Procriação

Também no que se refere à inserção no programa de planejamento familiar73 e ao livre exercício do direito de esterilização, a Lei Brasileira de Inclusão operou consideráveis alterações no que tange à matéria veiculado na Lei nº 9.263/96.

A esterilização é um tema controvertido, a ser debatido e justificado por muitos governos, profissionais e pela própria bioética, sobretudo quando se trata da esterilização de pessoas com deficiências. De fato, as preocupações do Poder Público, como regra, não estão focadas no indivíduo, os argumentos são mormente direcionados à minimização de problemas sociais, tais como: a evitação de transtornos para o cuidador; a criação de medidas de proteção contra estupro e exploração sexual de pessoas nesta situação de vulnerabilidade; ou mesmo a sanação de carências nos serviços de saúde que apoiam a pessoa com deficiência em sua decisão de paternidade ou maternidade (MARTÍNEZ et al. 2015).

Até então, o artigo 10,§6º determinava que a esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderia ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei, logo, este ato drástico caberia mesmo contra a vontade do sujeito afetado.

Com efeito, a esterilização pode ser definida como uma intervenção médica que elimina a capacidade de reprodução ou como a ação de privar de forma permanente ou duradoura a capacidade de gerar uma pessoa, pressupõe a utilização de qualquer procedimento não natural para sua consecução que impeça a união do espermatozoide com o óvulo, consistindo na perda de uma função corporal (ALBUQUERQUE, 2013).

No Brasil, a Lei admite a esterilização voluntária apenas quando preenchidos se trata de pessoas com capacidade civil plena e maiores de 25 anos, com pelo menos dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce. Podendo ocorrer também quando houver risco à vida ou

73

O Planejamento Familiar deve ser um elemento essencial na prevenção primária de saúde, auxiliando as pessoas que procuram os serviços, oferecendo-lhes informações necessárias para a escolha e o uso efetivo dos métodos anticoncepcionais (MAC) que melhor se adaptem às condições atuais de saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, planejamento familiar é o direito que toda pessoa tem à informação e ao acesso aos recursos que permitam optar livre e conscientemente por ter ou não ter filhos. O número, o espaçamento entre eles e a escolha do método anticoncepcional mais adequado são opções que toda pessoa deve ter em relação ao direito de escolher de forma livre e por meio da informação, sem discriminação, coerção ou violência.

à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos (artigo 10, da lei nº 9.263 de 1996).

Este ponto recebeu especial atenção do Comitê dos Direitos da Pessoa com Deficiência, que determinou que o Brasil procedesse à imediata revisão da Lei nº 9263/1996, fim de que passasse de forma explícita e incondicional proibir a esterilização de pessoas com deficiência na ausência de seu consentimento prévio, informado e livre. Dentro desta órbita de pensamento, a lei da inclusão deixou claro que vedada está a esterilização compulsória74 em nosso país (artigo 6º, inciso IV)75.

Isto porque, o artigo 10,§6º, da Lei 9263/1996 dizia que era permitido a esterilização de pessoas absolutamente incapazes, desde que precedida de autorização judicial, remetendo a regulamentação do caso a outra norma, ainda não expedida. Assim, para alguns bastava que o pedido de esterilização fosse analisado judicialmente, dispensando-se para sua concessão o consentimento da pessoa com deficiência76.

74 _{Para Aline Albuquerque dentro da sistemática da Lei 9.263 de 1996, não havia possibilidade de esterilização}

compulsória de incapazes, cuja submissão a tal procedimento dependia de autorização do Poder Judiciário: [...]ressalte-se que a Lei emprega o termo “autorização” judicial, que significa “permissão, consentimento expresso”, isto é, no caso da esterilização, o procedimento estabelecido legalmente é o pedido por parte de familiares ou de representante legal ao juiz de permissão para a realização da esterilização quando estiverem presentes os requisitos da Lei. A contrario sensu, caso tais requisitos não estejam presentes e não pedido de familiar ou representante legal do absolutamente incapaz descabe o deferimento judicial do pedido. Portanto, a esterilização compulsória é legalmente proibida, cabendo a esterilização de absolutamente incapaz quando houver pedido formulado por familiar ou responsável legal [...] (ALBUQUERQUE, 2013).

75 _{[...] a literatura anticontrolista vê o crescimento da esterilização como parte de uma campanha imperialista}

para reduzir o crescimento demográfico dos países do Terceiro Mundo, combinada com os interesses das elites nacionais em reduzir o volume de desemprego pela redução do número de trabalhadores potenciais, para possibilitar a manutenção de um modelo de desenvolvimento intensivo de capital. A intenção de órgãos, como a USAID (United States Agency for International Development) em reduzir a taxa da natalidade nos países em desenvolvimento parece inegável e igualmente inegável é que setores das elites nacionais têm procurado apresentar o planejamento familiar como solução para problemas sociais e econômicos do país (Rocha18, 1979). No entanto, os que vêem o crescimento da esterilização como decorrente unicamente de uma conspiração anti- natalista, ignoram elementos culturais e sociais que mediatizam a experiência de cada mulher e, assim fazendo, obscurecem as contradições reais e não explicam o fenômeno da esterilização em sua totalidade. Quando as mulheres do Terceiro Mundo são vistas como vítimas indefesas dos controlistas, omite-se que as limitações sociais, políticas e econômicas às opções disponíveis para as mulheres das diferentes classes sociais influenciam e são influenciadas por condições culturais tais como a consciência das mulheres em relação às suas necessidades, os tipos de relações sexuais e familiares nos quais as mulheres têm de se envolver e as estratégias que elas adotam para negociar os conflitos acerca do número de filhos e o modo de evitá-los. É provável que grande parte das esterilizações realizadas no país tenham sido ardentemente solicitadas pelas clientes. Claramente, não foram o resultado de coerção ou manipulação diretas, mas é também provável que a grande maioria dessas solicitações sejam determinadas por fatores integrantes da estrutura da própria sociedade capitalista. Na maioria das vezes, as mulheres individualmente decidem "livremente", isto é, como agentes morais conscientes, mas o fazem dentro de um conjunto de alternativas cujos limites foram socialmente estabelecidos e que elas, individualmente, são impotentes para alterar (BARROSO, 1984).

76 _{Cabe registrar que aproximadamente300 mil deficientes foram vitimas de esterilização obrigatória na}

4.3.3 Intervenções médicas

Na mesma esteira de valorização da vontade do indivíduo, também está proibido obrigar qualquer pessoa com deficiência a ser submeter a intervenção clínica ou cirúrgica, a tratamento ou a institucionalização forçada (o que inclui a internação compulsória77) (Artigo 11, do Estatuto da Inclusão).

O consentimento prévio, livre e esclarecido da pessoa com deficiência é indispensável para a realização de tratamento, procedimento, hospitalização e pesquisa científica. Postura derivada do princípio da dignidade humana:

O princípio da dignidade humana, especificamente associado ao respeito à autonomia, implica o emprego do consentimento informado para qualquer intervenção médica, salvo em situações excepcionais legalmente estabelecidas. O consentimento informado é uma autorização autônoma que expressa concordância ou anuência do indivíduo com determinada intervenção médica. Em casos em que a pessoa humana não é capaz de consentir, os modelos de decisão substituta devem ser empregados. Registre-se que o exercício da autonomia do paciente não se confunde com as hipóteses de incapacidade previstas no Código Civil brasileiro, porquanto a incapacidade para exercer por si só os atos da vida civil não deve ser o norte para a tomada de decisão concernente a intervenções médicas no próprio corpo [...] (ALBUQUERQUE, 2013, p. 20).

Consentimento que deve ser ofertado após o profissional esclarecer o paciente de todos os riscos e benefícios que o procedimento poderá lhe trazer, estabelecendo, preferencialmente, relação de confiança com o mesmo.

Na prática assistencial, é no respeito ao princípio de Autonomia que se baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o consentimento adotadas na história da humanidade, afigurando-se violações flagrantes da dignidade da pessoa humana (ALBUQUERQUE, 2013).

77 _{Lei nº 10.216/01, artigo 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico}

circunstanciado que caracterize os seus motivos. Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

para a realização de diagnósticos, procedimentos e tratamentos. Este princípio obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais completa informação possível, com o intuito de promover uma compreensão adequada do problema, condição essencial para que o paciente possa tomar uma decisão. Respeitar a autonomia significa, ainda, ajudar o paciente a superar seus sentimentos de dependência, equipando-o para hierarquizar seus valores e preferências legítimas para que possa discutir as opções diagnósticas e terapêuticas. Esta é, de maneira muito resumida, a essência do consentimento informado, resultado desta interação profissional/paciente. O consentimento informado é uma decisão voluntária, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após um processo informativo, para a aceitação de um tratamento específico ou experimentação, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequências. Não deve ser entendido, portanto, como um documento firmado por ambas as partes – o qual contempla muito mais o aspecto legalista do problema – mas sim como um processo de relacionamento onde o papel do profissional de saúde é o de indicar as opções, seus benefícios, seus riscos e custos, discuti-las com o paciente e ajudá-lo a escolher aquela que lhe é mais benéfica (LOCH, 2002).

Nesta linha de raciocínio, em caso de pessoa com deficiência em situação de curatela, deve ser assegurada sua participação, no maior grau possível, para a obtenção de consentimento.

Da mesma forma, a pesquisa científica envolvendo pessoa com deficiência em situação de tutela ou de curatela deve ser realizada, em caráter excepcional, apenas quando houver indícios de benefício direto para sua saúde ou para a saúde de outras pessoas com deficiência e desde que não haja outra opção de pesquisa de eficácia comparável com participantes não tutelados ou curatelados (artigo 12, do Estatuto da Inclusão).

4.3.4 Eleição do Domicílio

A Convenção Sobre Direitos das Pessoas com Deficiência, em seu artigo 19, trata do direito do indivíduo de escolher o local de sua residência, garantindo-lhe a liberdade de optar onde e com quem quer morar, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, e que não sejam obrigadas a viver em determinado tipo de moradia.

Assim, mesmo que a lei brasileira não tenha se tratado do assunto de forma expressa, em decorrência da sistemática constitucional de receptividade de normas derivadas de acordos e tratados, esta medida tem encontra perfeita efetividade no país. Ademais, dentro da lógica do princípio da dignidade da pessoa humana, em suas vertentes de empoderamento e

liberdade, não há motivo para não permitir que dentro da autonomia da vontade da pessoa com deficiência esta passa escolher com liberdade o local em que fixará domicílio.

4.3.5 Direitos Políticos

Os direitos políticos são, para o cidadão, o reconhecimento legal quanto à sua capacidade de participação na formação do governo e na tomada de decisões estatais (princípio democrático), forma de atuação da soberania popular. Autoriza o cidadão a participar de maneira ativa na formação ou no exercício da autoridade nacional (CASTRO, 2016, p. 83).

Pode ser dividido em capacidade eleitoral ativa, que consiste no direito de escolher pelo voto os seus representantes no governo, e passiva que equivale à prerrogativa de ser votado e ocupar cargo eletivo.

Na atual sistemática implantada pelo Estatuto da Inclusão apenas são considerados absolutamente incapazes, as pessoas menores de 16 anos. Logo, nos termos do artigo 15, da Constituição não há motivos para negar o exercício do direito de votar às pessoas com deficiência, sobretudo quando se conclui que a não há mais interdição total no direito pátrio.

Destaque-se que a aludida vedação foi contestada pelo Comitê Internacional dos Direitos das pessoas com Deficiência que determinou ao Estado que removesse as restrições legais e imediatamente restaurasse o direito de voto para as pessoas privados de capacidade jurídica através de interdição.

O Comitê também recomendou que o Estado incremente os seus esforços para assegurar que a votação procedimentos, instalações e materiais são totalmente acessíveis para pessoas com deficiência.

5 DESAFIOS E PERSPECTIVAS

5.1 RESISTÊNCIA À INCLUSÃO

Como visto no capítulo 3, a loucura passa por forte processo de estigmatização e, consequente, exclusão em nossa sociedade. A reforma psiquiátrica fomentada pela Lei 10.216/2013 foi um marco na desconstituição deste panorama, que se torna ainda mais positivo, quando se verifica os avanços no exercício de direitos trazidos pelo Estatuto da Inclusão, sobre o qual se discorreu no capítulo anterior.

Apesar da comemoração pelos avanços, ainda se mostra importante reconhecer a existência de flagrantes desafios, a serem superados, na progressiva inclusão da loucura. Conforme se depreende do texto Bussinguer e Arantes (2016), ainda há um longo caminho a ser percorrido:

Quebrar estigmas, com raízes tão profundas quanto o da loucura, requer tempo e árduo trabalho deconscientização social. A psiquiatria, a sociedade e o Estado têm o desafio de inserir de forma efetiva, na sociedade esse grupo social. Não só os egressos de hospitais psiquiátricos, mas todos aqueles que, de qualquer forma, apresentam distúrbios de ordem psiquiátrica, estão aqui abrangidos. A tolerância é essencial para a não estigmatização e a inclusão social de qualquer grupo vulnerável (BUSSINGUER; ARANTES, 2016, p. 15).

Dentro desta linha de ideias, importante se mostra discorrer sobre algumas práticas que revelam verdadeiro retrocesso na consecução das políticas públicas na seara da saúde mental, dentre elas a internação compulsória.

5.2 DE VOLTA À INTERNAÇÃO

Mudanças comportamentais, sobretudo coletivas, não ocorrem de um dia para o outro. Incluir a loucura, de maneira a lhe garantir e reconhece o exercícios de direitos de forma

plena é questão desafiadora, que se coloca especialmente em uma conjuntura social profícua na disseminação de transtornos mentais.

Esta resistência se mostrou ainda mais evidente, quando nos idos de 2013, passou-se a fundamentar pedidos de internação compulsória de dependentes químicos justamente na norma que pôs fim os manicômios, a Lei 10.216/01, que em seu artigo 6º, prevê o seguinte:

Art. 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica: I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça

Verifica-se que a legislação, de maneira muito ampla, permitiu que o Judiciário, sem qualquer aprofundamento na situação específica do indivíduo decida sobre sua internação, com base apenas em um laudo médico:

Percebe-se que não há qualquer análise mais profunda do estado do paciente, baseando-se o juiz apenas em um laudo médico prévio, que, na maioria das vezes, foi elaborado no momento de crise do usuário e onde, certamente, não se levam em conta os demais aspectos de sua vida, especialmente sua condição social e relações familiares (COELHO, OLIVEIRA, 2014, p.361).

Este tipo de internação dispensa, inclusive, a necessidade de autorização familiar, isto porque, o artigo 9º da lei 10.216/01 dispõe o seguinte: a internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.

Constata-se que a internação, como forma de cuidado, desses pacientes é excepcional, contudo, por um período foi utilizada com frequência para eliminar das ruas usuários de drogas ilícitas, sobretudo crack. Repetindo a rotina dos navios que partiam com a loucura para fora dos centros urbanos-produtivos, representou artimanha para “higienizar” as cidades.

De fato, nesta seara ocorrem a maior partes das internações, temporárias e voluntárias do dependente químico, decisão alcançada após um processo de acompanhamento por uma

equipe multi-profissional, que reúne, agentes comunitários, assistentes sociais, psicólogos e médicos. Caminho ignorado por muitas famílias que buscam o Poder Judiciário demandando a segregação de seus familiares, de maneira imediata, subsidiadas apenas em um laudo médico, em um momento de crise.

Situação rechaçada internacionalmente, como se infere na reportagem da Jornalista Daniela Fernandes, que veicula a crítica de especialistas da ONU e OMS a respeito da internação compulsória como prática de cuidado de usuários de entorpecentes, publicada no sítio da BBC-Brasil, em 6 de fevereiro, 201378:

A internação compulsória de dependentes de crack não é a maneira mais eficiente de se lidar com o problema do vício, segundo especialistas da ONU e da OMS (Organização Mundial da Saúde) ouvidos pela BBC Brasil. O tema voltou a debate no Brasil em janeiro, quando o governo de São Paulo fez uma parceria com a Justiça para agilizar a internação forçada de casos extremos de dependentes da droga. O governo paulista diz que suas propostas para o tratamento dos usuários de crack estão de acordo com as premissas da ONU e da OMS e afirma que, até hoje, nenhum paciente foi internado por ordem judicial e menos de dez foram internados involuntariamente (a pedido da família, mas sem ordem da Justiça).

De acordo com o periódico, necessário se faz estabelecer uma política de cuidado, capaz de diagnosticar as causas da dependência e, não simplesmente, alijar o dependente químico do convívio social e familiar.

[...] Para o médico italiano Gilberto Gerra, chefe do departamento de prevenção às drogas e saúde do Escritório das Nações Unidas contra a Droga e o Crime (UNODC, na sigla em inglês), é necessário oferecer aos viciados "serviços atrativos e uma assistência social sólida". "Uma boa cura de desintoxicação envolve tratamento de saúde, inclusive psiquiátrico para diagnosticar as causas do vício, pessoas especializadas e sorridentes para lidar com os dependentes e incentivos como alimentação, moradia e ajuda para arrumar um emprego", diz Gerra [...]

Defendem que o tratamento não pode ser apenas médico, psiquiátrico, mas sobretudo, psicossocial, ofertando-se ao indivíduos oportunidades de trabalho e estudo, de maneira que o mesmo se sinta parte do todo e possa manter uma postura ativa na busca de sua independência do mundo das drogas:

78 _{Disponível em: <http://www.bbc.com/portuguese/noticias/2013/02/130129_crack_onu_df_ac.shtml>. Acesso}

[...] "O Brasil precisa investir recursos para oferecer serviços que funcionem e ofereçam acompanhamento médico completo, proteção social, comida e trabalho para os dependentes", afirma. De acordo com ele, o Brasil tem bons profissionais no campo do tratamento das drogas, mas faltam especialistas, e a rede médica nessa área é insuficiente.

De fato, a preferência pela internação compulsória revela a fragilidade da rede de atenção psicossocial na maioria dos Municípios do país, posto que sem o acompanhamento multiprofissional rotineiro adequado a chance do paciente psiquiátrico ou do dependente químico passar por situações de crise aumenta de maneira considerável. Constatação reforçada quando se infere que em Carmo, Município do Rio de Janeiro que ostenta padrões de excelência em sua RAPS79, a última internação hospitalar de longo prazo ocorreu há mais de 5 anos80.

Neste sentido, os Especialistas internacionais reconhecem a utilidade da internação de dependentes químicos, em momentos extremos, em que o quadro clínico evidencie flagrante risco a incolumidade física do paciente e das pessoas lhe cercam. Devendo a internação durar apenas o tempo necessário para a reversão da crise.

[...] Segundo Gerra, a internação compulsória deve ocorrer pelo prazo máximo de algumas semanas e só se justifica quando o dependente apresenta comportamento perigoso para a sociedade ou para si próprio.[...] O médico defende o acompanhamento contínuo mesmo após a fase de desintoxicação, como exames de urina para detectar drogas nas pessoas que

79

A Rede de Atenção Psicossocial instituída pela Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, do Ministério