adrenal hemorrhagic pseudocyst, adrenal hematoma, case report.
r e s u m o
INTRODUÇÃO:O hematoma adrenal é um diagnóstico incomum e potencialmente fatal.
As adrenais são propensas a hemorragias devido seu abundante suprimento sanguíneo. Pode ocorrer devido a trauma, infecções, coagulopatias, sangramento de tumor adjacen-te e estresse. APRESENTAÇÃO DO CASO: Pacienadjacen-te masculino, 29 anos, obeso, hiperadjacen-ten- hiperten-so, diabético, sem cirurgias prévias, foi admitido com queixa de dor abdominal progres-siva e dispneia, com história de queda da própria altura com trauma direto de flanco esquerdo há 2 dias. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, murmúrios vesiculares diminuídos em bases, abdome globoso, distendido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e sem sinais de irritação peritoneal. Tomografia computadorizada (TC) de tórax e de abdome evidenciaram pequeno derrame pleural, volumosa massa re-troperitoneal à direita, sugestiva de hematoma por trauma adrenal, com rechaço do rim direito para linha medial e fígado para porção superior do abdome. Optou-se em primei-ro momento por vigilância clínica e TC de contprimei-role em 48-72 horas. Devido piora clínica e laboratorial, foi submetido à cirurgia. O exame anatomopatológico evidenciou quadro histológico compatível com pseudocisto de adrenal. DISCUSSÃO: Quando há suspeita de lesão de adrenal em paciente com hemorragia retroperitoneal, deve ser realizado moni-toramento hemodinâmico. Se houver piora do quadro, a exploração cirúrgica é indicada. Quando encarado uma imagem na adrenal compatível com um hematoma, é necessário descartar tumores subjacentes e pesquisar a existência de fatores predisponentes para a formação de um hematoma. Apenas o estudo anatomopatológico permite um diagnós-tico definitivo. CONCLUSÃO: Apesar da importância e da repercussão da hemorragia adrenal, há relativamente poucas publicações sobre esse assunto na literatura. A hemor-ragia adrenal é rara, com consequências potencialmente fatais devido à insuficiência adrenal aguda, principalmente se o diagnóstico não for realizado precocemente. Este ato é crucial para permitir a terapia adequada em tempo hábil.
PNabuth ALA, Brito GA, Prudente DL, Pimentel TG, Mendonça ET, Mendonça MQ, Gonçalves AC, Neto JGA, Brito DA, ARANTES TJ Dados dos autores
Ana Lydia De Araújo Nabuth, UNIFAN, Aparecida de Goiânia, Goiás, Brasil Gabriel Amorim De Brito, Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, Goiás, Brasil Diogo Lima Prudente, Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, Goiás, Brasil Tiago Gusmão Pimentel, Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, Goiás, Brasil Edson Tadeu de Mendonça, Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, Goiás, Brasil Mateus Quaresma Mendonça, Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, Goiás, Brasil Alessandra da Costa Gonçalves, UNIFAN, Aparecida de Goiânia, Goiás, Brasil
a b s T r a c T
INTRODUCTION: Adrenal hematoma is an unusual and potentially fatal diagnosis. The
adrenals are prone to bleeding due to their abundant blood supply. It can occur due to trauma, infections, coagulopathies, bleeding from adjacent tumors and stress. CASE
PRESENTATION: Male patient, 29 years old, obese, hypertensive, diabetic, without
pre-vious surgery, was admitted complaining of progressive abdominal pain and dyspnea, with a history of falling from his own height with direct trauma to the left flank for 2 days. On physical examination, the patient was in good general condition, vesicular mur-murs reduced in bases, a distended globose abdomen, painful on palpation in the right hypochondrium, and without signs of peritoneal irritation. Computed tomography (CT) of the chest and abdomen showed a small pleural effusion, a large retroperitoneal mass on the right, suggestive of hematoma due to adrenal trauma, with displacement of the right kidney to the medial line and liver to the upper portion. At first, clinical surveillan-ce and control CT were chosen in 48-72 hours. Due to clinical and laboratory deteriora-tion, he underwent surgery. The anatomopathological examination showed a histologi-cal picture compatible with an adrenal pseudocyst. DISCUSSION: When adrenal injury is suspected in a patient with retroperitoneal hemorrhage, hemodynamic monitoring should be performed. If the condition worsens, surgical exploration is indicated. When looking at an adrenal image compatible with a hematoma, it is necessary to rule out un-derlying tumors and investigate the existence of predisposing factors for the formation of a hematoma. Only the anatomopathological study allows a definitive diagnosis.
CON-CLUSION: Despite the importance and repercussion of adrenal hemorrhage, there are
relatively few publications on this subject in the medical literature. Adrenal hemorrhage is rare, with potentially fatal consequences due to acute adrenal insufficiency, especially if the diagnosis is not performed early. This act is crucial to allow for adequate therapy in a timely manner.
José Gomes de Araújo Neto, Uni-versidade Brasil, Fernandópolis, São Paulo, Brasil Débora Amorim de Brito, PUC Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil Talyssa Junqueira Arantes, UNI-FAN, Aparecida de Goiânia, Goiás,
Brasil
Classificação Relato de caso
I N T r o D u Ç Ã o
s cistos de adrenal não são frequentes, inicialmente diagnosticados por métodos de imagem. Os pacientes na maioria dos casos são assintomáticos, contudo, se as le-sões apresentarem grandes dimenle-sões podem levar ao efeito de massa em órgãos adjacentes.1
O hematoma adrenal é um diagnóstico incomum e po-tencialmente fatal. As adrenais são propensas a hemorragias devido seu abundante suprimento sanguíneo. Pode ocorrer devido a trauma, infecções, coagulopatias, sangramento de tumor adjacente e estresse; após o trauma pode associar o hematoma a outras lesões fora das adrenais.3,6
O tratamento dos pseudocistos pode ser cirúrgico ou ex-pectante, contudo, nos casos de pseudocisto hemorrágico, devi-do a devi-dor, compressão de órgãos adjacentes, a anemia e o risco de sua ruptura impõem o tratamento cirúrgico como método mais indicado. A adrenalectomia laparoscópica tem sido considerada “padrão ouro”, devido ao melhor aspecto estético, promove di-minuição do sangramento transoperatório e da dor no pós--operatório, porém cistos maiores devem ser tratados através de cirurgia convencional, seja ela total ou parcial.5
O
a P r e s e N T a Ç Ã o D o c a s o
Paciente do sexo masculino, 29 anos, obeso, hipertenso, dia-bético, sem história de cirurgias prévias, foi admitido com queixa de dor abdominal progressiva e dispneia, com história de queda da própria altura com trauma direto em região flanco esquer-do há 2 dias, nega febre, náuseas, vômitos e sintomas urinários. Nega alergia a medicamentos.
Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral, hipo-corado +/++++, hidratado, eupneico em ar ambiente, anictérico, acianótico, afebril, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas sem sopros, murmúrios vesiculares diminuídos em bases, sem ruídos adventícios, abdome globoso, distendido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e sem sinais de irri-tação peritoneal, sem edema em membro inferior, panturrilhas livres e pulsos simétricos e presentes.
Tomografia computadorizada (TC) de tórax e de abdome evidenciaram pequeno derrame pleural, volumosa massa retro-peritoneal à direita, sugestiva de hematoma por trauma adrenal, com rechaço do rim direito para medial e fígado para porção su-perior.
exa-D I s c u s s à o
c o N c L u s à o
As lesões císticas da adrenal são raras, na maioria dos ca-sos são assintomáticas e não funcionantes, sendo um achando acidental. Os pseudocistos são classificados em pseudocistos, cistos endoteliais, epiteliais e parasitários. Os pseudocistos são heterogêneos e são o tipo mais prevalente; dentro desse grupo destase o pseudocisto vascular hemorrágico de adrenal, ca-racterizado por uma cápsula fibrosa hialinizada, contendo vasos de parede delgada, tecido adrenocortical residual e coágulos de sangue.1,6
Os pseudocistos hemorrágicos são lesões geralmente sinto-máticos e maiores do que as outras lesões císticas da adrenal. A anemia e febre são achados comum e podem evoluir a abdome agudo hemorrágico, sendo umas das causas de hemorragia re-troperitoneal.1
Outros tipos vasculares apresentam o pseudocisto hemorrá-gico decorrentes de trauma e de outras causas não traumáticas, como: stress, tumores, diáteses hemorrágicas ou coagulopatias. Os pseudocistos hemorrágicos de causa idiopática são muito ra-ros, mas podem ser encontrados em associação com tumores da cortical (adenoma ou carcinoma) e feocromocitoma. 2
As manifestações clínicas de um hematoma adrenal não são específicas e incluem dor abdominal, febre baixa, náuseas e vô-mitos. Os exames laboratoriais são limitados e os achados radio-lógicos variam de acordo com intervalo entre o sangramento e a realização do exame. 3
Quando há suspeita de lesão de adrenal em paciente com morragia retroperitoneal, deve ser realizado monitoramento he-modinâmico. Se houver piora do quadro, a exploração cirúrgica é indicada. Quando encarado uma imagem na adrenal compatível com um hematoma, é necessário descartar tumores subjacentes e pesquisar a existência de fatores predisponentes para a forma-ção de um hematoma. Apenas o estudo anatomopatológico per-mite um diagnóstico definitivo.3,6
Consideram o tratamento cirúrgico para pseudocisto
he-Apesar da importância e da repercussão da hemorragia adrenal, há relativamente poucas publicações sobre esse assun-to na literatura. A hemorragia adrenal é rara, com consequên-cias potencialmente fatais devido à insuficiência adrenal aguda, principalmente se o diagnóstico não for realizado precocemente. Este ato é crucial para permitir a terapia adequada em tempo hábil.
mes laboratoriais seriados e Tomografia computadorizada de controle em 48 a 72 horas. Contudo, devido piora clínica e labo-ratorial, foi submetido à cirurgia, com via de acesso por incisão subcostal direita.
O achado operatório de volumosa massa com cápsula bem formada de aspecto crônico, com volumosa coleção sanguínea intracapsular, rechaçando o fígado, que assumiu forma côncava em seu fundo e rechaçando o rim direito para linha medial. Foi adentrado o retroperitônio, isolada massa e realizada abertura da mesma com aspiração de volumosa coleção sanguínea coagu-lada e então, ligadas as artérias suprarrenais.
O exame anatomopatológico evidenciou quadro histológi-co histológi-compatível histológi-com pseudocisto de adrenal. Paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências e com ferida operatória em bom aspecto. Recebeu alta no 4º dia pós-operatório. Segue em acompanhamento ambulatorial.
morrágico devido a dor, compressão de órgãos adjacentes, a anemia e o risco de sua ruptura. A adrenalectomia laparoscópica tem sido considerada “padrão ouro”, devido ao melhor aspecto estético, promove diminuição do sangramento transoperatório e da dor no pós-operatório, sendo indicado em lesões de até 8cm, contudo para lesões de 9 cm até 15 cm ainda apresenta contro-versas e as lesões maior que 15 cm devem abordar por via lapa-rotômica.5
r e F e r Ê N c I a s
1. DA SILVA, Elsa Cristina Fontes Pires et al. Cisto hemorrágico da glândula adrenal. Einstein (16794508), v. 10, n. 1, 2012.
2. ADÔRNO, Isa Félix et al. Hemorragia adrenal unilateral espontâ-nea aguda: etiologia e achados de imagem em seis casos. Radiolo-gia Brasileira, v. 52, n. 1, p. 12-16, 2019.
3. HERR, Keith et al. Imaginologia das lesões das glândulas adre-nais. Radiologia Brasileira, v. 47, n. 4, p. 228-239, 2014
4. MAIA, Manoel Miqueias et al. INFORMATIZAÇÃO DE DIRETRIZ PARA AUXÍLIO NO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE INCIDENTA-LOMAS ADRENAIS. Revista Expressão Católica Saúde, v. 3, n. 1, p. 47-56, 2018.
5. FREITAS, Pedro Nunes Corvelo de. Incidentalomas da glândula supra-renal. 2016. Tese de Doutorado.
6. SETTE, Marcelo José. Diagnóstico e tratamento das massas adrenais clinicamente silenciosas: revisão de literatura. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
r e s u m o
INTRODUÇÃO: Os carcinomas adrenais pediátricos são mais comuns no Brasil que em outros
paí-ses. A maioria se apresenta nos estágios 1 e 2 devido aos sinais precoces de síndrome de Cushing. O objetivo é relatar um caso raro de aparecimento precoce grave, operado em estágio avançado, sem resposta à quimioterapia protocolar. APRESENTAÇÃO DO CASO: EST, feminina, 3 anos e 8 meses, obesa, com história de otalgia seguida de crise tônico-clônica, comatosa, foi intubada, apresentou pneumonia. Foi palpada uma massa abdominal, quando se notou pubarca, hirsutismo e acne, pre-sente há 10 meses segundo mãe, além de irritabilidade e cefaleia, sem procura pediátrica prévia. TC mostrou neoplasia adrenal extensa ocupando quase todo hemiabdome esquerdo e metástases hepáticas. Estadiada como IV de alto risco, recebeu primeiro ciclo de quimioterapia sem altera-ção das lesões. Foi submetida a cirurgia citorredutora e para estadiamento patológico, realizou-se adrenalectomia esquerda radical extensa, e hepatectomia regrada para as 6 metástases. O exame patológico confirmou carcinoma adrenal, veia cava comprometida e carcinomas hepáticos metas-táticos. Reiniciou a quimioterapia, e após 3 ciclos, já sem fácies anormal, magra e sem acne, a TC ainda evidenciou fígado com novos nódulos, metástases pulmonares, rim esquerdo afilado e no-dulação no seu polo inferior e linfonodomegalias retroperitoneais. Atualmente segue em quimio, assintomática. DISCUSSÃO: O caso descrito evidencia uma paciente portadora de carcinoma adre-nal metastático, já em estágio avançado e não responsivo a quimioterapia, associado ao quadro de puberdade precoce e de Síndrome de Cushing, que não foram avaliados anteriormente.
CONCLU-SÃO: Carcinomas adrenais pediátricos podem se apresentar em formas avançadas, necessitando
cirurgia citorredutora como parte do tratamento multimodal, com bons resultados. A negligência dos sinais de Cushing por pediatras permite o avanço e piora da morbidade de tumores pediátricos como esse.
Nabuth, A.l.a; Ferreira, A.b.; Caldeira, R.m.; Oliveira, P.c.s.; Teixeira, M.m.; Gonçalves, T.g.c.; Nabuth, F.a.; Neto, J.g.a; Gonçalves, A.c.; Franco, A.j.s.; Esteves, E.
Ana Lydia De Araújo Nabuth; analydianabuth@gmail.com; UNI-FAN, Aparecida de Goiânia/GO. Aline Boaventura Ferreira; alinemedbf@gmail.com ; UNIFAN, Aparecida de Goiânia/GO. Renata Mansur Caldeira; rena-tamansur@gmail.com; UNIFAN,
Aparecida de Goiânia/GO. Priscila Carneiro Segadilha De Oliveira; prisegadilha@gmail.
com; UNIFAN, Aparecida de Goiânia/GO. Mariana Marques Teixeira; med. marianamarques@gmail.com, UNIFAN, Aparecida de Goiânia/ GO.
Autores
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