12.1. Contextualização
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 50% dos medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos de forma incorreta e que 50% das pessoas não tomam corretamente os seus medicamentos. Os erros mais frequentes são a prescrição inadequada de antimicrobianos, o uso de medicamentos injetáveis quando existem formulações orais disponíveis, a prescrição não estar de acordo com as guidelines estabelecidas, a polimedicação e a automedicação. [46].
Já em 1985 a OMS [47] definiu Uso Responsável do Medicamento como a toma de um medicamento adequado às necessidades clínicas do indivíduo, em doses adequadas por um período de tempo adequado e com os menores gastos para ele e para a comunidade. Para isso, é fundamental garantir que um medicamento é usado apenas quando é necessário e, de modo a garantir a sua efetividade, deve ser selecionado com base em evidências clínicas e científicas recentes. Os medicamentos devem ser acessíveis a toda a população e devem ser administrados de forma correta. Para além disso, devem ser monitorizados em relação à sua segurança e eficácia [48].
12.2. Intervenção
Durante os meus atendimentos, detetei alguns erros em relação ao uso dos medicamentos. Em todas as dispensas de medicamentos, procurei questionar os utentes de modo a perceber se a medicação já era habitual, se a toma estava a ser feita de forma correta e se o medicamento estava a ser eficaz. Contudo, em diversas ocasiões, as pessoas solicitaram medicamentos em regime de automedicação e não se encontravam disponíveis para responder a questões relativas à necessidade do medicamento nem para receber esclarecimentos em relação ao uso do mesmo, nomeadamente informação sobre posologia, intervalo entre tomas e duração do tratamento.
De forma a minimizar o problema e de forma a contribuir para o uso responsável do
medicamento, recorri ao facebook da FHC
(https://www.facebook.com/farmaciaholoncovilha/) e, em forma de “Mito ou Verdade?” abordei alguns temas que me pareceram pertinentes. Assim, durante o mês de julho foram feitas publicações, todas elas acompanhadas de uma descrição esclarecedora acerca da temática (Anexo 13).
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No âmbito deste projeto, foram abordados os seguintes temas:
1. A pílula do dia seguinte
Em todos os atendimentos em que me foi solicitada a pílula do dia seguinte, era notório um constrangimento por parte da utente, não se encontrando esta à vontade para responder a questões acerca do seu ciclo menstrual e do uso de métodos contracetivos. Em diversas situações, a pílula era solicitada pelo companheiro, sendo este incapaz de fornecer essas informações. Desta forma, decidi abordar o tema da contraceção de emergência. Achei importante informar os utentes da FHC que a pílula do dia seguinte não funciona como um aborto, isto é, atua prevenindo a gravidez, não tendo qualquer ação no caso de esta já ter ocorrido. Já que a pílula do dia seguinte atua inibindo ou atrasando a ovulação, é essencial que a sua toma ocorra o mais cedo possível. Para além disso, achei importante informar que nas relações sexuais que ocorrerem após utilização da pílula do dia seguinte deve ser utilizado um método contracetivo de barreira, como o preservativo, até à próxima menstruação [49-51]. Na FHC as pílulas do dia seguinte mais dispensadas são a ella-One® (HRA Pharma) e a Postinor® (Gedeon Ritcher) e em cada dispensa forneci um folheto informativo ao utente, sendo que estes foram cedidos à farmácia pelos delegados de informação médica dos respetivos laboratórios.
2. Gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso
Durante o estágio reparei que são poucas as pessoas que levam as embalagens vazias dos medicamentos ou os medicamentos que já não vão utilizar para depositar no contentor VALORMED® da FHC. Assim, esta publicação teve como objetivo sensibilizar os utentes para a importância da gestão deste tipo de resíduos, possibilitando um tratamento adequado (através da reciclagem ou por incineração) ao serviço do ambiente e da saúde [52]. De modo a incentivar esta prática, procedi à entrega de contentores mais pequenos fornecidos pela VALORMED® que se destinam a ser cheios em casa dos utentes e depois esvaziados para o contentor maior que se encontra na farmácia quando a pessoa se deslocar à mesma.
3. Interações alimentos-medicamentos
As interações entre os alimentos e os medicamentos podem impedir que o fármaco tenha o efeito pretendido, melhorar ou piorar um efeito secundário já existente ou causar um novo efeito secundário. Por outro lado, a toma de medicamentos pode alterar a forma como o organismo utiliza os alimentos [53]. Estas interações podem ser farmacocinéticas, isto é, o alimento pode interferir com os processos de absorção, distribuição, metabolismo
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ou excreção do medicamento, ou farmacodinâmicas, que ocorrem quando o efeito do fármaco é modificado pela presença do alimento [54].
Estas interações devem ser expostas e explicadas aos utentes no momento da dispensa dos medicamentos, sendo frequente aparecerem situações em que era necessário alertar que [53-56]:
1) O álcool tem um efeito aditivo sobre a sedação e disfunção psicomotora provocada pelos anti-histamínicos sedativos. O mesmo ocorre sobre os medicamentos tomados para a ansiedade, como o alprazolam e diazepam.
2) A toma de anti-inflamatórios não esteroides (como o Brufen® (BGP Products) e a Aspirina® (Bayer)) deve ser feita após refeição, de modo a prevenir irritação gástrica.
3) Os inibidores da bomba de protões (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, etc) devem ser tomados em jejum.
4) A toma de medicamentos para o hipotiroidismo (levotiroxina) deve ser feita em jejum, pelo menos meia hora antes do pequeno-almoço.
A publicação foi feita com o intuito de alterar os utentes que estas interações existem e que, no caso de terem dúvidas sobre se devem tomar os seus medicamentos com ou sem alimentos ou sobre quais os alimentos a evitar, devem questionar o seu médico ou farmacêutico.
4. Manipulação dos medicamentos
Durante o estágio, detetei algumas situações em que os utentes partiam ao meio os seus medicamentos, seja por dificuldade de deglutição ou pela intenção de tomar metade da dosagem inicial. Por vezes a ordem tinha sido dada pelo médico e em alguns casos existiam opções no mercado mais adequadas, ou seja, soluções e suspensões orais para os casos em que existia dificuldade de deglutição e formulações com metade da dosagem para os casos em que era necessário ajustar a mesma. Perante estas situações, procurei entrar em contacto com o médico de modo a que este alterasse a sua prescrição contudo percebi que esta é uma prática bastante comum e que deveria ser esclarecida.
A divisão dos comprimidos acarreta alguns problemas. Alguns comprimidos são difíceis de dividir, o que pode ser devido ao seu pequeno tamanho, forma ou baixa dureza, fazendo com que se desfaçam ao tentar partir ao meio. Para além disso, a exatidão da dose fica comprometida, já que, apesar das duas metades parecerem iguais, estas não possuem necessariamente a mesma quantidade de fármaco. As diferenças de massa e consequentes variações de dose de fármaco podem implicar que as concentrações plasmáticas que são atingidas não se encontrem dentro da janela terapêutica, problema que se agrava em fármacos com margem terapêutica estreita. Há casos em que o
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fracionamento é totalmente desaconselhado, como é o caso das formulações de libertação modificada e dos comprimidos orodispersíveis, já que a divisão destas formas farmacêuticas pode levar à libertação imediata da dose e à perda de eficácia. Também o corte ou abertura de cápsulas é totalmente desaconselhado. Assim, esta prática só deve ser feita quando não existe no mercado a dosagem adequada ao utente ou quando há necessidade de aumento ou redução gradual da dose [57-59].
5. Xaropes pediátricos
É bastante frequente que os xaropes e as suspensões orais (como o Ben-u-ron® (bene farmacêutica) e o Brufen® (BGP Products)) sejam solicitados por parte dos pais de crianças com febre, dor ou algum tipo de inflamação. É também frequente que a administração seja feita através da colher doseadora incluída na embalagem do medicamento ou através de uma colher de sopa. A abordagem deste tema teve como objetivo alertar para o facto de que a dose a administrar depende da idade e do peso corporal. É também importante considerar a frequência de administração, sendo comum encontrar intervalos de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas. Em todas as dispensas, mesmo as que tinham por base uma prescrição médica, questionei o peso da criança e calculei a quantidade em ml de xarope a administrar.
Dentro desta temática decidi também caracterizar a febre e relembrar que os valores de referência variam de acordo com o local de medição, considerando-se febre quando a temperatura axilar (local mais comum de medição) é superior aos 37,2ºC [60].
6. Resistência aos antimicrobianos
Apesar de considerar que a maioria dos utentes da FHC conhece o problema da resistência aos antimicrobianos, não quis deixar passar a oportunidade de os consciencializar para este grande problema de saúde pública. De modo a prevenir e controlar este problema, a OMS recomenda à população que os antibióticos apenas sejam utilizados quando prescritos por um médico, que tomem corretamente estes medicamentos, que não partilhem ou usem restos de medicação que sobraram de outra ocasião e que tomem medidas para prevenir infeções, como lavar as mãos, cozinhar de forma higiénica, evitar contacto com pessoas doentes, praticar relações sexuais de forma segura e ter as vacinas em dia. Aos profissionais de saúde compete a prevenção das infeções através de medidas de higiene, a prescrição e dispensa de antibióticos de acordo com as guidelines e a educação dos utentes em relação ao uso destes medicamentos e aos perigos referentes à sua má utilização. Assim, para garantir que os antibióticos são
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usados de forma responsável, devem ser tomados apenas quando prescritos, nas doses e intervalos adequados e até ao fim da embalagem [61, 62].
7. Uso de descongestionantes nasais
Os descongestionantes nasais são bastante procurados quando chega a primavera e surgem os primeiros sintomas de rinite alérgica ou quando chega o inverno e surgem casos de gripes e constipações. Na FHC são frequentemente solicitados medicamentos na forma de nebulizador nasal como o Vibrocil® (Novartis), Neo-Sinefrina® (Omega Pharma) e Nasorhinatiol® (Sanofi). Estes medicamentos proporcionam um alívio rápido da congestão nasal devido à sua ação vasoconstritora contudo o seu uso não deve ser prolongado devido ao efeito rebound. Uma duração de tratamento superior a 3 a 5 dias revelou agravar a congestão nasal inicial, o que pode dever-se a uma isquemia da mucosa nasal devido à intensa vasoconstrição das arteríolas da mucosa ou ao facto de os recetores alfa adrenérgicos se tornarem refratários aos descongestionantes nasais, fazendo com que os utentes aumentem as doses dos mesmos de modo a sentirem os seus efeitos [63-65].
Para além de sensibilizar os utentes acerca da importância de cumprir a curta duração do tratamento, propus medidas não farmacológicas que aliviam a congestão nasal, como a higiene nasal com soro fisiológico ou água do mar, a ingestão de líquidos e a elevação da cabeça durante a noite [65].
8. Alimentação na hipercolesterolemia
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbilidade e mortalidade na Europa, existindo evidência que a redução dos valores de colesterol está associada a uma redução do risco de doenças cardiovasculares. As estatinas são o grupo farmacoterapêutico mais utilizado nas dislipidemias, atuando por inibição da enzima HMG- CoA redutase, o que se traduz numa diminuição da síntese de colesterol. As estatinas são eficazes e geralmente bem toleradas contudo é fundamental efetuar modificações dietéticas que se traduzam numa alimentação equilibrada com redução do consumo de gorduras saturadas [66, 67].
A abordagem terapêutica das dislipidemias deve assim incluir intervenções no estilo de vida, nomeadamente através da adoção de uma dieta variada e equilibrada, da prática regular de exercício físico e da restrição de álcool, sal e tabaco [5]. A intervenção nesta temática teve o objetivo de alertar os utentes de que a toma de medicação não é suficiente para prevenir doenças cardiovasculares e que devem ser tomadas medidas não farmacológicas.
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9. Formas farmacêuticas
Durante o tempo passado ao balcão, apercebi-me que algumas pessoas têm a ideia errada de que todos os comprimidos são para ser ingeridos por via oral. De forma a desmistificar essa ideia, dei alguns exemplos de comprimidos que não se destinam a ser engolidos com um copo de água, como é o caso dos comprimidos orodispersíveis, comprimidos efervescentes, comprimidos mastigáveis e comprimidos vaginais.
10. Habituação aos laxantes
Muitos utentes da FHC, especialmente os idosos, sofrem de obstipação, apresentando queixas de redução da emissão de fezes, aumento da sua consistência, sensação de evacuação incompleta ou esforço excessivo para defecar [68]. É frequente solicitarem medicamentos laxantes, como o Dulcolax® (Unifarma), Laevolac® (Ferraz, Lynce, S.A.) e Bekunis® (Roha Arzneimittel GmbH), revelando que sem eles são incapazes de manter um trânsito intestinal normal.
A utilização abusiva de laxantes apresenta riscos, nomeadamente o perigo de alterações anatómicas e funcionais do cólon. Para além disso, o abuso de laxantes pode conduzir a habituação, devendo o utente iniciar o seu abandono e ser incentivado a outras medidas não farmacológicas, como beber pelo menos 1,5L de água por dia, praticar exercício físico regularmente, aumentar o conteúdo de fibras na alimentação e reeducar o intestino através do estabelecimento de horários e rotinas de defecação, não devendo ignorar o reflexo defecatório [68].
12.3. Considerações finais
Os medicamentos são eficazes na redução da doença e da mortalidade, promovendo uma melhoria da qualidade de vida da população, se prescritos, dispensados e tomados de forma responsável.
O farmacêutico tem um papel preponderante na promoção do Uso Responsável do Medicamento já que é o último profissional de saúde a contactar com o utente antes de este iniciar o tratamento. Assim, o farmacêutico comunitário deve informar os utentes de todos os aspetos relacionados com o medicamento, devendo garantir que a prescrição foi feita de forma correta, que há adesão ao tratamento e que este é feito de forma correta e segura.
Este projeto foi bastante bem sucedido pois, para além de promover o Uso Responsável do Medicamento, permitiu divulgar o facebook da FHC, o que se traduziu num aumento do número de visualizações da página e do número de seguidores (Anexo 14).
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13. Conclusão reflexiva
Com o fim do Estágio Curricular em Farmácia Comunitária chega o momento de refletir sobre estes 5 anos de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Foram 5 anos de muita aprendizagem, experiências e crescimento a nível pessoal e profissional. Após 9 semestres de aprendizagem teórica, encarei o último semestre como uma oportunidade de adquirir conhecimentos práticos e de contactar com o mundo profissional antes de ser inserida no mesmo.
Se inicialmente me senti insegura na forma de comunicar com os utentes, no modo de trabalhar com o sistema informático e na transposição do nome da substância ativa para o seu nome comercial, finalizei o estágio com uma maior confiança e autonomia no desempenho das funções que me eram delegadas. O desenvolvimento de projetos no âmbito do estágio foi essencial para aumentar as minhas capacidades de organização, comunicação e espírito crítico.
Termino este estágio com uma maior certeza da importância que o farmacêutico comunitário tem na sociedade e com um grande orgulho por pertencer a esta classe. Fecho, assim, um capítulo muito importante da minha vida e abro outro que, apesar de incerto, será enfrentado com dedicação e com a vontade de continuar a crescer e de me tornar numa melhor pessoa e numa melhor profissional.
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Referências
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2. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina.
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4. Callegari: The CR3000 concept: innovation, improved patient care and management. Acessível em: http://www.callegari1930.com. [acessível em 5 de maio de 2017].
5. Direção-Geral da Saúde: Norma nº 019/2011, de 28 de Setembro - Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto. Acessível em: http://www.dgs.pt. [acessível em 8 de abril de 2017].
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7. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro - Estabelece as regras relativas ao controlo do mercado lícito de estupefacientes e substâncias psicotrópicas. 8. Lei nº25/2011, de 16 de junho - Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço
de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos.
9. Ordem dos Farmacêuticos (2009) Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária.
10. Farmácias Holon (2017) Manual da Qualidade.
11. Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de Agosto - Classificação de medicamentos quanto à dispensa ao público.
12. INFARMED. Normas relativas à dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde.
13. Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes.
14. Despacho n.º 2935-B/2016, de 24 de fevereiro - Estabelece disposições com vista a impulsionar a generalização da receita eletrónica desmaterializada (Receita Sem Papel), no Serviço Nacional de Saúde, criando metas concretas para a sua efetivação.
15. Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro - Definição do regime jurídico aplicável ao tráfico e consumo de estupefacientes e substâncias psicotrópicas.
16. Lei n.º 11/2012, de 8 de março - Estabelece as novas regras de prescrição e dispensa de medicamentos.
17. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro - Adota medidas mais justas no acesso aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e de racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
18. Portaria n.º 195-D/2015 – Estabelece os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos de medicamentos que podem ser objeto de comparticipação e os respetivos escalões de comparticipação.
19. Portaria n.º 1319/2010, de 28 de dezembro - Estabelece as regras para efeitos de atribuição do regime especial de comparticipação.
20. Portaria n.º 92-E/2017 - Estabelece o regime de comparticipação do Estado no preço de dispositivos médicos para apoio a doentes com incontinência ou retenção urinária, destinados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde.
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21. Portaria n.º246/2015, de 14 de agosto - Listagem de dispositivos médicos incluídos no regime de comparticipação.
22. ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde I.P. (2015). Manual de Relacionamento das Farmácias com o Centro de Conferência de Faturas do SNS. 23. Portaria n.º 223/2015, de 27 de julho - Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público (PVP) dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
24. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril - Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados.
25. Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro - Estabelece o regime jurídico aplicável aos produtos cosméticos e de higiene corporal.
26. Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho - Estabelece o regime jurídico a que obedece a autorização de introdução no mercado (AIM) e as suas alterações e renovações, o fabrico, a importação, a exportação, a distribuição, a comercialização, a rotulagem e informação, a publicidade, a farmacovigilância, a detenção ou posse e a utilização de medicamentos veterinários.
27. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho - Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios. 28. Decreto-Lei n.º 118/2015 de 23 junho - Regime júridico dos suplementos
alimentares.
29. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto - Estatuto do Medicamento.
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