ções, é um instrumento primordial para as enfermeiras. Mas não o é só para as enfer- meiras, é-o também para os médicos (tendencialmente) enquanto grupo de actores que também utiliza muito esta mesma «pasta» dos doentes.
. A enfermeira que desenvolveu esta estratégia, teve a oportunidade de conhecer melhor aquele doente, e como tal ficou ela responsável pelos cuidados globais durante todo o internamento. Quanto a nós deveria possibilitar- lhe uma forma de poder relacional a valorizar.
Sobre esta questão ( da gestão deste instrumento de trabalho pelas enfermeiras e pelo médicos) falaremos mais adiante.
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Registos – informação escrita que permite a continuidade dos cuidados. 2
A enfermeira habitualmente procura a informação que lhe permite prestar cuidados de forma mais adequada, essencialmente nos referidos instrumentos de registo - o plano de cuidados e as notas de evolução
plano de cuidados - instrumento de trabalho das enfermeiras onde operacionalizam o «planeamento» dos cuidados, de acordo com as diferentes etapas do «processo de enfermagem»:Avaliação inicial siste- matizada através do diagnóstico de enfermagem e o Planeamento, através da definição de objectivos e prescrição das acções de enfermagem a desenvolver.
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A organização dos cuidados parte com alguma visibilidade das necessidades efectivas dos doentes internados, acontecendo uma situação que é esta - há um grande intercâm- bio entre, conforme veremos numa outra dimensão mais adiante, o conjunto de acções desenvolvidas pelas enfermeiras em parceria com as desenvolvidas pelas auxiliares. Isto porque se faz uma certa associação (em termos do simbólico), entre os cuidados que são prestados à pessoa (doente), de acordo com os três níveis de dependência anteriormente
referenciados. Relativamente aos doentes independentes e parcialmente dependentes, as auxiliares iniciam quase de imediato os cuidados com a alimentação e com a higiene e conforto (por delegação da enfermeira), procedendo à arrumação e limpeza do espaço físico que corresponde à unidade do doente.
Relativamente aos doentes totalmente dependentes, esta situação não é tão rápida por- que são doentes conforme também já dissemos, que necessitam de um período de tempo mais alargado da enfermeira junto deles.
De qualquer forma podemos fazer uma interpretação a estes modos de organizar o tra- balho da enfermeira no processo de cuidados, que é a que advém, pela própria organiza- ção do serviço naquilo que é "estrutural" a essa organização e que tem a ver não só com o trabalho da enfermeira, mas também na interdependência com o trabalho dos outros actores, conforme analisamos na dimensão: “campos de acção...”..
Tradicionalmente o trabalho das enfermeiras está mais directamente relacionado com o das auxiliares, no que respeita às questões da "higiene / limpeza", na medida em que a limpeza das unidades dos doentes só aconteça depois das "higienes", fazendo com que a actividade dos médicos só se iniciásse, após os requisitos referidos estarem satisfeitos, (Pearson e Vaughan, cf. p.79-80).
O processo de cuidados que observámos, mostrou-nos uma outra lógica decorrente dos indicadores que temos vindo a interpretar, onde apesar de existir a interdependência, a condição anteriormente referida nem sempre é um aspecto prioritário, não porque as pessoas não privilegiem as questões da limpeza e do bem estar e a arrumação física, mas porque se procura privilegiar essencialmente o bem estar do doente.
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Neste sentido muitas vezes se verifica uma certa ocupação do espaço físico em simultâ- neo por enfermeiras, médicos e auxiliares, sendo que os médicos desenvolvem essen- cialmente a observação daqueles doentes que já se encontram em condições de serem observados, isto é, com os "cuidados físicos" terminados por parte da enfermeira e/ou auxiliar.
notas de evolução - registos sobre a evolução dos doentes relativamente às respostas humanas ás pres- crições de enfermagem, numa perspectiva de reavaliação da situação de saúde/ doença da pessoa.
Isto faz com que se interprete também, por parte do trabalho organizado e desenvolvido pelas enfermeiras, em que não há exclusivamente a preocupação em desenvolver um conjunto de acções standard, num determinado tempo limite Mintzberg (cf. p.110). Esse conjunto de acções são desenvolvidas de acordo com as necessidades dos doentes, não
havendo um horizonte temporal que defina até quando esses mesmos cuidados devem ser desenvolvidos.
No entanto, e de acordo com o outro nível de princípios organizadores, que há pouco referenciavamos como fazendo parte da "estrutura de relações" da organização do pro- cesso de cuidados, faz com que, este período de tempo não seja como é óbvio ilimitado. O que na perspectiva da « dualidade estrutural » em Giddens ( p.140 ), se pode entender como um peso maior atribuído à «significação» enquanto propriedade da interacção, do que à « norma », enquanto propriedade da estrutura, atribuindo-se à primeira o papel de mediadora.
Habitualmente por volta do meio da manhã, começa a haver uma outra fase (...) "dos modos de organizar o trabalho pelas enfermeiras".
É uma fase em que as enfermeiras fazem alguns registos relativamente às acções desen- volvidas até aqui. Procuram fazer alguma avaliação das respostas das pessoas aos cui- dados prestados.
Dão continuidade à prestação de cuidados, preparam a terapêutica, bem como o carro com o material para avaliação dos sinais vitais, por forma a poderem fazer essa avalia- ção no período que antecede a refeição tanto das próprias como dos doentes.
Aqui há uma lógica, novamente de repetição, isto é, o que organiza a preparação deste tipo de actividades, não são habitualmente as necessidades individuais dos doentes, mas sim a resposta à referida "estrutura" de cuidados.
É também um espaço de trabalho que as enfermeiras utilizam para reorganizar os cuida- dos aos doentes que têm a cargo. Muitas vezes é neste espaço que colhem mais infor- mações relativamente aos doentes, informações essas fornecidas por outros actores,
do processo de cuidados, (tanto os médicos como a secretária de unidade 1
A lógica da organização dos grupos para o pequeno almoço ou para o café, é idêntica agora para o almoço, sendo aquilo que foi o principio organizador dos cuidados até à hora da preparação da terapêutica da hora do almoço, que é o facto da enfermeira "res- ponsável",
).
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Nesta situação os organizadores do trabalho são outros. Estas duas enfermeiras (que ficam no serviço), ou sózinhas ou acompanhadas por uma auxiliar, (a de «apoio»), com a saída para o almoço, habitualmente saiem de cada vez duas enfer- meiras para almoçar, ficam outras duas no serviço que irão almoçar quando as primeiras regressarem.
começam a organizar os cuidados de forma genérica e inespecífica, a todos os doentes que estão internados no serviço. Cuidados, cuja lógica de execução tem que ver apenas e só com a observação imediata de determinados aspectos relativos aos doentes, bem como a execução de cuidados de outro tipo - ou seja avaliação do estado de limpeza dos doentes e no caso de serem dependentes, da roupa da cama do doente, podendo mesmo efectuar-se a mudança da roupa da cama ou do doente que eventualmente esteja suja, (Pearson e Vaughan, cf. p.79) e (Kérouac et al, cf. p.94-95). Outro conjunto de acções que é desenvolvido pelas enfermeiras (independentemente se são as enfermeiras respon- sáveis ou não), prende-se com a mudança de posicionamento, segundo prescrição da enfermeira responsável, mudança de posição que pode ocorrer na cama ou com transfe- rência do doente do cadeirão para a cama se o doente estiver sentado.
A avaliação da funcionalidade dos sistemas de perfusão endovenosa, bem como da quantidade de soro a administrar, caracteriza também o trabalho das enfermeiras, nesta estrutura.
É importante reflectir sobre este conjunto de acções que saiem da lógica da organização do trabalho, tendo como principio organizador, o método de distribuição de trabalho por «enfermeiro responsável», (forma de prestar cuidados planeados de forma sistemática),
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Secretária de Unidade - funcionária administrativa que responde pela organização burocrática da «ges- tão dos doentes», no que concerne a doentes entrados e doentes com alta clínica ou transferidos, bem como na marcação de exames complementares de diagnóstico tanto interna como externamente ao hospi- tal. Dá ainda resposta às necessidades de deslocação de doentes para o exterior do hospital, através do pedido de transporte.
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que quanto a nós entra na lógica de preparar os doentes em termos "físicos" para recebe- rem as visitas, visto que o primeiro horário das visitas aos doentes internados é exacta- mente ás 14 horas.
Enfermeira responsável - enfermeira a quem pela metodologia de distribuição de trabalho por «enfer- meiro responsável», avalia as necessidades dos doentes, planifica as acções; executa as acções e coordena todo este trabalho.
Este é de novo o aspecto já anteriormente referido na perspectiva do paradoxal, em que no discurso se preconiza uma determinada filosofia (a da missão da organização) e na prática se adequa e se desenvolve uma outra lógica de trabalho. Sendo esta mais próxi- ma da realização de tarefas, cuja finalidade não questionamos estar de acordo com a necessidade de resposta ao "grupo" de doentes internados (que representam as necessi- dades, ou a procura) e o "grupo" de enfermeiras e auxiliares (representando os recursos, ou a oferta), mas numa perspectiva puramente de racionalidade da eficácia e não da resposta à "singularidade" dos indivíduos envolvidos.
Estes cuidados são prestados por estas enfermeiras até determinado ponto do serviço, no espaço que medeia entre a saída das duas enfermeiras para almoçar e o regresso do almoço. Verifica-se aqui a permuta, ficando as enfermeiras que almoçaram e descendo as outras duas.
Encontramos aspectos a realçar, no que diz respeito à perspectiva de ser o doente o cen- tro da organização dos cuidados, ou não! Parecendo-nos que não, na medida em que o que determina a «acção» das enfermeiras é o tipo de trabalho e a quantidade do mesmo, não sendo valorizados aspectos de individualização desses mesmos cuidados, podendo ser factores desta situação, a sobreutilização das enfermeiras pela inadequação da rela- ção horas de cuidados necessários / horas de cuidados possíveis.
A partir das 14 horas, habitualmente as enfermeiras estão todas no serviço, e acontece um outro principio organizador do trabalho, extremamente importante relativamente à continuidade dos cuidados. Não há dúvida que encontramos a lógica do saber experien- cial para a construção do processo de cuidados, para além da lógica do saber abstracto - interessa-nos sobretudo compreender as ligações e os hiatos, entre os diferentes tipos de saber (Dubar, 1991, cf. 158).
Já foi referenciado pela utilização das enfermeiras no inicio de cada turno, mas «nesta hora» é quando a enfermeira "responsável" ou "substituto" faz a classificação dos doen- tes que teve a cargo, para as próximas 24 horas, permitindo assim a referida gestão de pessoal de acordo com o número de horas de cuidados necessários, relembrando nós no entanto que, durante o turno da «manhã» deverá ter sido feita a colheita de dados, que permita a avalição inicial do doente por forma a que ele possa ser classificado e "entrar" já no SCD.
Para além desta classificação, a enfermeira faz a actualização das prescrições de enfer- magem no plano de cuidados, podendo esta ser dirigida apenas e só às prescrições de enfermagem no âmbito das acções ou podendo haver mesmo alteração dos diagnósticos de enfermagem bem como dos objectivos, que decorrem desses mesmos diagnósticos.